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Femme 68 ans consulte pour dysfonction rénaleJ-30 : dyspnée et sibilants pulmonaires: évolution favorable sous nébulisation

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  • 1. Cas clinique Dr BOUKERROUCHA ZAKARIA 25/03/09 http://www.MedeSpace.net Share what you know, learn what you dont

2. Histoire de la maladie

  • Femme68 ans consulte pour dysfonction rnale
  • J-30: dyspneet sibilants pulmonaires: volution favorable sousnbulisation.
  • J-15: douleursarticulaires.trt par IBUPROFENE.
  • J-5 :prurit, T 37,8c
  • J-1 : protinurie +
  • Cytologie urinaire : leucocyturie ++++ etcellules tubulaires+
  • ure= 0,8g/l, cra=15mg/L
  • Jour de ladmission : quelques vomissements, fatigue, malaise, raret des urines

3.

  • ANTECEDENTS:
  • HTA depuis 6 ans
  • Hystrectomie pourcarcinome endometrial
  • TRAITEMENT :
  • hydrochlorothiazide
  • aspirine
  • Ibuprofenearrt depuis une semaine

4. Examenclinique

  • T= 37.3C
  • Pouls= 66 bpm
  • TA=110/75mmhg
  • FR= 20PasdyspneSAT=99% en AA
  • Pas de frissons ,de douleurs thoraciques ou abdominalesde diarrhe, dedysurie ou polyurie, pas de notion de voyage rcent
  • Examen neurologique RAS
  • poumons clairs
  • bruits du cur normaux.pas de tableau droit .pouls priphriques normaux
  • abdomen RAS.
  • Pas darthralgie ou lsions cutanes type rash, purpura
  • Aires ganglionnaires libres
  • Pas de globe vsical . contact lombaire ngatif
  • Trace ddme priphrique
  • Les urines : Protinurie+++
  • volume80ml sur 8H

5. Examens complmentaires

  • Sdiment :
        • leucocyturie ++
        • cylindres de cellules tubulaires +++
        • pas de bactries
  • chographie rnale :normale
  • Bence Jones -
  • EPU:albumine+++
  • Protinurie des 24 h:3.4 g
  • Hmocultures et ECBU:striles
  • Oligoanurie

6. Biochimie

  • Glucose Nl
  • Bilirubine Nl
  • Phosphore (mg/dl) 6.3
  • Proteine 64 g/l
  • Albumine 20
  • Globuline 54
  • Cholesterol 1,81 g/l
  • Triglycerides 3,07 g/d
  • Sodium 125 mmol/l
  • Potassium 3.0 mmol/l
  • Chlore 95 mmol/l
  • HCO3- 20 mmol/l
  • Ure 1.5g/L
  • Creatinine (mg/l) J1:37J2:40 J3:62 J4:72 J5:76
  • C4 15mg/dl (20-58mg/dl)
  • AAN trs faiblement positifs (1/40et1/160)avec aspect mouchet

7. Hmogramme

  • Hmoglobine12g/dl
  • Leucocytes14,700/mm3
  • Neutrophiles66 (%)
  • Lymphocytes11 (%)
  • Monocytes4 (%)
  • Eosinophiles14 (%)
  • Plaquettes208,000 (per mm3)
  • NB: ne jamais interprter les rsultats en valeurs relatives.

8.

  • Discussion diagnostique
  • cest un peu compliqu non!!!

9.

  • il y a une astuce,
  • Il faut tre mthodique, et a
  • sera plus facile, vous allez voir

10.

  • Sagit-il dIRA ou dIRC?

11.

  • part lHTA, pas dautres facteurs en faveur dune nphropathie
  • sous-jacente.
  • Hmoglobine normale
  • paisseurcorticale normale
  • volution rapide de linsuffisance rnale
  • ----------------------IRA

12.

  • Quelle est la cause de cette
  • IRA?

13.

  • Cause pr-rnale: peu probable
  • cause post-rnale:pas de dilation des CPC
  • Cause rnale intrinsque:trs probable.

14.

  • Quel est le mcanisme exacte de
  • cette insuffisance rnale?

15.

  • encore une question difficile!
  • mais si on reste toujours mthodique.
  • La dysfonction du rein est surement due latteinte dun ou plusieurs
  • de ses constituants:
  • -glomrules: glomrulonphrite
  • -tubules: ncrose tubulaire
  • -interstitium: nphrite interstitielle
  • - vaisseaux: vascularite, MAT, thrombose des veines
  • rnales, obstruction des artres rnales.

16.

  • Glomrulonphrite Aigue?

17. Glomrulonphrite Aigue? EnDEFAVEUR EnFAVEUR

  • absencehmaturie(dysmorphisme) et de cylindres hmatiques
  • pour le LUPUS : ge avanc , absence de syndrome systmique compatibleet prdominance datteinte tubulo-interstitielle
  • NB : NIApossible mais rare au cours du lupus
  • prsence d ANN
  • C4 bas

18.

  • GEMavec IRA?

19.

  • G EM secondaire au cancer de lendomtre complique devascularite ANCA
  • cependant pas de vascularite systmique et signes urinaires incompatibles avec une GN

20.

  • Nephrite interstitielle?

21.

  • trois grands types majeurs:
        • Immunologique+++
        • desdrogues, typiquement la methicilline, mais dautres drogues impliques
        • infectieux
        • idiopathique.
  • dans ce cas:
  • lexposition lIBUPROFENE,
  • le prurit,
  • la fivre modre
  • le sdiment urinaire
  • lhyperosinophilie
  • limputabilit de lhydrochlorothiazide ne peut tre carte.

sont vocateurs 22.

  • Quelques diffrences entre les AINSet methicilline
  • mthcilline:
  • hmaturie++++ 90%
  • IR 50%
  • SN inhabituel
  • AINS
  • hmaturie et eosinophilie40%
  • IR + 90%
  • SN70%
  • valeur importante de losinophilurie
  • dfinition:osinophilie suprieure1%leucocytes .
  • marquage de Hansel marquage de Wright.
  • sensibilit restant basse(67%) donc ngativit nlimine pas le diagnostic

23.

  • Nphrite interstitielle aigue+
  • syndrome nphrotique?

24.

  • Frquence:70% des cas de NIA lie aux AINS
  • Souventge plus50 ans
  • rarementfivre et rash,hmaturie ou pyurie.
  • Eosinophilie 40%.
  • cause de ce SNobscure: AINS prcipitant une cascade dvnements aboutissant la production de facteurs pro-inflammatoires entrainant le recrutement et lactivation des LymT .

25.

  • Anomalies lectrolytiques observes
  • hyponatrmiedcrite comme associe aux AINS en inhibant laprostaglandine-synthtase.
  • NB:rle des prostaglandines dans le maintien dela balance hydrique(antagonisme de leffet antidiurtique de lADH , inhibition dutransport actif de chlore au niveau de la BALH et rgulation du flux sanguin mdullaire)
  • hypokalimie inhabituelle au cours de la NIA lie aux AINS carinhibition de leffet de la kaliurse.
  • explique dans ce cas par les vomissements et lHCTZ

26.

  • IRA + SN?

27.

  • IRA surtout explique pas la NIA.
  • cependant, possible NTA surajoute sur une NIA et SN
  • deux arguments ;
  • -aggravation desymptomatologie avec installation doligoanurie, modification des signes urinaires (cylindres pithliaux, seulement quelques leucocytes)
  • - frquence de la NTA associe la NIA lie aux AINS
  • Hypothse :
  • -diminution de la pression oncotique causant une dme interstitielcomprimant les tubules
  • - hypovolmie dans uncontexte dhypoalbuminmie
  • - protinurie favorisant la formation de cylindres tubulaires avec obstruction

28.

  • Vascularite?

29.

  • Prsence de symptomatologierespiratoire+ hyperosinophilie+ IRAvoquant une vascularite( maladie de Churg et Strauss)
  • Mais pas dhmaturie
  • ANCA ngatifs ( rsultants tardifs )

30.

  • thrombose des veines rnales?

31.

  • frquente au cours du syndrome nphrotique profond et secondaire une GEM
  • cho-Doppler normale

32.

  • Que faire?

33.

  • Ponction-Biopsie Rnale
  • PBR pour confirmer le DG de NIA induite par les droguespas toujours indispensable.
  • Incontournable dans ce cas carincertitude diagnostique, labsence damlioration malgr larrt dAINS et ncessit de corticothrapie forte dose
  • Rsultats attendus