cas clinique i

Download CAS CLINIQUE I

Post on 18-Jan-2016

52 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

CAS CLINIQUE I. Un homme de 32 ans vous consulte pour céphalées + sensations vertigineuses d'apparition récente. Dans ses antécédents, vous relevez : appendicectomie, fracture humérale droite 2 ans auparavant. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • CAS CLINIQUE IUn homme de 32 ans vous consulte pour cphales + sensations vertigineuses d'apparition rcente. Dans ses antcdents, vous relevez: appendicectomie, fracture humrale droite 2 ans auparavant. A l'examen : poids 70 kg, taille1.82 m, FC 90/min, auscultation cardiaque normale, tousles pouls sont perus, souffle para ombilical gauche, examen neurologiquenormal, TA 190-100mmHg, pas d'hypotension orthostatique. Les premiers examens complmentaires montrent :NFS normale,natrmie 140mmol/l, kalimie 3 mmol /l, cratinmie 90 mmole /l,glycmie 5mmol/l. lectrocardiogramme et radio thorax normaux

  • QUESTIONS

    1 - Quel geste clinique simple manque dans l'observation pour apprcier le retentissement de l'HTA? 2 - Quel est votre diagnostic? Justifiez brivement. 3 - Quels sont les diagnostics voquer devant HTA + hypokalimie? 4 - Quels examens morphologiques prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic? Que recherchez-vous? 5 - Quels examens pouvez-vous prescrire pour affirmer cette tiologie de lhypertension? 6 - Quelles sont les possibilits thrapeutiques pour cette affection?

  • 1 - Quel geste clinique simple manque dans l'observation pour apprcier le retentissement de l'HTA? Fond d'il recherchant une rtinopathiehypertensive : stade 1 : artres rtrcies et sinueuses stade 2 : stade 1 + signe du croisement stade 3 : stade 2 + hmorragie et exsudat stade 4 : stade 3 + dme papillaire

  • 2- Quel est votre diagnostic? Justifiez brivement. HTA RENOVASCULAIRE PAR STNOSE DE L'ARTRE RENALE GAUCHE SUR FIBRODYSPLASIE *Terrain : Adulte jeune (mais on se souviendra que cest 4 fois plus frquent chez la femme que chez lhomme) *Arguments cliniques: HTA rcente ,souffle para ombilical gauche *Arguments biologiques : hypokalimie (hyperaldostronisme II#hyperaldostronisme I )

  • AUTRES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DUNE STENOSE DE LARTERE RENALE>Une HTA rsistante au moins 3 antihypertenseurs dont un diurtique

    >HTA svre survenant avant 20 ans chez la femme ou aprs 55 ans

    >HTA acclre ou maligne

    >Prsence ailleurs dune maladie athromateuse (cardiopathie ischmique,AOMI, diabte type II, pass important de tabagisme.)

    >Une altration de la fonction rnale de plus 20% de la valeur de base aprs utilisation dun inhibiteur du systme rnine angiotensine.

    >Un souffle abdominal pri-ombilical ou au niveau des flancs.

    >Un OAP rcurrent chez un sujet avec fonction ventriculaire gauche conserve.

    >Un rein de petite taille avec une diffrence entre les 2 reins de plus de 1.5cm (en labsence de kystes).

    >Une alcalose hypokalimique inexplique

  • Dysplasie fibromusculaire Stnose athromateuse

  • CARACTERISTIQUES Stnose athromateuse Dysplasie fibromusculaire

    Incidence 80-90% 10-20%

    Terrain Homme>45 ans Femme 25-40 ans

    FRCV Multiples (HTA, obsit Absents Diabte II, tabac)

    Localisation Lsions proximales Lsions distales (ostium) + bilatrales en collier de perles +dilatation post stnotique Thrombose (risque) Elev Faible Insuffisance rnale progressive rare

  • 3-Quels sont les diagnostics voquer devant HTA + hypokalimie?

    Hyper aldostronisme primaire : adnome de Conn, hyperplasie bilatrale des surrnales. Hyper aldostronisme secondaire : HTA traite par diurtique hypokalimiant, stnose artre rnale, HTA maligne, HTA aux oestro -progestatifs, atrophie rnale unilatrale, tumeur scrtant de la rnine Pseudo hyperaldostronisme primaire : intoxication la Glycirrhizine, syndrome de Liddle, syndrome de Cushing

  • 4-Quels examens morphologiques prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic? Que recherchez-vous?

    Echographie rnale + Doppler puls >ct stnos : taille du rein infrieur, acclration du flux sanguin Angioscanner spirale ou Angio -IRM :>visualise la ou les stnoses + leur(s) degr(s). Artriographie rnale: le plus prcis; indiquesi geste de revascularisation envisage

  • ECHOGRAPHIE DOPPLER POUR PORTER LE DIAGNOSTIC DE STENOSE > Echographie rnale: asymtrie des reins avec une diffrence>1.5cm > Echographie doppler: critres ultra-sonographiques -Une V. max. Syst .>=190cm/s et un rapport rno-aortique>=3.5 pour identifier une stnose angiographique >=60% considre comme hmodynamiquement significative. -Un temps de monte>=70ms pour identifier une stnose >=80% -Un gradient dindice de rsistance (entre les 2 reins) >=0.05-0.10 pour identifier une stnose angiographique >=70-80%. Une sensibilisation par le test au captopril est prconise pour amliorer la valeur diagnostique.

  • ANGIOSCANNER SIRALEExamen non invasif et prcis. Require nanmoins plus de 100cc de produit de contraste.Doit tre vit si possible chez le sujet prsentant une insuffisance rnale.

  • ANGIO-IRM>Examen non invasif>Nutilise pas de produit de contraste iod. >Sa prcision< angiographie: moins efficace pour dtecter la dysplasie fibromusculaire intra rnale + petits vaisseaux accessoires du rein qui peuvent tre source dischmie rnale. >Test de choix pour dtecter la stnose de lartre rnale chez le sujet fonction rnale normale,.>Au mieux vit chez les insuffisants rnaux ayant un DFG
  • ARTERIOGRAPHIE>Elle permet de raliser une angioplastie de lartre rnale. >Des complications peuvent survenir au cours de sa ralisation: -Nphrotoxicit des produits de contraste, -Dissection ou thrombose de lartre rnale, -Embolies de cholestrol, -Saignement ou pseudo anvrysme au niveau du site de ponction.

  • 5-Quels examens pouvez-vous prescrire pour affirmer l'origine rno-vasculaire de cette hypertension?

    Etude du Systme Rnine - Angiotensine - Aldostrone au repos et aprs stimulation en rgime normo sod. >Classiquement la Rnine plasmatique est haute en cas dHTA rnovasculaire ainsi que le taux dAldostrone.

    Etude du Systme Rnine-Angiotensine in situ, avec prlvement simultan au niveau des veines rnales des deux cts en rgime sod. >Rnine et Aldostrone sont plus levs du ct de la stnose.

    Scintigraphie rnale avec preuve aux IEC, >asymtrie rnale de fonctionnement; tmoin de stnose rnale.

  • QUELQUES CONSIDERATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES ***STENOSE UNILATERALE> ARP/ALD> REABSORPTIO H2O+SEL # CONTRE BALANCE/PRESSION Na+u DU REIN C/LATERAL HTA RENINE DEPENDANTE IEC/ARA II+++ ***STENOSE BILATERALE OU SUR REIN UNIQUE> REABSORPTIO H2O+SEL# NON CONTRE BALANCE/PRESSION Na+u DU REIN C/LATERAL CAR REIN C/LATERAL MALADE HTA VOLODEPENDANTE DIURETIQUES+++ IEC/ARAII C/I

  • 6-Quelles sont les possibilits thrapeutiques de cette affection

    Revascularisation rnale par angioplastie++ >Gurison ou amlioration de lHTA dans 70-90% des cas; restnose rare. >Pas de geste de revascularisation systmatique. INDICATIONS+++Chirurgie en cas dchec

  • INDICATIONS GENERALESOAP FLASHSTENOSE SUR REIN UNIQUESTENOSE SERREE DES ARTERES RENALES (>75%)HTA SEVERE DIFFICILE A CONTROLER

  • EN PRATIQUE