cas clinique ii

Download CAS CLINIQUE  II

Post on 06-Jan-2016

67 views

Category:

Documents

10 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

CAS CLINIQUE II. Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…. Cas clinique II. 1. Mme M, 71 ans. Vous est adressée en consultation par son médecin généraliste pour évaluation de l’ostéoporose Antécédents Hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

ASBMR 2011*
La Lettre du Rhumatologue
Mme M, 71 ans
Vous est adressée en consultation par son médecin généraliste pour évaluation de l’ostéoporose
Antécédents
Hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion
Diabète de type 2 diagnostiqué il y a 20 ans et traité par metformine et biguanides
Surcharge pondérale (IMC = 31 kg/m²)
Mme M ne comprend pas pourquoi elle vient vous voir car elle a de « gros os » et ne sent pas fragile
ASBMR 2011
Mme M est à risque de fracture car :
Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années
Elle est traitée par metformine
Elle a un IMC augmenté
Elle reçoit un traitement par IEC
Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est pas à risque de fracture
ASBMR 2011
Mme M est à risque de fracture car :
Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années
Elle est traitée par metformine
Elle a un IMC augmenté
Elle reçoit un traitement par IEC
Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est pas à risque de fracture
ASBMR 2011
Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (1)
ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé
Incidence des fractures à 2 ans
selon l’IMC
0,5
Hanche
Pelvis
Membre
supérieur
Cheville*
Membre
inférieur *
Poignet*
Tibia
Vertèbre
Côte
0
1,5
1
2,5
2
3
Nouveaux constats
Non obèse (IMC 18,5-29,9 kg/m²) (n = 33 349)
Poids faible (IMC < 18,5 kg/m²) (n = 744)
Antécédent de fracture
62
66
72
*
Un poids faible est un facteur de risque important de fractures alors que la surcharge pondérale a plutôt des effets protecteurs. De récentes études semblent remettre en cause ces données.
L’incidence des fractures cliniques chez les femmes obèses a été étudiée à partir des données de l’étude observationnelle internationale GLOW (Global Longitudinal study of Osteoporosis in Women) constituée de 60 393 femmes ménopausées pour lesquelles on dispose actuellement d’un suivi à 2 ans.
Les données sur l’IMC (indice de masse corporelle) et les fractures étaient disponibles chez 44 534 femmes au début du suivi et à 2 ans ; 23,4 % étaient obèses (IMC > 30 kg/m²).
22 % des fractures incidentes à 2 ans sont observées chez les femmes obèses, le risque de fractures des membres inférieurs et de la cheville est significativement augmenté comparativement aux femmes non obèses. Les facteurs de risque associés au fait d’avoir une fracture incidente sont : une ménopause précoce, l’utilisation de l’aide des bras pour se lever et plus de 2 chutes rapportées dans l’année précédente (p < 0,001) ; l’antécédent personnel de fracture n’est pas associé. Les comorbidités plus fréquentes chez les obèses sont l’asthme, l’emphysème et le diabète de type 1.
Cette étude suggère que près d’une femme ménopausée sur 4 avec une fracture incidente au cours d’un suivi de 2 ans a un IMC ≥ 30 kg/m² et que l’obésité est un facteur de risque de fractures des membres inférieurs et de la cheville. Une analyse approfondie des déterminants de ce risque est maintenant nécessaire.
La Lettre du Rhumatologue
Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (2)
.
Près d’une femme ménopausée sur 4 avec une fracture clinique incidente au cours d’un suivi
de 2 ans a un IMC > 30 kg/m²
Facteurs de risque de fractures
Pourcentage de femmes
Nouveaux constats
entre les femmes obèses et non obèses
Taux de fracture à 2 ans
pour 1 000 femmes-année
entre les obèses et les non obèses
*
Un poids faible est un facteur de risque important de fractures alors que la surcharge pondérale a plutôt des effets protecteurs. De récentes études semblent remettre en cause ces données.
L’incidence des fractures cliniques chez les femmes obèses a été étudiée à partir des données de l’étude observationnelle internationale GLOW (Global Longitudinal study of Osteoporosis in Women) constituée de 60 393 femmes ménopausées pour lesquelles on dispose actuellement d’un suivi à 2 ans.
Les données sur l’IMC (indice de masse corporelle) et les fractures étaient disponibles chez 44 534 femmes au début du suivi et à 2 ans. 23,4 % étaient obèses (IMC ≥ 30 kg/m²).
22 % des fractures incidentes à 2 ans sont observées chez les femmes obèses, le risque de fractures des membres inférieurs et de la cheville est significativement augmenté comparativement aux femmes non obèses. Les facteurs de risque associés au fait d’avoir une fracture incidente sont : une ménopause précoce, l’utilisation de l’aide des bras pour se lever et plus de 2 chutes rapportées dans l’année précédente (p < 0,001) ; l’antécédent personnel de fracture n’est pas associé. Les comorbidités plus fréquentes chez les obèses sont l’asthme, l’emphysème et le diabète de type 1. Les auteurs notent que, à 2 ans, seules 27 % des femmes obèses ont reçu un traitement à visée osseuse (versus 41 % pour les femmes à poids fort et 57 % pour les femmes à poids faible).
Cette étude suggère que près d’une femme ménopausée sur 4 avec une fracture incidente au cours d’un suivi de 2 ans a un IMC ≥ 30 kg/m² et que l’obésité est un facteur de risque de fractures des membres inférieurs et de la cheville. Une analyse approfondie des déterminants de ce risque est maintenant nécessaire.
La Lettre du Rhumatologue
QCM2
Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à :
Une diminution de la DMO
Des anomalies de la qualité osseuse
Une altération de la fonction ostéoblastique
Une augmentation du risque de chute
À une dysrégulation des adipokines
ASBMR 2011
QCM2
Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à :
Une diminution de la DMO
Des anomalies de la qualité osseuse
Une altération de la fonction ostéoblastique
Une augmentation du risque de chute
À une dysrégulation des adipokines
ASBMR 2011
Élévation du taux de sclérostine chez les sujets diabétiques
ASBMR 2011 - D’après Garcia-Martin A et al., Espagne, abstr. FR0407, actualisé
La sclérostine pourrait être impliquée dans la diminution de la fonction ostéoblastique rapportée chez les sujets diabétiques
Taux de sclérostine chez les sujets ostéoporotiques
Taux de sclérostine selon la durée du diabète et le taux d’HbA1c
8
Nouvelles approches
r ajusté selon l’âge = 0,243 ; p = 0,038
Taux de sclérostine
r ajusté selon l’âge = 0,262 ; p = 0,023
Taux de sclérostine
*
Les diabètes de types 1 (D1) et 2 (D2) sont des facteurs de risque de fractures. Il a été rapporté au cours du diabète une diminution des marqueurs du remodelage osseux, en particulier de la fonction ostéoblastique. La sclérostine, produite par les ostéocytes, est un inhibiteur de la voie Wnt et de la fonction ostéoblastique. Les taux de sclérostine augmentent avec l’âge et sous l’effet de la PTH.
Dans une étude conduite chez 76 sujets diabétiques D2, les taux de sclérostine sont significativement plus élevés que ceux des sujets témoins (n = 54) [53,9 ± 29,9 versus 41,3 ± 15,9 pmol/l ; p = 0,007]. Ces taux sont corrélés à la durée du diabète, aux taux d’HbA1c et sont plus bas chez les diabétiques ostéoporotiques. Il n’y a pas de différences selon la présence ou non de fractures vertébrales.
Dans une deuxième étude conduite chez des sujets D1 (n = 43), D2 (n = 40) et témoins (n = 50), les taux de sclérostine sont plus élevés chez les sujets D2 que chez les sujets D1 et les témoins. Les taux de sclérostine tendent à être positivement corrélés au taux de PTH chez les patients D1 (r = 0,26 ; p = 0,09) et de D2 (r = 0,32 ; p = 0,07) alors que la corrélation est négative chez les sujets témoins (r = -0,59 ; p < 0,001), ce qui suggère que la production de sclérostine par la PTH serait altérée chez les sujets diabétiques (d’après R. Nuti et al., abstr. FR0394).
La Lettre du Rhumatologue
mesure du taux de lipides insaturés dans la moelle…
ASBMR 2011 - D’après Patsch J et al., États-Unis, abstr. FR0049, actualisé
La mesure du taux de lipides insaturés par spectroscopie IRM lombaire pourrait permettre d’identifier les sujets avec fractures
Taux de lipides insaturés
Nouvelles approches
0
0
100
200
300
400
500
600
700
800
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
UL
W
RL
SL
Le diabète de type 2 est associé à une augmentation du risque de fractures alors que la densité minérale osseuse (DMO) est plutôt élevée, suggérant que ce risque est plus lié à une altération de la qualité osseuse. La spectroscopie IRM du proton, la plus utilisée, est un moyen d’évaluation de la qualité osseuse par la mesure du taux de lipides insaturés dans la moelle osseuse. Il a été rapporté que le taux de lipides insaturés était significativement plus bas chez les sujets avec une ostéoporose que chez les sujets ostéopéniques ou à DMO normale (Yeung DK et al. Osteoporosis is associated with increased marrow fat content and decreased marrow fat unsaturation: a proton MR spectroscopy study. J Magn Reson Imaging 2005;22(2):279-85).
Cette étude conduite chez 22 femmes ménopausées diabétiques (D), dont 7 avec fracture (DFx), et 32 sujets témoins (T) [15 avec fracture (TFx)] a évalué l’intérêt de la mesure du taux de lipides insaturés par spectroscopie IRM au rachis lombaire pour discriminer les sujets avec et sans fracture.
La proportion de moelle graisseuse est comparable dans les 4 groupes. Le taux de lipides insaturés est significativement diminué chez les sujets fracturés (-27,6 % pour les sujets témoins et -15,9 % pour les sujets diabétiques [p ≤ 0,05]) comparativement aux sujets non fracturés. Dans cette étude, la DMO des femmes avec fracture est comparable à celle des femmes non fracturées, qu’elles soient diabétiques ou non.
Cette étude suggère que la spectroscopie IRM pourrait permettre d’identifier les sujets avec fracture indépendamment de tout antécédent de diabète ; compte tenu du faible effectif de l’étude une confirmation est nécessaire.
La Lettre du Rhumatologue
QCM 3
Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents.
Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ?
Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque
de fracture
Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse
Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO
ASBMR 2011
QCM 3
Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents.
Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ?
Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque
de fracture
Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse
Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO
ASBMR 2011
Courbe de Kaplan-Meier
RR = 1,28 (IC95 : 1,06-1,53) après ajustement sur de multiples facteurs de risque
Il existe une augmentation du risque de fracture chez les insuffisants cardiaques, indépendante des facteurs de risque classiques,
de la DMO et des comorbidités
ASBMR 2011 - D’après Majumdar S et al., Canada, abstr. 1031, actualisé
Étude de la relation entre l’insuffisance cardiaque (IC) et le risque de fracture majeure ostéoporotique
Cohorte de la Manitoba
1 841 sujets (4 %) avec IC
2 703 fractures majeures au cours d’un suivi moyen de 5 ans
12
Nouveaux constats
Sans antécédent d’IC
L’ostéoporose et l’insuffisance cardiaque sont 2 pathologies fréquentes chez les sujets âgés et partagent des facteurs de risque communs : âge, carence hormonale, tabac, diabète…
Dans une étude réalisée à partir de la cohorte canadienne de la Manitoba, les auteurs ont analysé la relation entre l’insuffisance cardiaque et le risque de fracture majeure de l’ostéoporose avec un suivi moyen à 5 ans ; 1 841 sujets (4 %) avaient une insuffisance cardiaque.
L’insuffisance cardiaque est associée à une augmentation du risque de fracture à 5 ans (RR = 1,64 ; IC95 : 1,45-1,86) [figure]. Cette augmentation du risque de fracture reste significative après ajustement sur de nombreux facteurs confondants (âge, sexe, poids, traitements à visée cardiaque, comorbidités et DMO…) [RR = 1,28 ; IC95 : 1,06-1,53].
Les résultats de cette étude suggèrent qu’une prise en charge du risque de fracture doit être proposée à ces patients.
La Lettre du Rhumatologue
La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation
Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente
Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale
Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses
Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à celle de la population générale
Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques
QCM 4
ASBMR 2011
La Lettre du Rhumatologue
La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation
Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente
Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale
Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses
Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à celle de la population générale
Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques
QCM 4
ASBMR 2011
Probabilité de fracture selon le FRAX
chez les obèses et les non obèses
Analyse réalisée dans la cohorte SOF (9 704 femmes de plus de 65 ans ;
18,5 % d’obèses ; suivi moyen de 12,8 ans)
Comparaison de la valeur prédictive du FRAX (ASC)
chez les obèses et non obèses
Bien que la probabilité de fracture estimée par le FRAX soit plus basse chez les obèses, le FRAX a une valeur prédictive comparable à celle des patients non obèses,
c’est-à-dire modeste
ASBMR 2011 - D’après Premaor M et al., Brésil, abstr. 1058, actualisé
15
Nouveaux constats
*
Il existe une augmentation du risque de fracture chez les sujets obèses. Une analyse réalisée à partir de la cohorte SOF (Study of Osteoporotic Fracture) [9 704 femmes de plus de 65 ans, suivi moyen de 12,8 ans] a évalué la valeur prédictive du FRAX avec et sans DMO pour prédire le risque de fracture de hanche et de fractures majeures liées à l’ostéoporose. 18,5 % des sujets de cette cohorte sont obèses (IMC ≥ 30 kg/m²). La probabilité de fracture à 10 ans estimée par le FRAX avec et sans DMO est plus basse chez les patients obèses que chez les patients non obèses. Lorsqu’on compare les aires sous la courbe (ASC) des courbes ROC, la valeur prédictive du FRAX avec et sans DMO est similaire chez les patients obèses et chez les patients non obèses, c’est-à-dire modeste. Ces résultats issus d’une cohorte de femmes caucasoïdes de plus de 65 ans ne sont pas extrapolables à d’autres populations et doivent être confirmées.
La Lettre du Rhumatologue
Estimation du risque de fracture par le FRAX chez les diabétiques
ASBMR 2011 - D’après Giangregorio L et al., Canada, abstr. 1091, actualisé
Cohorte de la Manitoba (36 085 patients non diabétiques et 3 518 patients diabétiques)
Probabilité de fractures majeures ostéoporotiques à 10 ans
Calibration du FRAX pour la prédiction
des fractures majeures et de hanche
Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques
16
Nouveaux constats
Variables d’ajustement
Âge, sexe, DMO, médicaments et facteurs de risque du FRAX
RR = 1,59 (IC95 : 1,40-1,79)
0
2
4
6
8
10
Années
Diabétique
*
Bien que le diabète de type 1 soit inclus dans le FRAX dans la variable ostéoporose secondaire, il y a peu de données quant à la valeur prédictive du FRAX chez les sujets diabétiques.
Dans une analyse conduite au sein de la cohorte de la Manitoba (36 085 patients non diabétiques et 3 518 patients diabétiques), les auteurs ont cherché à savoir si le diabète était un facteur de risque de fracture de hanche et de fractures majeures de l’ostéoporose indépendant du FRAX.
Après ajustement sur de nombreuses variables, dont le FRAX (facteurs de risque du FRAX et probabilités estimées par le FRAX) [tableau], le diabète est un facteur de risque de fractures majeures ostéoporotiques. L’analyse de calibration du FRAX pour la prédiction des fractures majeures ostéoporotiques et de hanche montre que le FRAX est bien calibré chez les sujets non diabétiques, mais qu’il sous-estime le risque de fracture chez les sujets diabétiques.
Une des limites de ce travail est l’absence de distinction entre les patients diabétiques de types 1 et 2.
La Lettre du Rhumatologue
Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite
de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après,
dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes.
Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en
descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie.
Selon vous cette fracture
Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique compte tenu de sa localisation
N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien traumatique
L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France entre 2002 et 2009
Est plus fréquente chez les sujets obèses
Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs
QCM 5
ASBMR 2011
La Lettre du Rhumatologue
Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite
de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après,
dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes.
Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en
descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie.
Selon vous cette fracture
Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique compte tenu de sa localisation
N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien traumatique
L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France entre 2002 et 2009
Est plus fréquente chez les sujets obèses
Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs
QCM 5
ASBMR 2011
Incidence des fractures de hanche entre 2002 et 2009
Incidence des fractures ST/DF entre 2002 et 2009
Comparativement aux fractures de hanche, l’incidence des fractures ST/DF a augmenté
La démence, l’obésité, un âge < 84 ans augmentent le risque
ASBMR 2011 - D’après Maravic M et al., France, abstr. 1245, actualisé
Facteurs de risque de fractures
ST/DF (analyse multivariée)
Nouveaux constats
Non ajusté
Les fractures sous-trochantériennes (ST) et de la diaphyse fémorale (DF) sont les localisations les moins fréquentes des fractures de l’extrémité supérieure du fémur. L’évolution de leur incidence en France est mal connue. L’incidence des fractures de hanche et des fractures ST/DF a été évaluée en France entre 2002 et 2009 à partir des données du PMSI. Entre 2002 et 2009, l’incidence des fractures de hanche a significativement diminué chez les hommes et chez les femmes âgés de plus de 50 ans. L’incidence des fractures ST/DF a augmenté chez les 2 sexes, et ce particulièrement chez les plus de 70 ans. Ces fractures concernent 7,5 à 10,6 % des femmes et 8,9 à 11,2 % des hommes. L’analyse multivariée par régression logistique montre que l’âge inférieur à 84 ans, l’obésité et la démence sont significativement associés au fait d’avoir une fracture ST/DF.
La Lettre du Rhumatologue
Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M :
Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents
Est important car Mme M a un…