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Le point de vue du Cardiologue
Dr Jean-Luc Banos
Centre de Cardiologie et d’Exploration
de la Côte Basque
Bayonne
Définition des Troponines
� Protéines myofibrillaires non enzymatiques présentes
dans le muscle strié squelettique et le myocarde
� 3 sous-unités: T, C et I� 3 sous-unités: T, C et I
� Isoforme cardio-spécifique: TnIc, TnTc
� En cas d’ischémie ou de nécrose cardiaque TnIc et TnTc
sont libérées dans la circulation
Situation unique pour un biomarqueur
La troponine s’est imposée comme un marqueur
diagnostique, pronostique et thérapeutique diagnostique, pronostique et thérapeutique
incontournable de la prise en charge des
syndrome douloureux thoracique faisant
suspecter un syndrome coronaire aigu.
Biomarqueur qui cumule à la fois:
� une grande spécificitéToute élévation dans le sang témoigne d’une lésion des cardiomyocytes
Avantages
Toute élévation dans le sang témoigne d’une lésion des cardiomyocytes
� une grande sensibilité
� Utilisation massive pour le diagnostic et l’évaluation des infarctus
Limites
� Elévation de Troponine non instantanéeIl faut plusieurs heures avant élévation lors d’un infarctus en phase aiguë
�Même si elle signe obligatoirement la destruction
du cardiomyocyte, elle n’en indique pas l’origine
coronaire
Comment améliorer la pertinence des dosages de
Troponine et la puissance diagnostique?Troponine et la puissance diagnostique?
TnIc UltraSensible / TnTc HyperSensible
� Nouvelles technologies de dosage par amplification du signal analytique
� Détection de concentrations 10 fois plus faibles
Seuil de détection passe à 14 ng/l pour TnT HS� Seuil de détection passe à 14 ng/l pour TnT HS
� 99e percentile d’une population en bonne santé
� Coefficient de variation < 10%
� Donc prédiction et reproductibilité améliorées
Avantages des dosages
plus précis et plus sensibles
� Détecter des micronécroses cardiaques si signes cliniques/ECG peu évocateurs
Avantages des dosages
plus précis et plus sensibles
� Détecter des micronécroses cardiaques si signes cliniques/ECG peu évocateurs
� Evaluation de la cinétique de la Troponine plus rapide
Cinétique de la TnT HS
La cinétique permet de différencier les atteintes aiguës des atteintes chroniques
Avantages des dosages
plus précis et plus sensibles
� Détecter des micronécroses cardiaques si signes cliniques/ECG peu évocateurs
� Evaluation de la cinétique de la Troponine plus rapide
Réduit la durée d’hospitalisation et l’orientation dans les services d’Urgence
� L’utilisation du seuil du 99e percentile comme limite inférieure de la normale
apporte une VPN de l’ordre de 100% pour les SCA
Principale conséquence pratique
Redéfinition de l’infarctus avec des nouveaux seuils de Troponine T HS
50
Ecueils potentiels
� L’augmentation de la sensibilité diagnostique peut entrainer une baisse de la
spécificité du dosage
� Interpréter le dosage en fonction du contexte clinique
Cas Clinique 1
M. P. 60 ans
FdR: tabac et hérédité coronarienne
Présente une douleur thoracique en barre ne cédant pas depuis 2h.
A l’arrivée du SAMU l’ECG retrouve:
Dosage troponine?
Cas Clinique 2M. L. 45 ans
FdR: tabac, hypercholestérolémie négligée
Douleur thoracique depuis plusieurs heures adressé par son médecin traitant
A l’arrivée dans le service ne présente plus de douleur thoracique
ECG:
Cas Clinique 2M. L. 45 ans
FdR: tabac, hypercholestérolémie négligée
Douleur thoracique depuis plusieurs heures adressé par son médecin traitant
A l’arrivée dans le service ne présente plus de douleur thoracique
ECG: Ondes T négatives en D1, VL
Echo Cardiaque: Pas d’épanchement péricardique, Fraction d’éjection normale
mais possible hypokinésie discrète en inférieur
TnT HS (H0)= 27 ng/l TnT HS (H3)= 650 ng/l
Cas Clinique 3
Mme L. 45 ans
ATCDs: - AVC ischémique ayant récupéré
- embolie pulmonaire post-partum
Douleur thoracique suspecte ayant duré 30 mn
Arrivée aux Urgences plusieurs ECG répétés restent normaux
TnT HS passe de 14 à 100 ng/l
Cas Clinique 3
IRM cardiaque:
FEVG normale mais prise de contraste sous épicardique épargnant le sous endocarde.
C’est une myocardite localisée.
Cas Clinique 4
M. K. 44 ans Kinésithérapeute
FdR: tabac
Après un exercice violent de boxe Thaï, violente douleur thoracique permanente.
Ne consulte que le lendemain. Il garde une gène.
ECG: Ischémie sous épicardique inféro-latéraleECG: Ischémie sous épicardique inféro-latérale
Forte suspicion de SCA sans élévation du ST
Cycle de TnT HS: 731 puis 802 ng/l CRP= 10 mg/l
Cas Clinique 4
M. K. 44 ans Kinésithérapeute
FdR: tabac
Après un exercice violent de boxe Thaï, violente douleur thoracique permanente.
Ne consulte que le lendemain. Il garde une gène.
ECG: Ischémie sous épicardique inféro-latéraleECG: Ischémie sous épicardique inféro-latérale
Cycle de TnT HS: 731 puis 802 ng/l CRP= 10 mg/l
Echo Cœur: Très discrète hypokinésie apicale de la paroi inférieure
Coronarographie strictement normale
Cas Clinique 4
IRM Cardiaque:
Multiples foyers de prise de contraste en apical et inféro apical pouvant correspondre
soit à une myocardite soit à une granulomatose type sarcoïdose
Cas Clinique 5
Mme V. 61 ans
FdR: HTA traitée
Douleur thoracique la réveillant en fin de nuit, calmée spontanément
Hospitalisée.
ECG normalECG normal
Cycle de TnT HS: 12 puis 32 ng/l
Test d’effort positif
Coronarographie normale
Entre temps refait des douleurs à domicile
Cas Clinique 5
IRM cardiaque:
Double séquelle de nécrose sur la paroi antéro latérale et la paroi inférieure
Cas Clinique 5
OCT (Tomographie par Cohérence Optique) au cours d’une coronarographie
Rupture de plaque avec
thrombus pariétal
ConclusionPertinence du dosage de Troponine
� En suivant les recommandations cardiologiques
� Cinétique Troponine HS adaptée au contexte cliniqueCinétique Troponine HS adaptée au contexte clinique
� Amélioration de la prise en charge des patients avec un gain économique
significatif:
• Réduction de la durée d’hospitalisation
• Meilleure orientation dans les services d’Urgence
• Meilleur ciblage des examens complémentaires