le point de vue du cardiologue - aba-asso.com · a l’arrivée du samu l’ecg retrouve: dosage...

41
Le point de vue du Cardiologue Dr Jean-Luc Banos Centre de Cardiologie et d’Exploration de la Côte Basque Bayonne

Upload: phamminh

Post on 14-Sep-2018

219 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Le point de vue du Cardiologue

Dr Jean-Luc Banos

Centre de Cardiologie et d’Exploration

de la Côte Basque

Bayonne

Définition des Troponines

� Protéines myofibrillaires non enzymatiques présentes

dans le muscle strié squelettique et le myocarde

� 3 sous-unités: T, C et I� 3 sous-unités: T, C et I

� Isoforme cardio-spécifique: TnIc, TnTc

� En cas d’ischémie ou de nécrose cardiaque TnIc et TnTc

sont libérées dans la circulation

Situation unique pour un biomarqueur

La troponine s’est imposée comme un marqueur

diagnostique, pronostique et thérapeutique diagnostique, pronostique et thérapeutique

incontournable de la prise en charge des

syndrome douloureux thoracique faisant

suspecter un syndrome coronaire aigu.

Biomarqueur qui cumule à la fois:

� une grande spécificitéToute élévation dans le sang témoigne d’une lésion des cardiomyocytes

Avantages

Toute élévation dans le sang témoigne d’une lésion des cardiomyocytes

� une grande sensibilité

� Utilisation massive pour le diagnostic et l’évaluation des infarctus

Limites

� Elévation de Troponine non instantanéeIl faut plusieurs heures avant élévation lors d’un infarctus en phase aiguë

�Même si elle signe obligatoirement la destruction

du cardiomyocyte, elle n’en indique pas l’origine

coronaire

Comment améliorer la pertinence des dosages de

Troponine et la puissance diagnostique?Troponine et la puissance diagnostique?

TnIc UltraSensible / TnTc HyperSensible

� Nouvelles technologies de dosage par amplification du signal analytique

� Détection de concentrations 10 fois plus faibles

Seuil de détection passe à 14 ng/l pour TnT HS� Seuil de détection passe à 14 ng/l pour TnT HS

� 99e percentile d’une population en bonne santé

� Coefficient de variation < 10%

� Donc prédiction et reproductibilité améliorées

Avantages des dosages

plus précis et plus sensibles

� Détecter des micronécroses cardiaques si signes cliniques/ECG peu évocateurs

Définitions de l’Infarctus du Myocarde

Avantages des dosages

plus précis et plus sensibles

� Détecter des micronécroses cardiaques si signes cliniques/ECG peu évocateurs

� Evaluation de la cinétique de la Troponine plus rapide

Cinétique de la TnT HS

La cinétique permet de différencier les atteintes aiguës des atteintes chroniques

Avantages des dosages

plus précis et plus sensibles

� Détecter des micronécroses cardiaques si signes cliniques/ECG peu évocateurs

� Evaluation de la cinétique de la Troponine plus rapide

Réduit la durée d’hospitalisation et l’orientation dans les services d’Urgence

� L’utilisation du seuil du 99e percentile comme limite inférieure de la normale

apporte une VPN de l’ordre de 100% pour les SCA

Principale conséquence pratique

Redéfinition de l’infarctus avec des nouveaux seuils de Troponine T HS

50

Ecueils potentiels

� L’augmentation de la sensibilité diagnostique peut entrainer une baisse de la

spécificité du dosage

� Interpréter le dosage en fonction du contexte clinique

Causes non coronaires

d’élévation de Troponine

Prise en charge de la Douleur Thoracique

Conduite à tenir adaptée à la Toponine HS

Cas Clinique 1

M. P. 60 ans

FdR: tabac et hérédité coronarienne

Présente une douleur thoracique en barre ne cédant pas depuis 2h.

A l’arrivée du SAMU l’ECG retrouve:

Dosage troponine?

Cas Clinique 1

Cas Clinique 1

Cas Clinique 1

Cas Clinique 1

Cas Clinique 1

Cas Clinique 2M. L. 45 ans

FdR: tabac, hypercholestérolémie négligée

Douleur thoracique depuis plusieurs heures adressé par son médecin traitant

A l’arrivée dans le service ne présente plus de douleur thoracique

ECG:

Cas Clinique 2M. L. 45 ans

FdR: tabac, hypercholestérolémie négligée

Douleur thoracique depuis plusieurs heures adressé par son médecin traitant

A l’arrivée dans le service ne présente plus de douleur thoracique

ECG: Ondes T négatives en D1, VL

Echo Cardiaque: Pas d’épanchement péricardique, Fraction d’éjection normale

mais possible hypokinésie discrète en inférieur

TnT HS (H0)= 27 ng/l TnT HS (H3)= 650 ng/l

Cas Clinique 2

Cas Clinique 2

Cas Clinique 2

Cas Clinique 2

Cas Clinique 3

Mme L. 45 ans

ATCDs: - AVC ischémique ayant récupéré

- embolie pulmonaire post-partum

Douleur thoracique suspecte ayant duré 30 mn

Arrivée aux Urgences plusieurs ECG répétés restent normaux

TnT HS passe de 14 à 100 ng/l

Cas Clinique 3

Cas Clinique 3

IRM cardiaque:

FEVG normale mais prise de contraste sous épicardique épargnant le sous endocarde.

C’est une myocardite localisée.

Cas Clinique 4

M. K. 44 ans Kinésithérapeute

FdR: tabac

Après un exercice violent de boxe Thaï, violente douleur thoracique permanente.

Ne consulte que le lendemain. Il garde une gène.

ECG: Ischémie sous épicardique inféro-latéraleECG: Ischémie sous épicardique inféro-latérale

Forte suspicion de SCA sans élévation du ST

Cycle de TnT HS: 731 puis 802 ng/l CRP= 10 mg/l

Cas Clinique 4

M. K. 44 ans Kinésithérapeute

FdR: tabac

Après un exercice violent de boxe Thaï, violente douleur thoracique permanente.

Ne consulte que le lendemain. Il garde une gène.

ECG: Ischémie sous épicardique inféro-latéraleECG: Ischémie sous épicardique inféro-latérale

Cycle de TnT HS: 731 puis 802 ng/l CRP= 10 mg/l

Echo Cœur: Très discrète hypokinésie apicale de la paroi inférieure

Coronarographie strictement normale

Cas Clinique 4

IRM Cardiaque:

Multiples foyers de prise de contraste en apical et inféro apical pouvant correspondre

soit à une myocardite soit à une granulomatose type sarcoïdose

Cas Clinique 5

Mme V. 61 ans

FdR: HTA traitée

Douleur thoracique la réveillant en fin de nuit, calmée spontanément

Hospitalisée.

ECG normalECG normal

Cycle de TnT HS: 12 puis 32 ng/l

Test d’effort positif

Coronarographie normale

Entre temps refait des douleurs à domicile

Cas Clinique 5

IRM cardiaque:

Double séquelle de nécrose sur la paroi antéro latérale et la paroi inférieure

Cas Clinique 5

Coronarographie:

Cas Clinique 5

OCT (Tomographie par Cohérence Optique) au cours d’une coronarographie

Rupture de plaque avec

thrombus pariétal

ConclusionPertinence du dosage de Troponine

� En suivant les recommandations cardiologiques

� Cinétique Troponine HS adaptée au contexte cliniqueCinétique Troponine HS adaptée au contexte clinique

� Amélioration de la prise en charge des patients avec un gain économique

significatif:

• Réduction de la durée d’hospitalisation

• Meilleure orientation dans les services d’Urgence

• Meilleur ciblage des examens complémentaires