cas clinique i

Download CAS CLINIQUE  I

Post on 09-Mar-2016

79 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

CAS CLINIQUE I. Une ostéoporose masculine. Cas clinique I. 1. Monsieur Jacques C., 77 ans, se présente à votre consultation. Son médecin traitant a porté le diagnostic de fracture vertébrale (FV) de T11 et se soucie de sa prise en charge. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

ASBMR 2011ASBMR 2011
Monsieur Jacques C., 77 ans, se présente à votre consultation. Son médecin traitant a porté le diagnostic de fracture vertébrale (FV) de T11 et se soucie de sa prise en charge.
Si les facteurs prédictifs de FV sont bien établis chez la femme, quels sont les facteurs prédictifs de FV morphométriques chez l’homme dans une étude présentée à l’ASBMR 2011 ?
Âge
IMC
ASBMR 2011
Monsieur Jacques C., 77 ans, se présente à votre consultation. Son médecin traitant a porté le diagnostic de fracture vertébrale (FV) de T11 et se soucie de sa prise en charge.
Si les facteurs prédictifs de FV sont bien établis chez la femme, quels sont les facteurs prédictifs de FV morphométriques chez l’homme dans une étude présentée à l’ASBMR 2011 ?
Âge
IMC
La Lettre du Rhumatologue
ASBMR 2011 - D’après Black D et al., États-Unis, abstr. 1241, actualisé
Facteurs de risque de fracture vertébrale
morphométrique chez l’homme
Chez l’homme, la DMO et le statut de fracture vertébrale prévalente sont des facteurs prédictifs indépendants de fractures vertébrales incidentes
La DMO au rachis par DXA et par QCT sont des facteurs prédictifs aussi puissants l’un que l’autre, mais d’autres analyses par QCT sont en cours
Risque de fracture par DMO DXA et fracture prévalente
3
Nouveaux constats
Fracture prévalente
Risque de fracture
*
Les auteurs, à partir de la cohorte Mr OS américaine (hommes d’âge moyen 72,6 + 5,4 ans), ont examiné les facteurs prédictifs de fracture vertébrale (FV) incidente. Des radiographies faites en début d’étude puis lors du suivi ont été réalisées dans un échantillon d’hommes représentatifs (n = 2 034). On disposait également dans cet échantillon des DXA et des valeurs de DMO par QCT. Le statut fracturaire ou non était défini par une analyse semi-quantitative (SQ), une fracture incidente étant définie par une progression d’au moins un point sur l’échelle SQ. La durée moyenne de temps entre la radiographie initiale et les radiographies de suivi était de 4,7 ans.
De multiples facteurs prédictifs potentiels ont été étudiés en début d’étude parmi lesquels l’âge, le poids, la taille, l’indice de masse corporelle, le tabagisme, l’usage de corticoïdes, les antécédents de fractures non vertébrales, les FV prévalentes avec score SQ > 2 ainsi que les données de DMO au rachis par DXA et QCT. Les variables étaient inclues dans des modèles de régression logistique multivariés si elles étaient significatives dans les modèles univariés. L’âge était inclu dans les modèles multivariés. Chez ces 2 034 hommes, 104 nouvelles FV ont été identifiées, représentant un taux d’incidence de 5,1 % sur les 4,7 années de suivi. En analyse univariée, pour le risque de FV incidente, l’odds-ratio (- 1 écart-type) de DMO surfacique au rachis est de 1,8 (p < 0,0001), l’odds-ratio pour la présence d’une FV prévalente est de 4,1 (p < 0,0001). Dans l’analyse ajustée pour l’âge et le centre d’étude, l’odds-ratio de DMO au rachis est de 1,6 (p < 0,0001) et de 3,3 (p < 0,0001) pour une fracture prévalente.
Il s’agit de la première étude évaluant l’intérêt de la DMO par QCT dans la prédiction des nouvelles FV. Cependant, il s’agit d’une analyse préliminaire. De nouvelles analyses plus sophistiquées des données de QCT sont en cours…
Le caractère prédictif d’une corticothérapie n’a pu être étudié dans ce travail ; seuls 3 % des patients recevant une corticothérapie.
La Lettre du Rhumatologue
ASBMR 2011
Monsieur C. qui ne fume pas, ne boit pas… mais qui a joué au base-ball pendant 10 ans (au Paris Université Club) s’étonne de sa fragilité osseuse
Concernant la relation activités sportives et fragilité osseuse, idées vraies, idées fausses :
Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours du football est associée à des paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes
Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours d’un sport en force est associée à des paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes
Le base-ball pratiqué jeune pourrait être associé à la persistance de bénéfices à long terme sur la densité osseuse, la structure de l’os cortical et le moment polaire d’inertie de l’humérus dominant
Au base-ball, seuls les pitchers (maniant la batte) et non les catcheurs (réceptionnant la balle) gardent un bénéfice osseux à long terme
4
ASBMR 2011
Monsieur C. qui ne fume pas, ne boit pas… mais qui a joué au base-ball pendant 10 ans (au Paris Université Club) s’étonne de sa fragilité osseuse
Concernant la relation activités sportives et fragilité osseuse, idées vraies, idées fausses :
Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours du football est associée à des paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes
Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours d’un sport en force est associée à des paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes
Le base-ball pratiqué jeune pourrait être associé à la persistance de bénéfices à long terme sur la densité osseuse, la structure de l’os cortical et le moment polaire d’inertie de l’humérus dominant
Au base-ball, seuls les pitchers (maniant la batte) et non les catcheurs (réceptionnant la balle) gardent un bénéfice osseux à long terme
5
La Lettre du Rhumatologue
Le sport pratiqué a une incidence sur les paramètres osseux des os porteurs du jeune adulte
Les associations exercice en charge et densité, géométrie, microstructure
des os porteurs chez l’adulte jeune sont spécifiques du type de sport pratiqué
Moyennes et écarts-types des paramètres osseux selon le sport pratiqué
ASBMR 2011 - D’après Nilsson M et al., Suède, abstr. FR0026, actualisé
6
Nouveaux constats
Football (n = 78)
1,06 + 0,14
1,07 + 0,15
0,62 + 0,06
0,63 + 0,05
0,63 + 0,05
266 + 34
274 + 37
0,006
*
Dans cette étude transversale, les auteurs se sont intéressés aux effets de différents sports sur la densité, la géométrie et la microstructure des os porteurs de jeunes hommes.
Les paramètres osseux de 186 athlètes âgés de 24 + 0,6 ans répartis en 3 groupes ont été mesurés par DXA, pQCT et HRpQCT. Le premier groupe était constitué de footballeurs, le deuxième groupe d’athlètes effectuant un entraînement en force (pour la plupart de l’haltérophilie), le troisième était constitué de sujets témoins non athlètes appariés pour l’âge.
La force de préhension était mesurée par un dynamomètre hydraulique. Les différences entre groupes étaient évaluées par ANOVA suivie de tests post hoc de Bonferroni. Les athlètes pratiquaient leur activité physique plus de 3 heures par semaine et étaient engagés dans cette pratique depuis 5 ans en moyenne. L’âge, le poids, la taille et les apports calciques ne différaient pas entre les groupes.
Les athlètes du groupe « entraînement en force » avaient, comparativement aux sujets témoins, une force de préhension et une masse maigre plus élevées respectivement de 53,2 + 9,2 Nm (moyenne + ET) versus 48,6 + 10,5 Nm
(p < 0,01) et 59,4 + 5,9 kg versus 56,3 + 6,1 kg (p < 0,001).
Cependant, les athlètes du groupe résistance en force ne se distinguaient pas des sujets témoins en termes de densité osseuse, de géométrie ou de microstructure (tableau). En revanche, les footballeurs avaient des os plus denses, une taille d’os cortical plus grande et un nombre de travées osseuses plus important que les sujets non athlètes et les athlètes du groupe travail en force (tableau).
La Lettre du Rhumatologue
ASBMR 2011 - D’après Roosa SM et al., États-Unis, abstr. 1104, actualisé
Spécificités de la pratique du base-ball (1)
Caractéristiques physiologiques de l’appareil locomoteur des anciens joueurs de base-ball
Les contraintes appliquées unilatéralement
à l’extrémité supérieure du bras développées
lors des phases de lancer permettent d’utiliser les données morphométriques du bras controlatéral comme témoin interne
Les différences observées dans les propriétés morphométriques à mi-diaphyse humérale entre le bras dominant et le bras non dominants sont très significatives
Les fortes contraintes auxquelles sont soumis les joueurs
de base-ball n’ont pas évoluées d’une génération de joueurs à l’autre
7
Nouveaux constats
La Lettre du Rhumatologue
ASBMR 2011 - D’après Roosa SM et al., États-Unis, abstr. 1104, actualisé
Chez l’homme, l’exercice physique pratiqué jeune est-il bénéfique à long terme ? (2)
L’exercice physique augmente la résistance, la structure et la masse osseuse corticale. Les bénéfices en termes de masse sont perdus avec l’âge, mais 50 % des bénéfices structuraux et 30 % des bénéfices en résistance sont maintenus au long cours
Masse osseuse corticale
Nouveaux constats
5
15
10
0
< 10
10-19
20-29
30-39
40-49
50+
*
*
*
*
*
Si l’exercice physique induit les gains osseux les plus importants pendant la croissance, la persistance de ces effets sur le squelette âgé n’est pas connue. Cette étude s’est intéressée à la persistance à long terme chez l’homme des gains structuraux et en résistance osseuse obtenus par la pratique du base-ball pendant les deuxième et troisième décennies de la vie.
Les paramètres osseux de masse, densité et de macro-architecture étaient évalués par pQCT à la diaphyse humérale des bras dominants et non dominants chez 81 athlètes de la ligue professionnelle de base-ball américaine âgés de 31 à 85 ans comparés à 44 hommes témoins âgés de 30 à 86 ans.
La Lettre du Rhumatologue
ASBMR 2011
Vous connaissez la relation associant des maladies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde, les MICI… avec les risques de fractures. Un collègue revenant du dernier congrès de l’ASBMR, vous précise que certains paramètres de l’inflammation pourraient, indépendamment de la DMO, être associés au risque de fracture vertébrale clinique
De quels paramètres s’agit-il ?
TNFa
TNF-SR1
TNF-SR2
IL-10
IL-6
IL-6SR
Adiponectine
Hs-CRP
9
ASBMR 2011
Vous connaissez la relation associant des maladies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde, les MICI… avec les risques de fractures. Un collègue revenant du dernier congrès de l’ASBMR, vous précise que certains paramètres de l’inflammation pourraient, indépendamment de la DMO, être associés au risque de fracture vertébrale clinique
De quels paramètres s’agit-il ?
TNFa
TNF-SR1
TNF-SR2
IL-10
IL-6
IL-6SR
Adiponectine
Hs-CRP
10
La Lettre du Rhumatologue
Marqueurs de l’inflammation et risque de fracture vertébrale et de hanche chez l’homme âgé
Les hommes ayant des marqueurs proinflammatoires plus élevés ont un risque plus élevé de fracture
Les hommes avec le marqueur anti-inflammatoire (IL-10) le plus élevé ont un risque diminué de fracture vertébrale
Risques relatifs (IC95) pour les fractures vertébrales cliniques selon le quartile de cytokine
ASBMR 2011 - D’après Cauley J et al., États-Unis, abstr. 1019, actualisé
11
Nouvelles approches
*
Les relations chez l’homme entre les fractures incidentes et les cytokines pro-inflammatoires sont peu connues. Dans ce travail, les auteurs ont testé l’hypothèse selon laquelle les hommes ayant les valeurs les plus élevées de cytokines circulantes en début d’étude auraient un plus grand risque de fracture.
Dans la cohorte Mr OS (États-Unis), les cytokines ont été mesurées dans un échantillon aléatoire de 980 hommes et chez 538 hommes avec fractures incidentes, dont 98 fractures cliniques vertébrales et 97 fractures de hanche. Le suivi moyen a été de 7 ans.
Les cytokines suivantes étaient mesurées : IL-6, TNFa, les récepteurs solubles (SR) de l’IL-6 et du TNFa (TNF-SR1 et TNF-SR2), la CRP haute sensibilité et une cytokine anti-inflammatoire, l’IL-10.
Le risque de fracture non vertébrale, de hanche et de fracture vertébrale clinique était comparé en fonction des quartiles de cytokine (quartile 1 = référent) par les modèles de Cox.
Dans l’analyse des modèles multivariés ajustés, le risque de fracture de hanche et de fracture vertébrale clinique augmentait avec les taux croissants de TNFa, TNF-SR1, TNF-SR2) et l’IL-6 (tableau).
Les hommes du quartile le plus élevé des cytokines avaient un risque 1,9 à 4,35 plus élevé de fracture de hanche et de fracture vertébrale clinique que ceux du quartile de référence (tableau).
Limites.
Les cytokines étaient mesurées dans le sérum ; des taux plus élevés pourraient être identifiés dans le microenvironnement osseux. La demi-vie des cytokines circulantes dans le sérum est très courte, les récepteurs solubles sont plus stables.
Dans l’étude Mr OS suédoise présentée au cours du congrès (abstr. 1021), les auteurs montrent également la valeur prédictive de la CRP à haute sensibilité ; celle-ci étant associée aux fractures vertébrales cliniques (HR : 1,73 ; IC95 : 1,20-2,48). Il semble que l’étendue des valeurs de CRP dans la cohorte suédoise ait permis de mieux identifier sa capacité prédictive.
La Lettre du Rhumatologue
ASBMR 2011 - D’après Johansson H et al., Suède, abstr. SA0378, actualisé
Taux élevé d’adiponectine associé à une augmentation du risque fracturaire chez les hommes âgés : Mr OS Suède
Pour chaque augmentation d’une DS de l'adiponectine, le risque fracturaire augmente de 32 %
GR = 1,32 ; IC95 : 1,15-1,52
Nouvelles approches
Fractures (n = 150)
0,97 + 0,14
0,90 + 0,13
10
9
> 0,30
Diabétique (%)
11
13
0,23
*
L’objectif de cette étude était d’évaluer si un taux élevé d’adiponectine était associé à une augmentation du risque fracturaire chez les hommes âgés au sein de la cohorte suédoise Mr OS.
La relation entre le taux d’adiponectine sérique initial et le risque ultérieur de fractures a été examinée chez 999 hommes. Le taux sérique d’adiponectine a été analysé par ELISA-kit (Linco Research, Missouri, États-Unis). Les hommes ont été suivis pendant 7,4 ans (moyenne : 5,2 ans).
Au cours du suivi, 150 hommes ont eu une ou plusieurs fractures. Après analyse multivariée, l’âge, les antécédents fracturaires, la DMO de la hanche totale, et l'adiponectine étaient indépendamment associés à une élévation du risque fracturaire. Pour l'adiponectine, le risque fracturaire (après ajustement sur l’IMC, la DMO, l’ostéocalcine et l’insuline) était augmenté de 32 % pour chaque augmentation de la DS (gradient de risque [GR] = 1,32 ; IC95 : 1,15-1,52).
Un taux élevé d’adiponectine est significativement associé à une augmentation du risque fracturaire chez les hommes âgés.
La Lettre du Rhumatologue
ASBMR 2011
Présentée à l’ASBMR 2011, une étude multicentrique, randomisée, contrôlée versus placebo montre pour la première fois dans l’ostéoporose masculine que l’administration d’un bisphosphonate pendant 2 ans est associée à une réduction significative de la proportion d’hommes ayant une nouvelle fracture vertébrale morphométrique.
La réduction significative du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales obtenues après 2 ans de traitement est par :
Alendronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)
Alendronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02)
Risédronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)
Risédronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02)
Acide zolédronique de 60 % (IC95 : 35-80 ; p = 0,01)
Acide zolédronique de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)
13
ASBMR 2011
Présentée à l’ASBMR 2011, une étude multicentrique, randomisée, contrôlée versus placebo montre pour la première fois dans l’ostéoporose masculine que l’administration d’un bisphosphonate pendant 2 ans est associée à une réduction significative de la proportion d’hommes ayant une nouvelle fracture vertébrale morphométrique.
La réduction significative du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales obtenues après 2 ans de traitement est par :
Alendronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)
Alendronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02)
Risédronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)
Risédronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02)
Acide zolédronique de 60 % (IC95 : 35-80 ; p = 0,01)
Acide zolédronique de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)
14
La Lettre du Rhumatologue
ASBMR 2011 - D’après Boonen S et al., Belgique, abstr. 1066, actualisé
Diminution de l’incidence des fractures vertébrales par l’acide zolédronique dans l’ostéoporose masculine
Schéma de l’étude
Étude de 24 mois, multicentrique, randomisée, en double aveugle contre placebo
Traitement
Perfusion annuelle soit de 5 mg d’acide zolédronique, soit de placebo
Critères d’inclusion
Hommes âgés de 50 à 85 ans ayant une ostéoporose primitive ou secondaire
à un hypogonadisme
DMO en T-score
< -2,5 à la hanche totale, au col du fémur ou au rachis lombaire
< -1,5 à la hanche totale ou au col du fémur, et 1 à 3 fractures vertébrales prévalentes minimes à modérées
Critère de jugement principal
à 24 mois
*
Dans cette étude, 1 199 hommes âgés de 50 à 85 ans ayant une ostéoporose primitive ou secondaire à un hypogonadisme ont reçu aléatoirement une perfusion annuelle d’acide zolédronique ou un placebo. Tous les patients recevaient également 1 000-1 500 mg de calcium et 800-1 200 UI de vitamine D.
La Lettre du Rhumatologue
ASBMR 2011 - D’après Boonen S et al., Belgique, abstr. 1066, actualisé
Diminution de l’incidence des fractures vertébrales
par l’acide zolédronique dans l’ostéoporose masculine
Chez les hommes ostéoporotiques, un traitement de 2 ans par une perfusion annuelle de 5 mg d’acide zolédronique réduit significativement le risque de fracture vertébrale
Acide zolédronique (n = 588)
*
Les critères de jugement secondaire incluaient également les marqueurs du remodelage ainsi que la variation de taille et les données de tolérance.
En début d’étude, 32,1 % des patients avaient au moins une fracture.
La figure illustre la réduction significative du risque absolu de fracture dans le groupe traité par acide zolédronique (ZOL) par rapport au placebo.
ZOL réduisait également de 63 % le risque de fracture vertébrale modérée à sévère par rapport au placebo.
Dès 3 mois et sur toute la durée de l’étude, des valeurs plus basses du bCTX sérique et du P1NP étaient observées par rapport au placebo (p < 0,0001).
Les hommes traités par ZOL avaient une moindre perte de taille (-2,34 mm versus -4,49 mm ; p = 0,002). L’incidence des événements indésirables sérieux était identique dans les 2 groupes (ZOL : 25,2 % ; placebo : 25,3 %).
La Lettre du Rhumatologue
ASBMR 2011
Madame Bernadette C., l’épouse de votre patient, vous demande en fin de consultation des précisions sur la gravité des fractures de hanche chez l’homme âgé, son frère aîné ayant été récemment victime d’une telle fracture.
Vous lui répondez que la fracture de hanche est une fracture sévère associée à une surmortalité, en particulier chez l’homme. Cette surmortalité peut persister après l’épisode fracturaire pendant :
3 ans
5 ans
7 ans
9 ans
ASBMR 2011
Madame Bernadette C., l’épouse de votre patient, vous demande en fin de consultation des précisions sur la gravité des fractures de hanche chez l’homme âgé, son frère aîné ayant été récemment victime d’une telle fracture.
Vous lui répondez que la fracture de hanche est une fracture sévère associée à une surmortalité, en particulier chez l’homme. Cette surmortalité peut persister après l’épisode fracturaire pendant :
3 ans
5 ans
7 ans
9 ans
La Lettre du Rhumatologue
Durée de la surmortalité après une fracture de hanche chez l’homme
Bien qu’une tendance vers des durées de surmortalité plus courtes ait été observée durant les dernières décennies, la surmortalité après fracture de hanche persiste jusqu’à 10 ans, voire plus chez les hommes âgés de 65 à 85 ans
ASBMR 2011 - D’après Finnes TE et al., Norvège, abstr. 1261, actualisé
19
50-64 ans
65-84 ans
≥ 85 ans
Nouveaux constats
50-64 ans
*
L’objectif de cette étude était d’estimer la durée de la surmortalité associée à la fracture de hanche et d’observer si celle-ci s’était modifiée au cours des dernières décennies.
Trois périodes ont été étudiées : 1978-1979, 1988-1989, 1996-1997. Les données d’incidence de fracture de hanche et de mortalité (quelle qu’en soit la cause) issues des 3 cohortes publiées ont été analysées.
Le taux de mortalité spécifique de l’âge et du sexe de la population générale d’Oslo (1978-2007) a servi de référence. Les courbes de survie attendues stratifiées pour le sexe et des…