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CAS CLINIQUE JRPI

14/10/14 GUITTON Zélie

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M. B, 31 ans est adressé aux urgences le 26/06 pour un tableau de céphalées fébriles - Pas d’antécédents notables, d’origine marocaine né en France, sans

profession - Pas de voyage récent ni de contage infectieux

Clinique: - Fièvre 39,5°C, pas de syndrome méningé - Reste de l' examen sans particularité

Bilan: - Rx thorax normale , BU négative, Hémocultures stériles - Thrompénie à 108 000 avec bilan hémostase normal, lymphopénie

à 800/mm3, - BHC et ionogramme sanguin normal - CRP=107 mg/l - PL : leucocytes 1/mm3, hématies 2/mm3, pas de germes au

direct, glycorachie : 0,72g/L pour glycémie 0,92g/L , protéinorachie 0,23g/L

Anamnèse

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Evolution (1): Apparition d'un purpura pétéchial des MI:

CLAFORAN en probabiliste Sur le plan biologique:

- Rhabdomyolyse avec CPK : 4880 UI/L - Protéinurie à 2,85 g/24heures sans

insuffisance rénale associée - Cytolyse à 4N avec cholestase

modérée J7: douleur brutale en fosse iliaque

gauche

- Introduction d'une anticoagulation curative - Ajout du FLAGYL : devant

persistance hyperthermie sous C3G

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J8 transfert en soins continu pour désaturation - Angio-TDM thoracique - Ponction pleurale : exsudat AJOUT DOXYCYCLINE

Hémorragie digestive basse avec déglobulisation ayant nécessité la transfusion de 4 CG - FOGD et coloscopie: pas

d’anomalie - Vidéo-capsule normale - Angio-TDM abdominale :

aspect grêle des artères digestives évocateur de vascularite, infirmé par avis au CHR

Evolution (2):

Arrêt DOXYCYCLINE et relai par TAVANIC

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Quelles sont les hypothèses ?

1) Infection virale 2) Vascularite 3) Endocardite à hémocultures négatives 4) Infection à micro-organismes plus rares

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Hypothèse d’une infection virale

Sérologies VIH, VHB, VHC négatives Sérologie CMV, Parvovirus B19 négatives Sérologie HTLV1 négative Sérologie EBV en faveur d’une infection

ancienne Sérologie coxsackie négative PCR entérovirus négative

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Quelles sont les hypothèses ?

1) Infection virale 2) Vascularite 3) Endocardite à hémocultures négatives 4) Infection à micro-organismes plus rares

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Hypothèse d’une vascularite

ANCA négatifs, pas d’éosinophilie Biopsie cutanée : dermite spongiforme purpurique aspécifique Anticorps anti-nucléaires négatifs Facteur rhumatoïde positif Hypocomplémentémie C3 : 61%, C4 <5 Cryoglobulinémie positive type III Angio-TDM cérébral et IRM normales Angio-TDM abdominal normal TEP TDM et EMG normal

Jennette et al, Arthritis & Rhum., 2013

RESTE DU BILAN IMMUNOLOGIQUE : Recherche SAPL : anticardiolipine négatifs mais antiβ2GP1 positifs Dosage des protéines C, S, homocystéine normale HLA B5 négatif EPS : profil inflammatoire ferritine 525 ng/mL

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Quelles sont les hypothèses ?

1) Infection virale 2) Vascularite 3) Endocardite à hémocultures négatives 4) Infection à micro-organismes plus rares

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Endocardite à Hémocultures négatives Micro-organismes Particularités Résultats du

patients

Haemophilus sp Actinobacillus actinomycetencomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella spp

BGN Producteurs de beta lactamases Pousses lentes, CMI peu fiables Terrain: valves natives, soins dentaires

Hémocultures négatives même après long délai

Fièvre Q (Coxiella burnetti) BGN Terrain: valvulopathies, immunodépression

Sérologie négative

Bartonella spp: Bartonella quintana Bartonella henselae

Précarités, valve natives Animaux domestiques

Sérologie négative

Brucella melitensis Contexte épidémiologique, plus fréquent sur valves natives

Sérologie négative

Tropheryma whipplei Evolution lente, symptômes variés PCR sang, selles, salive négative

ETT et ETO normales, pas de végétations

G. Mandell, et. al., (Ch. Liv., 2010)

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Quelles sont les hypothèses ?

1) Infection virale 2) Vascularite 3) Endocardite à hémocultures négatives 4) Infection à micro-organismes plus rares

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Infections à autre micro-organismes?

Sérologie Trichinella négative TPHA-VDRL négatif Sérologie Ehrlichia négative Sérologie Rickettsia négative Sérologie Lyme négative Cultures et PCR méningocoque sur biopsie

cutanée négatives Sérologie Mycoplasme pneumoniae négative Sérologie Chlamydophila pneumoniae positive

en IgM et IgG

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Et s’il s’agissait tout de même d’une endocardite?

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Chlamydophila pneumoni

G. Mandell, et. al., (Ch. Liv., 2010)

Pneumonie atypique Apparition subaigüe, chez un sujet jeune,

d’opacités radiologiques infiltratives multifocales souvent précédées par une atteinte des VAS

Tropisme également neurologique Acute encephalitis associated to a respiratory

infection due to Chlamydophila pneumoniae Elargoubi et Al, Médecine et maladies infectieuses 43 (2013)

345–349

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Cas clinique mode de découverte infection traitement mis en place

Culture-negative endocarditis probably due to Chlamydia pneumoniae

Marrie, JID, 1990

séroconversion + végétations à l’échocardiographie

Endocardite d’Osler probablement due à Chlamydia pneumoniae

Dumont, Presse med, 1990 Chlamydia Pneumoniae pneumony and endocarditis

Norton, Lancet, 1995

Séroconversion puis confirmation postmortem (végétations / PCR poumons)

tétracycline IV (décès)

Endocardite tricuspide due à Chlamydia Pneumoniae, à propos d’un cas

Hoffer, Arch. Mal. Cœur, 1997

séroconversion + végétations à l'ETO ciprofloxacine + doxycycline

Myocardial infarction, culture negative endocarditis and Chlamydia Pneumoniae infection : a dilemma ?

Schaad, Clin. Infect. Dis , 1999

PCR sur valve doxycycline (décès)

Culture negative Endocarditis due to Chlamydia Pneumoniae

Gdoura, J. Clin. Microbiol., 2002 PCR ARN 16 S sur valve doxycycline 1 an

Bibliographie endocardites C. pneumoniae

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Evolution :

Décision d’antibiothérapie par Quinolones 4 mois Evolution clinique et biologique très favorable : - Apyrexie - Disparition du syndrome inflammatoire biologique - Régression thrombopénie, lymphopénie - Disparition cytolyse hépatique et rhabdomyolyse - Contrôle des anticorps du SAPL à 12 semaines :

négatifs