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Cas clinique 1

Homme 48 ans appel 16 mai 2011 à

18 heures pour hématémèse et

malaise à domicile • ATCD:

– Surpoids, HTA

– Alcool 90 g/j déclaré, tabagisme actif 35 PA

– Divorcé, 2 enfants employé espaces verts

• Arrivée

– GGS = 12 (Y=3; V=3; M=6), Flapping

– PA= 91/45; FC = 114

– SaO2 = 92 AA; FR = 22

– GC = 5,1 mMol

– Hcue = 6,5; 7,8; 7,7

• EH, ictère cutané

• Marbrures, paleur

• Ascite, OMI

• TR: Sang rouge

• Respi: pas crépitants, pas de sibilants , pas de foyer

• ECG: Tachy sinusale. Onde T plate circonférencielle

• Neuro: Babinski bilatéral

• Hématémèse pendant l’examen

1 - Est il transportable:

A. réanimation médicale

B. réanimation chirurgicale

C. USI spécialisée

D. nulle part

21


A. réanimation médicale

B. réanimation chirurgicale

C. USI spécialisée

D. nulle part

43%

29%

43%

10%


Nécessité de mise en condition et de

stabilisation hémodynamique, respiratoire et

neurologique

2 - Mise en condition immédiate

en pré-hospitalier

A. 1 VVC

B. 2 VVP

C. SNG

D. IOT

20


en pré-hospitalier

A. 1 VVC

B. 2 VVP

C. SNG

D. IOT

0%

100%

0%

0%


en pré-hospitalier

• Les VVC comportent des risques et doivent faire

peser le rapport bénéfice risque pour chaque

indication SFAR 2007

• 2 VVP calibre > 14G ou 1 VVC Conférence de Consensus HTP 2003

• IOT doit être retardée au maximum chez le

cirrotique (EH réversibles et de causes curables)

• SNG si trouble de la vigilance

3 - Traitement pré hospitalier

A. Expansion cristalloides

B. Expansion Colloides

C. Drogues vasoactives

D. IPP Fortes doses en continu

20


A. Expansion cristalloides

B. Expansion Colloides

C. Drogues vasoactives

D. IPP Fortes doses

en continu

70%

30%

40%

75%


• Cristalloides = colloides

• Traitement par drogues vasoactives doit etre mis en place dès que possible

Baveno V

Conférence de Consensus HTP 2003

• IPP forte dose IVSE = Ulcère hémorragique actif. Mais IPP précoce augmente visibilité de la FOGD. Cependant 4% cirrhose.

Lau NY; N Engl J Med. 2007 Apr 19;356(16):1631-40.

Transfert en réanimation

• GGS: 11, EH stade II

• SaO2 = 99% sous 3 L, FR = 28 pas de tirage

• PA = 61/33, PAM = 47; FC = 144 après 2 voluven et 1 L de NaCl 9 %

• Marbrure, Diurèse 50 cc au sondage

• Ascite tendue, ictère intense, 2 rectorragies dès l’admission

• Hcue: 3,4 - 4,1 - 2,9

• GdS: pH= 7,22; pCO2= 23; pO2= 87; HCO3= 13

• 2 VVP, Scope cardio tensionnel

• Bio envoyée

4 - Comment compléter mise en

condition

A. Ponction ascite évacuatrice

B. IOT + VM

C. Transfusion O négatif

D. FOGD en urgence

20


condition

A. Ponction ascite évacuatrice

B. IOT + VM

C. Transfusion O négatif

D. FOGD en urgence

5%

25%

85%

70%


condition

• Contre-indication absolue d’extraction ascite > 3 L

– Risque hémodynamique

– Risque rénal

• Ponction exploratrice =

– Urgence

– indispensable

• FOGD seulement après

– Transfusion

– Stabilité hémodynamique, respiratoire et neurologique

Bilan biologique

• Hb: 2,9 g/l

• GB: 10 000 G/l

• Plq: 51 000 G/l

• TP: 25%; V= 37 % *

• Albu: 19 g/l

• Créat: 195 µmol/l

• Urée: 2,8 g/l

• Na: 129 mMol/l

• K: 5,1 mMol/l

• ASAT: 95 ui

• ALAT:66 ui

• GGT: 368 ui

• Bili: 99 µmol/l

• GdS: pH= 7,22; pCO2=

23; pO2= 87; HCO3= 13

• Lactate: 4,1 mMol

• CRP : 4 g/l

5 - Quels scores de gravité sont

utilisables chez le cirrhotique

A. Child Pugh

B. MELD

C. SOFA

D. IGS

20



A. Child Pugh

B. MELD

C. SOFA

D. IGS

65%

35%

60%

60%



• Child:

– 1973

– ne tient pas compte de la fonction rénale, altération HD

et fonction respiratoire

• MELD:

– score de gravité de la cirrhose (créat, INR, Bili)

– Transplantation hépatique

– Prédictif de la mortalité Merion AJT 2005; 5: 307-313



• SOFA > IGS > MELD > Child

• Cut off

– Child: C

– MELD: 25

– SOFA: 9

– IGS: 44

Bilan biologique

• Hb: 2,9 g/l

• GB: 10 000 G/l

• Plq: 51 000 G/l

• TP: 25%; V= 37 % *

• Albu: 19 g/l

• Créat: 195 µmol/l

• Urée: 2,8 g/l

• Na: 129 mMol/l

• K: 5,1 mMol/l

• ASAT: 95 ui

• ALAT:66 ui

• GGT: 368 ui

• Bili: 99 µmol/l

• GdS: pH= 7,22; pCO2=

23; pO2= 87; HCO3= 13

• Lactate: 4,1 mMol

• CRP : 4 g/l

6 - Prise en charge

transfusionnelle immédiate

A. Culots érythrocytaires

B. Plasma frais congelés

C. Culots plaquettaires

D. Albumine concentrée

20

6 - Prise en charge


A. Culots érythrocytaires

B. Plasma frais congelés

C. Culots plaquettaires

D. Albumine concentrée

100%

75%

20%

35%

6 - Prise en charge

transfusionnelle immédiate • Transfusion globulaire = urgence

• Pas d’indication aux PFC, Fibrinogène et CPA e albumine

en première intention

Conférence de consensus HTP 2003

• Politique transfusionnelle des PSL hors rouge

– Transfusion massive

– CIVD, Fibrinolyse

– Thrombopénie < 50 000

– TP < 50% + geste invasif potentiellement hémorragique

6 - Prise en charge


• Albumine

– Remplissage à haut pouvoir d’expansion

– Indication restreinte dans la cirrhose

• Infection liquide d’ascite J0 et J2

• SHR

• Compensation ponction Ascite dès 5 L

• Hyponatrémie <120 symptomatique

• Hypoalbuminémie < 20 g/L

7 - Objectif Transfusionnel

A. 7 à 8 g/dL

B. > 8 g/dL

C. > 10 g/dl

20

7 - Objectif Transfusionnel

A. 7 à 8 g/dL

B. > 8 g/dL

C. > 10 g/dl

85%

10%

5%

HYPOVOLEMIE, CHOC Augmente la mortalité et la RH

REMPLISSAGE augmente la pression portale

Remplissage

Cardenas 2001

Bernuau Dugan

Castadena Hochain 1996

Transfusion: Stratégie Restrictive ou

Libérale ?

P=0,04 P=0,3

Hb = 7

Stratégie libérale

Échec Mortalité

16 %

28 %

11 %

16 %

Colomo, AASLD 2008

8 - Quand réaliser FOGD

A. “Dès que possible”

B. Immédiatement

C. < 12 heures

D. < 6 heures

20

8 - Quand réaliser FOGD

A. “Dès que possible”

B. Immédiatement

C. < 12 heures

D. < 6 heures

60%

15%

20%

15%

9 - Quel traitement combiné

A. FOGD + terlipressine

B. FOGD + Sandostatine

C. FOGD + Noradrénaline

D. Terlipressine + IPP

20


A. FOGD + terlipressine

B. FOGD + Sandostatine

C. FOGD + Noradrénaline

D. Terlipressine + IPP

30%

65%

5%

0%


• Sandostatine (octréotide) ou Somatostatine = Première intention

– Octréotide: Bolus de 25µ puis 25µ/h

– Somatostatine: bolus 250µg puis 250µ g/ h

• Terlipressine (Glypressine) nombreux effets secondaires

– Vasoconstriction artérielle (AOMI, coronaires)

– Brochoconstriction

– HTAP

– OAP (élévation post charge)

• Noradrénaline

– Risque de récidive hémorragique

– Troubles de la microcirculation chez le cirrotique

– Efficacité transitoire: fuite capillaire

Stabilisation

• Expansion volémique et transfusion

– PAM = 68 mmHg

– Hb = 7,5; hématocrite = 27%

– Diurèse 350 cc en 4 heures

• GGS = 14

• Eupneique sous 3 L

10 - Comment préparer la FOGD

A. SNG + lavage à eau froide

B. SNG + lavage à eau chaude

C. SNG + lavage à eau tiède

D. Érythromycine IV 250 mg

20


A. SNG + lavage à eau froide

B. SNG + lavage à eau chaude

C. SNG + lavage à eau tiède

D. Érythromycine IV 250 mg

60%

0%

0%

90%


• Pratiques de Centre

– SNG = 50 %

• Reflet du saignement actif

• Diminution afflux sanguin pariétal

• Risque d’hypothermie • Conférence de consensus HTP 2003

– Érythromycine = 50%

• Équivalent du lavage gastrique (peu de cirrhose ds séries)

• Améliore la visibilité pendant FOGD

• Diminue temps de l’endoscopie Effect of erythromycin before endoscopy in patients presenting with variceal bleeding

: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial Gastrointestinal Endoscopy

Volume 73, Issue 2 , Pages 245-250, February 2011

Altraif I

• Risque rythmique si dyskaliémie (ECG)

• Patients hospitalisés pour suspicion de RVO

• Randomisation : érythromycine IV (125 mg dans 50 ml de sérum en 10 min) versus

placebo IV, 30 min avant l’endoscopie

• En aveugle

Altraïf I, Gastrointest Endoscopy2011

Comment préparer l’estomac ?

Érythromycine Placebo p

Patient 47 43

Œsophage et estomac claire 47 23 0.02

Durée moyenne endoscopie (mn) 19 26 0.005

Durée moyenne hospitalisation

(jours)

3.5 5.2 0.003

2 eme endoscopie 24 h 2 4 ns

Moyenne unité transfusée 2.5 3.1 ns

Pneumopathie inhalation 0 2 ns

Mortalité hospitaliere 5 6 ns

FOGD après sédation

• “Présence de sang frais dans la cavité

gastrique. Gastropathie mosaique et antrite

en bande. Varices oesophagiennes de

grosses tailles (grade 3), de 41 à 30 cm des

AD avec signes rouges “

• Ligature 6 élastiques

11 - Bilan complémentaire

A. Ponction ascite exploratrice

B. échographie abdominale

C. TDM abdominal

D. Coloscopie complémentaire

20


A. Ponction ascite exploratrice

B. échographie abdominale

C. TDM abdominal

D. Coloscopie complémentaire

95%

50%

15%

5%


• Toute HDH sur HTP doit faire rechercher une cause infectieuse sous jacente

• Antibio prophylaxie systematique augmente survie

• Au cours de la cirrhose, l’infection

– Est fréquente

– Perturbe l’HD systémique et splanchnique

– Altère la coag

– Aggrave la fonction hépatique

– Peut déclencher une RVO

• Au cours de l’HD, l’infection

– Est un facteur prédictif indépendant de récidive hémorragique

– Réduit le controle hémorragique et la survie GCB-01-2007-31-1-0399-8320-101019-200520010

Jérôme Boursier; Paul Calès


• Ponction ascite exploratrice +++

• Imagerie abdominale

– Systématique

– Thrombose porte

– CHC

Evolution à H 20

• Dégradation neurologique – EH stade III

– GGS: 4

• Dégradation respiratoire – FR: 9

– SaO2: 90

– GdS: pH: 7.11; pCO2: 51, pO2: 45, HCO3: 8

• HD: PA: 76/38; PAM:57 pas de marbrures

• CAT: – IOT + VM stabilité sous FR: 28; Vt: 600; PEEP: 5; FiO2: 35

– TR: sang rouge

– Hcue: 6.6

12 – S’agit-il

A. d’un échec thérapeutique ?

B. d’une récidive hémorragique ?

20

12 – S’agit-il

A. d’un échec thérapeutique ?

B. d’une récidive

hémorragique ?

20%

80%

Définition

• Échec thérapeutique = DC ou tout autres changement thérapeuthique: – Hématémèse > 2h du ttt initial

– Choc hypovolémique

– Chute 3 g d’hémoglobine dans les 24 heures

– ABRI pas encore validé

• Récidive hémorragique – Nouvel épisode hémorragique

– [24h – 5j] = précoce

– > 5 j = tardif

13 – Quelle stratégie thérapeutique

A. Nouvelle FOGD

B. Anastomose porto cave

C. TIPS en urgence

19


A. Nouvelle FOGD

B. Anastomose porto cave

C. TIPS en urgence

58%

0%

47%


• Récidive = 2eme traitement endoscopique


Baveno V

EASL 2010

• Echec thérapeuthique = TIPS après stabilisation ou ttt en pont


Baveno V

EASL 2010

Qu’aurait on du faire en 2011 ?

Early TIPS

63 Cirrhose Chil B

ou C Meld 16

Traitement

combiné

Traitement conventionnel endoscopique +

pharmacologique relayé par B- ET LVO

TIPS précoce < 24 h

Echec du Contrôle de l’Hémorragie ou de la Prévention de la Récidive

18 12 6 0 24

100

80

60

40

20

0

Pro

bab

ilité

d’ê

tre

ind

emn

e

du

cri

tère

de

juge

men

t p<0,0001

mois

PTFE-TIPS

LVO + M

97%

50%

PTFE-TIPS LVO + M

32 31

24 13

15 7

11 7

5 3

García-Pagán, NEJM 2010

Survie

100

80

60

40

20

0

Surv

ie p<0,001

PTFE-TIPS

LVP + M

86%

60% 67%

6 semaines 1 an

18 12 6 0 24 mois

96%

32 31

24 18

17 13

12 10

7 5

PTFE-TIPS LVO + M


Encéphalopathie

18 12 6 0 24

100

80

60

40

20

0

Pro

bab

ilité

d’ê

tre

ind

emn

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’en

cép

hal

op

ath

ie

p =0,13

mois

PTFE-TIPS

LVO + M

72%

60%

PTFE-TIPS LVO + M

32 31

21 14

13 8

9 7

5 3


• TIPS précoce < 72h (idéalement <24h) doit etre discuter pour les patients à haut risque de récidive – Child C

– Child B avec hémorragie active Conférence de consensus HTP 2003

Baveno V

EASL 2010

Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis

and Variceal Bleeding Juan Carlos García-Pagán,NEJM 2011

Take-home messages

• Stabilisation hémodynamique neurologique et respiratoire

• Traitement vasoactif le plus tôt possible relayé par B Bloquants (J2 à J5)

• Antibioprophylaxie: FQ ou C3G pour malades graves

• Transfusion = stratégie restrictive > libérale

• FOGD < 12h

• Bilan infectieux et morphologique

• TIPS précoce si Child C ou B avec hémorragie active

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