artrodiastasis de la cadera - · pdf fileenfermedad de legg-calvé-perthes el colapso...

Click here to load reader

Post on 25-Sep-2018

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • NMERO 10 . FEBRERO DE 2015

    Artrodiastasisde la cadera

    Juan Carlos Abril MartnIgnacio Aguado Maestro

  • Juan Carlos Abril MartnHospital Infantil Universitario Nio Jess, MadridHospital Ruber Internacional, Madrid

    Ignacio Aguado MaestroHospital Infantil Universitario Nio Jess, MadridHospital Universitario del Ro Hortega, Valladolid

  • MBA Institute. Nmero 10. Febrero de 2015 / 3

    Artrodiastasis de la cadera

    IntroduccinLa artrodiastasis [del griego arthro (articulacin), dia (a travs de) y stasis (estirar)] consiste en la movilizacin de la cadera manteniendo sus superficies articulares a distraccin mediante un fijador externo. La tcnica fue inicialmente descrita en la rodilla y el codo en 1975 por Volkov 1 utilizndose por primera vez en la cadera en Ve-rona, Italia en 1979 por Aldegheri 2.

    Los defectos del cartlago articular tienen una capacidad potencial de regeneracin en estudios experimentales con animales. Sin embargo, la permanencia a largo plazo del nuevo tejido se desconoce. Se ha comprobado que la diastasis a nivel de la articulacin de la cadera produce un efecto positivo en la regeneracin del hueso y posi-

    Artrodiastasis de la cadera

    Juan Carlos Abril Martn1,2, Ignacio Aguado Maestro1,3

    1. Hospital Infantil Universitario Nio Jess, Madrid2. Hospital Ruber Internacional, Madrid3. Hospital Universitario del Ro Hortega, Valladolid

    blemente del cartlago a nivel femoral y acetabular, 3,4,5,6 adems, evita el colapso del hueso necrosado e incluso parece que produce un aumento de la vascularizacin en los tejidos periarticulares 7.

    La artrodiastasis con fijador externo intenta neutralizar las fuerzas musculares que actan a nivel de la cadera, as como la trasmisin de cargas durante la bipedestacin, convirtindose en una opcin teraputica en patologas de cadera cuyo tratamiento se base en anular las fuerzas colapsantes. Adems de evitar la compresin del tejido necrtico, mantiene la movilidad de la articulacin en el plano sagital mediante la adicin de una rtula, sin modi-ficar la anatoma articular.

    Seleccin del pacienteComo hemos comentado, utilizamos la artrodiastasis en la cadera preferentemente en pacientes con patologa ar-ticular complicada cuyos tratamientos habituales no han mostrado ser eficaces. Las indicaciones ms generalmen-te aceptadas son la condrolisis, enfermedad de Legg-Cal-v-Perthes y la necrosis sea del adulto. Tambin se usa en casos de displasia del desarrollo de la cadera, secuelas de infecciones como la tuberculosis o fngicas, epifisio-lisis, osteoartritis, etctera.

    CondrolisisLa condrolisis idioptica es una patologa poco frecuen-te, con mayor incidencia en mujeres de origen africano o asitico. Existen casos de condrolisis secundaria que se presentan con una mayor frecuencia y suelen produ-cirse tras procesos spticos como la artritis. Tambin se presenta en casos de artritis reumatoide juvenil, trau-matismos, protrusin acetabular, necrosis avascular de

    Figura 1. Ejemplo de unos nios portadores de fijador externo mediante tcnica de artrodiastasis.

  • 4 / MBA Institute. Nmero 10. Febrero de 2015

    Juan Carlos Abril Martn; Ignacio Aguado Maestro

    la cabeza femoral o epifisiolisis8. Muy infrecuentemen-te la condrolisis acompaa a la enfermedad de Perthes9 asociando ambos tipos de necrosis cartilaginosa y sea, posiblemente debida a la enorme falta de riego acaecida en la cadera.

    Su tratamiento es habitualmente conservador, reservn-dose la indicacin quirrgica en aquellos casos cuyos sntomas son resistentes al mismo. La artrodiastasis es una tcnica con buenos resultados en pacientes con un balance articular activo reducido de la cadera10. Produce una disminucin del estrs articular y mejora la circula-cin del lquido sinovial11.

    Enfermedad de Legg-Calv-PerthesEl colapso que se produce en la cabeza femoral durante la evolucin de la enfermedad de Perthes da lugar a una incongruencia articular que producir zonas sometidas a mayor estrs que desencadenarn cambios degenerativos en etapas tempranas de la madurez.

    La artrodiastasis de cadera se utiliza en aquellos casos con mal pronstico en los que el tratamiento habitual conlleva pobres resultados, generalmente nios mayores de 8 a 10 aos de edad. A estas edades, la osteotoma fe-moral varizante puede aumentar la incongruencia articu-lar por falta ulterior de capacidad de remodelacin12, a la vez que da lugar a una clara insuficiencia gltea, mientras que la osteotoma valguizante podra mejorar potencial-mente la transmisin de cargas a la zona afectada de la cabeza femoral a costa de favorecer la subluxacin sin producir mejora en el proceso avascular13. Por ltimo, las osteotomas acetabulares para reorientar o aumentar el tamao del acetbulo, pueden aumentar el soporte de la cabeza femoral pero con frecuencia fracasan a la hora de reducir la presin sobre la cabeza femoral o modificar su morfologa. No hay ningn tratamiento que se haya mostrado significativamente eficaz en mejorar los resul-tados de la enfermedad de Perthes en nios mayores de 8 aos. Esto puede deberse en parte a las dificultades de evaluar los efectos de un tratamiento en una enfermedad con alta variabilidad en su curso, duracin y resultados, y tambin, a la propia metodologa de los estudios, caren-tes de grupo control14,15. El objetivo de la artrodiastasis consiste en evitar el colapso seo evolutivo y el aplana-miento ceflico que ocurre en la mayora de los casos de Perthes por encima de los 8-10 aos. De forma paralela se logra mejorar la movilidad articular, a la vez que se permite la deambulacin incluso con carga parcial de la articulacin.

    Podemos estandarizar las indicaciones ante aquellos pa-cientes mayores de 8 aos, en fase de inicial de necrosis o inicio de fragmentacin, con mnima deformidad, y que el pronstico clnico vaya a ser desfavorable. Las indica-ciones se pueden ampliar a casos ms evolucionados con deformidad presente en la cabeza femoral y un balance

    articular escaso (abduccin

  • MBA Institute. Nmero 10. Febrero de 2015 / 5

    Artrodiastasis de la cadera

    externo mediante sistema circular se ve ensombreci-da por su escasa tolerancia por parte del paciente y sus mayores requerimientos tcnicos por parte del cirujano ortopdico.

    Se requiere un fijador suficientemente estable que pro-porcione una adecuada estabilidad en cada extremo. Dado que una de las principales complicaciones del montaje es el aflojamiento de los clavos, que en muchos casos puede llevarnos a una finalizacin precoz del tra-tamiento, recomendamos utilizar sistemas que permitan colocar 3 clavos roscados en cada extremidad del fija-dor, teniendo en cuenta, que la disposicin de los clavos a nivel supraacetabular sea perpendicular al eje mayor del fmur. As mismo, el fijador debe contener una rtula articulada que permita alcanzar una flexin suficiente de cadera de al menos 90.

    El dimetro de los clavos o tornillos de Schanz a utilizar, ser el mximo posible para minimizar otra de las com-plicaciones frecuentes de los mismos, la rotura por fatiga del material. Recomendamos utilizar tornillos cuyo di-metro no sea superior a 1/3 del de la difisis femoral para evitar la aparicin de fracturas relacionadas con zonas de debilidad en el hueso ocasionadas por el brocado de los tornillos. En cuanto a su longitud, su rosca deber tener la longitud adecuada para abarcar ambas corticales del hue-so (pues de otro modo, se favorecera su movilizacin), pero sin protruir a nivel de la piel, ya que la presencia de rosca atravesando la piel constituye una va directa potencial de infeccin hacia el hueso, y debe ser evitada.

    Para la insercin de los clavos roscados, utilizaremos la plantilla que se aporta junto con el fijador externo, o bien, si carecemos de ella, utilizando los propios orificios defi-nitivos del fijador a modo de gua. Se recomienda utilizar tornillos autoterrajantes mediante una insercin manual con el objetivo de prevenir necrosis trmica en el trayecto de los pines, asociada en muchas ocasiones a la aparicin de infecciones o movilizacin. Para ello, colocaremos la vaina protectora de partes blandas a travs de la plantilla, realizaremos una incisin en sentido longitudinal con el bistur a nivel de la piel, y haremos una diseccin roma hasta alcanzar el hueso. A continuacin, retiramos el di-sector, y realizamos un brocado a bajas revoluciones con una broca de dimetro inferior al del tornillo. Posterior-mente, implantamos el clavo roscado con ayuda de un berbiqu. En casos de tornillos autorroscantes, su inser-cin en el hueso se realiza sin brocado previo, directa-mente insertados con el motor a bajas revoluciones.

    Se recomienda la utilizacin de clavos recubiertos de hi-droxiapatita por ser mejor tolerados a largo plazo y man-tener mejor prensin sea que soporte la carga y la dis-traccin. Tienen la ventaja de disminuir su movilizacin durante el tratamiento, si bien, dificulta considerable-mente su retirada debiendo ser retirados bajo sedacin.

    Artrodiastasis articuladaEn nuestro centro, utilizamos un fijador externo monola-teral con una rtula articulada que permite la flexoexten-sin de la cadera.

    El paciente se interviene bajo anestesia general y se colo-ca en decbito supino sobre una mesa radiotransparente, elevando la cadera ipsilateral mediante un pao quirrgi-co. El campo quirrgico estril incluye toda la extremi-dad intervenida hasta la cresta iliaca, utilizando un esto-quinete en la pierna. Desechamos el uso de tenotomas de aductores y psoas por haberse mostrado totalmente ineficaz dado que la contractura no slo es del msculo adductor longus, sino de todo el complejo muscular que acompaa a la cadera. Adems, la seccin miotendinosa vuelve a regenerarse espontneamente en cuestin de 2-3 semanas y de nuevo a contracturarse22.

    Bajo control fluoroscpico se localiza el centro de ro-tacin de la cabeza femoral. El primer pas