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  • 201PUBLICAO TRIMESTRAL VOL.15 | N 3 | JUL/SET 2008

    Artigos de RevisoReview Articles

    ResumoAlm das suas dimenses medico-legais, institucionais, inves-tigacionais e pedaggicas, o Registo Clnico um instrumento operacional e um componente decisivo dos cuidados mdicos, que contribui para a sua qualidade e a reflecte. numa tentativa de se aproximar das prticas das cincias bsicas, os mdicos tm procurado encontrar uma forma organizada e racional de executar os seus registos. Em 1968, Lawrence Weed props um sistema de registo que ficou conhecido como Registo Clnico Orientado por Problemas, vocacionado sobretudo para as especialidades generalistas, nomeadamente, e em meio hospitalar, a Medicina Interna. nos Servios de Medicina Interna do hospital geral de Santo Antnio, este o modelo de registo utilizado. no presente artigo, os autores revisitam o sistema proposto por Weed e apresentam-no de uma perspectiva pessoal, luz do que tem sido a experincia adquirida ao longo dos anos na instituio onde trabalham.

    Palavras chave: registo clnico, problemas, Lawrence Weed, Medicina Interna.

    AbstractApart from its legal, institutional, investigational and pedagogical dimensions, the Clinical Record is an operational tool and a de-cisive component in medical care, contributing to and reflecting quality. In an attempt to approach basic science paradigms, doctors have been trying to find a rational and organized way of executing their records. In 1968, Lawrence Weed proposed a record system that became known as Problem Oriented Cli-nical Record. This system was particularly directed to general specialties, which in the Hospital means Internal Medicine. At the Santo Antnio General Hospital, this is the adapted record system used in Internal Medicine wards. In the present article, the authors revisit the system that was proposed by Weed and present it from a personal perspective, in light of their experience in the institution.

    Key words: clinical record, problems, Lawrence Weed, Internal Medicine.

    O registo clnico orientado por problemasThe problem oriented clinical recordj. vasco Barreto*, Paulo Paiva**

    Practice is science touched with emotion.

    Stephen Paget1

    Human activity must impose limits upon itself. The more art is controlled, limited, worked over, the more it is free.

    Igor Stravinsky2

    *Interno Complementar de Medicina Interna

    **Assistente hospitalar de Medicina Interna

    Servio de Medicina 2 do hospital geral de Santo Antnio, Porto

    Recebido para publicao a 12.10.06 Aceite para publicao a 06.02.08

    Introduo

    Medicina Interna, Cincia e RegistoFoi perante o entusiasmo de uma cincia mdica prxima do conhecimento celular e molecular, mais profundo, interno, que, h mais de 100 anos, surgiu a designao Medicina Interna. Talvez os Internistas des-se tempo tenham sido os primeiros mdicos-cientistas. O Sculo XX trouxe-nos muita cincia bsica, que fomos sendo capazes de integrar nas nossas prticas, sempre com algumas dcadas de desfasamento. A semente tinha sido lanada e frutificava. Nos ltimos 50 anos, a literatura mdica revela progressivas preo-cupaes cientficas e, mais recentemente, o conceito de Medicina Baseada na Evidncia generalizou-se, transportando essas preocupaes para a prtica cl-nica. No entanto, dizia Lawrence Weed em 1968 que seria difcil, para um cientista no mdico, acreditar que ns fazemos registos clnicos caticos.2

  • 202 Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA

    arTiGOS dE rEViSO Medicina Interna

    Weed e o registo orientado por problemasLawrence Weed compreendeu que o registo clnico um componente dos cuidados mdicos e que s um registo organizado pode ser considerado um docu-mento cientfico.2 O nosso objecto de estudo, o corpo humano, um sistema biolgico complexo, no qual vrios sub-sistemas interagem por uma infinidade de vias. Uma anormalidade num sistema influencia todos os outros. O mdico-cientista, por excelncia o Internista, deve conhecer as relaes entre os sistemas e os seus registos devem traduzir essa compreenso. por isso necessria uma filosofia de trabalho com mltiplos problemas. Numa poca em que os registos eram exerccios narrativos, muitas vezes incompletos e desorganizados, seguramente pouco cientficos, Weed props-nos uma forma de organizar o registo: o registo clnico orientado por problemas. Quase 40 anos depois, a maioria dos Servios de Medicina Interna portugueses no executa registos clnicos organizados.

    A importncia do registo clnicoPodia escrever-se, e j se escreveu, um tratado acerca do registo clnico. O assunto pode ser abordado sob diversas perspectivas. So simples de entender aspec-tos como a sua dimenso medico-legal e tudo o que respeita avaliao de qualidade e certificao de instituies.3 Talvez menos imediata, a importncia de um bom registo como condio necessria para uma boa investigao clnica3,4 j foi experimentada por muitos de ns, por vezes com o desespero de horas perdidas. De outro ponto de vista ainda, enquanto ex-presso do raciocnio e da tomada de decises clnicas complexas, o registo uma poderosa ferramenta de ensino e deve ser praticado e discutido em contextos de formao pr e ps-graduada.2,4,5,6

    No entanto, o que aqui nos ocupa a sua dimenso operacional, assistencial, como parte integrante dos cuidados mdicos. O Registo Clnico Orientado por Problemas pressupe identificao de todos os pro-blemas do doente e obriga a relacionar cada problema com os restantes, assim como registar um raciocnio e um plano para cada problema. Um registo clnico deste tipo, organizado e baseado na identificao e resoluo de problemas, no s reflecte como potencia bons cuidados mdicos, sendo ainda facilmente infor-matizvel e comunicvel a outros profissionais.2,4,5

    Nas prximas pginas, iremos revisitar o sistema proposto por Weed, que a metodologia de traba-

    lho adoptada nas enfermarias de Medicina Interna do Hospital Geral de Santo Antnio. Procuraremos introduzir pequenos pormenores de ordem prtica, de cuja importncia nos fomos apercebendo na nossa experincia, mas que, no essencial, no modificam o mtodo. Remeter-nos-emos ao contexto de inter-namento e consulta externa, dado que os registos de urgncia e de consulta interna, pela sua especificidade, fogem ao espectro deste artigo.

    Registo Clnico orientado por problemas

    Base de DadosA Base de Dados um registo organizado que deve conter informao factual e descritiva acerca do doen-te e da doena, da forma mais completa possvel.7 In-tegra dados subjectivos e objectivos (sendo que estes podem incluir resultados de exames auxiliares). O seu registo implica um primeiro passo no mtodo clnico: o processamento e a organizao da informao co-lhida na entrevista clnica. O contexto o de primeira consulta ou nota de entrada na enfermaria.

    A primeira base de dados de um doente, isto , a decorrente do primeiro contacto entre o doente e a instituio, deve ser exaustiva e seguir um dos muitos modelos propostos nos livros de texto. Estes modelos incluem fundamentalmente quatro seces: histria da doena actual, histria passada (pessoal, familiar, social), reviso por sistemas e exame fsico.7

    Num segundo contacto com a instituio ou com o servio, a base de dados pode ser construda segun-do outro modelo, que pode ser, por exemplo, uma listagem dos problemas previamente identificados, devidamente actualizada.2,5 Na presena de processo nico, a repetio sucessiva de dados imutveis no tem qualquer interesse.

    A base de dados deve ser registada em folha prpria, de preferncia informatizada, e deve ser o primeiro registo clnico presente no processo.

    Lista de problemasIdentificar problemas clinicamente significativos a partir de dados em cru um exerccio que exige grande sofisticao intelectual. Por isso, a construo da lista de problemas a partir da base de dados um passo nobre do raciocnio clnico e decisiva para toda a actividade clnica.5,6

    A primeira pergunta deve ser: o que um proble-ma? Um problema tudo o que preocupa o mdico,

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    rEViEw arTiCLES Medicina Interna

    o doente ou ambos.5 Esta definio a nica uni-versalmente aceite, mas vaga e exige alguma refle-xo. No nosso Hospital, temos reflectido e discutido exaustivamente a definio de problema. Passamos a propor a nossa perspectiva.

    Um problema um facto clnico, ou seja, uma descrio do contedo dessa preocupao sob uma forma de cuja veracidade o mdico est convicto. A convico do mdico depende do seu grau de diferenciao. Por exemplo, um doente com tosse produtiva, febre e infiltrado pulmonar cumpre os critrios da OMS para definio de pneumonia, le-gitimando a convico do mdico que registe o pro-blema pneumonia. No entanto, este doente pode ter uma bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao, um carcinoma bronquiolo-alveolar, uma traqueobronquite purulenta e sequelas de tuberculo-se, etc. Quer isto dizer que, no problema, no facto clnico, a verdade no o no sentido lato de certeza; , sim, uma convico fundamentada. Como alis, porventura, toda a verdade.

    Por outro lado, um problema deve constituir a forma mais elaborada possvel de apresentao dos dados. Por exemplo, os dados: dispneia de esforo, ortopneia, turgescncia venosa jugular, edemas peri-fricos, S3 e crepitaes de estase pulmonar devem ser aglutinados na sua forma elaborada, a sndrome de insuficincia cardaca global. Em oposio, no devemos elaborar um problema para o qual no temos dados (exemplo: ndulo pulmonar e emagrecimen-to no possumos dados suficientes para inferir neoplasia do pulmo, tuberculose pulmonar ou metstase pulmonar).

    Um problema pode ser um sintoma, um sinal, uma sndrome, um diagnstico; mas no uma hiptese de diagnstico (suspeita de...), no uma interrogao (abuso de lcool?) e no uma negao (ausncia de febre).5 O interesse de no incluir dvidas, inter-rogaes e negaes na lista de problemas fomentar que o raciocnio clnico se centre nos dados seguros e positivos para avanar na investigao e clarificao dos problemas. Um problema que fosse uma hiptese de diagnstico reduziria a amplitude das possibilida-des e centraria o trabalho na afirmao ou negao da hiptese. Uma hiptese de diagnstico diz respeito ao mdico que a coloca, e no ao doente. Ou seja, o problema no o facto de o mdico suspeitar do diagnstico X, mas sim o conjunto dos dados que o fazem suspeitar desse diagnstico e porventura de vrios outros. Os exemplos apresentados servem para clarificar estas questes.

    Esclarecido o que e no um problema, surge a segunda pergunta: o que e como se constri e utiliza a lista de problemas? A lista de problemas um conjunto hierarquizado de problemas.2,5 um instrumento de trabalho, e como tal deve permitir maior relevo aos problemas activos, sobre os quais se desenvolve a maior parte do trabalho clnico. Gra-ficamente, este relevo pode materializar-se de vrias formas: listar em primeiro lugar o(s) problema(s) que motivam o internamento ou a consulta actuais; discriminar problemas activos e passivos; sublinhar os problemas principais do momento; etc. em servio da funcionalidade do registo que no damos o mesmo relevo a Urosspsis por E. coli e a fractura do pe-rnio h 40 anos ou insuficincia venosa crnica. Por outro lado, cada problema deve ser localizado quanto sua data de incio e de fim (se resolvido),

    fiG. 1

    Diagrama do Registo Clnico Orientado por Problemas (adaptado de Hurst).

    Base De

    DaDOs

    LIsTa De

    PROBLeMas

    RegIsTOs De

    eVOLUOReLaTRIOs

    PLaNO

    fiG. 2

    Exemplo A: Um problema no uma suspeita, mas sim um facto.

    1-suspeita de TeP TeP versus no TeP

    1-Insuficincia respiratria aguda

    2-Febre

    3-Fractura recente operada

    TeP

    Pneumonia embolia gorda

    spsis por ferida infectada

    4

    6Plano

    Plano

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    arTiGOS dE rEViSO Medicina Interna

    de forma a poder ser correctamente relacionado com os outros problemas.

    A lista de problemas deve ser numerada, para que os registos de evoluo possam facilmente ser referenciados a cada problema.2 A numerao, tal como a definio dos problemas, no definitiva. Tal como o raciocnio clnico e a evoluo da doena, a lista de problemas dinmica e modificvel perante novos dados. Para dar o exemplo mais simples: pe-rante um dado histolgico, os problemas 1 Ndulo pulmonar e 2 Perda de 15% do peso podem ser renumerados e renomeados em 1 Adenocarcinoma do pulmo. Muitas vezes, acompanhamos doentes complexos em internamentos prolongados. Nestas situaes, so muitas e frequentes as transformaes da lista de problemas. fundamental ser-se capaz de tolerar a ambiguidade e agir sobre problemas provi-srios, ainda por esclarecer (2,5,8). Na verdade, muita da nossa actividade desenvolvida sobre problemas provisrios, e no sobre diagnsticos definitivos.8 E, parafraseando Weed, trabalhar com problemas permite-nos aprender enquanto prestamos cuidados aos doentes.2,4,5 No entanto, apesar de o nosso princi-pal objecto de trabalho ser o Problema, a maior parte das vezes somos tentados por uma deletria cultura de Diagnsticos. O diagnstico no mais do que a verso mais evoluda do problema num determinado momento.

    Do ponto de vista prtico, a lista de problemas deve ser registada numa folha prpria, que deve sur-gir logo a seguir base de dados. Nessa folha, a lista aparece numerada. Para cada problema, so regista-das as datas de incio (numa coluna esquerda) e as datas de fim ou resoluo (numa coluna direita). Quando um problema renomeado, ou quando 2

    ou mais problemas so aglutinados, deve colocar-se uma data de fim para cada um deles e deve ser aberto um novo problema, com a data do registo, e com o nmero mais baixo possvel (exemplo: #1 Tumefaco na FIE, #2 Diarreia, #3 Eosinofilia; aps aglutinao e renomeao: #1 Amebase intestinal). Quando no possvel registar todos os problemas e toda a evoluo da lista de problemas numa folha nica, devem ser acrescentadas mais folhas, sem que sejam eliminadas as primeiras.

    PlanoO registo orientado por problemas um sistema de resoluo de problemas.2,5 Por conseguinte, depois de estabelecida a lista de problemas obrigatrio estabelecer-se um plano para cada problema. Para a elaborao do plano, escrito ou mental, o mdico deve hierarquizar os problemas por ordem de impor-tncia e definir as atitudes prioritrias de investigao e teraputica. Por uma questo de sistematizao, e baseados na nossa experincia, propomos 3 questes fundamentais a colocar:a) Qual a importncia deste problema para o doen-te?b) Que investigaes devo empreender neste mo-mento?c) Como posso intervir neste problema, do ponto de vista teraputico?

    Vejamos um exemplo. Um doente internado por hemoptises.

    fiG. 3

    Exemplo B: Uma boa lista de problemas depende de uma base de dados completa.

    Ortopneia

    estase pulmonar

    Factores de risco CV

    Tosse

    Hiperinsuflao torcica

    Roncos + sibilos

    1- ICC1-Dispneia de esforo

    2-edemas maleolares

    3-Cardiomegalia

    1- Cor pulmonale

    fiG. 4

    Exemplo C: A lista de problemas dinmica e actualizvel mediante novos dados.

    1-adenocarcinoma do clon transverso, estadio T2N1M0

    Colonoscopia

    1-Hematoquzias

    2-emagrecimento >10% em 3 mes...

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