APENDICITIS AGUDA

DIANA PINEDA L.

MODULO VII – PARALELO B3

ANATOMIA

• 8va semana de desarrollo embrionario• Longitud: 6 a 9 cm • Diametro: 4 a 8 mm • Valvula de Gerlach• Relaciones:

Situacion normal o descendenteSituacion prececalSituacion retrocecocolicaSituacion subcecalSituacion medial

• Organo inmunitario

IRRIGACIÓN

Art. ApendicularVenas satélites de

Mesentérica S.Nervios del plexo solar

INCIDENCIA

• Tasa de apendicectomias: 12 % varones – 25% mujeres - 7%

• Edad: 2da y 4ta década• Diagnosticos equivocos mayor en mujeres

ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA Obstrucción de la luz

Fecalitos

Hipertrofia tejido

linfoide

Bario

Tumores

Semillas

Parasitos

PATOGENIA

Obstrucción de luz apendicular

Estimula terminaciones de fibras viscerales

aferentes de estiramiento

Distensión

> Distensión > Secreción mucosa y multiplicación de

bacterias

Aumenta la Presión Intraluminal

> Mayor presión venosa capilar

Oclusion de capilares y vénulas

Afecta el retorno venoso y el flujo

de entrada arterial

Infartos elipsoidales

DistensiónInv.

BacterianaAlt. del riego Infarto

Perforación

Ex. Anatomopatologi

co

Engrosamiento y cicatrización

BACTERIOLOGIA

Porphyromonas gingivalis

ESCHERICHIA COLI BACTEROIDES

FRAGILIS

Aerobios y facultativos Anaerobios

Bacilos Gram – • E. Coli• Pseudomonas aeruginosa• Especies de Klebsiella

Bacilos Gram – • Bacteroides Fragilis• Otras especies de Bacteroides• Especies de Fusobacterium

Cocoso Gram +• Streptococcus anginosus• Otras especies de

Streptococcus• Especies de Enterococcus

Cocos Gram +• Especies de

PeptostreptococcusBacilos Gram +• Especies de Clostridium

Al ocurrir la perforación del apéndice el cuadro clínico puede evolucionar a:

Peritonitis Localizada

Peritonitis Generalizada

Plastrón Apendicular

MANIFESTACIONES

CLINICAS

SINTOMAS

Fase visceral o podrómica (1ra. Fase)

• Dolor abdominal moderadamente intenso y constante

• Anorexia• Naúseas• Vómitos• Fiebre (elevación < 1 C en ausencia de

perforación)

• Al cabo de 4 – 6 horas • Dolor en cuadrante inferior derecho, gran

intensidad, definido• Dolor que se acentua con el movimiento, la

tos, etc• Nauseas, Vomitos• Constipacion • Diarrea

Fase Somática (2da. Fase)MANIFESTACI

ONES CLINICAS

SINTOMAS

MANIFESTACIONES

CLINICAS

SINTOMAS

Variaciones según posición anatómica:

• A. en CID Dolor en CID• A. Retrocecal Dolor en flanco o la

espalda• A. Retroileal Dolor testicular • A. pélvico Dolor suprapubico

MANIFESTACIONES

CLINICAS

SIGNOS

• Signos Vitales cambian muy poco • Temperatura rara ves aumenta mas

de 1C. • Pulso normal o apenas elevado • Posicion supina

Signo de Mc Burney

Signo de Blumberg

Signo de RovsingHiperestesia cutánea en T10, T11 y T12

MANIFESTACIONES

CLINICAS

SIGNOS

Resistencia muscular

Signo del Psoas

Signo de Obturador

Signo de Aaron

MANIFESTACIONES

CLINICAS

SIGNOS

Signo de Gueneau de Mussy

Punto de Lanz (A. pélvico)

Punto de Lecene (A. Retroc y asc. Ext.

Punto de Morris (A. Asc. interna

A. Pelvico (Tacto Rectal)

DATOS DE LABORATOR

IO Leucocitosis leve: 10 000 a 18 000/ mm3

> A. perforada< A. sin

complicaciones

V. de sedimentación se eleva hasta un 20%

Uronanalisis : > de 30 c/campo (leucocitos y

eritrocitos.

ESTUDIOS DE IMAGEN

RX• Apendicolito

• Gas en CID • Ileo localizado, con presencia

de gas en ciego y resto del colon

• Acumulo de deposiciones en la región cecal

Apendicitis Aguda

ESTUDIOS DE IMAGEN

ECOGRAFIA

• Asa de intestino no peristáltico que termina en forma ciega y surge del ciego

• Diametro trnasverso > 6 mm • Diametro AP > 7 mm}• Apendicolito• Liquido periapendicular• Apendice no comprensible• Engrosamiento de la pared

Sensibilidad: 55 – 96%Especificidad: 85 – 98%

Estructura tubular con terminación ciega, menor de 7 mm de diámetro al comprimir con transductor. Paredes 2 – 3 mm.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Normal

ESTUDIOS DE IMAGEN

TC HELICOIDAL

• Apéndice mayor de 6 mm en su diámetro máximo. El contraste IV es útil porque permite demostrar la pared engrosada.• Visualización de uno o varios apendicolitos• Presencia de cambios inflamatorios en grasa periapendicular, burbujas de gas extraluminal, colecciones líquidas y/o presencia de adenopatías ileocecales.

Sensibilidad: 92 – 97%Especificidad: 85 – 94%

ESTUDIOS DE IMAGEN

TC HELICOIDAL Se descarta apendicitis :

• Apéndice está completamente lleno de contraste o de aire, su diámetro máximo es menor a 6 mm, la pared apendicular es menor de 2 mm, o no existe inflamación periapendicular.

• Tampoco si el apéndice aparece colapsado o no se visualiza, siempre que no existan alteraciones periapendiculares.

VALORACION

9 – 10 Apendicitis. Qx7 – 8 Alta probabilidad de

Apendicitis. TC5 – 6 Consistente pero no

dg. TC0 – 4 Muy difícil

ALGORITMO CLÍNICO PARA SOSPECHA DE APENDICITIS

ROTURA APENDIC

ULAR Tasa total = 25,8%Niños < 5 años =

45%Adultos > 65 años=

51%

Fiebre > de 39 C

Leucocitos > a 18 000 / mm3

Hipersensibilidad de rebote localizada

Peritonitis generalizada

Masa poco definida (Flemon)

Tratamiento • Absceso y flemón

pequeño = Antibiótico IV

• Absceso bien localizado = Drenaje percutáneo

• Absceso complejo = Drenaje Quirurgico

Apendicectomia en menos de 6 semanas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Linfadenitis Mesenterica Aguda• Padecimientos

patologivos orgánicos• Enfermedad Inflamatoria

aguda de pelvis• Torsion de quiste ovárico• Rotura de folículo de

Graaf• Gastroenteritis aguda

ADENITIS MESENTE

RICA AGUDA

Clinica• Dolor difuso • Hipersensibilidad

(rara)• Linfaadenopatia

generalizada • Linfocitosis

relativa

Agentes• Yersinia Enterocolitica• Yersinia

Pseudotuberculosis• Salmonella

Typhimurium (con ileo paralitico)

• Campylobacter Jejuni (diarrea, dolor)

Dg: Pruebas serológicas

Se resuelve en forma espontanea

TRASTORNOS GINECOLOGIC

OS

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

• Infección Bilateral, Trompa de Falopio derecha = apendicitis aguda

• ClinicaDolor e hipersensibilidad ( mas

baja)Nauseas, Vomitos (50%)

• Frotis de secreción vaginal purulenta – diplococos intracelulares

TRASTORNOS GINECOLOGIC

OS

ROTURA DEL FOLICULO DE GRAAF• Gran cantidad de sangre y liquido

folicular proveniente de ovario derecho = apendicitis

• Clínica• Dolor e hipersensibilidad, difuso• Leucocitosis y fiebre mínimas

TRASTORNOS GINECOLOGIC

OS

TORSION DE QUISTE DE OVARIO

• Quiste seroso se rompe – Dolor e hipersensibilidad, rebote en CID, fiebre, leucocitosis, tumoración palpable

• Dg: TC – Ecografia Transvaginal

TRASTORNOS GINECOLOGIC

OS

ROTURA DE EMBARAZO ECTOPICO • Blastocito implantado en trompa de

Falopio u ovario – rotura del lado derecho = apendicitis

• ClinicaIrregularidades mesntrualesDolor en CID o pélvicoTumoracion pélvicaAumento de Gonadotropinca

corionicaAumento de leucocitosBaja de hematocrito (hemorragia)

• Exploracion vaginal: moco cervical, presencia de sangre

GASTROENTERITIS AGUDA

Diarrea profusaNauseaVomito

Cólico abdominal que precede a las evacuaciones

Abdomen relajado entre colico y no hay signos de localización

OTROS TRASTOR

NOS INTESTIN

ALES

DIVERTICULO DE MECKEL

ENTERITIS DE CRHON

LESIONES COLONICAS

• Alrededor de 60 cm distales del ileon

• Misma complicaciones que apendicitis

• Fiebre • Dolor e

hipersensibilidad en CID

• Leucocitosis• Diarrea,

Ausencia de nauseas, vomito, anorexia – favorece el dg de enteritis

• Diverticulitis o carcinoma perforado del ciego en pctes de edad avanzada

• Dg: TC

OTRAS ENFERMEDADES

• Perforación Intestinal por cuerpo extraño

• Obstrucción intestinal de asa cerrada

• Infarto mesentérico• Pleuritis inferior derecha• Colecistitis aguda• Hematoma de pared abdominal• Epididimitis• Torsión testicular• Infección Urinaria• Calculo ureteral• Peritonitis primaria

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS

• Interrogatorio difícil• Exploración física: hipersensibilidad

en CID, incapacidad para caminar, dolor a la percusión

• Complicaciones mayores = rotura apéndice, inf. De herida postquirúrgica, absceso Intrabdominal

• Apendicitis no perforada – antibiótico por 24 a 48 h.

• Apendicitis perforada – Apendicentomia inmediata

APENDICITIS AGUDA EN EDAD AVANZAD

A • Dolor en abdomen inferior• Hipersensibilidad en CID (80 – 90%)• Migracion del dolor poco frecuente• Prioridad: T > 37 C, Leucocitos con

desviación a la izq.

APENDICITS AGUDA

DURANTE EL EMBARAZO

• Enfermedad extrauterina de mayor frecuencia

• 1 en 766 gestaciones• Al final de 2do trimestre y en el 3er

trimestre, existen cambios anatómicos de apéndice:

• Clinica: Dolor abdominal CID y periumbilical, leucocitosis fisiológica

• Ecografia, RM, Laparoscopia (> probal. de perdida fetal)

APENDICITS EN

PACIENTES CON SIDA

O INFECCION

POR VIH

• Incidencia: 0,5%• Clinica similar a los no infectados• VIH – mayor riesgo de rotura

apendicular (síntomas que perduran mas de 24 horas)

• Baja de CD4 – mayor riesgo de rotura

• Dg diferencial ams amplio: CMV, sarcoma de Kapposi, tuberculosis, linfoma, colitis infecciosa.

TRATAMIENTO

Antibióticos

A. Simple : No mas de 24 horas

A. Perforada o gangrenosa: Hasta que no exista fiebre y los leucocitos sean normales

Leve a moderada: cefoxitina, cefotetan, ticarcilina, acido clavulanico Graves: Carbapenémicos, o cefalosporina de 3ra g., monobactam o un aminoglucosido. Clindamicina o Metronidazol.

APENDICECTOMIA ABIERTA

APENDICECTOMIA

LAPAROSCOPICA

CIRUJIA ENDOSCO

PICA TRANSLU

MINAL POR

ORIFICO NATURAL

APENDICECTOMIA DE

INTERVALO Masa palpable

Abscesos o flemón (apendicectomia 6 a

10 semanas después)

Antibióticos IV y reposo intestinal Drenaje percutáneo

PRONÓSTICO

Tasa de mortalidad:9.9 por 100 000 en 19390.2 por 100 000 actual

Factores de mortalidad: rotura y edad

APENDICITIS

CRÓNICA

PARASITOS APENDICU

LARES

Ascaris Lumbricoides

Enterobius Vermicularis

Strongyloides Stercolaris

Echinococcus Granulosus

Entamoeba Histolytica

GRACIAS !..