antidepresivos 26 02-16

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ANTIDEPRESIVOS

ANTIDEPRESIVOSGemma Ms SesNeurloga26 de Febrero de 2016

Declaracin de conflicto de interesesDeclaro que no existe ningn inters comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado

PREVALENCIA

48.7%

52.3%

22.13%

25% pacientes con Enf crnicas

33-56%

47% cumpla criterio de algn trastorno psiquitrico (DSM-III) 68% trastorno adaptativo 13% trastorno depresivo. Trastornos de personalidad (7%), ansiedad (4%). 85%: la ansiedad o la depresin eran el sntoma principal

Estudio transversal (corte)31.4% consuma psicofrmacos88.7% ansiolticos5.6% antidepresivos

60% de consultas fueron por depresin8.6% fueron diagnosticados de trastorno afectivo51.4% no recibieron diagnstico psiquitrico formal.

25-79%Criterios diagnsticosMomento de diagnsticoEscala utilizadaCriterios de inclusinLugar donde se valora al paciente

23%

41.6%

3m-3a: 47.9%

27%

7

Criterios diagnsticos. DSM-IV

Criterios diagnsticos. CIE-10

Escalas de ValoracinBeck Depression Inventoryhttps://telemedicinadetampico.files.wordpress.com/2011/12/inventariodedepresiondebeck.pdf Hamilton Rating Scale for Depressionhttp://www.meiga.info/escalas/depresion-escala-hamilton.pdf Montgomery Asberg depression Rating Scalehttp://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT7-DeprMontgomery.pdf Escala Depresin Geritrica de Yesavage (GDS)http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/test_de_yesavage.pdf) Escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)http://psicoter.es/pdf/95_A138_03.pdf

8 o ms puntos sugiere la presenciade sntomas depresivosNo permite establecer diagnsticoPUNTUACIN0: Ausencia1: moderado o intermitente2: severoDepresin y Demencia

Tratamiento. ObjetivosMinimizacin de los sntomas del episodio agudoRecuperacin de la capacidad funcionalMejora de la calidad de vidaPrevencin de recadas y recurrenciasDisminucin de la mortalidad

Riesgo de recurrencia elevado. 50% de los pacientes tienen un nuevo episodio de depresin tras el primero70% despus de dos 90% despus de tres

Tratamiento. Fcolgico vs No FcolgicoMetanlisis: el beneficio derivado del tratamiento farmacolgico en comparacin con placebo es mayor cuanto mayor es la gravedad de la depresin. Depresin leve: algunas Guas de Prctica Clnica recomiendan la psicoterapia como norma generalProblemas de accesibilidad, tiempo, escasez de personal, preparacin.. Preferencia de tratamiento farmacolgico si: Dificultad para poner en prctica otras alternativas teraputicas. Historia de respuesta favorable a los medicamentos. Depresin grave. Depresin leve con antecedentes de episodios moderados o graves.Alteraciones relevantes del sueo o del apetito o agitacin importante.Comorbilidad con patologas mdicas. Problemas psicosociales. Anticipacin de la necesidad de tratamiento de mantenimiento. Preferencia del paciente.

Respuesta al tratamientoEn el tratamiento de la depresin se deben considerar 3 fases:Fase aguda: de 6 a 12 semanas. Objetivo: resolucin o remisin del episodio, minimizacin o desaparicin de los sntomas y recuperacin de la capacidad funcional normal.Fase de continuacin: de 4 a 9 meses desde la remisin. Objetivo: eliminacin de sntomas residuales (cuando la remisin ha sido parcial), consolidacin de la remisin y prevencin de recadas (relacionadas con el mismo episodio). Se emplean los mismos medicamentos que en la fase aguda a las mismas dosis. Fase de mantenimiento: En algunos pacientes para prevenir las recurrencias de nuevos episodios.La necesidad de tratamiento de mantenimiento viene determinada principalmente por el nmero de episodios previos y la presencia de sntomas residuales. La duracin del tratamiento de mantenimiento es variable, pudiendo llegar a ser indefinida.

Primeros AD1952: Selikoff. Estudi la iproniazida, mejoraba sorprendentemente el estado de nimo de sus pacientes (IMAO)

1956: Kuhn. Turgovia (Suiza). Solicit a Geigy (clorpromazina) nuevos antipsicticos. Le enviaron imipramina (ADT)

1957: comercializacin como Antidepresivos

Reserpina (hipotensor): deplecin de serotonina y noradrenalina en el SNC. Generaba sntomas depresivosBunney y Schildkraut (1965): Hiptesis de la deplecin de las catecolaminas en la depresionCoppen y Van Praag: dficit de serotonina y depresin. Relacin de la depresin con el dficit de monoaminasA partir de aqu desarrollo de los antidepresivos segn: Dficit de serotoninaDficit de catecolaminas (NA y A) Objetivo: Aumentar la cantidad de neurotransmisor en el SNC

MonoaminasHistaminaCatecolaminas (derivan de la tirosina)DOPAMINANORADRENALINAADRENALINAIndolaminas (derivan del triptfano)SEROTONINAMELATONINA

CatecolaminasMAO-AMAO-AMAO-BMAO-AFenilalanina

20

Serotonina

INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACINSerotonina Noradrenalina DopaminaTRICCLICOS- Inhibicin no selectiva de recaptacin 5-HT y NA

INHIBIDORES DE DEGRADACINIMAO-A (Serotonina, Adrenalina, Dopamina)

Inhibidor de la recaptacin deDopamina y noradrenalinaBupropion

IMAOSBloquean la actividad de la MAO que metaboliza la noradrenalina, serotonina, dopamina y tiramina aumentando la cantidad de neurotransmisor en el espacio sinptico. Dos tipos de MAO: MAO-A: metaboliza noradrenalina, serotonina y dopaminaMAO-B: metaboliza dopamina, fenietilamina y la benzilaminaIMAOS NO SELECTIVOSHidracnicos: fenelcina, iproniacida, isocarboxacidaNo hidracnicos: tranilcipromina (el nico que queda en Espaa, con el nombre de Parnate)Inhiben la MAO de forma irreversible, aumentan la cantidad de adrenalina, noradrenalina y serotonina en el espacio sinptico. Casi todos se han retirado del mercado espaol, a pesar de ser eficaces, por efectos secundarios potencialmente graves y restricciones dietticas y farmacolgicas. Provocaban crisis hipertensivas cuando se combinaban con alimentos ricos en tiramina. Son la alternativa previa a la terapia electroconvulsiva. IMAOS SELECTIVOSIMAO-A: clorgilinaIMAO-B: selegilina (Plurimen), Rasagilina (Azilect). Utilizados en Enfermedad de ParkinsonRIMA (inhibicin reversible): inhibidor de la MAO-A. Moclobemida (Manerix)Son IMAO-A. Efectos adversos: nauseas, cefalea, mareo, parestesias, sequedad bucal, trastornos visuales, alteraciones del sueo, reacciones cutneas y confusin. Actualmente en desuso

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOSLos de mayor eficacia para trastornos depresivos graves. Especialmente tiles en depresin resistente Tipos: Amina terciaria: imipramina, amitriptilina, clomipramina, trimipramina, doxepina. Mayor potencia sobre la inhibicin en la recaptacin de serotoninaAmina secundaria: Desipramina, Nortriptilina, Protriptilina. Inhiben con mayor potencia la recaptacin de noradrenalinaUso limitado por efectos secundarios. Bloquean:Receptores histamnicos H1: somnolencia, aumento de peso, sedacinReceptores colinrgicos: sequedad de mucosa, visin borrosa, estreimiento y retencin urinariaReceptores alfa-1 adrenrgicos: hipotensin postural, disfuncin sexual, alteraciones cognitivas y somnolenciaToxicidad cardaca y disminuyen el umbral convulsivo. En dosis nocturna por su efecto sedativo. En ancianos disminucin de dosis por su menor capacidad metablica y aclaramiento renal. Mianserina (Lantanon). De eleccin en patologa cardaca y ancianos. Maprotilina (Ludiomil). Menos efectos anticolinrgicos pero menor umbral anticonvulsivoAmitriptilina (Tryptizol). Indicado para dolor neuroptico

ISRSFluoxetina, primera molcula de esta nueva generacin, represent un paso adelante muy significativo en el tratamiento de los trastornos depresivos. Mucho mejor tolerados que los tricclicos y, en general, se admite que son una buena eleccin como primer tratamiento, ya que son ms sencillos de utilizar y tienen pocas interacciones, si bien es cierto que no todos comparten un mismo perfil farmacolgico y existen entre ellos algunas diferencias dignas de consideracin:Paroxetina y Fluvoxamina tienen un perfil sedanteFluoxetina: frmaco activador. Se diferencia del resto por su prolongada vida media, (produce menos efectos de discontinuacin), y precisa ms tiempo que el resto de antidepresivos para alcanzar las concentraciones plasmticas en equilibrio y para ser eliminado del organismo tras la suspensin del frmaco.Sertralina, Citalopram y Escitalopram: ms bajo potencial de interaccin farmacolgica Efectos adversos de tipo serotoninrgico: nuseas, malestar abdominal, cefalea, disfuncin sexual, etc. Destaca sobre el resto la Paroxetina: Actividad anticolinrgica: estreimiento. Aumenta notablemente el peso corporalISRS que presenta con mayor frecuencia sndrome de discontinuacin. Los ISRS, excepto Fluvoxamina, se administran una vez al da y la dosis inicial suele coincidir con la dosis eficaz.

DUALESPeor tolerancia que los ISRS (efectos serotoninrgicos + noradrenrgicos)Venlafaxina: A dosis bajas inhibe la recaptacin de serotonina, a dosis ms altas inhiben la recaptacin de noradrenalina. Actividad dopaminrgica con dosis mximas. Escasas interacciones farmacolgicasNo afecta a la conduccin cardaca. No reduce el umbral convulsivo. Efectos adversos ms frecuentes : nuseas, mareo, somnolencia, insomnio, temblor y disfuncin sexual. En algunos pacientes puede aparecer incremento sostenido en la presin arterial dependiente de la dosis. Puede presentar sndrome de discontinuacin con mareo, sequedad de boca, insomnio, nuseas, nerviosismo, sudoracin profusa, diarrea y alteraciones sensitivas.Duloxetina: Inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina a cualquier dosis. Efecto adverso ms frecuente: nuseas. Con escasa frecuencia aumento de la presin arterial dependiente de dosis, contraindicado su uso en pacientes con HTA mal controlada. Interacciones: cimetidina,fluoxetina, fluvoxamina, quinidina y las quinolonas aumentan los niveles plasmticos de la duloxetinaDuloxetina aumenta los niveles de triccl