ANTIDEPRESIVOS

Gemma Más SeséNeuróloga26 de Febrero de 2016

Declaración de conflicto de intereses

Declaro que no existe ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado

PREVALENCIA

48.7%

52.3%

22.13%

25% pacientes con Enf crónicas

33-56%

• 47% cumplía criterio de algún trastorno psiquiátrico (DSM-III)

68% trastorno adaptativo 13% trastorno depresivo. Trastornos de personalidad (7%), ansiedad (4%). • 85%: la ansiedad o la depresión eran el síntoma principal

• Estudio transversal (corte)• 31.4% consumía

psicofármacos• 88.7% ansiolíticos• 5.6% antidepresivos

- 60% de consultas fueron por depresión- 8.6% fueron diagnosticados de trastorno afectivo- 51.4% no recibieron diagnóstico psiquiátrico formal.

25-79%

- Criterios diagnósticos- Momento de diagnóstico- Escala utilizada- Criterios de inclusión- Lugar donde se valora al paciente

23% 41.6% 3m-3a: 47.9%

27%

Criterios diagnósticos. DSM-IV

Criterios diagnósticos. CIE-10

Escalas de Valoración

• Beck Depression Inventory• https://telemedicinadetampico.files.wordpress.com/2011/12/inventariodedepresiondeb

eck.pdf

• Hamilton Rating Scale for Depression• http://www.meiga.info/escalas/depresion-escala-hamilton.pdf

• Montgomery Asberg depression Rating Scale• http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/gestioncalidad/Cue

stEnf/PT7-DeprMontgomery.pdf

• Escala Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS)• http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/test_de_yesavage.pdf)

• Escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)• http://psicoter.es/pdf/95_A138_03.pdf

8 o más puntos sugiere la presenciade síntomas depresivosNo permite establecer diagnóstico

PUNTUACIÓN0: Ausencia1: moderado o intermitente2: severo

Depresión y Demencia

Tratamiento. Objetivos

• Minimización de los síntomas del episodio agudo• Recuperación de la capacidad funcional• Mejora de la calidad de vida• Prevención de recaídas y recurrencias• Disminución de la mortalidad

• Riesgo de recurrencia elevado. • 50% de los pacientes tienen un nuevo episodio de depresión tras

el primero• 70% después de dos • 90% después de tres

Tratamiento. Fcológico vs No Fcológico• Metanálisis: el beneficio derivado del tratamiento farmacológico en

comparación con placebo es mayor cuanto mayor es la gravedad de la depresión.

• Depresión leve: algunas Guías de Práctica Clínica recomiendan la psicoterapia como norma general

• Problemas de accesibilidad, tiempo, escasez de personal, preparación.. • Preferencia de tratamiento farmacológico si:

• Dificultad para poner en práctica otras alternativas terapéuticas. • Historia de respuesta favorable a los medicamentos. • Depresión grave. • Depresión leve con antecedentes de episodios moderados o graves.• Alteraciones relevantes del sueño o del apetito o agitación importante.• Comorbilidad con patologías médicas. • Problemas psicosociales. • Anticipación de la necesidad de tratamiento de mantenimiento. • Preferencia del paciente.

Respuesta al tratamientoEn el tratamiento de la depresión se deben considerar 3 fases:

• Fase aguda: de 6 a 12 semanas. • Objetivo: resolución o remisión del episodio, minimización o desaparición de

los síntomas y recuperación de la capacidad funcional normal.• Fase de continuación: de 4 a 9 meses desde la remisión.

• Objetivo: eliminación de síntomas residuales (cuando la remisión ha sido parcial), consolidación de la remisión y prevención de recaídas (relacionadas con el mismo episodio).

• Se emplean los mismos medicamentos que en la fase aguda a las mismas dosis.

• Fase de mantenimiento: • En algunos pacientes para prevenir las recurrencias de nuevos episodios.• La necesidad de tratamiento de mantenimiento viene determinada

principalmente por el número de episodios previos y la presencia de síntomas residuales.

• La duración del tratamiento de mantenimiento es variable, pudiendo llegar a ser indefinida.

Primeros AD

1952: Selikoff. Estudió la iproniazida, mejoraba sorprendentemente el estado de ánimo de sus pacientes (IMAO)

1956: Kuhn. Turgovia (Suiza). Solicitó a Geigy (clorpromazina) nuevos antipsicóticos. Le enviaron imipramina (ADT)

1957: comercialización como Antidepresivos

• Reserpina (hipotensor): depleción de serotonina y noradrenalina en el SNC. Generaba síntomas depresivos

• Bunney y Schildkraut (1965): Hipótesis de la depleción de las catecolaminas en la depresion

• Coppen y Van Praag: déficit de serotonina y depresión.

Relación de la depresión con el déficit de monoaminas

• A partir de aquí desarrollo de los antidepresivos según: • Déficit de serotonina• Déficit de catecolaminas (NA y A)

• Objetivo: Aumentar la cantidad de neurotransmisor en el SNC

Monoaminas

• Histamina• Catecolaminas (derivan de la tirosina)

• DOPAMINA• NORADRENALINA• ADRENALINA

• Indolaminas (derivan del triptófano)• SEROTONINA• MELATONINA

Catecolaminas

MAO-A

MAO-AMAO-B

MAO-A

Fenilalanina

Serotonina

INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN- Serotonina - Noradrenalina - DopaminaTRICÍCLICOS- Inhibición no selectiva de recaptación 5-HT y NA

INHIBIDORES DE DEGRADACIÓN- IMAO-A (Serotonina, Adrenalina, Dopamina)

Inhibidor de la recaptación deDopamina y noradrenalina

Bupropion

DULOXETINA9%

AMITRIPTILINA9%

VENLAFAXINA7%

MIRTAZAPINA34%

SERTRALINA19%

ESCITALOPRAM12%

BUPROPION1%

PAROXETINA1%

FLUOXETINA1%AGOMELATINA

2%

CITALOPRAM5%

IMAOS• Bloquean la actividad de la MAO que metaboliza la noradrenalina, serotonina,

dopamina y tiramina aumentando la cantidad de neurotransmisor en el espacio sináptico.

• Dos tipos de MAO: • MAO-A: metaboliza noradrenalina, serotonina y dopamina• MAO-B: metaboliza dopamina, fenietilamina y la benzilamina

• IMAOS NO SELECTIVOS• Hidracínicos: fenelcina, iproniacida, isocarboxacida• No hidracínicos: tranilcipromina (el único que queda en España, con el nombre de Parnate®)• Inhiben la MAO de forma irreversible, aumentan la cantidad de adrenalina, noradrenalina y

serotonina en el espacio sináptico. • Casi todos se han retirado del mercado español, a pesar de ser eficaces, por efectos secundarios

potencialmente graves y restricciones dietéticas y farmacológicas. • Provocaban crisis hipertensivas cuando se combinaban con alimentos ricos en tiramina. • Son la alternativa previa a la terapia electroconvulsiva.

• IMAOS SELECTIVOS• IMAO-A: clorgilina• IMAO-B: selegilina (Plurimen®), Rasagilina (Azilect®). Utilizados en Enfermedad de Parkinson

• RIMA (inhibición reversible): inhibidor de la MAO-A. Moclobemida (Manerix®)• Son IMAO-A. Efectos adversos: nauseas, cefalea, mareo, parestesias, sequedad bucal, trastornos

visuales, alteraciones del sueño, reacciones cutáneas y confusión. Actualmente en desuso

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS• Los de mayor eficacia para trastornos depresivos graves. Especialmente útiles en

depresión resistente • Tipos:

• Amina terciaria: imipramina, amitriptilina, clomipramina, trimipramina, doxepina. Mayor potencia sobre la inhibición en la recaptación de serotonina

• Amina secundaria: Desipramina, Nortriptilina, Protriptilina. Inhiben con mayor potencia la recaptación de noradrenalina

• Uso limitado por efectos secundarios. Bloquean:• Receptores histamínicos H1: somnolencia, aumento de peso, sedación• Receptores colinérgicos: sequedad de mucosa, visión borrosa, estreñimiento y retención urinaria• Receptores alfa-1 adrenérgicos: hipotensión postural, disfunción sexual, alteraciones cognitivas y

somnolencia• Toxicidad cardíaca y disminuyen el umbral convulsivo.

• En dosis nocturna por su efecto sedativo. En ancianos disminución de dosis por su menor capacidad metabólica y aclaramiento renal.

• Mianserina (Lantanon®). De elección en patología cardíaca y ancianos. • Maprotilina (Ludiomil®). Menos efectos anticolinérgicos pero menor umbral

anticonvulsivo• Amitriptilina (Tryptizol®). Indicado para dolor neuropático

ISRS• Fluoxetina, primera molécula de esta nueva generación, representó un paso adelante

muy significativo en el tratamiento de los trastornos depresivos. • Mucho mejor tolerados que los tricíclicos y, en general, se admite que son una buena

elección como primer tratamiento, ya que son más sencillos de utilizar y tienen pocas interacciones, si bien es cierto que no todos comparten un mismo perfil farmacológico y existen entre ellos algunas diferencias dignas de consideración:

• Paroxetina y Fluvoxamina tienen un perfil sedante• Fluoxetina: fármaco activador. Se diferencia del resto por su prolongada vida media,

(produce menos efectos de discontinuación), y precisa más tiempo que el resto de antidepresivos para alcanzar las concentraciones plasmáticas en equilibrio y para ser eliminado del organismo tras la suspensión del fármaco.

• Sertralina, Citalopram y Escitalopram: más bajo potencial de interacción farmacológica • Efectos adversos de tipo serotoninérgico: náuseas, malestar abdominal, cefalea,

disfunción sexual, etc. Destaca sobre el resto la Paroxetina: • Actividad anticolinérgica: estreñimiento. • Aumenta notablemente el peso corporal• ISRS que presenta con mayor frecuencia síndrome de discontinuación.

• Los ISRS, excepto Fluvoxamina, se administran una vez al día y la dosis inicial suele coincidir con la dosis eficaz.

DUALES• Peor tolerancia que los ISRS (efectos serotoninérgicos + noradrenérgicos)• Venlafaxina:

• A dosis bajas inhibe la recaptación de serotonina, a dosis más altas inhiben la recaptación de noradrenalina. Actividad dopaminérgica con dosis máximas.

• Escasas interacciones farmacológicas• No afecta a la conducción cardíaca. No reduce el umbral convulsivo. • Efectos adversos más frecuentes : náuseas, mareo, somnolencia, insomnio, temblor y disfunción

sexual. • En algunos pacientes puede aparecer incremento sostenido en la presión arterial dependiente de la

dosis. • Puede presentar síndrome de discontinuación con mareo, sequedad de boca, insomnio, náuseas,

nerviosismo, sudoración profusa, diarrea y alteraciones sensitivas.• Duloxetina:

• Inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina a cualquier dosis. • Efecto adverso más frecuente: náuseas. Con escasa frecuencia aumento de la presión arterial

dependiente de dosis, contraindicado su uso en pacientes con HTA mal controlada. • Interacciones: cimetidina,fluoxetina, fluvoxamina, quinidina y las quinolonas aumentan los niveles

plasmáticos de la duloxetina• Duloxetina aumenta los niveles de tricíclicos, fenotiazinas, flecainida y propafenona. • Indicada en el tratamiento del dolor de la neuropatía diabética.

Bupropion

• Inhibidor no selectivo de la recaptación de dopamina y noradrenalina, sin efectos sobre la recaptación de serotonina ni sobre receptores colinérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos, serotoninérgicos o dopaminérgicos.

• Se introdujo en Estados Unidos en 1989, como tratamiento del trastorno depresivo mayor y en la Unión Europea, en 1999, como ayuda para dejar de fumar.

• Efectos secundarios: cefalea, ansiedad, insomnio y aumento de la sudoración. Insomnio. Efecto sobre la atención: activador. Efecto sobre epilepsia: disminuye el umbral convulsivo. Escasos efectos cardíacos. Efecto sobre peso: no. Efectos anticolinérgicos: no. Disfunción sexual: no.

• El bupropión se utiliza frecuentemente como fármaco de potenciación en casos refractarios.

• También ha sido utilizado en el TDAH y en la obesidad, así como en la depresión bipolar asociado a eutimizantes, ya que presenta una baja frecuencia de viraje hacia manía, si bien no está aprobado para tales indicaciones.

Reboxetina

• Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, sin efectos significativos sobre la recaptación de serotonina.

• Efectos adversos: sudoración, insomnio, ansiedad, nerviosismo, taquicardia, palpitaciones, hipotensión postural y efectos anticolinérgicos (estreñimiento, sequedad bucal)

• Dosis: 4 y 12 mg/día, principalmente como fármaco de potenciación antidepresiva, así como en depresiones con inhibición psicomotora, depresión atípica y en episodios estacionales.

• No está aprobada en Estados Unidos. • Un metanálisis de los estudios controlados con placebo o con ISRS (13 estudios,

4.098 pacientes) llegó a la conclusión de que la reboxetina es ineficaz como antidepresivo, ya que no demostró tener beneficios frente al placebo y fue inferior a los ISRS en cuanto a la tasa de respuesta y remisión (Eyding et al., 2010).

Mirtazapina• Se trata de un antagonista de los receptores presinápticos alfa-2.

Efecto dual, noradrenérgico y serotoninérgico, mediante un mecanismo diferente de la recaptación de monoaminas

• Su efecto antiemético ha sido propuesto como una ventaja en el tratamiento de la depresión de los pacientes oncológicos con náuseas o vómitos.

• Antagoniza:• receptores 5-HT2 y 5-HT3: antiemético• receptores H1: sedación• α-1 adrenérgicos: hipotensión ortostática

• Mayor rapidez en el inicio de la acción• Idónea para combinar con otros antidepresivos. Escasas

interacciones farmacológicas • Notable actividad antihistamínica (H1) que le confiere propiedades

hipnóticas y efectos beneficiosos sobre la arquitectura del sueño. También actividad ansiolítica.

Trazodona

• Mecanismos • Inhibidor de la recaptación de serotonina • Bloquea receptores de la serotonina 5-HT2A, alfa-1-adrenérgicos e

histamina. • Mejora la calidad del sueño, con efectos sedantes, por lo que

suele usarse también como hipnótico y en la agitación en ancianos y en las alteraciones conductuales de la enfermedad de Alzheimer.

• Principales efectos adversos: sedación, hipotensión ortostática, mareos y cefalea. También se han comunicado algunos casos de priapismo.

• Las dosis terapéuticas se encuentran entre los 150 y los 600 mg/día.

Agomelatina

• Agonista de los receptores melatoninérgicos MT1 y MT2. • Produce disminución de la temperatura corporal y liberación

de melatonina, disminuye la latencia y mejora la calidad del sueño, sin inducir sedación o somnolencia diurnas.

• No tiene efectos clínicamente relevantes sobre el peso corporal ni el sistema cardiovascular, provoca escasa disfunción sexual y no produce síntomas de discontinuación.

• Los efectos adversos más frecuentes son cefalea, mareos y náuseas.

• La posibilidad de aparición de un aumento reversible de transaminasas hace recomendable la realización de analíticas previas y durante las primeras semanas del tratamiento.

• Se administra en dosis única de25 mg al acostarse, que puede incrementarse hasta 50 mg a las 2 semanas.

Prolongan el QT: AmitriptilinaCitalopram. Escitalopram

Acorta el QT: Bupropion

Riesgo de Hemorragia Digestiva

• Los ISRS pueden producir episodios de sangrado menor (petequias, epistaxis, hematomas...) que se resuelven tras la retirada del fármaco,

• Casos de sangrado gastrointestinal y cerebral, hemorragias vaginales, aumento del riesgo de sangrado perioperatorio y hematomas y hemorragias en niños nacidos de madres tratadas con ISRS

• En 2008 se publicó un metanálisis de 4 estudios observacionales (153.000 pacientes) concluyendo:• Los ISRS solos duplican el riesgo de HDA• En combinación con AINES duplica en 6 veces

• Con posterioridad a este metaanálisis, se han publicado otros estudios observacionales con resultados contradictorios.

• Casos con Venlafaxina (IRSN)

Precaución ante el uso concomitante de ISRS, venlafaxina o duloxetina y anticoagulantes orales, heparinas de bajo peso molecular, AINE, aspirina o clopidogrel y en pacientes con disfunciones plaquetarias.

Hiponatremia

• Cursa con aumento de secreción urinaria de sodio, cefalea, letargia. • Mayor en pacientes ancianos. • Tratamiento: retirada del antidepresivo y restricción de la ingesta de

líquidos.

• En diversos estudios epidemiológicos se ha observado un aumento del riesgo de fracturas óseas y una disminución de la densidad mineral ósea con el uso de ATC e ISRS.

• En una evaluación realizada en el marco de las agencias europeas de medicamentos que incluye los resultados de 9 estudios observacionales no se pudo establecer una conclusión definitiva respecto a la relación dosis-respuesta, relación temporal o mecanismo subyacente.

Osteopenia

Elección del Antidepresivo-I

• La eficacia demostrada por un determinado antidepresivo en el transcurso de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego no es extrapolable a la clínica cotidiana

• Las características de la mayoría de los pacientes atendidos en la práctica cotidiana harían que fueran excluidos de cualquier ensayo clínico controlado estándar.

• Las diferencias generales entre los distintos antidepresivos suelen ser modestas

• No existen marcadores biológicos predictivos de la respuesta

Elección del antidepresivo-II

• La elección de un antidepresivo en la clínica cotidiana deberá guiarse por.• Historia clínica detallada • Factores relacionados con el fármaco (seguridad, tolerabilidad y

tipo de efectos adversos, vida media y posibles interacciones con otros fármacos)

• Comorbilidad médica o psiquiátrica • Valorar el subtipo de depresión que presenta el paciente • Etapa de la vida en que éste se encuentra. • Preferencias del paciente y la historia personal de respuesta a un

tratamiento• Coste

Según coste

Según características del AD

• ADT: mas baratos, eficacia demostrada pero Efectos secundarios. • Imipramina, Nortriptilina, Maprotilina: efecto activador• Clomipramina (Anafranil®): indicación en ideación obsesiva• Amitriptilina: sedante y anticolinérgica

• Inhibidores recaptación: menos efectos secundarios, posología más fácil. Mayor coste económico.

• Fluoxetina tiene un carácter desinhibidor. • Paroxetina, fluvoxamina, mirtazapina más sedante. • Venlafaxina es más activadora, escaso riesgo de interacciones con otros

fármacos. • Paroxetina y sertralina: eficaces en crisis de angustia. • Citalopram y sertralina: menos interacciones con otros fármacos.• Nefazodona no tiene efecto sobre sueño ni disfunción sexual.

Según comorbilidad

Según Subtipo de Depresión-I

• Los episodios depresivos con características atípicas responden mejor a los IMAO, aunque suelen preferirse los ISRS, que también son eficaces y mejor tolerados.

• Las depresiones con características melancólicas suelen ser de intensidad grave y es preferible tratarlas con fármacos de acción dual como los tricíclicos o los IRSN

• Los episodios depresivos con características psicóticas precisan de la combinación de un antidepresivo (p. ej., un ISRS) con un antipsicótico, aunque pueden requerir terapia electroconvulsiva, al igual que los episodios de depresión con características catatónicas.

Según Subtipo de Depresión-II

• En el tratamiento de la depresión estacional, el bupropión es el único antidepresivo que tiene esta indicación reconocida por la FDA, aunque no la tiene en España.

• En el tratamiento de la depresión bipolar deben utilizarse litio o antiepilépticos, especialmente lamotrigina o antipsicóticos atípicos (quetiapina). • Evitar en la medida de lo posible los antidepresivos, en especial los

tricíclicos, por su mayor tendencia a provocar un viraje hacia la manía. Los ISRS y el bupropión presentan un menor riesgo de cambio de fase.

• El tratamiento de la distimia debe plantearse como el de la depresión mayor crónica, ya que muchos antidepresivos han demostrado su eficacia, si bien es más probable que estos pacientes respondan a una combinación de farmacoterapia y psicoterapia

En HLP

• Sin comorbilidad ni síntomas asociados: SERTRALINA, ESCITALOPRAM

• Si apatía: VENLAFAXINA• Si insomnio, pérdida de apetito, ansiedad: MIRTAZAPINA,

TRAZODONA• Si Dolor asociado: DULOXETINA. Ocasionalmente

AMITRIPTILINA

- 117 ensayos clínicos randomizados (25928 participantes)- 1991-2007- Bupropion, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina,

fluvoxamina, milnacipran, mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina y venlafaxina

- Mirtazapina, escitalopram, venlafaxina y sertralina fueron significativamente más eficaces que duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y reboxetina

- Reboxetina fue significativamente menos eficaz que el resto. - Escitalopram y sertralina mostraron el mejor perfil de

tolerancia, con menos interrupciones de tratamiento.

Consideraciones. Ancianos

• La sintomatología depresiva es un hallazgo común en la población anciana pero no puede ser considerada como una consecuencia normal de la edad.

• A menudo no se detecta, asociándose a una menor calidad de vida, incremento de enfermedades médicas e incapacidad, aumento de la morbi-mortalidad, y mayor utilización de los recursos sanitarios.

• Es el mayor factor de riesgo para suicidio en ancianos. Las tasas de suicidio consumado más elevadas se dan en ancianos varones de raza blanca y mayores de 85 años.

• La mayoría de los ancianos que cometen suicidio habían visto a un médico en el mes anterior.

• Además de los aspectos psicosociales en este período –modificaciones en entorno familiar, pérdidas, independización de hijos…, se han descrito modificaciones en la neurotransmisión del cerebro envejecido siendo un factor predisponente para la aparición de episodios de trastorno afectivo.

• Daños en el circuito frontal subcortical, específicamente en las conexiones estriado-pálido-tálamo-corticales

Consideraciones. Ancianos

• Uso de fármacos en monoterapia• La dosis inicial se reduce a la mitad de la dosis normal de

inicio en adultos, pero suelen requerirse dosis terapéuticas completas para alcanzar respuesta.

• En ancianos es frecuente que la respuesta antidepresiva no ocurra hasta las 8-12 semanas, o incluso a las 16 semanas de terapia.

• Tasa de recaídas en ancianos más alta que en poblaciones más jóvenes. Tratamiento a largo plazo, de mantenimiento, para prevenir recurrencias (al menos un año tras resolución sintomática del síndrome depresivo)

• En el seguimiento valorar riesgo de desarrollar Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH (más frecuente en ancianos)

Consideraciones. Ancianos• Evitar antidepresivos con efecto anticolinérgico (Ej: tricíclicos)• Aprovechar las capacidades sedativas de trazodona como

ansiolítico e hipnótico, especialmente en demencia. • No hay interacciones entre antidepresivos y fármacos para la

enfermedad de Alzheimer• Si anorexia y pérdida de peso, evitar ISRS, en especial Fluoxetina.

Recomendable Mirtazapina. • Evitar ISRS si hay sintomatología extrapiramidal. • Interacciones:

• ISRS pueden aumentar niveles de Digoxina.• Fluvoxamina puede aumentar niveles de Teofilina• ISRS pueden disminuir las necesidades de anticoagulantes orales.

• Duloxetina y Venlafaxina pueden mejorar el dolor. • Bupropion y Mirtazapina menos disfunción sexual.

Precauciones

• Síndrome de Discontinuación de los ISRS• Cefaleas, inestabilidad, parestesias, vértigos, náuseas, diarreas, irritabilidad e

insomnio • Tras la interrupción brusca del fármaco antidepresivo• Más frecuente: Paroxetina. Venlafaxina (Vida media corta)• Menos frecuente: Fluoxetina

• Síndrome Serotoninérgico• Inquietud psicomotriz, diaforesis, temblor, mioclonías, HTA, rabdomiolisis e

Insuficiencia Renal • Inducido por la administración de antidepresivos por la activación del sistema

serotininérgico sistémico. • Uso de más de una de estas sustancias al mismo tiempo o tras la toma de una

única sustancia (metabolizadores lentos de la enzima CYP2D6 implicada en el metabolismo de numerosos fármacos)

Riesgo Síndrome Serotoninergico• Antidepresivos sólos o en combinación con: • Analgésicos opiáceos (tramadol, petidina..)• Antihistamínicos de primera generación• Neurolépticos clásicos. • Sumatriptán• Valproato• Sales de Litio• Selegilina. Rasagilina• Metoclopramida, Odansetrón• Preparados mucolíticos, Dextrometorfano• Triptanes• Hyperico, Ginseng

¿Y si no funciona?• Revisión AHRQ: 38% de los pacientes con depresión mayor

no respondieron al tratamiento y el 54% no alcanzaron la remisión

• Opciones: • Incrementar la dosis del fármaco inicial• Cambiar a otro antidepresivo (ISRS o no)• Combinar con otros fármacos (antidepresivos o no).

• No hay suficientes estudios comparativos para decir que una alternativa es más eficaz que otra

• Preferible cambiar que combinar• La combinación de diferentes antidepresivos o de

antidepresivos con otros fármacos (potenciación) no debería iniciarse desde Atención Primaria.

¿Y si no funciona?

• Según la actualización de la Guía del NICE, en la evaluación de la respuesta terapéutica se establece la siguiente pauta:• Si no hay respuesta en 2-4 semanas se recomienda: revisar el

diagnóstico, verificar el cumplimiento del tratamiento, confirmar que el antidepresivo se está administrando a la dosis adecuada y durante el período de tiempo idóneo.

• Si, una vez verificado lo anterior, tras 3-4 semanas de tratamiento a dosis terapéuticas, la respuesta es mínima o no hay respuesta, considerar un aumento de la dosis o el cambio a otro antidepresivo, ya sea un ISRS diferente (primera opción) o un antidepresivo de segunda generación de otra clase que pudiera tolerarse mejor.

• Si a las 4 semanas hay mejoría, continuar el tratamiento.

Cambio de antidepresivo• Retirada gradual del primero e introducción del segundo inmediatamente o

tras un periodo de lavado• Cambio inmediato. Retirar el primero de forma brusca e iniciar el segundo a

dosis bajas inmediatamente tras la interrupción del primero o tras un periodo de lavado

• De elección si el primer antidepresivo no se ha administrado más de 6 semanas o los efectos adversos han obligado a una retirada brusca.

• Cruce titulado. Reduccion gradual del primero mientras se inicia el segundo a dosis bajas

• No es necesario si el primero es Fluoxetina porque tiene semivida larga y se va eliminando lentamente

• Si el uno de ellos es Clomipramina, no usar esta estrategia si se va a iniciar ISRS o venlafaxina

• Si se hace cruce titulado desde ADT a un ISRS, reducir gradualmente dosis de ADT hasta 25-50 mg/dia e iniciar el ISRS a su dosis de inicio habitual. Retirar gradualmente el ADT en los 5-7 días siguientes

• Desde Venlafaxina a ISRS, reducir gradualmente dosis de venlafaxina e iniciar ISRS a la mitad de dosis de inicio habitual.

Antidepresivos naturales• Aceite de hígado de Bacalao• Guaraná• Fenilalanina• Hyperico (Hierba de San Juan)• Jalea Real• L-Tirosina• Morina Citrifolia (Noni)• Omega 3• Cúrcuma• Capsaicina• B12 y Folico: prevención recaídas

• Hypericum: • Potenciación del efecto serotoninérgico de los ISRS. Casos de síndrome serotoninérgico con

la planta medicinal sola o asociada a paroxetina, sertralina o nefazodona. • Disminuye concentraciones de amitriptilina, digoxina, anticoagulante• Interacción con anestésicos, antivirales, antineoplásicos.

• Ginkgo Biloba: • Interacciona con anticoagulantes.• Con fenelzina se han descrito casos de insomnio y cefalea. • Con trazodona un caso de coma. • Interacción con anestésicos

• Rauwolfia Serpentina (Raiz de serpiente): Usada en cefalea. • Combinada con IMAOs puede provocar liberación súbita de noradrenalina y serotonina.

• Fluoxetina y Cannabis: Casos de manía posiblemente por la inhibición de la recaptación de serotonina del tetrahidrocanabinol.

Otros tratamientos

• Depresiones resistentes a otros tratamientos

• Pacientes en los que no se pueden emplear otros tratamientos, en particular farmacológicos

EMT

• La aplicación de un campo magnético sobre el cerebro, induce modificaciones en la actividad eléctrica neuronal.

• Metaanálisis (Rada. 2016):• La EMT mostró ser efectiva para el manejo de Depresión Mayor

refractaria y no refractaria cuando se utiliza como coadyuvante de las intervenciones farmacológicas que ya tomaba el paciente

• La EMT puede ser igual de eficaz cuando se utiliza como monoterapia comparada con tto farmacológico (evidencia débil)

• La EMT mostró ser una alternativa segura para el tratamiento de la Depresión mayor

tDCS

TEC• Inducción al paciente de una crisis epiléptica convulsiva generalizada,

bajo estado de anestesia general y de relajación muscular.• Indicaciones:

• Trastornos Depresivos de intensidad severa, con o sin síntomas psicóticos, sobre todo si inhibición psicomotriz intensa y no ha respondido a fármacos antidepresivos

• Ansiedad o agitación intensas• Riesgo de suicidio elevado y necesitan una intervención con efectos en breve

periodo de tiempo. • Pacientes que han respondido anteriormente al mismo tipo de tratamiento en el

transcurso de episodios depresivos previos. • Pacientes que no han respondido a ensayos con fármacos antidepresivos o

especialmente sensibles a efectos adversos• Casos en que los fármacos tienen un uso restringido como embarazadas y algunos

ancianos. • Contraindicaciones relativas:

• Infarto Agudo de Miocardio en los tres meses previos• Accidente Cerebro-Vascular en el mes previo• Fracturas inestables

Anexos