Psicofarmacología Psicofarmacología básicabásica

AntidepresivosAntidepresivosDra. Cioffi RominaDra. Cioffi Romina

20102010

Definición Definición

Los antidepresivos son fármacos que Los antidepresivos son fármacos que actúan sobre diferentes procesos actúan sobre diferentes procesos bioquímicos cerebrales, mediante los bioquímicos cerebrales, mediante los cuales los neurotransmisores prolongan cuales los neurotransmisores prolongan sus acciones fisiológicas atenuando así sus acciones fisiológicas atenuando así los síntomas principales de la depresiónlos síntomas principales de la depresión

Se ha comprobado que tras su administración, Se ha comprobado que tras su administración, diversas clases de antidepresivos facilitan la diversas clases de antidepresivos facilitan la transmisión noradrenérgica o serotoninérgica transmisión noradrenérgica o serotoninérgica centrales, inhibiendo el catabolismo de las centrales, inhibiendo el catabolismo de las aminas o su recaptación, prolongando así la aminas o su recaptación, prolongando así la acción de estas en los receptores postsinápticos acción de estas en los receptores postsinápticos (ATC, ISRS, ISRN, ISRSN) o aumentando (ATC, ISRS, ISRN, ISRSN) o aumentando selectivamente la liberación de noradrenalina y selectivamente la liberación de noradrenalina y modulando postsinápticamente la acción de la modulando postsinápticamente la acción de la serotonina (mirtazapina)serotonina (mirtazapina)

Cambios en la depresiónCambios en la depresiónAnhedonia

Depresión

Alteración del sueñoDéficit de memoria

Disminución delImpulso y la motivación

anorexiaalteración del sueño

Estado de ánimodeprimido

Hipercortisolemia

Ansiedad

Aumento de posiblesinfecciones

función DA

función colinérgica

función NA

Secreción CRF

función 5Ht

inhibe inmunidad celular

Implicación de Varios Sistemas de Implicación de Varios Sistemas de NeurotransmisiónNeurotransmisión

EnergíaImpulsividad

Motivación

Edo. ÁnimoEmoción

CogniciónInterés

Motivación

Sexo

Apetito

Ansiedad

Irritabilidad

NoradrenalinaSerotonina

Dopamina

1. Ressler, 2002, APA

Síntomas de la depresión y neurotransmisoresSíntomas de la depresión y neurotransmisores

Noradrenalina

Dopamina

1. Ressler, 2002, APA

Energia

Motivación, fatiga

Noradrenalina/Dopamina Interes /anhedonia

Tres vías Edo. ÁnimoEmociónCognición

Serotonina/Noradrenalina AnsiedadIrritabilidad

Serotonina Impulsividad

Serotonina/dopamina Sueño

Sexualidad

77

Tratamiento

Reducir/EliminarSignos/Síntomas

Minimizar Recaída y RecurrenciaReestablecer

el Rolo Función

DEPRESIÓN: OBJETIVOS DEL DEPRESIÓN: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.

88

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓNTRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

RespuestaReducción clínica significativa en la severidad basal de los síntomas

Remisión Ausencia de síntomas

RecuperaciónPeríodo mantenido de remisión , posterior a una Depresión Mayor

RecaídaReaparición de un episodio depresivo mayor durante la continuación del tratamiento

RecurrenciaNuevo episodio depresivo , posterior a la recuperación

Historia Historia Durante la década de los 50 tiene lugar, Durante la década de los 50 tiene lugar,

en el ámbito de la psicofarmacología, una en el ámbito de la psicofarmacología, una auténtica "revolución", pues supone, por auténtica "revolución", pues supone, por primera vez en la historia, la introducción primera vez en la historia, la introducción en clínica de herramientas terapéuticas en clínica de herramientas terapéuticas realmente eficaces en el manejo del realmente eficaces en el manejo del paciente psiquiátrico.paciente psiquiátrico.

Con anterioridad, los médicos apenas Con anterioridad, los médicos apenas contaban con tratamientos de contrastada contaban con tratamientos de contrastada eficacia para manejar las enfermedades eficacia para manejar las enfermedades mentales graves. mentales graves.

Entre ellos, destacaba únicamente la Entre ellos, destacaba únicamente la electroconvulsivoterapia (Ugo Cerletti). electroconvulsivoterapia (Ugo Cerletti).

Otras terapéuticas físicas o biológicas, Otras terapéuticas físicas o biológicas, ampliamente utilizadas aún durante los ampliamente utilizadas aún durante los años 40, como los comas insulínicos de años 40, como los comas insulínicos de Sackel, la convulsoterapia cardiazólica de Sackel, la convulsoterapia cardiazólica de Von Meduna, la piretoterapia de Von Von Meduna, la piretoterapia de Von Jauregg, o la hidroterapia, no habían Jauregg, o la hidroterapia, no habían demostrado una eficacia relevante. demostrado una eficacia relevante. Tampoco lo habían hecho las terapias Tampoco lo habían hecho las terapias psicológicas, incluido el psicoanálisis, ni psicológicas, incluido el psicoanálisis, ni los procedimientos quirúrgicos postulados los procedimientos quirúrgicos postulados por Egas Moniz (leucotomías por Egas Moniz (leucotomías prefrontales). prefrontales).

La iproniazida se empezó a estudiar en el ´52 La iproniazida se empezó a estudiar en el ´52 en pacientes tuberculosos y se observó la en pacientes tuberculosos y se observó la mejoría en el ánimo (mejoría en el ánimo (Nathan Kline, George Nathan Kline, George Crane, USA)Crane, USA), en el año ´57 ya se empezó a usar , en el año ´57 ya se empezó a usar específicamente como antidepresivo.específicamente como antidepresivo.

La imipramina se desarrolló buscando análogos La imipramina se desarrolló buscando análogos de la clorpromazina y en los ensayos se de la clorpromazina y en los ensayos se evidenció que mejoraba la depresión de forma evidenció que mejoraba la depresión de forma muy marcada, sin hacerlo en la psicosis (muy marcada, sin hacerlo en la psicosis (Roland Roland Kuhn, Suiza).Kuhn, Suiza).

La fluoxetina aparece en 1986, siendo ya una La fluoxetina aparece en 1986, siendo ya una droga de diseño.droga de diseño.

Antidepresivos

década de los 90: venlafaxina, reboxetina, mirtazapina, escitalopramIII-2006: duloxetina

1953, se describió la acción antidepresiva de un fármaco inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) utilizado en el tratamiento de la tuberculosis, la iproniazida

1957 Khun probó la eficacia de la imipramina en depresiones endógenas. Posteriormente se desarrollaron los antidepresivos tetracíclicos.

década de los 80: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

entre un 20 y un 40 % de pacientes presentan resistencias a estos tratamientos farmacológicos

Importantes efectos adversos

1313

1950s IMAOs

Fenelzina , isocarboxacida , tranilcipromina

1960s TricíclicosAmitriptilina , imipramina , clomipramina

1970s HeterocíclicosMaprotilina , bupropion

1980s ISRSsFluoxetina , sertralina , fluvoxamina , paroxetina , citalopram

1990s-Moduladores de Receptores -Inhibidores Selectivos N / S -Inhibidores Duales

Nefazodona , mirtazapina Reboxetina , escitalopram Venlafaxina , duloxetina

EVOLUCIÓN DE NUEVOS ANTIDEPRESIVOSEVOLUCIÓN DE NUEVOS ANTIDEPRESIVOS

Clasificación Clasificación

Las distintas clasificaciones que han Las distintas clasificaciones que han logrado algún predicamento se basan en logrado algún predicamento se basan en los siguientes criterios: los siguientes criterios:

la ordenación cronológica; la ordenación cronológica; el mecanismo de acción farmacodinámico;el mecanismo de acción farmacodinámico; el efecto neuroquímico, y el efecto neuroquímico, y el efecto sedativo o estimulante. el efecto sedativo o estimulante.

Cronológica Cronológica     Antidepresivos de la primera generaciónAntidepresivos de la primera generación:: la mayor la mayor

parte de ellos son los antidepresivos tricíclicos, como la parte de ellos son los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina y imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina y nortriptilina. nortriptilina.

    Antidepresivos de la segunda generaciónAntidepresivos de la segunda generación:: un grupo un grupo muy heterogéneo por su estructura química, en la que muy heterogéneo por su estructura química, en la que se incluyen entre otros la maprotilina, la mianserina y la se incluyen entre otros la maprotilina, la mianserina y la viloxacina. viloxacina.

    Antidepresivos de la tercera generaciónAntidepresivos de la tercera generación:: este grupo este grupo comprende sobre todo los inhibidores de la recaptación comprende sobre todo los inhibidores de la recaptación de la serotonina (trazodone, nefazodone, fluoxetina, de la serotonina (trazodone, nefazodone, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citalopram), más fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citalopram), más otros agregados también en fechas relativamente otros agregados también en fechas relativamente recientes como la venlafaxina, la reboxetina y la recientes como la venlafaxina, la reboxetina y la mirtazapina. mirtazapina.

ATD tradicionales o “clásicos” ATD tradicionales o “clásicos” vs. ATD nuevos vs. ATD nuevos

ATD tradicionales ATD nuevos

•Eficacia 70% en pacientes con depresión (ATC e IMAO)•Latencia en aparición del efecto terapéutico de e/ 2 y 6 sem (ATC e IMAO)•Numerosos EA por bloqueo de receptores (H1,M1, adrenérgicos alfa1) (ATC)•Cardiotóxicos (ATC)•↓ umbral convulsivo (ATC)•Numerosas y peligrosas interacciones con otras drogas (ATC e IMAO) y con los alimentos (IMAO)

•Eficacia 70% en pacientes con depresión •Latencia en aparición del efecto terapéutico de e/ 2 y 6 sem •Menos EA por bloqueo alfa1, M1 y H1•No son cardiotóxicos•No tienen tanta incidencia sobre el umbral convulsivo•No presentan tantas interacciones peligrosas•Más seguros en sobredosis

Sedación/estimulación Sedación/estimulación

    Sedantes intensosSedantes intensos:: amitriptilina, trimipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepín, mianserina, mirtazapina. doxepín, mianserina, mirtazapina.

    Sedantes ligerosSedantes ligeros:: maprotilina, clomipramina, maprotilina, clomipramina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram. fluvoxamina, paroxetina, citalopram.

    NeutrosNeutros:: imipramina. imipramina.     Estimulantes ligerosEstimulantes ligeros:: fluoxetina, sertralina. fluoxetina, sertralina.     Estimulantes intensosEstimulantes intensos:: nortriptilina, nortriptilina,

desipramina, amineptino, bupropion, desipramina, amineptino, bupropion, venlafaxina. venlafaxina.

1818Harvey BH. S Afr Med J. 1997; 87(4):540-552.

ANTIDEPRESIVOS: SEDACIÓNANTIDEPRESIVOS: SEDACIÓN

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Fluoxetine Sertraline Citalopram Fluvoxamine Paroxetine Venlafaxine Nefazodone

%d

e p

acie

nte

s

10.1%

13.4%

17.9%20% 21%

23%25%

Neuro

química

Mecanismo de acciónMecanismo de acción

Mecanismo de acciónMecanismo de acción

Mecanismo de acciónMecanismo de acción ´70 (ATC-IMAO) “hipótesis monoaminérgica ´70 (ATC-IMAO) “hipótesis monoaminérgica

de las depresiones”: la depresión sería de las depresiones”: la depresión sería consecuencia de una ↓ de aminas (NA, 5HT consecuencia de una ↓ de aminas (NA, 5HT y/o DA) en el SNCy/o DA) en el SNC

IMAO ATCIMAO ATC

bloqueo MAO bloqueo MAO inhibe la bomba de recaptacióninhibe la bomba de recaptación

neuronal de aminasneuronal de aminas

↑ ↑ de la concentración de aminas en el espacio de la concentración de aminas en el espacio sinápticosináptico

TEORÍA DE LAS TEORÍA DE LAS MONOAMINASMONOAMINAS

Mecanismo de acciónMecanismo de acción

““Hipótesis de la sensibilidad de receptores”: la Hipótesis de la sensibilidad de receptores”: la administración crónica de ATD produce una administración crónica de ATD produce una alteración en la sensibilidad de varios alteración en la sensibilidad de varios receptores receptores

““Hipótesis modificación de la expresión Hipótesis modificación de la expresión genómica”genómica”

En definitiva, se considera que el En definitiva, se considera que el mecanismo final de acción antidepresiva mecanismo final de acción antidepresiva es la modificación en la expresión es la modificación en la expresión genética. genética.

Comprender el mecanismo inmediato de Comprender el mecanismo inmediato de acción de cada una de las drogas permite acción de cada una de las drogas permite seleccionar el fármaco por los efectos seleccionar el fármaco por los efectos adversos y las interacciones, y las adversos y las interacciones, y las características del paciente. También características del paciente. También permite clasificarlospermite clasificarlos

Mecanismo de acción de los Mecanismo de acción de los Antidepresivos Antidepresivos

Hipótesis Monoaminas (1965): Reserpina (antiHTA) depleta Hipótesis Monoaminas (1965): Reserpina (antiHTA) depleta 5HT,NA y Dopa e induce depresión en algunos pacientes.5HT,NA y Dopa e induce depresión en algunos pacientes.

Hipótesis down-regulation receptores MA (1975): uso ATD Hipótesis down-regulation receptores MA (1975): uso ATD aumenta MA lo que produce disminución de receptores MA.aumenta MA lo que produce disminución de receptores MA.

Hipótesis mecanismo de transducción (1994): rMA - prot.G – Hipótesis mecanismo de transducción (1994): rMA - prot.G – ciclasas y fosfolipasas – AMP, inositol, Ca y DAG – kinasas – ciclasas y fosfolipasas – AMP, inositol, Ca y DAG – kinasas – CREB (fact. Transcripción).CREB (fact. Transcripción).

Hipótesis Neurotrófica: ATD aumentan BDNF: revierte atrofia Hipótesis Neurotrófica: ATD aumentan BDNF: revierte atrofia y daño neuronal producido por Depresión.y daño neuronal producido por Depresión.

FLUOXETINA.

ISR

Ligero IRN

Agonista 5HT2C (gasto energético)

Inhib Citocromos 2D6, 3A4

SETRALINA

ISR

Ligero IRD

Agonista sigma*

*Receptores sigma son receptores opiodes casi desconocidos. No claras funciones.”

PAROXETINA

ISR

Ligero IRN

Antagonismo muscarínico/ colinérgico

Inhibición enzimas NOS

FLUVOXAMINA

ISR

Inhib Citocromos 1A2, 3A4

Acción sigma

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

ISRSISRS

Estas drogas bloquean de forma selectiva Estas drogas bloquean de forma selectiva la recaptación primaria de serotonina, no la recaptación primaria de serotonina, no de receptores.de receptores.

Este grupo se ha convertido en la primera Este grupo se ha convertido en la primera elección para prescribir.elección para prescribir.

Si bien se los agrupa por el efecto, tienen Si bien se los agrupa por el efecto, tienen importantes diferencias estructurales y de importantes diferencias estructurales y de actividad.actividad.

ISRSISRS

ISRS

Recaptación

Este grupo esta compuesto por seis Este grupo esta compuesto por seis drogas: citalopram, escitalopram, drogas: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralinasertralina

Dosis inicial Dosis mantenimiento

Fluoxetina 20 20-60

Sertralina 50 50-200

Paroxetina 20 20-60

Citalopram 20 20-60

Fluvoxamina 50 50-300

PERFIL FARMACOLOGICO IRSSPERFIL FARMACOLOGICO IRSS

DROGA 5HT NA D INSOMNIO-AGITACION SEDACION HIPOTENSION E.ANTICOLINERGICOS G.INTESTINALES DISF. SEXUAL AUM. PESO

FLUOXETINA ** 0 0 MODERADO 0/LEVE 0/LEVE 0/LEVE MODERADO MODERADO 0/LEVE

PAROXETINA **** 0 0 MODERADO LEVE 0/LEVE LEVE MODERADO MODERADO LEVE

CITALOPRAM ** 0 0 MODERADO 0/LEVE 0/LEVE 0/LEVE MODERADO MODERADO LEVE

FLUVOXAMINA ** 0 0 MODERADO LEVE LEVE 0/LEVE MODERADO MODERADO LEVE

SERTRALINA ** 0 0 MODERADO 0/LEVE 0/LEVE 0/LEVE MODERADO MODERADO LEVE

ESCITALOPRAM ** 0 0 MODERADO 0/LEVE 0/LEVE 0/LEVE MODERADO MODERADO LEVE

Farmacocinética Farmacocinética

•Tienen buena absorción y se pueden administrar en una toma diaria

•Se metabolizan en hígado y se eliminan por riñón

Ventajas Ventajas

Buena seguridad en caso de sobredosis, Buena seguridad en caso de sobredosis, por el amplio rango terapéutico.por el amplio rango terapéutico.

Buena seguridad en términos de Buena seguridad en términos de interacciones faramacodinámicas (sólo CI interacciones faramacodinámicas (sólo CI con IMAO).con IMAO).

Buena tolerabilidad. Prácticamente todos Buena tolerabilidad. Prácticamente todos los EA son por actividad serotoninérgica los EA son por actividad serotoninérgica (náusea, heces blandas, disfunción (náusea, heces blandas, disfunción sexual)sexual)

Eficacia en depresión, trastornos de Eficacia en depresión, trastornos de ansiedad, TOC. Evidencia en TEPT, ansiedad, TOC. Evidencia en TEPT, trastornos alimentarios, TdP, dolor.trastornos alimentarios, TdP, dolor.

Simples de usar, no requieren titulación Simples de usar, no requieren titulación (puede ser útil)(puede ser útil)

Costo medio.Costo medio.

Desventajas Desventajas

Como grupo, el principal EA que causa Como grupo, el principal EA que causa discontinuación es la disfunción sexualdiscontinuación es la disfunción sexual

Producen remisión total en aprox el 50 % Producen remisión total en aprox el 50 % de los pacientesde los pacientes

Pueden producir sindrome de abstinencia Pueden producir sindrome de abstinencia en caso de retiro (paroxetina y en caso de retiro (paroxetina y fluvoxamina)fluvoxamina)

Inhiben los citocromosInhiben los citocromos

Efectos adversos SNCEfectos adversos SNC Ansiedad y agitación: al principio y luego cedeAnsiedad y agitación: al principio y luego cede Sueño: disminuyen el REM y aumentan sueños Sueño: disminuyen el REM y aumentan sueños

y pesadillas. Insomnio fluoxetina, sedación y pesadillas. Insomnio fluoxetina, sedación paroxetinaparoxetina

Mareos pasajeros. SEP raroMareos pasajeros. SEP raro Apatía, letargo con el uso a largo plazoApatía, letargo con el uso a largo plazo Viraje a la manía (- paroxetina)Viraje a la manía (- paroxetina) Alteraciones cognitivasAlteraciones cognitivas CefaleasCefaleas Mioclonías, disfasia, bruxismo nocturno, Mioclonías, disfasia, bruxismo nocturno,

parestesiasparestesias

Efectos adversosEfectos adversos Sexuales: disfunción sexualSexuales: disfunción sexual Digestivos: náuseas, vómitos, diarrea, Digestivos: náuseas, vómitos, diarrea,

calambres gastrointestinales, hemorragias calambres gastrointestinales, hemorragias digestivas altas, estomatitis, glosodinia, digestivas altas, estomatitis, glosodinia, aumento de enzimas hepáticas, ictericia y aumento de enzimas hepáticas, ictericia y hepatitishepatitis

Metabólicos: cambios en el peso, Metabólicos: cambios en el peso, hipercolesterolemiahipercolesterolemia

Cardiovasculares: bradicardia (+), taquicardia, Cardiovasculares: bradicardia (+), taquicardia, palpitaciones, HTA y FVpalpitaciones, HTA y FV

Endócrinos: ↑ PRL, ↓ glucemia en ayunas, ↓ Endócrinos: ↑ PRL, ↓ glucemia en ayunas, ↓ función tiroidea función tiroidea

Efectos adversosEfectos adversos Hematológicos: discrasias sanguíneas Hematológicos: discrasias sanguíneas

(neutropenia, anemia aplásica), trastornos de la (neutropenia, anemia aplásica), trastornos de la coagulación (petequias, púrpura, epistaxis, coagulación (petequias, púrpura, epistaxis, trombocitopenia y hematomas)trombocitopenia y hematomas)

Otros EA: sudoración, artralgias, Otros EA: sudoración, artralgias, linfadenopatías, síndrome de Stevens-Johnson, linfadenopatías, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, síntomas necrólisis epidérmica tóxica, síntomas anticolinérgicosanticolinérgicos

INTOXICACIÓN AGUDAINTOXICACIÓN AGUDA: son drogas bastante : son drogas bastante segurasseguras

IRSSIRSS

Efectos colaterales:Efectos colaterales:– Bloqueo 5HT: cefalea, diarrea.Bloqueo 5HT: cefalea, diarrea.– Ag. 5HT 1: Sind. Serotoninérgico.Ag. 5HT 1: Sind. Serotoninérgico.– Ag. 5HT 2: nerviosismo, insomnio, anorexia, disfunción Ag. 5HT 2: nerviosismo, insomnio, anorexia, disfunción

sexual, acatisia, distonía y parkinsonismo.sexual, acatisia, distonía y parkinsonismo.– Ag. 5HT 2c: baja apetito: FluoxetinaAg. 5HT 2c: baja apetito: Fluoxetina– Ag. 5HT 3: nauseas. Mayor en Fluvoxamina.Ag. 5HT 3: nauseas. Mayor en Fluvoxamina.– Antimuscarínicos: ParoxetinaAntimuscarínicos: Paroxetina– Inhib. NO sintetasa: disfunción erectil: Paroxetina.Inhib. NO sintetasa: disfunción erectil: Paroxetina.– ↑ ↑ Prolactina leve: Paroxetina y CitalopramProlactina leve: Paroxetina y Citalopram– SIADH: Na menos 123mmol/l: E° ConfusionalSIADH: Na menos 123mmol/l: E° Confusional– Sind. Discontinuación: mareo,nauseas-síntomas Sind. Discontinuación: mareo,nauseas-síntomas

resfrío,nerviosismo,insomnio-parestesias.resfrío,nerviosismo,insomnio-parestesias.

El síndrome serotoninérgicoEl síndrome serotoninérgico

Es un conjunto de síntomas causado por un exceso de Es un conjunto de síntomas causado por un exceso de serotonina. Se produce por la toma de fármacos serotonina. Se produce por la toma de fármacos utilizados en el tratamiento de enfermedades muy utilizados en el tratamiento de enfermedades muy diversas, pero que tienen en común su capacidad de diversas, pero que tienen en común su capacidad de aumentar la liberación de serotonina en el cerebro y en aumentar la liberación de serotonina en el cerebro y en otros órganos. También puede producirse por el uso de otros órganos. También puede producirse por el uso de drogas (LSD, éxtasis y otras) y más raramente de drogas (LSD, éxtasis y otras) y más raramente de extractos de plantas (ginseng, hierba de San Juan, etc.) extractos de plantas (ginseng, hierba de San Juan, etc.) y suplementos nutricionales (triptófano). y suplementos nutricionales (triptófano). Frecuentemente surge cuando se utiliza más de una de Frecuentemente surge cuando se utiliza más de una de estas sustancias al mismo tiempo. Los fármacos más estas sustancias al mismo tiempo. Los fármacos más frecuentemente implicados son los antidepresivos y los frecuentemente implicados son los antidepresivos y los analgésicos opiáceos (tramadol, meperidina, etc). analgésicos opiáceos (tramadol, meperidina, etc).

También se han descrito casos con sumatriptán, valproato, También se han descrito casos con sumatriptán, valproato, litio, selegilina, metoclopramida y otros de uso menos litio, selegilina, metoclopramida y otros de uso menos común. Algunos preparados anticatarrales también han sido común. Algunos preparados anticatarrales también han sido implicados. Estos fármacos pueden potenciar los efectos de implicados. Estos fármacos pueden potenciar los efectos de la serotonina, bien aumentando la síntesis de ésta (l-la serotonina, bien aumentando la síntesis de ésta (l-triptófano), bien inhibiendo su metabolismo (IMAOs), bien triptófano), bien inhibiendo su metabolismo (IMAOs), bien incrementando su liberación (MDMA, anfetamina, incrementando su liberación (MDMA, anfetamina, fenfluramina), inhibiendo su captación (inhibidores selectivos fenfluramina), inhibiendo su captación (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como fluoxetina o sertralina, de la recaptación de serotonina como fluoxetina o sertralina, otros antidepresivos como venlafaxina, y también agentes otros antidepresivos como venlafaxina, y también agentes como anfetamina, meperidina, dextrometorfano, nefazodona, como anfetamina, meperidina, dextrometorfano, nefazodona, etc.) o actuando directamente sobre los receptores de etc.) o actuando directamente sobre los receptores de serotonina (buspirona). serotonina (buspirona).

Es un trastorno de gravedad variable. En algunos Es un trastorno de gravedad variable. En algunos pacientes los síntomas son leves y transitorios pero pacientes los síntomas son leves y transitorios pero puede ser grave. Se manifiesta principalmente por puede ser grave. Se manifiesta principalmente por alteraciones mentales, hiperactividad autonómica y alteraciones mentales, hiperactividad autonómica y trastornos neuromusculares. Las alteraciones mentales trastornos neuromusculares. Las alteraciones mentales pueden ser intranquilidad, agitación, confusión, pueden ser intranquilidad, agitación, confusión, desorientación y hasta coma. Entre los síntomas de desorientación y hasta coma. Entre los síntomas de hiperactividad autonómica destacan la fiebre, hiperactividad autonómica destacan la fiebre, taquicardia, diarrea, vómitos, diaforesis y dilatación taquicardia, diarrea, vómitos, diaforesis y dilatación pupilar. Los trastornos neuromusculares más comunes pupilar. Los trastornos neuromusculares más comunes son: temblores, mioclonías, rigidez, hiperreflexia y son: temblores, mioclonías, rigidez, hiperreflexia y ataxia. Habitualmente el paciente mejora rápidamente ataxia. Habitualmente el paciente mejora rápidamente tras suspender la medicación (la mayoría en las tras suspender la medicación (la mayoría en las primeras 24 horas), pero la gravedad es muy variada y primeras 24 horas), pero la gravedad es muy variada y algunos precisarán ingreso en la unidad de cuidados algunos precisarán ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad se estima cercana al 10%. intensivos. La mortalidad se estima cercana al 10%.

Tratamiento Tratamiento Se basa en la supresión inmediata del Se basa en la supresión inmediata del

fármaco o los fármacos responsables, en fármaco o los fármacos responsables, en el control de la agitación y de la el control de la agitación y de la hipertermia, en el soporte vital y en la hipertermia, en el soporte vital y en la utilización de fármacos antagonistas utilización de fármacos antagonistas serotoninérgicos, principalmente la serotoninérgicos, principalmente la ciproheptadina y la clorpromacina. ciproheptadina y la clorpromacina.

ISRSNAISRSNA

VENLAFAXINAVENLAFAXINA:: A dosis <150 mg se comporta como un ISRS, y A dosis <150 mg se comporta como un ISRS, y

con el aumento de dosis inhibe la recaptación con el aumento de dosis inhibe la recaptación de NA. Así se comporta como los ATC, pero sin de NA. Así se comporta como los ATC, pero sin efectos sobre los receptores alfa 1, H1 o M1.efectos sobre los receptores alfa 1, H1 o M1.

Se absorbe bien, la t1/2 es de 9 a 13 hs para el Se absorbe bien, la t1/2 es de 9 a 13 hs para el metabolito activo; existen preparados de metabolito activo; existen preparados de liberación controlada.liberación controlada.

Se metaboliza por el 2D6 y 3A4, sin inhibirlos.Se metaboliza por el 2D6 y 3A4, sin inhibirlos. Rango de dosis de 75 a 300 mg/dia. Max Rango de dosis de 75 a 300 mg/dia. Max

450mg/d450mg/d..

Los EA son en gral dosis dependientes.Los EA son en gral dosis dependientes. Puede dar insomnio o < sedación. Puede dar insomnio o < sedación.

Cefaleas, nerviosismo y agitación.Cefaleas, nerviosismo y agitación. Muy frecuente náuseas . Anorexia, Muy frecuente náuseas . Anorexia,

sequedad bucal y constipación.sequedad bucal y constipación. Aumenta la TA.Aumenta la TA. Disfunción sexual.Disfunción sexual. Aumento de peso.Aumento de peso.

MilnacipramMilnacipram Es ISRSNA desde dosis bajas. Es ISRSNA desde dosis bajas. Buena absorción, metabolismo por Buena absorción, metabolismo por

conjugación, t1/2 de 8 hs.conjugación, t1/2 de 8 hs. Dosis de 25 a 200 mg/d. en gral 100 mg Dosis de 25 a 200 mg/d. en gral 100 mg

repartido en dos tomas.repartido en dos tomas. EA: vértigo, sudoración y disuria al ppio. EA: vértigo, sudoración y disuria al ppio.

Resto de los EA son similares a VLF.Resto de los EA son similares a VLF. Ojo en prostáticos, IR y HTA.Ojo en prostáticos, IR y HTA.

ISRDN BupropiónISRDN Bupropión

Al ser un fármaco dopaminérgico y Al ser un fármaco dopaminérgico y noradrenérgico, tiene usos diferentes y a noradrenérgico, tiene usos diferentes y a menudo complementarios a otros AD.menudo complementarios a otros AD.

Es útil en casos de deficiencia de Es útil en casos de deficiencia de dopamina, como: retardo psicomotor, dopamina, como: retardo psicomotor, anhedonia, hipersomnia, apatía y craving.anhedonia, hipersomnia, apatía y craving.

Se absorbe rápido, por lo que solo se Se absorbe rápido, por lo que solo se presenta en formas de LC.presenta en formas de LC.

Dosis de 300 mg en 2 tomas.Dosis de 300 mg en 2 tomas. EA: es estimulante, por lo que da EA: es estimulante, por lo que da

insomnio, ansiedad, agitación, temblor, insomnio, ansiedad, agitación, temblor, pesadillas.pesadillas.

ConvulsionesConvulsiones: dependen de la dosis y el : dependen de la dosis y el pico, no dar en epilépticos o TEC grave.pico, no dar en epilépticos o TEC grave.

No daNo da disfunción sexual. disfunción sexual.

Por el efecto dopaminérgico baja los Por el efecto dopaminérgico baja los requerimientos de antiparkinsonianos.requerimientos de antiparkinsonianos.

Útil para el cese de tabaco.Útil para el cese de tabaco. Poco viraje a manía.Poco viraje a manía. No aumenta de peso.No aumenta de peso. Ojo con psicosis, bulimia y sobredosisOjo con psicosis, bulimia y sobredosis

Mirtazapina Mirtazapina Bloquea receptores presinápticos alfa2, esto Bloquea receptores presinápticos alfa2, esto

facilita la transmisión serotoninérgica y facilita la transmisión serotoninérgica y noradrenérgica. Además antagoniza los noradrenérgica. Además antagoniza los receptores 5-HT2A, 5-HT3 y H1.receptores 5-HT2A, 5-HT3 y H1.

Esto produce efecto antidepresivo, ausencia de Esto produce efecto antidepresivo, ausencia de disfunción sexual, sedación y aumento de peso disfunción sexual, sedación y aumento de peso respectivamente.respectivamente.

No afecta los citocromos.No afecta los citocromos. Dosis de 15 a 45 mg a la noche.Dosis de 15 a 45 mg a la noche. Algunos casos de agranulocitosis, no requiere Algunos casos de agranulocitosis, no requiere

monitoreo.monitoreo.

Reboxetina ISRNAReboxetina ISRNA

Inhibe la recaptación primaria de Inhibe la recaptación primaria de noradrenalina, sin interaccionar de forma noradrenalina, sin interaccionar de forma significativa con otros receptores.significativa con otros receptores.

Dosis de 8 a 10 mg en dos tomas, Dosis de 8 a 10 mg en dos tomas, titulando desde 4mg. Ojo en viejos no mas titulando desde 4mg. Ojo en viejos no mas de 6 mg.de 6 mg.

Útil para mejorar el funcionamiento social, Útil para mejorar el funcionamiento social, es activante, no da sedación ni es activante, no da sedación ni enlentecimiento. Pocos EA, en viejos enlentecimiento. Pocos EA, en viejos retención urinaria e hipoTA.retención urinaria e hipoTA.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Cinco fármacos en uno o los ” duales sucios”

1- Inhibidor recaptación serotonina (IRS) Acción Antidepresiva

2- Inhibidor recaptación norepinefrina (IRN) Acción antidepresiva

3- Anticolinérgico/antimuscarínico (M1) Estreñimiento,visón borrosa,sequedad de boca, somnolencia,

4- Antagonista adrenérgico alfa Mareo, hipotensión

5- Antihistamínico (H1) Ganancia de peso, somnolencia.

Tricíclicos - ATCTricíclicos - ATC

La mayoría inhibe la recaptación de NA, 5-HT y La mayoría inhibe la recaptación de NA, 5-HT y algo la DA. También afectan receptores M1, H1 algo la DA. También afectan receptores M1, H1 y alfa1.y alfa1.

Las propiedades antidepresivas de la Las propiedades antidepresivas de la imipramina se descubrieron de casualidad imipramina se descubrieron de casualidad cuando se estudiaba como APScuando se estudiaba como APS

La imipramina es considerada la droga patrón La imipramina es considerada la droga patrón de los ATCde los ATC

ATC disponibles en nuestro país: imipramina, ATC disponibles en nuestro país: imipramina, clorimipramina, amitriptilina, nortriptilinaclorimipramina, amitriptilina, nortriptilina

ATCATC

Aminas secundariasAminas secundarias::

- Nortriptilina- Nortriptilina

- Protriptilina- Protriptilina Efecto Efecto

noradrenérgico.noradrenérgico.

Aminas terciariasAminas terciarias::

- Imipramina- Imipramina

- Amitriptilina- Amitriptilina

- Clomipramina- Clomipramina Efecto dual, pero con Efecto dual, pero con

más EA.más EA.

Farmacocinética Farmacocinética

Absorción: son liposolubles, se absorben rápida y Absorción: son liposolubles, se absorben rápida y completamente cuando se administran por VO. Gran completamente cuando se administran por VO. Gran EPPH (30-70%). Pueden darse IV, pero no está EPPH (30-70%). Pueden darse IV, pero no está demostrada su utilidad.demostrada su utilidad.

Distribución: UPP >90%, la distribución es generalizada; Distribución: UPP >90%, la distribución es generalizada; atraviesan la placenta y pasan a la leche materna. Se atraviesan la placenta y pasan a la leche materna. Se concentran en tejidos como cerebro, hígado, miocardio y concentran en tejidos como cerebro, hígado, miocardio y riñon. riñon.

Metabolismo: hepático. Tienen metabolitos activos Metabolismo: hepático. Tienen metabolitos activos Excreción: renalExcreción: renal La t1/2 en general es larga.La t1/2 en general es larga.

EFECTOS ADVERSOS ATCEFECTOS ADVERSOS ATC

Son más frecuentes al inicio del tto, y en Son más frecuentes al inicio del tto, y en pacientes ancianos o desnutridospacientes ancianos o desnutridos

En general producen EA más difíciles de tolerar En general producen EA más difíciles de tolerar que los ATD más nuevosque los ATD más nuevos

Muchos de los EA se originan en el bloqueo de Muchos de los EA se originan en el bloqueo de los receptores alfa 1, H1,M1 y en la estimulación los receptores alfa 1, H1,M1 y en la estimulación de receptores como consecuencia de la de receptores como consecuencia de la inhibición de la recaptación de NA y de 5-HTinhibición de la recaptación de NA y de 5-HT

EFECTOS ADVERSOS ATCEFECTOS ADVERSOS ATC

Náuseas, vómitos, diarrea, Náuseas, vómitos, diarrea, constipaciónconstipación

Aumento de pesoAumento de peso Disfunción sexualDisfunción sexual Galactorrea, amenorreaGalactorrea, amenorrea HipersensibilidadHipersensibilidad SIHAD, hiponatremiaSIHAD, hiponatremia Efectos anticolinérgicosEfectos anticolinérgicos Hipotensión ortostática, arritmiasHipotensión ortostática, arritmias Aumento asintomático de Aumento asintomático de

transaminasastransaminasas Alteración de la glucemiaAlteración de la glucemia

CefaleasCefaleas TemblorTemblor Ansiedad, nerviosismoAnsiedad, nerviosismo InsomnioInsomnio SedaciónSedación Reacciones extrapiramidales Reacciones extrapiramidales ConvulsionesConvulsiones Alteraciones en la función Alteraciones en la función

cognitivacognitiva SudoraciónSudoración Psicosis, switch maníacoPsicosis, switch maníaco Ideación-conducta suicidaIdeación-conducta suicida

Efectos AdversosEfectos Adversos Efectos anticolinérgicosEfectos anticolinérgicos: boca seca, : boca seca,

constipación, retención urinaria, visión constipación, retención urinaria, visión borrosa, aumento de la presión intraocular borrosa, aumento de la presión intraocular y taquicardia.y taquicardia.

En ancianos delirium y déficit cognitivosEn ancianos delirium y déficit cognitivos Efectos cardiovascularesEfectos cardiovasculares: hipotensión : hipotensión

ortostática (ojo ancianos por caídas) y ortostática (ojo ancianos por caídas) y retrasos en la conducción (pedir ECG retrasos en la conducción (pedir ECG previo), taquicardia, arritmias, HTA, previo), taquicardia, arritmias, HTA, muerte súbitamuerte súbita

Efectos adversosEfectos adversos

Efectos sobre SNCEfectos sobre SNC: temblor, convulsiones, sedación, : temblor, convulsiones, sedación, viraje a manía o hipomanía, agravamiento de cuadros viraje a manía o hipomanía, agravamiento de cuadros psicóticos, psicóticos, insomnio, inquietud, síntomas insomnio, inquietud, síntomas extrapiramidales, trastornos cognitivosextrapiramidales, trastornos cognitivos

Disfunciones sexualesDisfunciones sexuales Aumento del apetito y del pesoAumento del apetito y del peso SudoraciónSudoración Dermatitis, rash cutáneo, fotosensibilidad,alopecíaDermatitis, rash cutáneo, fotosensibilidad,alopecía Agranulocitosis Agranulocitosis

Ojo con las interacciones

Toxicidad Toxicidad

Los antidepresivos tricíclicos son Los antidepresivos tricíclicos son extremadamente peligrosos cuando se extremadamente peligrosos cuando se sobredosifican (lo cual no es infrecuente que sobredosifican (lo cual no es infrecuente que ocurra en un paciente deprimido con fines ocurra en un paciente deprimido con fines suicidas). suicidas).

Son drogas con bajo IT.Son drogas con bajo IT. Sospechar intoxicación aguda con ATC ante la Sospechar intoxicación aguda con ATC ante la

tríada de : arritmias cardiacas, convulsiones (o tríada de : arritmias cardiacas, convulsiones (o síntomas neurologicos) y sintomas síntomas neurologicos) y sintomas anticolinergicos.anticolinergicos.

Toxicidad Toxicidad

El cuadro clínico comienza 1 a 4 hs luego de la El cuadro clínico comienza 1 a 4 hs luego de la ingesta, el desarrollo es completo en las ingesta, el desarrollo es completo en las primeras 12 hs.primeras 12 hs.

Primero hay una breve fase de excitación, que Primero hay una breve fase de excitación, que progresa convulsiones y a coma. Aparece progresa convulsiones y a coma. Aparece síntomas de excitación atropínica (sequedad síntomas de excitación atropínica (sequedad bucal, visión borrosa, abolición del peristaltismo bucal, visión borrosa, abolición del peristaltismo intestinal, midriasis, distermia, retención intestinal, midriasis, distermia, retención urinaria, delirium) y alteraciones urinaria, delirium) y alteraciones cardiovasculares (hipotensión, taquicardia, cardiovasculares (hipotensión, taquicardia, arritmias cardiacas, ensanchamiento del QRS).arritmias cardiacas, ensanchamiento del QRS).

Posteriormente se llega al coma, con Posteriormente se llega al coma, con convulsiones desencadenadas por estímulos convulsiones desencadenadas por estímulos débiles.débiles.

Toxicidad Toxicidad

Las sobredosis intencionales o accidentales pueden Las sobredosis intencionales o accidentales pueden desencadenar: desencadenar:

1. Coma con shock y a veces acidosis metabólica1. Coma con shock y a veces acidosis metabólica2. Depresión respiratoria con tendencia a la Apnea 2. Depresión respiratoria con tendencia a la Apnea súbitasúbita3. Agitación o delirium que precede al coma3. Agitación o delirium que precede al coma4. Irritabilidad neuromuscular y convulsiones4. Irritabilidad neuromuscular y convulsiones5. Hiperpirexia5. Hiperpirexia6. Parálisis del intestino y la vejiga6. Parálisis del intestino y la vejiga7. Alteraciones cardiovasculares.7. Alteraciones cardiovasculares.

Indicaciones Indicaciones

Depresiones severas, depresiones Depresiones severas, depresiones ansiosas y depresiones resistentes a otros ansiosas y depresiones resistentes a otros ATDATD

Dolor crónico, migraña, insomnioDolor crónico, migraña, insomnio Además son baratos y se pueden tomar Además son baratos y se pueden tomar

una vez al díauna vez al día

Contraindicaciones Contraindicaciones

Absolutas:Absolutas: IAM reciente, arritmias graves, IAM reciente, arritmias graves, glaucoma de ángulo estrecho, glaucoma de ángulo estrecho, hipersensibilidad a la droga.hipersensibilidad a la droga.

Relativas:Relativas: cardiopatías, hipertrofia cardiopatías, hipertrofia prostática, glaucoma de ángulo abierto, prostática, glaucoma de ángulo abierto, dificultad respiratoria (por secar la mucosa dificultad respiratoria (por secar la mucosa bronquial), epilepsia, trast hepáticos o bronquial), epilepsia, trast hepáticos o renales, HTA, DBT, confusión, íleo.renales, HTA, DBT, confusión, íleo.

Síndrome de discontinuaciónSíndrome de discontinuación

Rebote colinérgico: hipersalivación, Rebote colinérgico: hipersalivación, diarrea, calambres abdominales, urgencia diarrea, calambres abdominales, urgencia miccional, cefaleas, sudoraciónmiccional, cefaleas, sudoración

Síndrome pseudo gripalSíndrome pseudo gripal Cambios bruscos del humorCambios bruscos del humor Depresión de reboteDepresión de rebote

ATC nuevosATC nuevos

AmineptinoAmineptino: inhibe la recaptación primaria : inhibe la recaptación primaria de DA, por lo que es psicoestimulante.de DA, por lo que es psicoestimulante.

Dosis de 100 a 300 mg/d.Dosis de 100 a 300 mg/d. Puede dar hepatitis colestásica.Puede dar hepatitis colestásica.

Trazodona Trazodona (-) débil de la recaptación de 5-HT, pero como (-) débil de la recaptación de 5-HT, pero como

además bloquea receptores 5-HT2 y 5-HT 1 no además bloquea receptores 5-HT2 y 5-HT 1 no da disfunción sexual. da disfunción sexual.

Bloquea H1 (muy sedativa), alfa 1 (hipoTA), Bloquea H1 (muy sedativa), alfa 1 (hipoTA), pero no muscarínico.pero no muscarínico.

Puede dar priapismo, cefaleas.Puede dar priapismo, cefaleas. Dosis de 150 a 600mg. Requiere titulación. Dosis de 150 a 600mg. Requiere titulación.

Darla con las comidas.Darla con las comidas. Se usa más como sedativo de 50 a 200 Se usa más como sedativo de 50 a 200

mg/noche, ya que su T1/2 corta hace que sea mg/noche, ya que su T1/2 corta hace que sea difícil usar durante el día.difícil usar durante el día.

Nefazodona Nefazodona

Se la desarrolló como una alternativa no Se la desarrolló como una alternativa no sedante ni hipotensora.sedante ni hipotensora.

Ambas generan el metabolito m-CPP, Ambas generan el metabolito m-CPP, agonista serotoninérgico.agonista serotoninérgico.

Baja biodisponibilidad.Baja biodisponibilidad. Da cefaleas, mareos, astenia, agitación, Da cefaleas, mareos, astenia, agitación,

sequedad bucal, nauseas, constipación y sequedad bucal, nauseas, constipación y parestesias. Ojo epilepsia.parestesias. Ojo epilepsia.

Dosis 300-600 mg en dos tomas, Dosis 300-600 mg en dos tomas, titulando.titulando.

IMAOIMAO

Inhiben la enzima monoaminooxidasa, Inhiben la enzima monoaminooxidasa, ubicada en la membrana mitocondrial.ubicada en la membrana mitocondrial.

La actividad varía interpersonalmente y La actividad varía interpersonalmente y aumenta con la edad.aumenta con la edad.

MAO A

Lugar: terminales presinápticos, intestino y piel.

Sustratos: > NA y 5-HT

<DA, tiramina, octopamina y triptamina.

MAO B

Lugar: SNC, hígado y plaquetas.

Sustratos: > feniletamina y benzilamina.

<DA, tiramina, triptamina y Nmetilhistamina.

IMAOIMAO

IMAO (1957: Iproniazida)IMAO (1957: Iproniazida) Efecto primario: aumento de monoaminas por inhibición Efecto primario: aumento de monoaminas por inhibición

del metabolismo. del metabolismo. 2 enzimas:2 enzimas: IMAO A: inhibe degradación 5HT y NA.IMAO A: inhibe degradación 5HT y NA. IMAO B: inhibe degradación de Dopa.IMAO B: inhibe degradación de Dopa. Tipos:Tipos: IMAO A reversibles: Moclobemida:150-600 IMAO A reversibles: Moclobemida:150-600

IMAO B reversibles: Seleginina: 300 mg/d: IMAO B reversibles: Seleginina: 300 mg/d:

IMAO A y B:IMAO A y B: Tranilcipromina: 10-30 mg/d. (reversible. 3-4 días)Tranilcipromina: 10-30 mg/d. (reversible. 3-4 días) Fenelzina: 90 mg/d.(irreversible)Fenelzina: 90 mg/d.(irreversible)

Nota: degradación de la IMAO: 2-3 semanasNota: degradación de la IMAO: 2-3 semanas..

Tranilcipromina Tranilcipromina

IMAO no selectivo.IMAO no selectivo. Buena absorción, t1/2 corta, hay que Buena absorción, t1/2 corta, hay que

titular y dar varias veces por día( + a la titular y dar varias veces por día( + a la mañana por efecto estimulante)mañana por efecto estimulante)

Se metaboliza en hígado por acetilación, Se metaboliza en hígado por acetilación, inhibe 2D6, 2C19 y 2A6.inhibe 2D6, 2C19 y 2A6.

Se elimina por riñón.Se elimina por riñón. Dosis de 30 a 40 mg/d, comenzando con Dosis de 30 a 40 mg/d, comenzando con

10mg y se aumeta de a 10 por semana.10mg y se aumeta de a 10 por semana.

EAEA

HipoTA ortostática: es el más frecuente e HipoTA ortostática: es el más frecuente e importante. Es dosis dependiente.importante. Es dosis dependiente.

Insomnio y agitación: por efecto anfetamínico, Insomnio y agitación: por efecto anfetamínico, se puede dar BZD o trazodona.se puede dar BZD o trazodona.

Disfunción sexual.Disfunción sexual. Constipación, nauseas y vómitos.Constipación, nauseas y vómitos. Aumento de peso.Aumento de peso. Viraje a manía.Viraje a manía. Parestesias por déficit de B6.Parestesias por déficit de B6.

Interacciones Interacciones

Simpaticomiméticos: HTASimpaticomiméticos: HTA Opiáceos: hipertermia, hipo o HTA, delirium, Opiáceos: hipertermia, hipo o HTA, delirium,

coma.coma. Potencia anestésicos locales y generales.Potencia anestésicos locales y generales. Además potencian anticolinérgicos, Además potencian anticolinérgicos,

antihistamínicos, depresores del SNC (incluido antihistamínicos, depresores del SNC (incluido alcohol), anitepilépticos, insulina, alcohol), anitepilépticos, insulina, hipoglucemiantes orales, antipsicóticos, BZD, hipoglucemiantes orales, antipsicóticos, BZD, Ldopa, cafeína, antihipertensivos. Ldopa, cafeína, antihipertensivos.

Ojo serotoninérgicosOjo serotoninérgicos de cualquier tipo. de cualquier tipo.Hay que dejar pasar mínimo 2 semanas de lavado Hay que dejar pasar mínimo 2 semanas de lavado

antes de dar otro AD.antes de dar otro AD.

Efecto tiramínicoEfecto tiramínico

La tiramina de la dieta no degradada La tiramina de la dieta no degradada produce liberación de NA.produce liberación de NA.

Genera: crisis hipertensiva, cefaleas, Genera: crisis hipertensiva, cefaleas, hiperpirexia, taquicardia, diaforesis, hiperpirexia, taquicardia, diaforesis, temblor y arritmias. Más grave en temblor y arritmias. Más grave en acetiladores lentos, llegando a hemorragia acetiladores lentos, llegando a hemorragia intracraneal, falla cardíaca aguda y intracraneal, falla cardíaca aguda y muerte.muerte.

Moclobemida (IRMA)Moclobemida (IRMA)

Buena abs, importante EPPH, baja UPP.Buena abs, importante EPPH, baja UPP. T1/2 corto de 1 a 3 hs.T1/2 corto de 1 a 3 hs. Metabolismo autoinhibido por CYP 2C19.Metabolismo autoinhibido por CYP 2C19. Muy pocos EA. Solo nauseas.Muy pocos EA. Solo nauseas. HTA leve, algo estimulante. No es HTA leve, algo estimulante. No es

cardiotóxica ni da disfunción sexual.cardiotóxica ni da disfunción sexual. Dosis de 300 a 600 mg/d, comenzando Dosis de 300 a 600 mg/d, comenzando

con 150mg.con 150mg.

Tabla 1. Perfil de efectos indeseables comparativo de los antidepresivos

FÁRMACO SEDACIÓN ANTICOLI-NERGIA

HIPOTENSIÓN

TOX.CARDÍIACA

CONVULSIÓN

PESO

1.- AD

"CLÁSICOS"

Amoxapina ++ +++ ++ ++ ++++ +

Amitriptilina ++++ ++++ +++ +++ +++ +++

Clomipramina ++++ ++++ ++ +++ ++++ ++

Doxepina ++++ +++ ++ ++ +++ +++

Imipramina +++ +++ ++++ +++ +++ +++

Maprotilina +++ +++ ++ ++ ++++ ++

Nortriptilina ++ ++ + ++ ++ ++

Trazodona ++++ +/- +++ +/- ++ +

2.- ISRS

Fluoxetina 0 0 0 +/- ++ 0

Fluvoxamina + 0 0 0 ++ 0

Paroxetina ++ + 0 0 ++ 0

Sertralina 0 0 0 +/- ++ 03.- IMAO

Fenelcina ++ ++ ++ 0 ++ ++

Tranilcipromina +/- ++ ++ 0 ++ +

Moclobemida 0 + ++ 0 ++ +/-

4.- Otros AD

Mirtazapina ++ ++ +++ ++ + 0

Nefazodona +++ +/- +++ +/- ++ +

Venlafaxina 0 + +/- +/- ++ 0

Incidencia del efecto indeseable: ++++ = muy frecuente; +++ = frecuente; ++ = poco frecuente;+ = muy poco frecuente; +/- = raro; 0 = no.

Precauciones y contraindicaciones de Precauciones y contraindicaciones de los ATD en generallos ATD en general

CI en pacientes con hipersensibilidad al fármacoCI en pacientes con hipersensibilidad al fármaco Al inicio del tto advertir que al paciente que tenga Al inicio del tto advertir que al paciente que tenga

precaución en el manejo de maquinaria peligrosa o para precaución en el manejo de maquinaria peligrosa o para conducir vehículosconducir vehículos

Precaución con interacciones farmacológicasPrecaución con interacciones farmacológicas Varios ATD han sido asociados con un aumento de la Varios ATD han sido asociados con un aumento de la

hostilidad, la agresión y la suicidalidad (pensamientos y hostilidad, la agresión y la suicidalidad (pensamientos y conductas suicidas) en niños, adolescentes y adultos, conductas suicidas) en niños, adolescentes y adultos, por lo que los profesionales tratantes y el entorno del por lo que los profesionales tratantes y el entorno del paciente deben estar atentos y monitorear al paciente de paciente deben estar atentos y monitorear al paciente de manera cercana para detectar precozmente la aparición manera cercana para detectar precozmente la aparición de alguno de estos síntomasde alguno de estos síntomas

Indicaciones terapéuticas

Depresión

Alcoholismo, Tabaquismo

Fobia social, Trastorno por estrés postraumático,Trastorno de ansiedad generalizada, Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno disfórico premenstrual, Fibromialgia, Dolor crónico

Trastorno de la conducta alimentaria Trastorno de personalidad

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOANTIDEPRESIVO

Si a pesar del buen cumplimiento del Si a pesar del buen cumplimiento del tratamiento el paciente no mejora:tratamiento el paciente no mejora:

. Cambiar de antidepresivo a otro con diferente . Cambiar de antidepresivo a otro con diferente mecanismo de acción.mecanismo de acción.

. Utilizar la asociación de ATC+ISRS.. Utilizar la asociación de ATC+ISRS.

. Puede recurrirse a un IMAO o incorporarlo a . Puede recurrirse a un IMAO o incorporarlo a una dosis previamente establecida de ATC.una dosis previamente establecida de ATC.

. Otra estrategia para aumentar la eficacia . Otra estrategia para aumentar la eficacia antidepresiva consiste en incorporar al antidepresiva consiste en incorporar al tratamiento una pequeña dosis de T3.tratamiento una pequeña dosis de T3.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOANTIDEPRESIVO

1.- Obtenida la remisión, comienza la fase de continuación:1.- Obtenida la remisión, comienza la fase de continuación:

Durante aproximadamente 6 meses, se mantiene el Durante aproximadamente 6 meses, se mantiene el tratamiento con el que se ha obtenido la respuesta, en la tratamiento con el que se ha obtenido la respuesta, en la misma dosis pautada para evitar recaídas.misma dosis pautada para evitar recaídas.

2.- Finalizado este periodo, se debe valorar la 2.- Finalizado este periodo, se debe valorar la conveniencia de prolongar el tratamiento en la llamada conveniencia de prolongar el tratamiento en la llamada fase de mantenimiento.fase de mantenimiento.

3.-La interrupción del tratamiento ha de hacerse 3.-La interrupción del tratamiento ha de hacerse gradualmente en el curso de varias semanas.gradualmente en el curso de varias semanas.

USO RACIONAL DE USO RACIONAL DE ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS

El mejor predictor de la respuesta al tratamiento con El mejor predictor de la respuesta al tratamiento con ATD es que la depresión haya sido correctamente ATD es que la depresión haya sido correctamente diagnosticada, lo cual incluye:diagnosticada, lo cual incluye:

Criterios diagnósticos adecuado: DSM – ICDCriterios diagnósticos adecuado: DSM – ICD Evaluación del riesgo suicidaEvaluación del riesgo suicida Diagnóstico diferencial con otras patologías psiquiátricasDiagnóstico diferencial con otras patologías psiquiátricas Descartar causas médicasDescartar causas médicas Descartar causas farmacológicasDescartar causas farmacológicas Evaluación del estado clínico de base:Evaluación del estado clínico de base:

Estado generalEstado generalFunción renal y hepáticaFunción renal y hepáticaEstado CardiovascularEstado Cardiovascular

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO

SEGURIDAD:SEGURIDAD: Dosis terapéuticasDosis terapéuticasSobredosisSobredosisInteracciones:Interacciones:

Farmacodinamia (Mecanismo de Farmacodinamia (Mecanismo de acción)acción)

Farmacocinética (Metabolismo)Farmacocinética (Metabolismo)

TOLERABILIDAD:TOLERABILIDAD: Espectro de efectos colaterales Espectro de efectos colaterales

EFICACIAEFICACIA

COSTOCOSTO

FACILIDAD DE ADMINISTRACIÓNFACILIDAD DE ADMINISTRACIÓN

Antidepresivos de primera elección

Antes de Antes de 19881988 = Tricíclicos = Tricíclicos

Década de los Década de los 9090 = ISRS = ISRS

20002000

ISRSISRS

MirtazapinaMirtazapina VenlafaxinaVenlafaxina

Bupropión DuloxetinaBupropión Duloxetina

DOBLE ACCIÓN DE LOS PSICOFÁRMACOS

Acción específicaAcción específica: : referida a las referida a las sustancias químicas que dependen de las sustancias químicas que dependen de las propiedades del fármaco y actúan sobre el propiedades del fármaco y actúan sobre el cuerpo. cuerpo.

Acción inespecíficaAcción inespecífica:: que depende del que depende del paciente que lo recibe, del terapeuta que paciente que lo recibe, del terapeuta que lo receta y de la relación transferencial. lo receta y de la relación transferencial.

Los psicofármacos son útiles, necesarios Los psicofármacos son útiles, necesarios y efectivos.y efectivos.

No solo representan un alivio del síntoma, No solo representan un alivio del síntoma, sino que actúan sobre el proceso de sino que actúan sobre el proceso de desequilibrio neuroquímico llevando a la desequilibrio neuroquímico llevando a la homeostasis. homeostasis.

No tienen por qué interferir en la terapia, No tienen por qué interferir en la terapia, pueden ser parte del material de trabajo, pueden ser parte del material de trabajo, facilitando más que retrasando el proceso facilitando más que retrasando el proceso terapéutico.terapéutico.

El Equipo Terapéutico es una buena El Equipo Terapéutico es una buena opción, con sus dinámicas particularesopción, con sus dinámicas particulares

Es necesario tener claro los aspectos Es necesario tener claro los aspectos psicodinámicos del sujeto, el diagnóstico psicodinámicos del sujeto, el diagnóstico clínico y los efectos colaterales de los clínico y los efectos colaterales de los medicamentos, a fin de no “biologizar” los medicamentos, a fin de no “biologizar” los conflictos ni “psicologizar” los efectos conflictos ni “psicologizar” los efectos colateralescolaterales

La medicación como objeto transicionalLa medicación como objeto transicional