Antidepresivos

AntidepresivosErwin German Ortega MarinLa depresin y los trastornos por ansiedad son las enfermedades mentales ms frecuentes, cada una afecta alrededor de 10 a 15% de la poblacin en algn momento de la vida.Sntomas de depresinEn general, la depresin se clasica como depresin mayor (es decir, depresin unipolar) o depresin bipolar (esto es, enfermedad maniacodepresiva).

El riesgo de padecer depresin unipolar en el curso de la vida es aproximadamente de 15%. Las mujeres la padecen con una frecuencia dos veces mayor que los varones

Los episodios depresivos se caracterizan por:estado de nimo deprimido o tristepreocupacin pesimistainters disminuido en las actividades normaleslenticacin mental y concentracin disminuidainsomnio o sueo aumentadodisminucin o incremento notable de peso debido a trastornos de la alimentacin y la actividad fsicaagitacin o retraso psicomotorsentimientos de culpa y falta de autoestimaenerga y libido disminuidas e ideacin suicida, que se presentan casi todos los das durante un periodo de al menos dos semanas.

En algunos casos, la queja primaria de los pacientes abarca dolor somtico u otros sntomas fsicos.

Los sntomas depresivos tambin pueden deberse a otras enfermedades, como:

hipotiroidismoenfermedad de Parkinsonpadecimientos inflamatorios.Traumatismo graveCncerDiabetesEnfermedad cardiovascular, en especial infarto del miocardio. (Andrews y Nemeroff, 1994).

Ms an, la depresin a menudo complica el tratamiento de otros padecimientos mdicos: La depresin es subdiagnosticada y subtratada (Suominen et al., 1998). Esto es de particular inters debido al riesgo inherente de suicidio relacionado con depresin. Alrededor de 10 a 15% de quienes presentan depresin grave, intenta suicidarse en algn momento (Chen y Dilsaver, 1996).

SerotoninaCausa los problemas del sueoNorepinefrinaIrritabilidad y la angustiaUna persona que vive bajo estres intenso y prolongado aumenta los niveles de cortisol.El cortisol que produce el cuerpo en respuesta a la colera y al miedo intenso.Psicologia Medica.Ramon de la fuenteLa hiptesis monoaminrgica, uno de cuyos precursores fue Schildkraut. (1965), ha sido el principal punto de referencia para explicar la fisiopatologa de la depresin y el mecanismo de accin de los antidepresivos.

Esta hiptesis sugiere que es el dficit en la neurotransmisin por aminas biognicas, cuyos niveles se hallaran disminuidos, el principal motivo de la depresin.ANTIDEPRESIVOSMecanismos de accin.Los esquemas teraputicos que se utilizan con ms frecuencia, referidos como antidepresivos de segunda generacin: inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (SSRI, selective serotonine reuptake inhibitors) los inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalina (SNRI, serotonine and norepinephrine reuptake inhibitors),

que poseen mayor eficacia y seguridad en comparacin con los frmacos ms antiguos (esto es, antidepresivos de la primera generacin).En los sistemas de monoamina, la recaptacin del transmisor transmisor es el principal mecanismopor el cual la neurotransmisin se detienese logra haciendo ms lenta la salida del transmisor de la sinapsis.prolongando el tiempo de permanencia del transmisor en la mismaLos inhibidores de recaptacin inhiben a cualquiera de los transportadores de serotoninael transportador neuronal 5-hidroxitriptamina (5-HT)el transportador neuronal noradrenalina (NE).O ambosLos frmacos de primera generacinInhibidores de monoaminooxidasa (MAOI, monoamine oxidase inhibitor) Antidepresivos tricclicos (TCA, tricyclic antidepressant)mejoran la neurotransmisin monoaminrgicaimpiden el metabolismo de monoamina mejoran el almacenamiento de neurotransmisores en los grnulos secretores,por inhibicin de la 5-hidroxitriptamina y la recaptacin de noradrenalina.presentan efectos secundarios e interacciones con frmacos y alimentos que limitan su uso en comparacin con los medicamentos ms recientes.

CONSIDERACIONES CLINICAS PARA ANTIDEPRESIVOSLuego de iniciar el tratamiento farmacolgico antidepresivo casi siempre hay un retraso teraputicoque dura tres a cuatro semanas antes de que se haga evidente una respuesta teraputica mensurable.

Aproximadamente dos tercios de los individuos deprimidos mostrarn 50% de disminucin de los sntomas depresivos en el curso de ocho semanas del tratamiento antidepresivo; un tercio experimentar una remisin completa con un solo antidepresivo (Rush et al., 2006).CAMBIAR ANTIDEPRESIVOEn general, si un paciente no responde a un antidepresivo administrado a dosis adecuada, tras una prueba de ocho semanas, el siguiente paso razonable es cambiar entonces a otro antidepresivo con un mecanismo de accin diferente.AADIR OTRO FARMACOSi se ha observado una respuesta parcial, pueden aadirse otros frmacos a los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina o los inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalina ini- ciales; estos medicamentos complementarios incluyen el an- tidepresivo bupropin, la hormona tiroidea (triyodotironina) o un antipsictico atpico (aripiprazola u olanzapina) (Shelton, 2007). Luego del tratamiento inicial exitoso, es recomendable una fase de sostn durante seis a 12 meses, tras la cual se retira el frmaco de modo gradual.Si un paciente ha experimentado dos episodios por separado o uno de depresin profunda o si es deprimido crnico (es decir, por ms de dos aos), es previsible el tratamiento de por vida con un antidepresivo.El desafo para el tratamiento del episodio de depresin es que debido al rezago teraputico, surgen de manera temprana los efectos secundarios.INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASALa primera clase de frmacos con efectos antidepresivos relativamente especficos eran los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI) Se descubri que la iproniazidatratamiento de la tuberculosismejorar el estado de nimo de los enfermos de tuberculosis.inhiba a la monoaminooxidasacondujo a la creacin de inhibidores de la monoaminooxidasa adicionalesfenelzinaIsocarboxazidatranilcipromina. Como inhibidores irreversibles tanto de la monoaminooxidasa A como de la Bestos frmacos tienen efectos notables sobre la capacidad del organismo para metabolizar :monoaminas endgenas (p. ej., 5-hidroxitriptamina, noradrenalina y dopamina) monoaminas exgenas (p. ej., tiramina). interacciones notables entre frmacos y alimentosMuy recientemente, se desarrollaron inhibidores reversibles y selectivos de monoaminooxidasas A y Bstos tienen menores efectos secundarios y menos interacciones con alimentos y otros frmacosINHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINAfluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram y fluvoxaminason eficaces para tratar la depresin profundaalrededor de dos tercios de los pacientes tratados con estos inhibidores, mostraron una reduccin de 50% de los sntomas depresivos durante un estudio de seis a ocho semanas de duracinen comparacin con un tercio de sujetos tratados con placebotambin son ansiolticos con eficacia demostrada en el tratamiento de:ansiedad generalizadacrisis de pnicoansiedad social trastornos obsesivo-compulsivos.los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina Los SSRI tambin se utilizan en el tratamiento del sndrome disfrico premenstrual y en la prevencin de los sntomas vasovagales en posmenopusicasMECANISMO DE ACCIONy provoca neurotransmisin serotoninrgica aumentada y prolongada.El tratamiento inicial con un inhibidor selectivo de recaptacin de serotonina bloquea la recaptacinLa mayor disponibilidad sinptica de serotonina estimula a muchos subtipos de receptores post sinpticos para 5-hidroxitriptamina, as como receptores terminales somatodendrticos y presinpticos que regulan la actividad neuronal serotoninrgica y la liberacin de serotonina.

Aumentan la neurotransmisin noradrenrgica o serotoninrgica por bloqueo del transportador de noradrenalina o serotonina hacia las terminales presinpticas.(transportador de noradrenalina [NET], transportadores de serotonina [SERT]).Los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI) impiden el catabolismo de noradrenalina y serotonina.El tratamiento con inhibidores selectivos de recaptacin de serotoninacausaestimulacin de autorreceptores 5-HT1A y 5-HT7sobre los cuerpos celulares en los ncleos del rafe y de los autorreceptores 5-HT1D en las terminales serotoninrgicasFARMACOCINETICAEl metabolismo de la mayor parte de los antidepresivos es mediado por los citocromos hepticos.Todos stos son activos por va oral y poseen semivida de eliminacin congruente con la dosificacin de una vez al da.

fluoxetina, la accin combinada del frmaco original y su metabolito desmetilado norfluoxetina permite una formulacin para una vez por semana. El citocromo CYP2D6 est implicado en el metabolismo de la mayora de los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina

Esto crea un potencial notable para la interaccin del frmaco en posmenopusicas que toman tamoxifeno, un frmaco para cncer mamario y antagonista de estrgenos la molcula principal es convertida en un metabolito ms activo por el CYP2D6, de modo que los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina pueden inhibir esta activacin y disminuir la actividad teraputica del tamoxifeno.Puesto que la venlafaxina y la desvenlafaxina son inhibidores dbiles del CYP2D6, estos antidepresivos no estn contraindicados en dicha situacin clnica.EFECTOS SECUNDARIOSno causan efectos secundarios cardiovasculares gravesA diferencia de antidepresivos tricclicosno tienen efectos secundarios antimuscarnicos (boca seca, retencin urinaria, confusin, etc.)no antagonizan a receptores de histamina, ni adrenrgicos a y no son sedantesinsomnio,ansiedad aumentadaIrritabilidadlibido disminuidalo cual agrava eficazmente los sntomas depresivos prominentes.EFECTOS SECUNDARIOSEstimulacin excesiva de receptores 5-HT2 en el cerebro

Exceso de actividad de los receptores espinales 5-HT2 Condicin sexualDisfuncin erctilAnorgasmiaRetraso de la eyaculacin37La estimulacin de los receptores 5-HT3 en el sistema nervioso central (SNC) y perifricoEFECTOS SECUNDARIOSNuseaDiarrea Vmito

Disminucionhabilidades intelectuales y de concentracin.Aplanamiento afectivoEn el caso de los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina o de los inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalina, los sntomas de abstinencia pueden incluir:mareocefaleanerviosismoNuseainsomnio.malformaciones cardiacas congnitas Los datos epidemiolgicos sugieren que dicho frmaco podra aumentar el riesgo de dichas malformaciones cuando se administra en el primer trimestre del embarazo.LA SUSPENSIN REPENTINA DE ANTIDEPRESIVOS PUEDE OCASIONAR UN SNDROME DE PRIVACIN. INHIBIDORES DE RECAPTACIN DE SEROTONINA Y NORADRENALINAVenlafaxina y sus metabolitos desmetilados:DesvenlafaxinaDuloxetinaMilnacipranoBloquean tanto los transportadores de serotonina como los de noradrenalinaEstados Unidos, se han aprobado cuatro medicamentos sin estructura tricclica que inhiben la recaptacin de 5-hidroxitriptamina y noradrenalina para usarse en el tratamiento de la depresinMECANISMO DE ACCION DE SNRIinhiben tanto a los transportadores de serotonina como a los de noradrenalinaLas presentaciones de la venlafaxina, tanto de liberacin inmediata como de liberacin sostenida (tableta o cpsula) producen concentraciones estables del frmaco en plasma en el curso de tres das.FARMACOCINETICALa semivida de eliminacin de la venlafaxina y de su principal metabolito desmetilado activo es de 5 y 11 h,La desmetilvenlafaxina se elimina por metabolismo heptico y excrecion renal.tiene una semivida de 12 h, no se recomienda a quienes se encuentran en etapa terminal de nefropata o insuficiencia heptica.La duloxetina Poseen un perfil de efectos secundarios similar al de los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina, incluso: NuseaEstreimiento,InsomnioCefaleasDisfuncin sexual. EFECTOS SECUNDARIOSANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE SEROTONINATrazodonaNefazodonaMirtazapina MianserinaLa eficacia de la trazodona puede ser ms limitada que la de los inhibidores selectivos de recaptacin de serotoninase ha administrado ampliamente en dosis bajas (50 a 100 mg), tanto sola como acompaada por dichos inhibidores o los inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalina (SNRI) para tratar el insomnio.Cuando se usa para tratar la depresin, la trazodona se comienza a administrar de manera caracterstica, a dosis de 150 mg/da en dosis divididas con incrementos de 50 mg cada tres a cuatro das.La dosis mxima recomendada es de 400 mg/da para pacientes am- bulatorios y 600 mg/da para individuos hospitalizados.Tanto la mianserina como la mirtazapina son verdaderos sedantes y constituyen el tratamiento de eleccin para algunos pacientes deprimidos con insomnio.Mirtazapina Mianserina

DOSISLa dosis inicial recomendada de mirtazapina es de 15 mg/da con una dosificacin mxima recomendada de 45 mg/da. Puesto que la semivida (t1/2) es de 16 a 30 h, el intervalo recomendable para cambio de dosis no debe ser menor de dos semanas.Los efectos farmacolgicos ms potentes de trazodona son:bloqueo de los receptores 5-HT , y adrenrgico a1. inhibe el transportador de serotonina,MECANISMO DE ACCION FARMACOCINETICALa mirtazapina tiene una semivida de eliminacin de 16 a 30 h.Por ello, se sugieren cambios de dosis con frecuencia no mayores de una a dos semanas.Se han observado concentraciones estables con trazodona hasta tres das despus de un rgimen de dosis de dos o tres veces al da. La nefazodona tiene una semivida de slo 2 a 4 h; su metabolito principal, hidroxinefazodona, posee una semivida de 1.5 a 4 h.Los principales efectos secundarios de mirtazapina, se observan en ms de 10% de los pacientes.SomnolenciaAumento del apetito y de peso.La nefazodona fue retirada de manera voluntaria del mercado en Europa y Estados Unidos, despus de que su uso se vinculara con casos raros de insuficiencia hepticaEFECTOS SECUNDARIOSANTIDEPRESIVOS ATIPICOSBupropinMejora la neurotransmisin tanto noradrenrgica como dopaminrgica, mediante la inhibicin de recaptacindems, su mecanismo de accin puede implicar la liberacin presinptica de noradrenalina y dopamina.INDICACIONEStratamiento de depresinla prevencin de trastorno depresivo estacional como medida teraputica para dejar de fumaradems, puede mejorar sntomas del trastorno por dficit de atencin y se ha utilizado fuera de la indicacin para disminuir de peso y el dolor neuroptico.bupropinMECANISMO DE ACCIONimpide la actividad del transportador de dopaminainhibir al transportador de noradrenalina FARMACOCINETICALa fase terminal de eliminacin del bupropin posee una semivida de 21 h.Su eliminacin implica vas tanto hepticas como renales.EFECTOS SECUNDARIOSA dosis ms altas que las recomendadas para depresin (450 mg/da), el riesgo de convulsiones aumenta de manera notable.Adems de su utilizacin en:esquizofrenia,depresin bipolar depresin profunda con trastornos psicticosANTIPSICTICOS ATPICOSlos antipsicticos atpicos han acumulado ms usos, y fuera de indicacin se emplean para depresin profunda sin caractersticas psicticas (Jarema, 2007).AtomoxetinaBupropionDuloxetinaTrazodonaNefazodonaMirtazapinaInhibidores selectivos de recaptacin de serotonina

Aripiprazol Los inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalinaOlanzapina Los SSRI FluoxetinaFueron aprobados por la FDA para el tratamiento de la depresin profunda resistente (es decir, luego de respuesta inadecuada al menos a dos antidepresivos diferentes).56LA DOSIS INICIAL RECOMENDADA DE ARIPIPRAZOL es de 2 a 5 mg/ da con una dosis mxima de 15 mg/da seguida por incrementos de no ms de 5 mg/da cada semana.LA COMBINACIN DE OLANZAPINA Y FLUOXETINA est disponible en combinaciones de dosis fija ya sea de 6 o 12 mg de olanzapina y 25 o 50 mg de fluoxetina. Hoy en da, la quetiapina adems est bajo revisin por la FDA para indicaciones adicionales en la depresin profunda y el trastorno por ansiedad generalizadoLos principales riesgos de estos frmacos son aumento de peso y sndrome metablico, el riesgo es mayor para quetiapina y olanzapina que para aripiprazol.FARMACOCINETICAEstos frmacos o sus metabolitos activos han presentado datos de semivida en plasma de 8 a 80 h.Son metabolizados en gran parte por los citocromos P hepticosANTIDEPRESIVOS TRICCLICOSINHIBIDORES DE RECAPTACIN DE NORADRENALINA: TRICCLICOS AMINO TERCIARIOSAmirtriptilinaClomipraminaDoxepinaImipraminaTrimipraminaINHIBIDORES DE RECAPTACIN DE NORADRENALINA: TRICCLICOS AMINO SECUNDARIOSAmoxapinaDesipraminaMaprotilinaNortriptilinaProtriptilinaDebido a su potencial para causar efectos secundarios importantes, estos antidepresivos casi nunca se utilizan como frmacos de primera eleccin para el tratamiento de la depresin.Por muchos aos se han utilizado los antidepresivos tricclicos de aminas terciarias (p. ej., doxepina, amitrip- tilina) en dosis relativamente bajas para tratar el insomnio. Adems, debido a la participacin de noradrenalina y serotonina en la transmisin del dolor, comnmente se utilizan estos frmacos para tratar una variedad de cuadros clnicos de dolor.Secundarios mediados por el sistema nervioso parasimptico :Visin borrosaBoca secaTaquicardiaEstreimientoDisuriaaumento de pesoEFECTOS SECUNDARIOSINHIBIDORES DE MONOAMINOOXIDASAEstos inhibidores poseen eficacia equivalente a los antidepresivos tricclicos, pero rara vez se utilizan a causa de su toxicidad e interacciones principales con alimentos y frmacos.fenelzinaIsocarboxazidaTranilciprominaSelegilina MECANISMO DE ACCION:Los inhibidores de monoaminooxidasa impiden de manera no selectiva e irreversible tanto la monoaminooxidasa A como la B, que se localizan en la mitocondria y metabolizan (inactivan) las monoaminasFARMACOCINETICASe metabolizan por acetilacin.Una porcin importante de la poblacin (50% de la poblacin caucsica y un porcentaje incluso mayor entre asiticos) es de acetiladores lentos y presentarn concentraciones altas en plasma.EFECTOS SECUNDARIOSLos alimentos que contienen tiramina son un factor que contribuye a esto.la ingestin de algunos quesos aejos, vinos rojos, col blanca fermentada en salmuera, habasaumentando la presin arterial a niveles peligrososinduce liberacin de adrenalina y noradrenalinaEstas crisis pueden revertirse con an- tihipertensivos.La administracin a largo plazo de los inhibidores de monoaminooxidasa es la hepatotoxicidad.fenelzinaIsocarboxazidaTranilciprominaSelegilina INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASAINHIBIDORES TRICICLICOSANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE SEROTONINATrazodonaNefazodonaMirtazapinaMianserinaANTIDEPRESIVOS DE PRIMERA GENERACION:ANTIDEPRESIVOS ATIPICOSAtomoxetinaBupropionDuloxetinaTrazodonaNefazodonaMirtazapinaINHIBIDORES DE LA RECAPTACION SELECTIVA DE SEROTONINACitalopramEscitalopramFluoxetinaFluvoxaminaParoxetinaSertralinaVenlafaxinaINHIBIDORES DE RECAPTACIN DE NORADRENALINA: TRICCLICOS AMINO TERCIARIOSAmirtriptilinaClomipraminaDoxepinaImipraminaTrimipraminaINHIBIDORES DE RECAPTACIN DE NORADRENALINA: TRICCLICOS AMINO SECUNDARIOSAmoxapinaDesipraminaMaprotilinaNortriptilinaProtriptilinaLos antidepresivos tricclicos impiden la recaptacin de la serotonina y la noradrenalina, lo que da lugar, por tanto, a un aumento de sus niveles en el encfalo.tareaClasificacion y los efectos secundarios