Depresión: Síntomas y Signos

Depresión

PensamientosSuicidas

ÁnimoDeprimido

Culpa yMinusvalía

Cambiosen el

Sueño

Dificultadpara

Concentrarse

Cambios en elPeso

Fatiga

Falta de energía

Falta de interés

EpidemiologíaEpidemiología

• Entre el 20% y 30% de los pacientes en atención primaria presentan síntomas depresivos.

• La incidencia de la depresión en mujeres es dos veces más que en hombres.

• La depresión puede ser para muchos pacientes una enfermedad de por vida.

Tasas de suicidio causados por Tasas de suicidio causados por trastornos depresivostrastornos depresivos

10%-15% de los 10%-15% de los pacientes pacientes

deprimidos se deprimidos se suicidansuicidan

Dos tercios de los Dos tercios de los pacientes pacientes

deprimidos exhiben deprimidos exhiben ideas suicidasideas suicidas

Clasificación de los fármacos antidepresivos

1. Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas: tricíclicos y heterocíclicos.

Aminas terciarias : imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina y clomipramina

Aminas secundarias: desipramina, nortriptilina y protriptilina

Antidepresivos tetracíclicos: maprotilina, mianserina y amoxapina.

2. Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (ISRS):

Citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina.

3. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): Tranilcipromina

4. Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (RIMA): Moclobemida

5. Inhibidor selectivo de la recaptacion de serotonina y noradrenalina:

Venlafaxina

6. Antagonista de los receptores alfa 2 adrenérgicos centrales:

Mirtazapina

ADT Mecanismo de Acción

ADT Mecanismo de Acción

ADT

Noradrenalina (Receptores y

adrenérgicos).

Acetilcolina (Receptores

muscarínicos).

Histamina (Receptores H1)

Serotonina(Receptores 5HT

Atípicos)

Dopamina

Neurotransmisión adrenérgica

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

EFECTOS TEMPRANOS

INHIBICIÓN DE LA RECAPTACIÓN NEURONAL

INHIBICIÓN DE LA MAO

MODULACIÓN DE LOS RECEPTORES PRESINÁPTICOS

BIODISPONIBILIDAD DEL NEUROTRANSMISOR EN EL ESPACIO SINÁPTICO

EFECTOS AL LARGO PLAZO

DOWN REGULATION DE RECEPTORES POST-SINÁPTICOS

CASCADA DE EVENTOS INTRACELULARES

ESTIMULACIÓN DE LA SÍNTESIS PROTEICA

SINAPTOGÉNESIS CON REMODELACIÓN SINÁPTICA

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

BLOQUEO 1: HPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Y TAQUICARDIA REFLEJA

BLOQUEO M 2-3: AUMENTO DE LA PRESIÓN OCULAR TAQUICARDIA XEROSTOMÍA CONSTIPACIÓN

RETENCIÓN URINARIA M 1: EMPEORAMIENTO DE LA NEUROCOGNICIÓN

BLOQUEO H 1: SEDACIÓN Y AUMENTO DE PESO CORPORAL

BLOQUEO M

AMITRIPTILINACLORIMIPRAMINATRIMIPRAMINADOXEPINAIMIPRAMINANORTRIPTILINADESIPRAMINA

EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES

• HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA POR BLOQUEO 1: TAQUICARDIA REFLEJA

+ HIPOTENSORAS: AMITRIPTILINA-DOXEPINA- HIPOTENSORAS: DESIPRAMINA, NORTRIPTILINA

• SOBRE LA CONDUCCIÓN CARDÍACA: : QRS, PR Y QT

EN DOSIS ALTAS: APLANAMIENTO ONDA T, DEPRESIÓN DEL SEGMENTO S-T ALETEO Y FIBRILACIÓN AURICULAR

Criterios para reducir dosis:

FC >130 latidos/min , QRS > 130% del basal

Intervalo PR > 0.2 seg, QTc >0.425 seg

>

Neurotransmisión serotoninérgica

Efectos adversos ISRS Náusea, vómito, diarrea(1/3 de los pacientes)Náusea, vómito, diarrea(1/3 de los pacientes)AnsiedadAnsiedadInsomnio, intranquilidadInsomnio, intranquilidadCefalea, sudoraciónCefalea, sudoraciónPérdida de peso(vigilar retardo del crecimiento)Pérdida de peso(vigilar retardo del crecimiento)Disfunción sexualDisfunción sexualRashRashOcasionalmente extrapiramidalismo (Paroxetina)Ocasionalmente extrapiramidalismo (Paroxetina) Riesgo de suicidio en niños y adolescentes (Butll Groc Riesgo de suicidio en niños y adolescentes (Butll Groc 2003)2003)

Ventajas de ISRS sobre ATCVentajas de ISRS sobre ATCPoca o ninguna sedaciónPoca o ninguna sedaciónNo efectos sobre función cognoscitiva y No efectos sobre función cognoscitiva y psicomotorapsicomotoraNo potencia alcoholNo potencia alcohol

Principio activo

Dosis (mg)Inicial / diaria

IndicacionesEspeciales

Costo mensual Euro

Amitriptilina 75 /150-300 Efecto sedante; dolor crónico

------

Imipramina 75 / 150-300 Enuresis nocturna. pánico

5,41

Maprotilina 25-75/150-225 ----- 14,89

Mianserina 30 / 90-120 ----- 15,3

Fluoxetina 20 / 20 -60 TOC. PánicoBulimia nerviosa

23,9

Paroxetina 20 / 20 - 40 TOC. Pánico. Fobia social

35,56

Sertralina 50 / 50 -200 TOC. Pánico 32,52

Moclobemida 300 / 300-600 --------- -------

Venlafaxina 75 / 150 -375 --------- 67,3

Principales problemas en el tratamiento antidepresivo de la depresión mayor.

Fracaso terapéutico: Solo los 2/3 partes de los pacientes tratados correctamente con antidepresivos tricíclicos responden bien.

Período de latencia de la aparición de los efectos antidepresivos

Efectos indeseables frecuentes

Pauta de escalada progresiva de dosis:

Iniciar el tratamiento con una dosis baja: 25 mg / día y progresivamente pasar a 25 mg 2 veces al día, después de 2-3días más tarde pasar a 25-50 mg cada 12 horas.Posteriormente pasados 2-3 días más llegamos a las dosis plenas de 50-75 mg cada 12 horas.

¿Cómo evitar estos problemas?

•Una titulación progresiva de la dosis.•Fraccionamiento de la dosis en 2 administración por día.•Solo cuando arribemos a dosis plenas, daremos una sola dosis al día.

Situaciones clínicas

Enfermedad depresiva mayor Imipramina

Depresión mayor, ansiedad e insomnio

Amitriptilina

Depresión mayor, edad avanzada

Nortriptilina, fluoxetina

Depresión mayor, epilepsia

Fluoxetina, moclobemida

Ataques de pánico BZD, ISRS

Trastornos obs-compuls BDZ, clomipramina, ISRS

Fobias ISRS, IMAO, Clonazepam

Principios generales de Principios generales de tratamientotratamiento

• El tratamiento psicofarmacológico es la piedra angular.

• Usualmente se requiere asociar psicoeducación.

• Utilizar el mínimo de psicofármacos posibles.

• Utilizar los medicamentos por el tiempo mínimo requerido.

Uso de antidepresivos reservado :

Cuadros clínicos severos

Antecedentes de depresión en el pcte y/o en su familia

Sintomatología depresiva asociada a fenómenos de enlentecimiento psíquico o motor

Evidentes sentimientos de culpa, autoacusación con sentimientos de minusvalía

Insomnio marcado y persistente

Anorexia, pérdida de peso

Duración prolongada del episodio actual

Tratamiento de la depresión DiagnósticoDiagnóstico

Selección e inicio del tratamientoSelección e inicio del tratamiento

Monitorización del tratamiento inicial(c/ 1 a 2 Monitorización del tratamiento inicial(c/ 1 a 2 semanas)semanas)

Evaluación de la respuesta a las 6 semanasEvaluación de la respuesta a las 6 semanas

Si buena evolución Si buena evolución continuar tto continuar tto

por 6 sempor 6 sem

evaluar a las 12 semanas, si evaluar a las 12 semanas, si hay remisión completa, hay remisión completa,

continuar con tto por 4 a 9 continuar con tto por 4 a 9 meses. meses.

Si paciente presentó alguna mejoríaSi paciente presentó alguna mejoría

Ajustar dosis y Ajustar dosis y continuar tto continuar tto

(monitorear c/1 a 2 (monitorear c/1 a 2 semana)semana)

Si buena evolución Si buena evolución continuar tto y continuar tto y

evaluar R/ cada12 evaluar R/ cada12 sem.sem.

Si no mejora o recae Si no mejora o recae evaluar el paciente evaluar el paciente considerar cambio considerar cambio

de ttode tto