96675939 stroke infark

7/18/2019 96675939 Stroke Infark

http://slidepdf.com/reader/full/96675939-stroke-infark 1/50

STROKE INFARK

DEFINISI

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan

fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24

jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang

jelas selain vaskuler (Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri

Perdossi,1999).

Definisi stroke menurut WHO Task Force in Stroke and other

Cerebrovascular Disease (1989) adalah suatu gangguan disfungsi neurologist

akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah, dan terjadi secara

mendadak (dalam beberapa detik) atau setidak-tidaknya secara cepat (dalam

beberapa jam) dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah

fokal otak yang terganggu (WHO, 1989).

Sedangkan definisi stroke menurut WHO Monica Project adalahmanifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh

(global) yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau

berakir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain dari pada

gangguan vascular (cit. Lamsudin, 1998).

Dari definisi diatas dapat kita simpulkan hal – hal yang harus kita

perhatikan dalam mendiagnosis suatu penyakit stroke ialah :

1. Adanya defisit neurologis yang sifatnya fokal atau global

2. Onset yang mendadak

3. Semata – mata akibat terganggunya peredaran darah di otak karena

ischemic atau perdarahan

4. Berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian

Hal di atas sangat penting diperhatikan karena banyak sekali penyakit yang

berhubungan dengan otak yang menimbulkan gejala yang serupa dengan stroke

(stroke like syndrome).

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


EPIDEMOLOGI

Prevalensi stroke pada orang dewasa diatas 20 tahun pada tahun 2006

adalah 6.400.000 ( sekitar 2.500.000 pada jenis kelamin laki – laki dan wanita

3.900.000 pada wanita). (NHANES 2003 – 06 dan NHLBI)

Setiap tahun sekitar 795.00 orang mengalami stroke. Sekitar 610.000

merupakan serangan pertama dan 185.000 merupakan serangan

ulang.(GCNKSS,NINDS,NHLBI)

Jika dirata – ratakan setiap 40 detik seseorang di Amerika Serikat terkena

stroke.(AHA compution based dari data terakhir)

Setiap tahun bertambah sekitar 55.000 wanita yang terkena stroke

dibandingkan dengan pria.(GCNKSS, NINDS)

Insidensi stroke pada pria lebih besar dari pada wanita saat usia muda

namun tidak pada usia tua. Rasio insidensi stroke pria/wanita pada usia 55-64

tahun adalah 1,25; pada usia 65 – 74 adalah 1,50; pada usia 75 – 84 adalah 1,07

dan pada usia diatas 85 tahun adalah 0,76. (ARIC dan CHS studies)

Dari semua stroke, 87% merupakan stroke ischemic, 10% adalah

perdarahan intracerebral, dan 3 % adalah perdarahan

subarachnoid.(GCNKSS,NINDS)

Data di Indonesia menunjukkan terjadinya kecendrungan peningkatan

insidens stroke. Di Yogyakarta, dari hasil penelitian morbiditas di 5 rumah sakit

dari 1 Januari 1991 sampai dengan 31 Desember 1991 dilaporkan sebagai berikut

: (1) angka insidensi stroke adalah 84,68 per 10.000 penduduk, (2) angka insidensi

stroke wantia adalah 62,10 per 100.000 penduduk, sedangkan laki-laki 110,25 per

100.000 penduduk, (3) angka insidensi kelompok umur 30 – 50 tahun adalah

27,36 per 100.000 penduduk, kelompok umur 51 – 70 tahun adalah 142,37 per

100.000 penduduk; kelompok umur > 70 tahun adalah 182,09 per 100.000

penduduk, (4) proporsi stroke menurut jenis patologis adalah 74% stroke infark,

24% stroke perdarahan intraserebral, dan 2% stroke perdarahan subarakhnoid

(Lamsudin, 1998).

Sedangkan pada penelitian di 28 rumah sakit di seluruh Indonesia

diperoleh data jumlah penderita stroke akut sebanyak 2065 kasus selama periode

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


awal Oktober 1996 sampai dengan akhir Maret 1997, mengenai usia sebagai

berikut : dibawah 45 tahun 12,9% , usia 45 – 65 tahun 50,5%, diatas 65 tahun

35,8% , dengan jumlah pasien laki-laki 53,8% dan pasien perempuan 46,2%

(Misbach, 1999).

Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya, stroke menempati urutan pertama

(52,5%) dari semua penderita yang masuk rumah sakit di Bagian Ilmu Penyakit

Saraf, dan angka kematiannya 18,4% untuk stroke trombotik, serta 56,4% untuk

perdarahan intraserebral (Widjaja, 1999). Sedangkan di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta, proporsi mortalitas stroke yang tertinggi adalah stroke perdarahan

intra-serebral. Mortalitas untuk stroke jenis ini sebesar 51,2% dari seluruh

penderita stroke jenis ini. Kemudian disusul oleh stroke perdarahan

subarakhnoidal (46,7%) dan stroke iskemik akut atau infark (20,4%) dari jumlah

masing- masing jenis stroke tersebut (Lamsudin, 1998).

VASKULARISASI OTAK

1. Peredaran Darah Arteri

Otak menerima darah yang dipompakan dari jantung melalui arkus aorta

yang mempunyai 3 cabang, yaitu arteri brakhiosefalik (arteri innominata), arteri

karotis komunis kiri dan arteri subklavia kiri. Arteri brakhiosefalik dan arteri

karotis komunis kiri berasal dari bagian kanan arkus aorta. Arteri brakhiosefalik

selanjutnya bercabang dalam arteri karotis komunis kanan dan arteri subklavia

kanan. Arteri karotis komunis kiri dan kanan masing-masing bercabang menjadi

arteri karotis interna dan eksterna (kiri dan kanan) dan arteri subklavia kiri dan

kanan masing-masing mempunyai salah satu cabang yaitu vertebralis kiri dan

kanan. Aliran darah ke otak yang melalui arteri vertebralis berserta cabang-

cabangnya disebut sistem vertebrobasiler, dan yang melalui arteri karotis interna

beserta cabang-cabangnya disebut sistem karotis.1,2 Sistem karotis terdiri dari tiga

arteri mayor, yaitu arteri karotis komunis, karotis interna, dan karotis eksterna.3

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Berikut ini merupakan gambar dari peredaran darah arteri mulai dari aorta

sampai ke arteri karotis interna.4

Gambar 1. Anatomi Peredaran Darah Arteri.4

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Gambar 3. Vaskularisasi serebral2

2. Anatomi Sistem Karotis

Sistem karotis memperdarahi mata, ganglia basalis, sebagian besar

hipotalamus, dan lobus frontalis, lobus parietalis, serta sebagian besar lobus

temporal serebrum.6 Pada tingkat kartilago tiroid, arteri karotis komunis terbagi

menjadi arteri karotis eksterna dan interna.7

Arteri Karotis Interna

Batang arteri karotis interna terbagi menjadi empat bagian, yaitu: 7

1. Pars servikalis

Berasal dari arteri karotis komunis dalam trigonum karotikum sampai ke

dasar tengkorak.

2. Pars petrosa

Terletak di dalam os petrosum bersama-sama dengan pleksus venosus

karotikus internus. Setelah meninggalkan kanalis karotikus, di sisi depan

ujung puncak piramid pars petrosa hanya dipisahkan dari ganglion

trigeminal yang terletak disisi lateral oleh septum berupa jaringan ikat atau

menyerupai tulang pipih.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


3. Pars kavernosa

Melintasi ujung sinus kavernosus, membentuk lintasan berliku menyerupai

huruf "S" yang sangat melengkung, dinamakan Karotissphon. Di sisi

medial, pars kavernosa terletak berdekatan badan tulang baji di dalam

suatu slur mendatar yang membentang sampai dengan dasar prosesus

klinoidesus anterior.

4. Pars serebralis

Dalam lamela duramater kranial arteri ini membentuk cabang arteri

oftalmika, yang segera membelok ke rostral dan berjalan di bawah nervus

optikus dan ke dalam orbita.

Pembuluh darah ini berakhir pada cabang-cabang yang memberi darah

kulit dari dahi, pangkal hidung dan kelopak mata dan beranastomosis

dengan arteri fasialis serta arteri maksilaris interna, yang merupakan

cabang dari arteri karotis eksterna.2

Cabang-cabang arteri karotis interna beserta fungsinya yaitu sebagai

berikut:1,7

1. Pars petrosa

Arteri karotikotimpani, memperdarahi bagian anterior dan medial dari

telinga tengah.

2. Pars kavernosa

Arteri kavernosa, memperdarahi hipofisis dan dinding sinus

kavernosus.

Arteri hipofise, memperdarahi hipofise.

Arteri semilunaris, memperdarahi ganglion semilunaris.

Arteri meningea anterior, memperdarahi duramater, fossa kranialis

anterior.

3. Pars supraklinoid

Arteri oftalmika, memperdarahi orbita, struktur wajah yang

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


berdekatan.

Arteri khoroidalis anterior, memperdarahi pleksus khoroideus,

ventrikulus lateral dan bagian yang berdekatan.

Arteri komunikans posterior, dengan cabang-cabang ke hipotalamus,

talamus, hipofise, khiasma optika. Arteri ini merupakan arteri

penghubung antara arteri karotis interna dan arteri serebri posterior.

4. Pada bagian akhir arteri karotis interna.

Arteri serebri anterior, memperdarahi korteks orbitalis, frontalis dan

parietalis serta cabang sentralis. Cabang-cabang dari arteri serebri

anterior yaitu :

Arteri striate medial / arteri rekuren Heubner, mengurus bagian

rostroventral nukleus kaudatus, putamen dan kapsula interna.

Arteri komunikans anterior, yang menghubungkan arteri serebri

anterior kedua sisi satu dengan lain.

Arteri frontopolaris, memperdarahi korpus kalosum, lobus frontalis

pada permukaan median dan superior dan superior permukaan

lateral.

Arteri kallosomarginalis,

Arteri perikallosal, memperdarahi permukaan dorsal korpus

kalosum.

Arteri parietalis, mengurus bagian permukaan medial lobus

parietalis.

Arteri serebri media, memperdarahi korteks orbitalis, lobus frontalis,

parietal dan temporal serta cabang sentralis. Cabang-cabang dari arteri

serebri media yaitu. :

Arteri lentikulostriata dengan cabang kecil ke ganglia basalis.

Arteri orbitofrontalis lateralis, memperdarahi girus frontalis

inferior dan bagian lateral girus orbitalis.

Arteri pre-rolandika (arteri sulkus presentralis) arteri rolandika

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


(arteri sulkus sentralis). Kedua arteri ini mangurus vaskularisasi

girus frontalis inferior, girus frontalis medius, dan girus

presentralis

Arteri parietalis posterior, memperdarahi girus postsentralis,

lobulus parietalis superior dan lobulus parietalis inferior.

Arteri angularis, memperdarahi girus angularis.

Arteri parietotemporalis, memperdarahi kulit kepala dan regio

parietal.

Arteri temporalis posterior dan anterior memperdarahi kortek

permulaan lateral dari lobus temporalis.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Gambar 4. Aliran darah arteri pada bagian interior otak 2

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Gambar 5. arteri carotis interna.4

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Gambar 6. Arteri otak tampak medial dan basal. 4

3. sistem vertebrobasiler

Arteri vertebralis (VA) merupakan cabang pertama dari arteri subclavia.

Setelah keluar dari sudut kanan arteri subclavia, VA berjalan beberapa cm

sebelum masuk kedalam foramen intervertebralis dari C6. Setelah itu ia akan

berjalan sepanjang foramen dari C6 hingga C1 dan melewati bagian superior dari

arcus C1 dan menembus membran atlantooccipital dan masuk kedalam rongga

kepala. Saat berjalan kearah ventral dan superior, ia memberikan cabang arteri

cerebellar inferior posterior (PICA) sebelum akhirnya bersatu dengan VA dari

arah yang berlawanan pada pertengahan bagian ventral dari pontomedulary

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


junction untuk membentuk arteri basillaris (BA). BA akan bercabang membentuk

dua arteri cerebral posterior pada pontomesencephalic junction. Hubungan

menuju sirkulasi anterior melalui PCoA akan melengkapi sirkulus Willisi.

PICA merupakan cabang terbesar dari sirkulasi posterior (vertebrobasiller)

dan mensuplai medulla vermis inferior, tonsil, dan bagian inferior hemisfer

cerebellum. PICA juga sangat erat kaitannya dengan saraf kranial ke 9, 10, dan

11.

Arteri cerebellar inferior anterior (AICA) biasanya bermula dari distal dari

vertebrobasilary junction setinggi pontomedullary junction, mensuplai pons,

pedunculus cerebellar media, dan bagian tambahan cerebellum. Selain itu AICA

juga terkait erat dengan saraf kranial ke 7 dan 8.

Arteri cerebellar superior (SCA) berasal dari proksimal percabangan

basilaris, dan mensuplai otak tengah, pons sebelah atas, dan bagian atas

cerebellum. Cabang dari SCA akan membentuk anastomose dengan cabang dari

PICA dan IACA pada hemisfer cerebellum dan merupakan sumber potensial darialiran kolateral.

Arteri cerebralis posterior (PCA) dibentuk oleh percabangan BA dan

mensuplai otak tengah bagian atas, thalamus posterior, bagian posteromedial

lobus temporalis, dan lobus occipitalis.

Sirkulus Willisi merupakan sirkulasi kolateral antara pembuluh darah

intrakranial. Terpisah dari kolateral ophtalmicus, terdapat beberapa tempat

anastomose lain antara pembuluh darah ekstra dan intrakranial, mencakup

anastomose melalui arteri sphenopalatina, arteri dari foramen rotundum dan

cabang kecil yang biasanya ada pada tulang petrosus. Arteri utama yang

mensuplai dura adalah arteri meningea media dan cabang ascending arteri

pharyngeal, cabang dari sirkulasi eksternal. Terkadang dapat terbentuk

anastomose antara dura dan permukaan korteks. Sebagai tambahan, hubungan

antara carotis dan vertebrobasillar dapat terjadi.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


4. Sistem Anastomose

Sirkulus arteri Willisi berasal dari karotis interna dan sistem arteri

vertebralis. Pada putaran ini arteri mernberikan cabang arteri komunikans

posterior. Yang bergabung dengan tunggul proksimal dari arteri serebri posterior

dan membentuk bersama dengan arteri ini dan arteri basilaris rostral, arkus

posterior dari sirkulus Willisi

Karotis interna juga memberi cabang aa. Khoroidalis anterior sebelum

karotis berakhir dan terbagi menjadi aa. Serebri anterior dan media. Tunggul dari

aa. Serebri anterior segera mencembung ke garis tengah dan saling berhubungan

melalui arteri komunikans anterior. Jadi, arkus anterior dari sirkulus Willisi

tertutup.7

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Gambar 7. Sirkulus Arteriosus Willisi Dan Cabang-Cabangnya. 4

A. karotis A. Karotikotimpani : bagian anterior dan medial

telinga

interna tengah

A. kavernosa : hipofise dan dinding sinus

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


kavernosus

A. hipofise : hipofise

A. semilunaris : ganglion semilunaris

A. meningea anterior : duramater, fosa kranialis

anterior

A. oftalmika : mata dan struktur wajah yang

berdekatan.

A. khoroidalis anterior : pleksus khoroideus,

ventrikel lateral dan bagian yang berdekatan.

A. komunikans posterior beserta cabang-cabangnya:

hipotalamus, talamus, hipofise, khiasma optikum

A. serebri anterior beserta cabang-cabangnya:

korteks orbitalis, lobus frontalis pada permukaan

medial dan

A. karotis superior, dan superior permukaan lateral, korpus

komunis kalosum, dan lobus parietalis.

A. serebri media: lobus frontalis bagian lateral dan

inferior termasuk area motorik 4 dan 6, dan area

motorik brocca; lobus parietal termasuk korteks

sensorik dan supramarginal; lobus temporalis

superior dan insula- termasuk area sensorik

Wernicke

A. karotis eksterna

Skema 1. Percabangan arteri karotis interna.7

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


KLASIFIKASI

Dikenal bermacam- macam klasifikasi stroke. Semuanya berdasarkan atas

gambaran klinik, patologi anatomi, system pembuluh darah dan stadiumnya

(WHO, 1989; Ali, et al , 1996; Misbach, 1999; Widjaja, 1999).

Dasar klasifikasi yang berbeda-beda ini perlu, sebab setiap jenis stroke

mempunyai cara pengobatan, preventif dan prognosa yang berbeda, walaupun

patogenesisnya serupa (Ali, et al , 1996; Misbach, 1999). Adapun klasifikasi

tersebut, antara lain :

1. Berdasarkan kelainan patologis

a. Stroke hemoragik

i. Perdarahan intra serebral

ii. Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

i. Stroke akibat trombosis serebri

ii. Emboli serebri

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


iii. Hipoperfusi sistemik

2. Berdasarkan waktu terjadinya

a. Transient Ischemic Attack (TIA) , pada bentuk ini gejala neurologik

yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan

menghilang dalam waktu 24 jam.

b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND), gejala neurologik

yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam,

tetapi tidak lebih dari seminggu.

c. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke, gejala neurologik

yang makin lama makin berat.

d. Completed stroke, gejala klinis sudah menetap.

3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

a. Sistem karotis

Motorik : hemiparese kontralateral, disartria

Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia

Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral,

amaurosis fugaks

Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

b. Sistem vertebrobasiler

Motorik : hemiparese alternans, disartria

Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia

Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

PATOFISIOLOGI ATHEROTROMBOTIK

Anatomi dan histologi pembuluh darah otak

Otak diperdarahi oleh 4 pembuluh darah besar yang sepasang A.corotis

interna dan A. Vertobralis yang di daerah basis cranii akan membentuk circulus

Wallisi. A. carotis interna masuk ke dalam rongga tengkorak melalui canalis

caroticus dan setinggi chiasma opticus akan bercabang menjadi A.cerebri media

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


dan anterior, dan biasa disebut sistem anerior atau sistem karotis. Sistem karotis

akan memperdarahi 2/3 bagian depan seebrum termasuk sebagian besar ganglia

basalis dan capsula interna.

Sedangkan a.vertebralis memasuki rongga tengkorak melalui foramen

magnum dan bersatu di bagian ventral batang otak membentuk A. basilaris.

Sistem ini biasa disebut sistem vertebrobasiler. Sistem ini memperdarahi

cerebellum, batang otak, sebagian besar thalamus dan 1/3 bagian belakang

cerebrum.

Gambar. Suplai arteri ke otak

Bentuk dan posisi anatomis pembuluh darah dalam rongga kranium

berpengaruh dalam terjadinya proses aterombotik pada pembuluh darah tersebut.

Lesi aterosklerotik mudah terjadi pada tempat percabangan dan belokan pembuluh

darah, karena pada daerah-daerah tersebut aliran darah mengalami peningkatan

turbulensi danpenurunan shear stress sehingga endotel yang ada mudah terkoyak.

Secara histologis, dinding pembuluh darah terdiri dari 3 lapis yang

berturut-turut dari dalam ke luar dsb tunika intima, media dan adventisia. Bagian

tunika intima yang berhubungan dengan lumen pembuluh darah adalah sel

endotel. Pada pembuluh darah yang lebih besar, sel-sel endotel ini dilapisi oleh

jaringan ikat longgar yang disebut jaringan subendotel. Tunika media terdiri dari

sel-sel otot polos dan jaringan ikat yang tersusun konsentris dikelilingi oleh

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


serabut kolagen dan elastik. Tunika meda dipisahkan dari tunika intima oleh suatu

membran elastis yang disebut lamina elastica interna, dan dari tunika adventitia

oleh lamina elastica externa.

Kedua lamina ini tersusun dari serabut elastis dimana celah antara serabut-

serabut tersebut dapat dilewati oelh zat-zat kimia dan sel darah. Tunika adventisia

terdiri dari jaringan ikat yang tersusun longitudinal dan mengandung sel-sel

lemak, serabut saraf dan pembuluh darah kecil yang memperdarahi dinding

pembuluh darah (disebut vasa vasorum).

Sel-sel otot polos pembuluh darah tersusun melingkar konsentris di dalam

tunika media dan masing-masing sel dikelilingi oleh membrana basalis, serat-serat

kolagen dan proteoglikan. Arteri mempunyai dinding yang lebih tebal

dibandingkan dengan vena yang setingkat karena mengandung tunika media yang

lebih tebal, namun diameter vena pada umumnya lebih besar. Arteri pada susunan

saraf pusat menyerupai vena dalam hal ketebalan dindingnya, namun mempunyai

lamina elastica interna yang lebih tebal.

Gambar. Penampang Pembuluh Darah

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Arteriosklerosis, Aterosklerosis, trombosis dan aterotrombosis

Arterioklerosis dan aterosklerosis

Arterioklerosis adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan adanya

penebalan dan hilangnya elastisitas arteri. Secara patologi anatomi, terdapat 3

jenis arterioklerosis, yaitu:

1. Arterioklerosis, ditandai dengan pembentukan ateroma (palque di intima

yang terdiri dari lemak dan jaringan ikat.

2.

Monckeberg’s medial calcific sclerosis, yang ditandai dengan kalsifikasitunika media, dan

3. Arterosklerosis, ditandai dengan adanya proliferasi atau penebalan

dinding arteri kecil dan arteriol. Karena aterosklerosis merupakan bentuk

arterioklerosis yang paling sering dijumpai dan paling penting, istilah

arterioklerosis dan aterosklerosis sering digunakan secara bergantian untuk

menggambarkan kelainan yang sama.

Ada 3 proses biologis yang fundamentali yang berperan dalam pembentukan lesi

aterosklerosis, yaitu:

1. proliferasi sel oto polos di tunika intima, pengumpulan makrofag dan

limfosit

2. pembentukan matriks jaringan ikat yang terdiri dari kolagen, serat-serat

elastin dan proteoglikan

3. akumulasi lemak terutama dalam bentuk kolesterol bebas dan esternya,

baik dalam sel maupun dalam jaringan sekitarnya

Gambar . Proses Atherosklerosis

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Aterosklerosis dapat mengenai semua pembuluh darah sedang dan besar,

namun yang paling sering adalah aorta, pembuluh koroner dan pembuluh darah

otak, sehingga Infark miokard dan Infark otak merupakan dua akibat utama proses

ini. Proses aterosklerosis dimulai sejak usia muda berjalan perlahan dan jika tidak

terdapat faktor resiko yang mempercepat proses ini, aterosklerosis tidak akan

muncul sebagai penyakit sampai usia pertengahan atau lebih.

Aterosklerosis merupakan penyakit yang menyerang pembuluh darah

besar dan sedang. Lesi utamanya berbentuk plaque menonjol pada tunika intima

yang mempunyai inti berupa lemak (terutama kolesterol dan ester kolesterol) dan

ditutupi oleh fibrous cap.

Lesi aterosklerosis awal berupa fatty streak, yaitu penumpukan lemak pada

daerah subintima. Lesi ini bahkan dijumpai pada bayi usia 3 tahun dan dikatakan

pada orang yang mengkonsumsi makanan dengan pola Barat, fatty streak sudah

akan terbentuk sebelum usia 20 tahun. Secara mikroskopis, fatty streak tampak

sebagai daerah berwarna kekuningan pada permukaan dalam arteri, pada

umumnya berbentuk bulat dengan θ1 mm atau berbentuk guratan dengan lebar 1-2

mm dan panjang sampai 1 cm. Secara mokroskopis, fatty streak ditandai dengan

pengumpulan sel-sel besar yang disebut sel busa (foam cell) di daerah subintima.

Sel busa ini pada mulanya adalah makrofag yang memakan lemak kemudian

mengalami kematian inti sel. Lesi fatty sreak tidak mempunyai arti secara klinis

namun dipercaya sebagai prekursor lesi aterosklerosis yang lebih lanjut yang

disebut fibrous plaque.

Fibrious plaque merupakan lesi aterosklerosis yang paling penting, karena

merupakan sumber manifestasi klinis penyakit ini. Lesi ini paling sering dijumpai

di aorta abdominalis, arteri coronaria, a. popitea, aorta descendens, a.karotis

interna dan pembuluh darah yang menyusun circulus willisi. Secara makroskopis,

lesi ini menonjol kedalam lumen, berwarna keabun/pucat. Secara mikroskofis

terdiri dari kumpulan monosit, limfosit, sel busa dan jaringan ikat. Juga dapat

dijumpai bagian tengah lesi yang nekrotik berisi debris sel dan kristal kolesterol.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Pada lesi ini dapat juga dijumpai fibrous cap berupa kumpulan sel otot polos

dalam matriks jaringan ikat.

Manifestasi klinis yang dapat timbul mengikuti pembentukan fibrous plaque ini

adalah:

1. kalsifiaksi, yang menyebabkan pembuluh darah menjadi kurang lentur dan

mudah pecah.

2. ulserasi pada permukaan plaque, yang dapat menyebabkan kaskade

agregasi trombosit yang pada akhirnya dapat membentuk trombus yang

akan menyumbat pembuluh darah dan menyebabkan gangguan aliran

darah.

3. pada pembuluh darah yang besar, bagian dari ateroma yang terlepas dapat

menyebabkan emboli pada bagian distal pembuluh darah,

4. ruptur endotel atau kapiler yang memperdarahi plaque, yang dapat

menyebabkan perdarahan didalam plaque, dan

5. penekanan plaque terhadap tunika media yang dapat meyebabkn terjadinya

atropi dan berkurangnya jaringan elastis sehingga dapat mengakibatkan

terbentuknya aneurisma.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Gambar. Manifestasi akibat plaque fibrosis pada pembuluh darah

Trombosis, trombogenesis dan trombolisis.

Trombosis adalah keadaan patologis dimana terjadi suatu pembekuan

darah (hemostasis) abnormal yang dapat menyebabkan terganggunya aliran darah

ke daerah distal peyumbatan. Dalam keadaan normal, hemostasis hanya terjadi

jika ada cedera pada pembuluh darah.

Cedera pembuluh darah akan diikuti dengan pelepasan komponen-

komponen darah kedalam matriks ekstraseluler yang kemudian akan

menyebabkan trombosit mengalami agregasi dan akhirnya akan mengaktifkan

proses pembekuan darah ditempat terjadinya cedera tersebut dan berakhir dengan

pembentukan fibrin yang menstabilkan tempat cedera. Cedera endotel pada

pembuluh darah yang normal akan menyebabkan terjadinya pembentukan fibrin,

kemudian terjadi proses penyembuhan sehingga endotel kembali utuh dan

kembali bersifat non trombogenik.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Gambar. Mekanisme hemostasis

Pada plaque aterosklerosis, proses trombosis yang terjadi-karena sebab

yang belum diketahui- tidak diikuti dengan proses perbaiakan endotel sehingga

plaque aterosklerosis mempunyai kecendrungan yang tinggi untuk pembentukan

trombus. Fibrin yang terbentuk di plaque tersebut menyebabkan ukuran trombusyang terbentuk menjadi lebih besar, sehingga lebih mempersempit lumen

pembuluh darah.

Ada beberapa kelainan dalam tubuh yang menyebabkan kecendrungan

untuk terjadinya tombosis yitu kelainan genetis, aterosklerosis, kanker dan auto

antibodi. Kelainana genetis yang menyebabkan seseorang jadi lebih mudah

mengalami trombosis adalah antara lain defisiensi zat-zat inhibitor koagulasi

intravskuler seperti antitrombin III, protein S dan protein C. Sedangkan pada

aterosklerosis, kecendrungan untuk terjadinya trombosis diduga karena adanya

ruptur atau visura pada plaque aterosklerosis yang dikuti dengan vasokontriksi.

Faktor-fakto ryg diduga ikut berperan dalam kejadian ini adalah kadar kolestrol

plasma. Faktor gesekan dalam pembuluh darah lokal, terpapaprnya permukaan

trombogenik dan efek vasokontriksi.

Trombogenesis terjadi pada tempat dimana terjadi kerusakan endotel yang

mengakibatkan jalur koagulasi intrinsik dan ekstrinsik dan diakhiri dengan

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


pembentukan fibrin. Pada jalur intrinsik faktor XII (faktor Hageman) berubah

mejadi faktor XIIa. Selanjutnya faktor XIIa mengubah faktor XI menjadi faktor

XIa. Kejadian ini terjadi pada permukaan endotel.

Sedangkan proses berikut terjadi pada permukaan sel trombosit. Faktor

Xia yang berbentuk akan mengubah faktor IX menjadi faktor IXa dan pada

gilirannya faktor IXa mengubah faktor X menjadi faktor Xa. Perubahan faktor X

menjadi Xa dapat diaktifkan melalui jalur ekstrinsik. Jalur ini teraktifkan jika

terjadi kerusakan jaringan. Pelepasan tromboplastin jaringan (faktor III) dari

jaringan yang rusak bersama-sama dengan faktor VII dan ion Ca- 2 mengaktifkan

faktor X. aktivasi faktor X melalui jalur ekstrinsik membutuhkan waktu beberapa

detik; sedangkan yang melalui jalur intrinsik membutuhkan waktu beberapa

menit.

Faktor Xa bersama-sama dengan faktor V, ion Ca-2 fospolipid yang ada

pada sel trombosit mengaktifkan faktor II (prottombin) dan mengubahnya menjadi

trombin. Trombin yang berbentuk dilepaskan dari sel trombosit dan kemudian

mengubah faktor I (fibrinogen) menjadi fibrin. Fibrin yang terbentuk kemudian

mengalami stabilisasi secara kimia sehingga relatif tidak dapat dipengaruhi aksi

proteolisis yang dilakukan oleh plasmin.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Gambar. Proses pembekuan darah

Dalam tubuh terdapat beberapa jenis antikoagulan alami yang akan

menghambat proses trombogenesis ini, misalnya trombomodulin dan heparan

sulfat yang terdapat pada permukaan sel endotel yang utuh. Trombomodulin

mengubah trombin menjadi protein C yang mengaktofkan sistim fibrinolisis

dengan faktor V dan VIII serta merangsang aktifator plasminogen dari sel endotel.

Sedangkan herparan sulfat yang terdapat dipermukaan sel endotel yang utuh

mencegah trombogenesis dengan caramengikat antitrombin III (ATEIII) yang

beredar dalam darah.

Pengahancuran trombus membutuhkan beberapa enzim yaitu:

1. plasminogen yang beredar dalam darah

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


2. aktifator plasminogen dalam jaringan (tissue – type plasminogen activator,

tPA),

3. mengahambat palsmin dan tPA

tPA dihasikan oleh trauma lokal, dan faktor-faktor neurohumoral yang pada

akhirnya menyebabkan penghancuran fibirn menjadi fibrin degenaration produc

(FDP). FDP ini akan menghambat perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Plasmin

juga menghidrolisis protrombin, faktor V, VIII dan XII. Aktivitas plasmin

dihambat secara alami oleh anti plasmin yang terdapat dalam darah.

Aterogenesis

Sel sel yang berperan dalam aterogenesis

Endotel

Endotel merupakan jaringan terluas dalam tubuh karena menutupi seluruh

jaringan pembuluh darah. Di arteri, endotel membentuk selapis sel yang kontinu

dan tak terputus dan merupakan barrier utama antara elemen darah dengan

dinding pembuluh darah. Hubungan antar selnya melalui tight junction & gap

junction.

Transportasi zat melalui mekanisme endositosis. Pada endotel kapiler

dijumpai adanya terowongan transendotelial namun fungsinya dalam transport

makromolekul belum jelas. Diduga celah antar sel merupakan tempat potensi

untuk transportasi zat, terutama saat sel endotel mengalami cedera.

Sifat-sifat endotel antara lain:

Sangat selektif permiebel

Bersifat nontrombogenik

Metaboliemenya sangat aktif

Dapat membentuk beberapa macam zat vasoaktif yang bersifat vasokolato

seperti prostasiklin dan EDRF,maupun yang bersifat vasokonstriktor

seperti endotelin, faktor VW danlain lain, faktor VIII.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Sel endotel bertumpu pada membran basalis yang tersusun terutama oleh

kolagen tipe 4 dan molekul proteoglikan. Zat-zat ini diproduksi sendiri oleh sel

endotel dan mungkin berfungsi sebagai filter. Pada permukaan endotel terdapat

reseptor- reseptor untuk berbagai macam molekul, diantaranya untuk LDL, GF,

dan mungkin untuk beberapa jenis zat lain. Kemampuan khusus sel endotel yang

berhubungan dengan aterogenesis adalah kemampuan memodifikasi lipoprotein.

LDL yang ditangkap oleh reseptor LDL endotel mengalami oksidasi, masuk ke

dalam sel endotel dan dikirim ke subintima.

LDL yang telah teroksidasi tersebut akan ditangkap oleh reseptor khusus

di permukaan makrofag yang disebut scavenger redeptor. LDL tersebut kemudian

ditelan oleh makrofag dan membentuk sel busa (foam cell).

Dalam keadaan normal, permukaan sel endotel mempunyai sifat anti

trombotik sehingga menghambat adhesi trombosit dan tidak mengaktifkan

kaskade koagulasi. Namun pada saat terjadinya inflamasi atau kerusakan sel

endotel, sel sel ini akan mensintesis danmensekresikan faktor-faktor yang bersifat

protrombotik.

Sitikon merupakan zat yang dihasilkan pada reaksi inflamasi,yang

merangsang pembentukan dan sekresi zat-zat lain yang akan menarik leukosit

yang beredar dalam darah untuk mendekati tempat inflamasi seperti interleukin-8,

ICAM-1 dan – 2, VCAM-1, yang merupakan regulator pengumpulan sel-sel

leukosit ke permukaan pembuluh darah yang mengalami gangguan.

Efek non trombogenik pada sel endotel terjadi karena:

Permukaan licin dilapisi oleh heparin sulfat

Kemampuannya menghasilkan derivat-derivat prostaglandin, terutama

PGI2 (prostasiklin) yang merupakan vasodilator kuat yang efektif

menghambat agregsi trombosit

Juga menghasilkan vasodilator lain yang dikenal sabagai vasodilator

terjuat yang pernah ditemukan, yaitu EDRF (Endothelial Derived Relaxing

Factor)

Menghasilkan zat fibrinolotik, termasuk plasminogen

Sedangkan efek trombogeniknya terjadi karena:

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Faktor von Wilebrand yang dihasilkan oleh sel endotel yang cedera/rusak

Zat-zat vasoaktif yang menyebabkan vasokonstriksi seperti endotelin,angiotensin converting enzyme dan pDGF

Dalam tubuh, kedua efek ini berinteraksi dansecara dinamis menjaga homeostosis

pembuluh darah, sehingga secara normal pembuluh darah terjaga keutuhannya.

Sel otot polos

Merupakan sel yang berproliferasi pada lesi intermedial dan lanjut pada

aterosklerosis. Sel ini disebut sel mesenkin yang multi fungsi. Dulu diduga hanya

berfungsi untuk berkontraksi saja, umum belakangan diketahui bahwa sel ini

mempunyai fungsi lain yaitu:

Mempertahankan tonus arteri dengan berkontraksi. Kontraksi ini

dipengaruhi oleh epinefrin dan angiotensin (vasokonstriktor) serta

prostasiklin dan EDRF (vasodilator)

Mensintesa dan mensekresi beberapa jenis kolagen dan proteoglikan

Mengandung reseptor berafinitas tinggi terhadap ligan-ligan tertentu,

antara lain LDL, insulin, stimulator pertumbuhan seperti PDGF dan

inhibitor pertumbuhan seperti transforming growth factor beta (TFG-β)

Bila dibiakkan dalam kultur jaringan, dapat dijumpai dua fenotip sel otot

polos, yaitu fenotipe kontraktif dan sintetik. Fenotipe kontraktil mengandung

miofibril yang terdiri dari aktin dan miosin dalam jumlah banyak. Tipe ini tak

bereaksi terhadap zat-zat mitogen seperti PDGF. Sedangkan fenotipe sintetik

terjadi jika sel otot polos distimulasi terus. Sel-sel tersebut akan kehilangan

miofibrilnya dan membentuk retikulum endoplasma kasar danbadan golgi dalam

jumlahbanyak.

Sel otot polos fenotipe sintetik berkemampuan untuk membentuk protein -

protein, termasuk makromolekul pembentuk matriks jaringan ikat. Ke-2 fenotipe

Ini terdapat di kultur jaringan dan juga di dinding arteri invivo Untuk terjadinya

perubahan fenotip dari tipe kontraktil ke sintetik, sel otot polos harus bermigrasi

ke tunika intima. Sel otot polos yang sudah bermigrasi dan berubah fenotipe

bukan hanya bereaksi terhadap zat mitogen (PDGF dan lain - lain) , tetapi juga

dapat menstimulasi dirinya sendiri dan sel-sel lain disekelilingya.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Trombosit

Merupakan sel yang berperan penting dalam kaskade pembekuan darah.

Sel ini berdiameter 1-5 mikron, jumlah 150-400 ribu/ml,usianya 10 hari. Dalam

keadaan normal, selama beredar trombosit tidak saling menempel satu sama lain

dan juga tidak akan menempel pada permukaan sel endotel. Namun jika terdapat

kerusakan sel endotel, trombosit akan segera beragregasi.

Agregasi ini menyebabkan trombosit mengeluarkan kandungannya, antara

lain PDGF, sitokin, enzim proteolitik, ADP, serotin, histamin, anti heparin, β -

trombomodulin danepinefrin. Agregasi trombosit Akan mengaktifkan fosfolipaseA2, yang akan bekerja pada permukaan trombosit untuk mengkatalisis pelepasan

asam arakidonat, yang oleh endoperoksidase akan diubah menjadi prostaglandin

peroksida siklik (PGG2 dan PGH2). PGG2 oleh tromboksian sintetase diubah

menjadi tromboksan (TxA2), sedangkan PGH2 menjadi PGE2. selain itu dari

asam arakidonat dibentuk juga leukotrien yang dapat mengikatkan respon

inflamasi.

Sel Makrofag

Saat terjadi cedera endotel, monosit yang beredar dalam pembuluh dara

tertarik oleh zat kemotraktan yang dihasilkan oleh endotel sehingga monosit

terangsang ke lapisan yang selanjutnay bertindak sebagai scavenger cell (sel

pengangkut sampah) untuk membuang zat yang tidak berguna dengan cara

fagositosis dan hidrolisis sintaseluler. Selain itu makrofag dapat mensintesis dan

mensekresi bermacam zat di antaranya interleukin, leukotrien dan anionsuperoksida yang dapat berefek toksik terhadap sel lain. Sel ini juga dapat

mensintesis sedikitnya 6 macam faktor pertumbuhan, yaitu PDGF, interleukin,

fibroblast growth factor (FGF), epidermal growth factor (EGF), TGF- β dan M-

CSF.

Akibat dari kemampuan sel ini, makrofag dianggap sebagai sel yang

memegang kunci untuk pembentukan jaringan ikat yang terbentuk pada proses

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


inflamasi kronis dan juga menjadi sumber sel busa yang banyak dijumpai pada

lesi aterosklerosis.

Limfosit T

Limfosit T jenis CD8+ dan CD4+ ditemukan pada semua stadium lesi

aterosklerosis. Karena sel-sel tersebut merupakan sel yang biasa dijumpai pada

respon imun seluler, diduga pembentukan lesi aterosklerosis merupakan proses

inflamasi, atau malah diduga merupakan respon atoimun. Antigen yang berperan

dalam aterogenesis sampai saat ini belum dapat diidentifikasi. Ross (1999)

mengemukakan bahwa kemungkinan besar antigen tersebut adalah LDLteroksidasi (ox-LDL).

Hipotesis Aterogenesis

Terdapat 3 hipotesis aterogenesis, yaitu hipotesis respon terhadap cedera

(respon to injury hypotehsis), hipotesis lipoprotein (lipogenik) dan hipotesis

monoklonal. Yang banyak dianut saat ini adalah hipotesis yang pertama.

Menurut hipotesis ini, proses aterosklerosis berawal dari kerusakan /

cedera (injury) sel endotel. Cedera sel endotel ini dapat disebabkan oleh sebab

mekanik (tekanan darah dalam pembuluh dara), metabolik (hiperhomosisteinemi),

imunologis (aterogenesis setelah pencangkokan ginjal) atau akibat adanya zat-zat

baig yang datang dari luar seperti LDL, atau zat-zat yang disekresikan oleh

endotel sendiri, makrofag dan/atau trombosit.

Manifestasi cedera sel endotel dapat bermacam-macam,antara lain

disfungsi sel yang menyebabkan gangguan permeabilitas endotel serta pelepasanzat vasoaktif danfaktor pertumbuhan atau berkurangnya sifat nontrombogenik

permukaan endotel.

Hiperlipidemi kronik dapat menyebabkan cedera toksik pada sel endotel

karena peningkatan LDL yang teroksidasi dan kolesterol. Keadaan hiperlipidemi

kronik ini juga menyebabkan perubahan sel endotel, leukosit yang beredar dalam

darah dan juga mungkin trombosit. Keadaan hiperkolesterolemi menyebabkan

meningkatnya adhesi monosit ke dinding endotel. Monosit yang menempel pada

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


sel endotel ini kemudian menyusup di antara sel endotel dan mengambil tempat di

daerah subendotel untuk kemudian berubah menjadi scavenger celi dan berubah

bentuk menjadi makrofag. Makrofag berfungsi menelan dan membersihkan lemak

terutama LDL yang sudah teroksidasi tersebut melalui reseptor khusus yang

disebut reseptor scavenger. Sel scavenger ini kemudian menjadi sel busa yang

merupakan cikal bakal fatty streak.

Berkumpulnya makrofag di daerah subintima menyebabkan kerusakan

endotel bertambah. Sel-sel ini menghasilkan dan mensekresikan zat-zat yang

bersifat toksik dan juga metabolit yang bersifat oksidatif seperti LDL teroksidasi

dan anion superoksida. Semuanya ini dapat menyebabkan kerusakan / gangguan

fungsi endotel berrtambah Makrofag dapat mensintesis dan mensekresi paling

tidak 4 jenis faktor pertumbuhan, yaitu PDGF, PGF, EGF-like factor dan TGF β.

Keempat faktor pertumbuhan merupakan zat mitogen yang kuat dan dapat

merangsang migrasi dan proliferasi fibroblas serta sel otot polos yang pada

akhirnya dapat menyebabkan pembentukan jaringan ikat baru. Dari ke empat

faktor tersebut, PDGF memegang peranan yang paling penting karena efek

kemotaktik dan mitogeniknya terhadap sel otot polos. Selain itu sitokin

ygdihasilkan juga merangsang rangkaian reaksi yang menyebabkan trombosit dan

monosit menempel pada tempat cedera.

Jika sel endotel rusak, dan jaringan ikat subendotel terpapar, trombosit

yang beredar dalam pembuluh dara akan terangsang untuk beragregasi

membentuk satu trombus mural. Selanjutnya hal ini akan merangsang trombosit

yang beragregasi tersebut untuk mengeluarkan faktor-faktor pertumbuhan seperti

yang diproduksi dan disekresikan oleh makrofag.

Sebagai tambahan, sel-sel otot polos yang bermigrasi dan berubah fenotipe

dari kontraktil menjadi sekrotik akan juga mengeluarkan sejenis PDGF jika

dibiakkan di kultur jaringan. Jika hal ini terjadi juga secara in vivo, sel-sel otot

polos yang ada juga berperan serta dalam pengembangan lesi aterosklerosis

Sesuai teori ini, jika proses cedera yang dialami sel endotel berhenti, maka sel

endotel dapat memperbaiki dirinya sendiri, dan lesi yang sudah terbentuk dapat

mengalami regresi. Sebaliknya jika cedera itu terjadi berulang-ulang atau terus

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


menerus selama beberapa tahun. Lesi awal yang terbentuk akan terus berkembang

dan dapat menimbulkan gangguan klinis. Hal inilah yang menjadi dasar mengapa

kontrol faktor resiko menjadi sangat penting untuk pencegahan kejadian

aterosklerosis.

Faktor resiko aterosklerosis

Dari studi yang dilakukan terhadap sekelompok masyarakat di

Framingham, Massachusets yang dilakukan selama lebih dari 24 tahun,

didapatkan beberapa faktor resiko mayor untuk terjadinya aterosklerosis, yang

terbagi atas faktor yang tidak dapat dimodifikasi seperti usia, jenis kelamin dan

riwayat penyakit jantung dalam keluarga. Selain itu dikenal juga faktor resiko

minor seperti obesitas, gaya hidup bermalas malasan (sedentary life style) dan

stres.

Dari studi yang sama juga didapatkan bahwa 5 faktor mayor untuk

penyakit jantung koroner (PJK) juga merupakan faktor resiko untuk terjadinya

stroke, yaitu hipertensi, adanya gejala klinis PJK, gagal jantung, adanya bukti PJK

secara EKG atau radiologis dan atrial fibrilasi.

Sedangkan kenaikkan kadar LDL dan rendahnya kadar LDL, walaupun

secara statistik sangat bermakna untuk kejadian PJK ternyata kurang bermakna

untuk kejadian stroke aterombotik. Dalam pembahasan mengenai faktor resiko

stroke yang digolongkan ke dalam faktor resiko pasti adalah merokok, konsumsi

alkohol, hipertensi, DM dan kenaikan kadar fibrinogen darah. Berikut akan

diterangkan bagaimana faktor resiko yang menyebabkan aterosklerosis:

Hipertensi

Mekanisme mengapa hipertensi dapat merangsang aterogenesis tidak

diketahui dengan pasti, namun diketahui bahwa penurunan tekanan darah secara

nyata menurunkan resiko terjadinya stroke. Diduga tekanan darah yang tinggi

merusak endotel dan emnaikkan permeabilitas dinding pembuluh dara terhadap

lipoprotein. Selain itu juga diduga beberapa jenis zat yang dikeluarkan oleh tubuh

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


seperti renin, angiotensin dan lain-lain dapat menginduksi perubahan seluler yang

menyebabkan aterogenesis.

Dari banyak penelitian, didapatkan bahwa tekanan darah tinggi tidak

berdiri sendiri, namun meliputi beberapa penyakit lain, sehingga dikenal dengan

istilah sindroma hipertensi yang secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama

dapat menjadi faktor resiko terjadinya aterosklerosis. Yang termasuk dalam

sindroma hipertensi adalah gangguan profil lipid, resistensi insulin, obesitas

sentral, gangguan fungsi ginjal. LVH dan penurunan kelancaran aliran darah

arterial.

Hiperlipidemi

Terdapat banyak bukti yang menyokong pendapat bahwa hiperlipidemi

berhubungan dengan aterogenesis. Orang yang menderita kelainan genetis yang

menyebabkan tingginya kadar kolesterol dalam darah biasanya akan mengalami

aterosklerosis prematur bahkan tanpa adanya faktor resiko lain pada orang

tersebut. Selain itu kolesterol terbukti merupakan komponen utama dalam plak

aterosklerosis.

Jenis kolesterol yang paling berhubungan dengan aterogenesis adalah

LDL, sedangkan HDL dikatakan bersifat protektif terhadap penyakit jantung

aterosklerosis karena HDL berfungsi memfasilitasi pembuangan kolesterol.

Dari studi Framingham, didapatkan bahwa subyek dengan kadar kolesterol

total >265 mg% mempunyai resiko mendapat PJK 5 x lebih besar daripada orang

– orang dengan kadar kolesteral total <220 mg%. Namun demikian, hiperlipidemi

tidak berhubungan dengan peningkatan resiko stroke Infark.

Merokok

Mengapa rokok dapat menyebabkan aterosklerosis masih belum diketahui

dengan pasti. Dari beberapa penelitian diketahui bahwa secara statistik merokok

lebih berhubungan dengan kejadian perdarahan subarakhnoid dari pada dengan

stroke Infark aterombotik. Beberapa faktor yang diduga berhubungan dengan

aterogenesis karena merokok adalah:

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


1. stimulasi sistem saraf simpatis oleh nikotin

2. penggeseran O2 yang terikat dalam hemoglobin oleh CO2

3. reaksi imunologis langsung pada dinding pembuluh dara

4. meningkatnya adhesi trombosit, dan

5. meningkatnya permeabilitas endotel terhadap lemak karena zat

yang terkandung di dalam rokok.

Selain itu, pada percobaan pada binatang ditemukan bahwa hipoksia

merangsang proliferasi sel otot polos, hal yang sama diduga terjadi pula pada

orang yang merokok. Peneliti lain menghubungkan merokok dengan kenaikan

tekanan darah secara akut, kenaikan reaktivitas trombosit dan penghambatan

pembentukan prostasiklin serta kenaikan kadar fibrinogen dalam plasma. Jumlah

nikotin dan zat kimia yang dihisap oleh perokok bervariasi sehingga sulit untuk

menentukan secara langsung hubungan antara jumlah rokok yang dihisap dengan

resiko aterosklerosis, namun dipercaya bahwa semakin banyak rokok yang

dihisap, semakin tinggi resiko terkena penyakit aterosklerosis. Studi statistik

menunjukkan bahwa merokok berhubungan dengan proses aterogenesis ekstra dan

intrakranial.

Pada studi Framingham didapatkan bahwa merokok merupakan

faktoryang signifikan untuk kejadian stroke Infark aterombotik pada laki-laki

berusia dibawah 65 tahun. Penelitian lain di Iowa mendapatkan bahwa perokok

mempunyai resiko terkena stroke 1,6 kali lebih banyak dari bukan perokok.

Sedangkan dari penelitian Framingham perokok berat (>40 batang sehari)

mempunyai resiko terkena stroke 2 x lipat dari perokok ringan (<10 batabg

sehari).

Beberapa peneliti menyebutkan hubungan antara jumlah rokok yang

dihisap dengan resiko aterosklerosis, antara lain wanita yang merokok lebih dari

25 batang rokok resiko relatif terkena semua jenis stroke adalah 3,7 sedangkan

untuk terkena perdarahan subarakhnoid resiko relatifnya lebih besar yaitu 9,8 dan

tidak tergantung pada faktor resiko lain seperti penggunaan kontrasepsi oral,

hipertensi danalkohol.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Dari Honolulu Heart study dan the Nurses Health Study didapatkan resiko

relatif merokok pada lelaki 2,5 x dari orang normal dan pada wanita 3,1 x lipat.

Dikatakan juga bahwa penghentian kebiasaan merokok menurunkan resiko stroke

secara signifikan dari tahun ke tahun, bahkan setelah 5 tahun berhenti merokok,

tingkat resiko terkena strokenya menjadi hampir sama dengan yang bukan

perokok.

Diabetes mellitus

DM telah terbukti sebagai faktor resiko yang kuat untuk semua manifestasi

klinik penyakit vaskuler aterosklerosis. Mekanisme peningkatan aterogenesis pada

penderita DM meliputi gangguan pada profil lipid, gangguan metabolisme asam

arakidonat, peningkatan agregasi trombosit, peningkatan kadar fibrinogen,

gangguan fibrinolisis, disfungsi endotel, glikosilasi protein dan adanya resistensi

insulin hiperinsulinemi.

Fibrinogen

Peningkatan kadar fibrinogen plasma berhubungan dengan peningkatan

resiko stroke, namun masih belum jelas apakah peningkatan kadar fibrinogen ini

merupakan faktor resiko ataukah merupakan refleksi adanya aterosklerosis atau

indikator adanya suatu reaksi inflamasi, mengingat fibrinogen juga merupakan

reaktan yang akan dikeluarkan dalam fase akut suatu reaksi inflamasi.

Dari penelitian terakhir didapatkan beberapa faktor resiko tambahan

seperti:

Lipoprotein (a) / Lp(a)

Lp(a) adalah suatu lipoprotein plasma yang kaya kolesterol (seperti LDL)

dan ditandai dengan adanya apo(a) yang dikontrol secara genetis. Lp(a) telah

terbukti merupakan faktor resiko independen untuk PJK dan stroke permatur.

Lp(a) mempunyai struktur yang homolog dengan plasminogen dengan proses

trombosis. Lp(a) mempunyai struktur yang homolog dengan plasminogen

sehingga lp(a) dapat menghambat fibrinolisis karena adanya kompetisi dengan

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


plasminogen di reseptor plasminogen di permukaan sel endotel. Lp(a) juga

ternyata dapat mengatur ekspresi PAI-1 pada sel endotel sehingga menyebabkan

terhambatnya pembentukan plasmin karena aktivasi tPA terhambat. Penelitian

lain juga menemukan Lp(a) menghambat produksi dan sekresi tPA dari sel

endotel sehingga aktivasi plasminogen terhambat yang mengakibatkan

terganggunya fibrinogen.

Lp(a) juga dianggap merangsang pertumbuhan plaque aterosklerosis

dengan menghambat aktivasi TGF β sehingga merangsang proliferasi sel otot

polos.

Selain itu dinyatakan pula bahwa pembentukan kompleks yang tak larut

antara Lp(a) dengan kalsium pada lesi aterosklerosis dapat menambah

pertumbuhan plaque. Juga dilaporkan Lp(a) merangsang ekspresi molekul adhesi

pada sel endotel. Hipotesis terakhir menyebutkan bahwa kadar Lp(a) yang tinggi

tidak bersifat aterogenik jika kadar LDL tidak meningkat, sehingga Lp(a) bukan

merupakan penyebab primer anterogenesis.

Uji saring Lp(a) untuk menentukan faktor resiko dianjurkan untuk

penderita dengan riwayat keluarga PJK, MI, stroke atau penderita

hiperkolesterolemi familial dan disfungsi ginjal dengan mikroalbuminemi, dan

penderita dengan obesitas sentral.

LDL yang teroksidasi

Menurut hipotesis respon terhadap cedera LDL yang bersifat aterogenik

adalah LDL yang teroksidasi (ox-LDL). Fungsi utama LDL adalah mengangkut

asam lemak tak jenuh, vitamin yang larut dalam lemak dan kolestrol ke sel yang

membutuhkannya. Selama perjalanannya, LDL mengalami oksidasa dengan hasil

metabolik yang bermacam-macam.

Jika LDL ada dalam jumlah yang banyak dalam pembuluh darah, ox-LDL

ini akan dijumpai dalam jumlah banyak pula dalam darah. Ox-LDL berbahaya

bagi endotel dan sel otot polos. Terhadap endotel, ox-LDL merangsang

pengeluaran molekul adhesi dan zat kemoktratan sehingga menyebabkan

disfungsi endotel. Ox-LDL sendiri bersifat kemotaktik terhadap monosit dan

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


dapat menyebabkan pembentukan M-CSF (macrophage colony stimulating

factro).

Ox-LDL ditemukan secara imunohistokimia dalam makrofag yang ada

pada lesi aterosklerosis. Tubuh manusia memiliki mekanisme perlindungan

terhadap oksidasi ini antara lain melalui enzim-enzim SOD (superoksida

dismutase) GPx (glutation peroksidase) selain juga adanya zat-zat antioksidan dari

makanan baik berupa vitamin E, flavonoid (dikandung oleh sayuran, buah-

buahan, the hijau), α-tokoferol, β-karoten dan lain-lain.

Inflamasi dan infeksi

Inflamasi dan infeksi berkaitan dengan aterogenesis, khususnya melalui

aktivasi dan proliferasi makrofag, sel endotel, dan sel otot polos pembuluh darah.

Inflamasi dan infeksi ditandai dengan dikeluarkannya berbagai macam protein

plasma ke dalam darah, antara lain CRP (C-reaactive protein) yang

melipatgandakan sinyal sitokin. Kadar CRP berkolerasi langsung dengan tingkat

keparahan aterosklerosis koroner, serebral, dan arteri prifer. Dari 2 penelitan yang

indipenden, disimpulkan bahwa kadar CRP dapat memprediksikan resiko Infark

miokard dan stroke dikemudian hari.

Selain CRP, zat lain yang meningkat pada inflamasi adalah molekul adhesi

seperti slCAM-1, sVCAM-1 dan s-selektum. Zat-zat ini merangsang penempelan

monosit pada dinding endotel, dimana hal ini merupakan tahap awal dari proses

aterogenesis. Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa molekul adhesi ini dapat

menajdi faktor resiko yang berdiri sendiri untuk penyakit kardiovaskuler dan

stroke, dan yang secara statistik paling bermakna menunjukkan hubungan denganderajat aterosklerosis adalah kadar sVCAM-1.

Infeksi kronis dari beberapa virus danbakteri diduga berhubungan dengan

proses aterosklerosis. Hal ini ditunjang dengan ditemukannya virus dan bakteri

seperti Cytomegalovirus, Chlamydia pneumoniae, dan helicobacter pylori pada

plak aterosklerosis.

Hiperhomosisteinemi

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Merupakan faktor resiko indipenden untuk terjadinta Infark miokard, stroke dan

penyakit vaskuler prifer. Dasar peningkatan resiko aterogenesis pada

hyperhomosteinemia masih belum jelas. Ada beberapa mekanisme yang diduga

berhubungan, yaitu:

1. homosistein mempunyai efek sitotoksik langsung terhadap endotel karena

zat ini dapat mengkatalisir produksi hidrogen peroksida,

2. homosistein meningkatkan oksidasi LDL,

3. homosistein meningkatkan proliperasi sel otot polos dan produksi kolagen,

4. homosistein meningkatkan resiko trombosis dengan cara menurunkan

aktifitas AT-III , menurunkan kadar faktor V dan VII, inhibisi aktivasi

protein C, penurunan ikatan tPA. Homosistein juga diketahui dapat

menrunkan sintesis NO.

Plasminogen Activator Inhibitor-1 (PAI-1)

Resiko trombosis meningkat jika faktor-faktor koagulasi dan inhibitor

fibrinolisis meningkat. Gangguan fibrinolisis dapat meningkatkan proses

aterogenesis dengan deposisi fibrin dan trombosis pada lesi aterosklerosis. PAI-1

merupakan salah satu inhibitor fibrinolisis yang penting.

Zat ini bekerja sebagai inhibitor primer terhadap tPA dan aktivator

plasminogen type urokinase. Peningkatan aktivitas PAI-1 merupakan prediktor

indipenden untuk terjadinya Infark miokard ulang dalam waktu 3 tahun kedepan.

Banyak penelitian cross sectional menemukan hubungan antara kadar PAI-1

dengan kadar fibrinogen, dan berkaitan juga dengan sejumlah variabel sindroma

resistensi insulin. Ditemukan juga bahwa kenaikan kadar PAI-1 ini mempunyaidasar genetis.

ATEROSKLEROSIS PADA PEMBULUH DARAH OTAK

Proses aterosklerosis pada pembuluh darah otak sering kali mengakibatkan

penyumbatan yang berakibat terjadinya stroke Infark. Terdapat dua kemungkinan

mekanisme terjadinya stroke Iskemik. Tipe yang paling sering adalah lepasnya

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


sebagian dari trombus yang terbentuk di pembuluh darah yang mengalami

aterosklerosis.

Tombus ini menyumbat arteri yang terdapat disebelah distal lesi. Penyebab

lain yang mungkin adalah hipoperfusi jaringan disebelah distal pembuluh darah

yang terkena proses aterosklerosis yang dicetuskan oleh hipotensi dan jeleknya

sirkulasi kolateral ke daerah distal lesi aterosklerosis tersebut. Karena sumbatan

yang terjadi biasanya berhubungan dengan proses trombosis dan embolisme,

stroke Infark karena proses aterosklerosis biasa disebut stroke Infark aterombotik

dan embolisme karena lepasnya bagian plque aterosklerosis dikenal dengan istilah

tromboemboli.

Gambar. Mekanise atherosklerotik, thrombus, dan tromboemboli

Tempat yang paling sering mengalami proses aterosklerosis adalah ostia

A. vertebralis, segmen proksimal dan distal A. basilaris serta pangkal pars syphon

dan supraclinoid A.karotis interna. Plak aterosklerosis yang mengalami ulserasi

akan menyebabkan pembentukan trombosis inta mural sehingga dapat

menyebabkan stenosis. Aliran darah ke otak akan menurun jika stenosis mencapai

80% dari diameter lumen.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Sintesa protein terhambat pada nilai ambang ±

glikolisis anaerob < 0,35 ml/gr/meningitis, rusaknya metabolisme energi ± 0,20

ml/gr/meningitis, disertai kenaikan osmolalitas sel yang menyebabkan masuknya

air dari ekstra ke intra seluler (sehingga terbentuk edema sitotoksik yang kelak

diikuti oleh edema pasogenik) dan gangguan fungsi berupa penekanan aktivitas

EEG.

Depolarisasi anoksik dari membran sel < 0,15 ml/gr/mrn. Dengan

gangguan fungsi cetusan potensial yang menghilang. Sedangkan kaskade iskemik

yang menyebabkan terjadinya kerusakan sel nueron dapat dilihat pada bagan

dibawah ini:

Gambar. Cascade neuronal injury akibat ischemic otak

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


PENATALAKSANAAN STROKE ISKEMIK

Adapun penatalaksanaan stroke meliputi (PERDOSSI, 2007):

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

f. Evaluasi cepat dan diagnosis

Oleh karena jendela terapi stroke akut sangat pendek, evaluasi dan

diagnosis klinik harus cepat. Evaluasi gejala dan tanda klinik meliputi:

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan neurologik dan skala stroke.

Studi diagnostik stroke akut meliputi CT scan tanpa kontras, KGD,

elektrolit darah, tes fungsi ginjal, EKG, penanda iskemik jantung, darah

rutin, PT/INR, aPTT, dan saturasi oksigen.

g. Terapi Umum

a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring.

Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen

b. Stabilisasi hemodinamik

Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan

hipotonik)

Optimalisasi tekanan darah

Bila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah

mencukupi, dapat diberikan obat-obat vasopressor.

Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.

Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.

c. Pemeriksaan awal fisik umum

Tekanan darah

Pemeriksaan jantung

Pemeriksaan neurologi umum awal

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Derajat kesadaran

Pemeriksaaan pupil dan okulomotor

Keparahan hemiparesis

d. Pengendalian peninggian TIK

Pemantauan ketat terhadap risiko edema serebri harus dilakukan

dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik

pada hari pertama stroke

Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan

pasien yang mengalami penurunan kesadaran

Sasaran terapi TIK < 20 mmHg

Elevasi kepala 20-30º.

Hindari penekanan vena jugulare

Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

Hindari hipertermia

Jaga normovolemia

Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20

menit, diulangi setiap 4-6 jam, kalau perlu diberikan furosemide

dengan dosis inisial 1 mg/kgBB IV.

Intubasi untuk menjaga normoventilasi.

Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat

stroke iskemik serebelar

e. Pengendalian Kejang

Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti

phenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan

maksimum 50 mg/menit.

Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat

antiepilepsi profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian diturunkan

dan dihentikan bila kejang tidak ada.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


7/18/2019 96675939 Stroke Infark


3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi

Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut

(aspirasi, malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus,

komplikasi ortopedik dan fraktur)

Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas

kuman.

Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.

4. Penatalaksanaan medik yang lain

Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati dan terjaga normoglikemia.

Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat anti cemas lainnya.

Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi

Berikan H2 antagonist, apabila ada indikasi.

Mobilisasi berthap bila hemodinamik dan pernafasan stabil.

Rehabilitasi

Edukasi keluarga.

Discharge planning.

TERAPI STROKE ISKEMIK

Terapi Umum:

Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada pada satu bidang;

ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik

sudah stabil.

Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai

didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasidengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung

kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten).

Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000

mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin

isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik; jika

didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang

nasogastrik.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah

sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama.

Hipoglikemia (kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi

segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari

penyebabnya.

Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan

sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan

sistolik ≥220 mmHg, diastolik ≥120 mmHg, Mean Arterial Blood Pressure

(MAP) ≥ 130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit),

atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal.

Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat yang

direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta, penyekat

ACE, atau antagonis kalsium.

Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik ≤ 90 mm Hg, diastolik ≤70

mmHg, diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4

jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum

terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat diberi dopamin

2-20 μg/kg/menit sampai tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg.

Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelanpelan selama 3 menit,

maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral

(fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan

antikonvulsan peroral jangka panjang.

Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus

intravena 0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena

rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit

setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320

mmol); sebagai alternatif, dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau

furosemid.

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Terapi Khusus :

Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin

dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant

tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu

sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).

Obat Parenteral untuk Terapi Emergensi Hipertensi pada Stroke Akut

Obat Dosis Mula

kerja

Lama

kerja

Efek

samping

Keterangan

Labetolol 20-80 mg iv

bolus setiap

10 menit

atau 2

mg/menit

infus

kontinyu

5-10

menit

3-6

jam

Nausea,

vomitus,

hipotensi,

blok atau

gagal jantung,

kerusakan

hati,

bronkospasme

Terutama untuk

kegawatdaruratan

hipertensi,

kecuali pada

gagal jantung

akut

Nikardipin 5-15mg/jam

infus

kontinyu

5-15menit Sepan jang

infus

berja

lan

takikardi Larut dalam air,tidak sensitif

terhadap cahaya,

vasodilatasi

perifer dengan

tanpa

menurunkan

aktivitas pompa

jantung

Diltiazem 5-40

µg/kg/menitinfus

kontinyu

5-10

menit

4 jam Blok nodus

A-V, denyut prematur

atrium,

terutama usia

lanjut

Krisis hipertensi

7/18/2019 96675939 Stroke Infark


Obat Oral untuk Terapi Urgensi Hipertensi pada Stroke Akut

Jenis

Obat Rute

Mula

kerja

Lama

kerja

Dosis

dewasa

Frekuensi

Pemberian

Efek

samping

Nifedipin Oral

Bukal

15-

20

menit

5-10

menit

3-6

jam

3-6

jam

10 mg

10 mg

6 jam

20-30

menit

Hipotensi,

nyeri kepala,

takikardia,

pusing, muka

merah

Captopril Oral

SL

15-

30

menit

5

menit

4-6

jam

2-3

jam

6,25-25

mg

6,26-25

mg

30 menit

30 menit

Hiperkalemia,

insufisiensi

ginjal,

hipotensi

dosis awal

Clonidin Oral 30

menit

8-12

jam

0,1-0,2

mg

12 jam Sedasi

Prazosin Oral 15-

30

menit

8 jam 1-2 mg 8 jam Sakit kepala,

fatique,

drowsiness,

weakness

96675939 stroke infark

Documents