Riwayat Penyakit Dahulu- Pasien menyangkal adanya riwayat darah tinggi, tetapi pasien mengaku jika merasa sakit kepala, dengan meminum caltopril 12,5 mg, keluhan sakit kepala dirasakan berkurang.- Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung- Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis

- Pasien menyangkal adanya riwayat trauma

- Pasien menyangkal adanya riwayat kejang

- Pasien menyangkal adanya riwayat demam lama- Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit paru

- Pasien menyangkal adanya riwayat alergi

- Pasien menyangkal adanya riwayat penggunaan obat-obatan dalam jangka lama

Riwayat Penyakit Keluarga- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti pasien. - Riwayat keganasan, darah tinggi, kencing manis, kolesterol, dan kelainan jantung pada keluarga disangkal.Riwayat Kebiasaan / Pola Hidup- Pasien merokok hanya saat sedang ingin saja, yang mana rata-rata dalam 1 bulan hanya 1-2 batang saja pasien menghisap rokok

- Pasien menyangkal adanya konsumsi alkohol atau mengkonsumi obat- obatan terlarang

- Pola makan

: makan teratur setiap hari- Pola olahraga: jarang berolahragaI. PEMERIKSAAN FISIK (30 April 2015)

a) Status Generalisata Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos Mentis (GCS: 15 ( E4 M6 V5))Tekanan darah: 150/100 mmHgNadi

: 82 x/menitPernapasan: 20x /menitSuhu

: 36,5(C Kepala: Normocephal, tidak terdapat jejas, distribusi rambut merata.

Mata

:

- Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

- Pupil ( : 3mm / 3mm, isokor

- Refleks cahaya langsung, tidak langsung ++/++

Telinga:

- Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/-

Hidung:

- Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada luka dan perdarahan. Mulut: - Bibir deviasi ke kanan, lidah deviasi ke kanan, bibir, gusi, lidah, dan faring berwarna merah muda; papil lidah (+); hipertrofi gusi (-) cheilosis(-); uvula di tengah; pharinx hiperemis (-); tonsil T1/T1 Leher

:

- Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thorax:

- Inspeksi ( simetris dalam keadaan statis/dinamis

- Palpasi( fremitus normal, kanan = kiri

- Perkusi( sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi

( jantung : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)

( paru : bunyi vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)

Abdomen:

- Inspeksi : datar, kaput medusa(-).

- Auskultasi : bising usus (+) - Perkusi : timpani di 4 regio abdomen

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan ; hepar dan lien tidak teraba Punggung

:

- Tidak terdapat luka dan deformitas.

Ekstremitas

:

- Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka maupun benjolan. Capillary refill time < 2 detik.

b) Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk

: (-)

Laseque

: (-)

Kernique

: (-)

Brudzinski I

: (-)

Brudzinski II

: (-)

Brudzinski III

: (-)

Brudzinski IV

: (-)

Saraf kranialis:

- Nerve I (Olfactorius) :Tidak ada kelainan

- Nerve II (Opticus) :OD / OS : Visus dalam batas normal. Refleks cahaya langsung dan tak langsung dalam batas normal.- Nerve III (Okulomotor), IV (Troklearis), VI (Abdusen) :Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis.

Pupil bulat, isokor ( : 3mm / 3mm

Pergerakan kedua bola mata normal.

- Nerve V (Trigeminal)Sensorik :V1 : Normal.

V2 : Normal.

V3: Normal.

Motorik :Menggigit

: Baik.Membuka rahang : Baik- Nerve VII (Facialis)Sensorik :Pengecapan 2/3 ant lidah : Tidak diperiksaMotorik :Mengangkat alis : BaikMengembung pipi : kekuatan mencembungkan pipi pada sebelah kanan lebih lemah daripada yang kiri.Mencucu: terdapat kelemahan bibir ke kananMeringis: terdapat kelemahan bibir ke kanan- Nerve VIII (Vestibulocochlear)Gesekkan jari AD / AS : Baik

Rinne Test

: NormalWebber Test

: Tidak ada lateralisasi

Past-pointing tangan kiri: baik

- Nerve IX (Glosofaringeal)Sensorik :

Pengecapan 1/3 : Tidak diperiksaMotorik :

Refleks menelan baik.

- Nerve X (Vagus)Tidak terdapat disfonia maupun disfagia.Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan.Arkus faring : Simetris.Letak uvula : Di tengah.- Nerve XI (Asesorius)Mengangkat bahu : BaikMemalingkan kepala : Baik.- Nerve XII (Hipoglosus)Deviasi lidah: deviasi ke kananAtrofi/fasikulasi/tremor lidah : (-) / (-) / (-)Artikulasi : kurang jelas Pemeriksaan Motorik

- Kekuatan Motorik:

33335555

22225555

- Tonus :LokasiKanankiri

Ekstremitas atasNormotonus normotonus

Ekstremitas bawahNormotonusnormotonus

- Refleks fisiologis:Ekstremitas AtasBiceps

: +2 / +2Triceps

: +2 / +2Ekstremitas BawahPatella

: +2/ +2Achilles: +2 / +2- Refleks patologis:

Ekstremitas Atas

Hoffman: - / -

Trommer: - / -

Ekstremitas Bawah

Babinski: - / -

Schaefer: - / -

Chaddock: - / -

Oppenheim: - / -

Gordon: - / -

Klonus

Patella

: - / -Achilles: - / -

- Pemeriksaan sensorik:

Ekstremitas Atas

Raba: Hipoestesia/Normoestesia

Nyeri: Hipoalgesia/Normoalgesia.Suhu: Tidak diperiksa.

Propioseptif

: Normal.

Diskriminasi dua titik : Normal.

Ekstremitas Bawah

Raba : Hipoestesia/Normoestesia.

Nyeri: Hipoalgesia/Normoalgesia.

Suhu : Tidak diperiksa.

Propioseptif : Normal.

Diskriminasi dua titik : Normal.

- Otonom

Buang air besar: Normal.

Buang air kecil : Normal.Berkeringat: Normal.

Fungsi LuhurMemori

: Baik.

Kognitif

: Baik.

Bahasa

: Baik.

- Pemeriksaan Koordinasi

Disdiadokokinesia : abnormalTes telunjuk hidung: menggunakan tangan kiri, baikII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 29/04/2015 HematologiNilai rujukanSatuan

Hemoglobin13,313 - 16g/dl

Leukosit15.20050.000 10.000u/l

Hematokrit4040 48&

Trombosit314.000150.000 400.000/ul

Kimia Klinik

GDS297

Laboratorium 30/05/2015 01.29 WIBKimia Klinik

GDS125

Laboratorium 30/05/2015 07.20 WIBKimia KlinikNilai rujukanSatuan

SGOT25.1< 30U/L

SGPT20.7< 40U/L

Cholesterol total193< 200mg/dl

Trigliserida73< 200mg/dl

Renal Fungsi Test

Ureum3110 50mg/dl

Creatinine0.90.5 1.5mg/dl

Asam Urat4.13.4 7.0mg/dl

GDS114< 200mg/dl

Elektrolit

Natrium143135 145mmol/l

Kalium3.03.8 5.0mmol/l

Chlorida10998 - 106mmol/l

Pemeriksaan CT-scan kepala tanpa kontras (30 April 2015)

Tak tampak lesi hipodens subcortex parietal dextra Tak tampak deviasi midline Sistem ventrikel normal Sulci / gyri normal Orbita / aircell mastoid kanan-kiri normal

Tulang-tulang normal

Kesean: Lacunar Infark Pada Subcortex Parietal kiri

III. RESUME

Pasien laki-laki 51 tahun datang dengan keluhan pusing sejak 1 jam SMRS Keluhan di ikuti dengan hemiparese extrimitas dextra atas dan bawah

Penurunan kesadaran negative

Mual muntah negative Refleks fisiologis baik dan tidak ditemukan adanya refleks patologis

Riwayat hipertensi positif Parese N. VII sentral dextra

Parese N. XII sentral dextra Dari pemeriksaan CT Scan ; Lacunar Infark Pada Subcortex Parietal kiri

IV. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra, Parese N. VII sentral dextra, Parese N. XII sentral dextra, Hipertensi, DM tipe II Diagnosis Topis: Hemisphere sinistra

Diagnosis Etiologi: Hipertensi + DM tipe IIV. DIAGNOSIS BANDING

CVD HemoragikVI. TATALAKSANA Medikamentosa

i. Antibiotika

: Inj. Ceftriaxone 1 x 1gr

ii. Neuroprotektor

: Inj. Citicolin 3 x 500mg

iii. Antiplatelet

: Aspirin 1 x 100mg

iv. Anti-diabetic

: Metformin 3 x 500mg

v. Anti-hipertensi

: Captopril 2 x 25mg Nonmedikamentosa: FisioterapiVII. KESIMPULANFaktor resiko

Hipertensi Diabetes Melitus

Riwayat merokok

Edukasi Makan makanan rendah garam

Hindari makanan berlemak

Berolahraga ringan setiap hari

Kontrol secara teratur

VIII. PROGNOSISQuo ad Vitam

: ad Bonam

Quo ad Functionam: Dubia ad Bonam

Quo ad Sanactionam: Dubia ad BonamPEMBAHASAN

1.Definisi stroke

Definisi stroke menurut WHO (2006) adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vascular

2.Klasifikasi stroke

Berdasarkan kelainan patologi

1.Stroke hemoragik; Perdarahan intraserebral, perdarahan ekstraserebral

2.Stroke non hemoragik;Trombus, emboli Berdasarkan penilaian terhadap waktu terjadinya

1. TIA (Transient Iskemik Attack) atau serangan stroke sementara, gejaladefisit neurologi hanya berlangsung kurang dari 24 jam.

2. RIND (Reversible Iskemic Neurological Deficits), kelainan atau gejala neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.

3. Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.

4. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

1.Sistem karotis

2.Sistem vertebrobasiler

3.Faktor Resiko Stroke Infark

a.Faktor Mayor

Hipertensi

Penyakit jantung

Arteriosclerosis

Diabetes Melitus

Polisitemia

Pernah stroke

b.Faktor Minor

Dislipidemia

Hematokrit tinggi

Merokok

Obesitas

Hiperuricemia

Kurang olahraga

Fibrinogen tinggi

4.Beda Klinis Infark dan Perdarahan Intraserebral

Gejala atau pemeriksaanInfark otakPerdarahan intra serebral

Gejala yang mendahuluiTIA (+)TIA (-)

Aktifitas waktu onset-Waktu istirtirahat atau tidur atau segera setelah bangun tidurSering pada waktu aktifitas fisik

Nyeri kepala dan muntahJarangSangat sering dan hebat

Penurunan kesadaran waktu onsetJarangSering

HipertensiSedang/ normotensiBerat, kadang-kadang sedang

Rangsangan meningenTidak adaAda

Defisit neurologic fokalSering kelumpuhan dan gangguan fungsi mentalDefisit neurologic sering terjadi

Gejala tekanan tinggi intracranial/ papiludemJarang papiludemPapiludem dan perdarahan subhialoid

Darah dalam cairan serebrospinalTidak adaAda

Foto kepalaTidak ada pergeseranDapat dijumpai pergeseran glandula pinealis

CT-Scan kepalaTerdapat area hipodensitasMassa intracranial dengan area hiperdensitas

AngiografiDapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan dan vaskulitisDapat dijumpai aneurisma, AVM, masssa intrahemisfer atau vasospasme.

ALGORITMA GAJAH MADA

Penderita stroke akut

Penurunan kesadaran

Sakit kepala Refleks patologi Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada

Penurunan kesadaran(+), sakit kepala (-), refleks patologi (-)

Penurunan kesadaran (-), Sakit kepala (+), refleks patologi (-)

Tiga di atas digolongkanStroke PIS Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+)-->Stroke infark Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (-)-->Stroke infarkSIRIRAJ STROKE SCORE

A.Dasar diagnosa

a.Dasar diagnosa klinis :

Stroke karena adanya defisti neurologi yang mendadak berupa hemiparese dextra, parese N VII sentral dextra,parese N XII sentral dextra, refleks patologi (-)

c.Dasar diagnosa etiologik :

Stroke infark karena terjadinya mendadak, terjadi saat istirahat, tekanan darah tinggi, tidak disertai sakit kepala, tidak disertai penurunan kesadaran

d.Dasar diagnosa banding :

Stroke hemoragik karena terjadinya mendadak, namun tidak disertai dengan sakit kepala maupun penurunan kesadaran sesuai dengan Algoritma Gajah Mada.

B.Dasar usul pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan laboratorium : untuk mengetahui keadaan umum pasien, mengetahui faktor risiko terjadinya stroke.

Pemeriksaan CT-SCAN : Untuk diagnosis pasti patologi stroke (Hemoragik atau Infark), lokasi dan luas lesi.DAFTAR PUSTAKA

1. Duus, Peter. 2006. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta: EGC.

2. D. Adams. Victors. Cerebrovasculer diseases in Principles of Neurology 8th Edition. McGraw-Hill Proffesional. 2005. Hal: 660-67

3. LY, Hung, Wang PY, Wang Y, Chia LG. Clinical distinction between acute hemorrhagic and acute ischemic stroke by Siriraj stroke score [online]. Tersedia pada: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7780882. Diunduh pada: 1 Mei 20154. Snell, Richard S. 2006. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran . Jakarta : EGC.

15