responsi stroke infark ari

7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari

1/21

RESPONSI KASUS

BAGIAN NEUROLOGI RSU HAJI SURABAYA

Pembimbing :

dr. Nuning Puspitaningrum, SpS

Disusun Oleh :

Ari Prasetyo Utomo

(201210401011068)

SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSU HAJI SURABAYA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

2013

1


2/21

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Pembimbing: dr. Nuning Puspitaningrum, SpS

Oleh: Ari Prasetyo Utomo (201210401011068)

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. Sutowinarno

2. Umur : 48 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Petemon Barat 206B

5. Agama : Islam

6. Suku : Jawa

7. Pendidikan :STM

8. Pekerjaan :Swasta

9. No. register : 639108

10. Tgl MRS : 28 Mei 2013 pukul 14.00 WIB

11. Tgl Pemeriksaan : 28 Mei 2013 pukul 18.50 WIB

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)

1. Keluhan Utama : Lemah badan.

2. Keluhan Penyerta : Sesak.

2


3/21

3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien lemah badan dan tidak bisa berjalan sejak 6 hari SMRS. Pada awalnya,

6 hari yang lalu hanya kaki pasien terasa seperti lemah dan susah untuk digerakkan. 2

hari terakhir, seluruh tubuh pasien susah untuk digerakkan. Muntah 1x tadi malam

sebelum MRS, muntah disertai mual, nyeri kepala (-), nyeri perut (-), kesemutan(-),

tebal (-), bicara pelo(-). Selain lemah badan, pasien juga mengeluh sesak. Sebelumnya

pasien MRS pada tanggal 20 Mei 2013 karena terasa sesak dan untuk melakukan

hemodialisa. Setelah KRS pada tanggal 22 Mei, sesak sudah mulai berkurang. Akan

tetapi kondisi pasien dirasakan semakin melemah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Hipertensi : sejak 3th yang lalu.

- DM : disangkal

- Kolesterol : disangkal

- Stroke : disangkal

- Gastritis : disangkal

- CKD : sejak 6 bulan yang lalu HD reguler 2x/minggu.

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Hipertensi dalam keluarga: (+)

- DM dalam keluarga : (-)

- Stroke dalam keluarga : (+)

6. Riwayat Sosial (RSOS)

- Merokok sejak usia muda, berhenti total pada tahun 2007

- Sering konsumsi extra jos selama bekerja. 2 sachet sehari.

3


4/21

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum : Cukup

Vital Sign

Tensi (T) : 140/100 mmHg

Nadi (N) : 80 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 34 x/menit

Suhu badan (t) : 37,20 C

BB/TB : 65kg/168cm

Gizi : Cukup

II. Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D +/-/-/+

Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular / vesicular, ronkhi -/-,

wheezing -/-

Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Hepar/Lien : tak teraba (dbn)

Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah

Edema

4

+ +

+ +

- -

- -


5/21

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : sesuai

Proses Berpikir : baik

Kecerdasan : dalam batas normal

Penyerapan : dalam batas normal

Kemauan : dalam batas normal

Psikomotor : dalam batas normal

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum

Pembicaraan : Disartria : (-)

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)

Kepala : Besar : Normal

Asimetri : tidak didapatkan

Sikap Paksa : tidak didapatkan

Tortikolis : tidak didapatkan

Muka : Masking : tidak didapatkan

Myopatik : tidak didapatkan

Fullmoon : tidak didapatkan

Lain-lain : tidak didapatkan

2. GCS : 456

5


6/21

Kesadaran : Compos mentis

3. Meningeal Sign

- Kaku kuduk : -

- Laseque : -/-

- Kernig : -/-

- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-

4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

a. N. I

Tidak dapat dievaluasi, pasien menggunakan masker.

b. N.II

Kanan Kiri

Visus >2/60

Lapang Pandang Dalam batas normal

Membedakan warna Dalam batas normal

Funduscopy Tidak dievaluasi

c. N. III, IV, VI

Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah

Pergerakan Bola Mata Ke Nasal + +

Ke Temporal + +

Ke Atas + +

Ke Bawah + +Ke Temporal Bawah + +

Ke Nasal Atas + +

Exophthalmus - -

Celah Mata (Ptosis) - -

Pupil Bentuk Bulat simetris

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan Lebar (-) isokor

Reaksi Cahaya Langsung + +

Reaksi Cahaya Konsensual + +

Reaksi Akomodasi + +Reaksi Konvergensi +

6


7/21

d. N. V

Kanan Kiri

Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn

Otot Temporal Dbn Dbn

OtotPterygoideus ext/int dbn Dbn

Cabang Sensorik I dbn Dbn

II dbn Dbn

III dbn Dbn

Reflek Kornea Langsung tde tde

Reflek Kornea Tak Langsung tde Tde

e. N. VII

Kanan Kiri

Waktu Diam Kerutan dahi Simetris

Tinggi alis Simetris

Sudut mata Simetris

Lipatan nasolabial Simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris

Menutup mata Simetris

Bersiul Simetris

Meringis SimetrisPengecapan 2/3 depan lidah dbn

Hiperakusis - -

Sekresi air mata Dbn dbn

f. N. VIII

Kanan Kiri

Vestibular Vertigo -

Nystagmus ke - -Tinnitus - -

Tes kalori Tidak dievaluasi

Cochlear Weber Simetris

Schwabach Normal

Rinne + / +

Tuli konduksi - -

Tuli persepsi - -

g. N. IX,X

7


8/21

Bagian Motorik Suara Ndbn

Menelan Dbn

Kedudukan arcus Simetris

Kedudukan uvula/pharynx Central

Pergerakan arcus pharynx/

uvula

Simetris

Vernet-Redeau phenomen Dbn

Detak jantung Regular

Bising usus Dbn

Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn

Reflek Muntah Sde

Reflek Palatum Molle Sde

h. N. XI

Kanan Kiri

Mengangkat bahu - -

Memalingkan kepala + +

i. N. XII

Kanan Kiri

Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah

Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -

Atrofi -

Fasikulasi -

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Kuat Kuat

5. Sistim Motorik

a. Besar

Atrofi : -

Pseudoatrofi : -

b. Palpasi

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : kenyal

8


9/21

c. Perkusi

Normal : +

Reaksi myotonik : -

d. Tonus

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni + + - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound phenomen - - - -

e. Kekuatan

Kanan Kiri

Tubuh Otot perut Dbn

Otot pinggang Dbn

Kedudukan diafragma Simetris

Lengan M. Deltoid 1 1

M. Biceps 1 1

M. Triceps 1 1

Flexi sendi pergelangan tangan 1 1

Extensi sendi pergelangan

tangan1 1

Membuka jari-jari tangan 1 1

Menutup jari-jari tangan 1 1

Tungkai Flexi artic-coxae 1 1

Extensi artic-coxae 1 1

Flexi sendi lutut 1 1

Extensi sendi lutut 1 1

Flexi plantar kaki 1 1

Extensi dorsal kaki 1 1

Gerakan jari-jari 1 1

f. Gerakan involunter

Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)

Chorea : -

Athetose : -

9


10/21

Torsion spasme : -

Fasikulasi : -

g. Koordinasi

Kanan Kiri

Jari tangan-jari tangan Sde Sde

Jari tangan-hidung Sde Sde

Tumit-lutut Sde Sde

Pronasi-supinasi Sde Sde

Tapping jari-jari tangan Sde Sde

Tapping jari kaki Sde Sde

h. Gait & Station

6. Jalan diatas tumit : Belum dilakukan

7. Jalan diatas jari kaki : Belum dilakukan

8. Tandem walking : Belum dilakukan

9. Jalan lurus lalu putar : Belum dilakukan

10. Jalan mundur : Belum dilakukan

11. Berdiri dengan satu kaki: Belum dilakukan

12. Hemiplegic gait : Belum dilakukan

13. Cerebellar gait : Belum dilakukan

14. Tabetic gait : Belum dilakukan

15. Parkinson gait : Belum dilakukan

16. Romberg test jatuh ke : Belum dilakukan

17. Sistim Sensorik

10


11/21

Lengan Tungkai Tubuh

Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki

Rasa nyeri superficial + + + + + +

Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi

Rasa raba ringan + + + + + +

Rasa Propioseptif

Rasa getar + + + + + +

Rasa tekan + + + + + +

Rasa nyeri tekan + + + + + +

Rasa gerak posisi + + + + + +

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

Rasa kombinasi

Stereognosis : (-)

Barognosis : (-)

Graphestesia : (-)

Two point tactil : dbn

Sensory extinction : dbn

Lost of body image: (-)

18. Reflex-reflex

Reflek Kulit Superficial: Kanan KiriReflek dinding perut - -

Reflek interscapular Tidak dievaluasi

Reflek cremaster Tidak dievaluasi

Reflek gluteal Tidak dievaluasi

Reflek anal Tidak dievaluasi

Reflek Tendon

Reflek biceps +2 +2

Reflek triceps +2 +2

Reflek patella +1 +1

Reflek achilles +1 +1

Reflek Patologis

11


12/21

Tungkai Babinski - -

Chaddock - -

Schaefer - -

Gordon - -

Oppenheim - -

Stransky - -

Gonda - -

Mendel-Bechterew - -

Rossolimo - -

Lengan

Hoffman - -

Tromner - -

Leri - -

Mayer - -

Reflek Primitif:

Palmo mental reflex -Graps reflex -

Snout reflex +

Sucking reflex -

19. Sistim Saraf Otonom

- Miksi : dbn

- Defekasi : dbn

- Salivasi : dbn

- Secret keringat : dbn

- Gangguan vasomotor : -

- Orthostatic hipotensi : -

- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

20. Columna Vertebralis

- Kelainan fokal:

Scoliosis : -

12


13/21

Kyphosis : -

Kyphoscoliosis : -

Gibbus : -

- Gerakan cervical-vertebrae:

Flexi : dbn

Extensi : dbn

Lateral deviasi : dbn

- Gerakan dari tubuh:

Membungkuk : dbn

Extensi : dbn

Lateral deviasi : dbn

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:

30/05/2013

Darah Lengkap: Hb : 9,6 g/dL

Leukosit : 10.810 /mm3

Trombosit : 274.000 /mm3

Hematokrit : 42 %

Kimia Klinik: GDA : 172 mg/dL

BUN : 51 mg/dL

Kreatinin : 8,4 mg/dL

SGOT :24 U/dL

13


14/21

SGPT : 23 U/dL

K : 4,1 mmol

Na : 141 mmol

Cl : 98 mmol

CT-Scan Kepala (01/01/2013)

14


15/21

15


16/21

E. RESUME

Anamnesis

Keluhan Utama : Lemah badan.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien mengeluhkan lemah badan yang dirasakan mulai dari tubuh bagian

bawah sejak 6 hari yang lalu dan menjadi seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu.

Muntah 1x tadi malam sebelum MRS, muntah disertai mual. Selain lemah badan,

pasien juga mengeluh sesak. nyeri kepala (-), nyeri perut (-), kesemutan(-), tebal (-),

bicara pelo(-).

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Hipertensi : Sejak 3 tahun yang lalu. Tidak rutin kontrol.

- DM : disangkal

-

Kolesterol : disangkal

- Stroke : disangkal

- Gastritis : sudah lama

- CKD : sejak 6 bulan yang lalu. HD reguler 2x seminggu.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Hipertensi dalam keluarga: (+)

- DM dalam keluarga : (-)

- Stroke dalam keluarga: (+)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Cukup

Vital Sign

16


17/21

Tensi (T) : 140/100 mmHg

Nadi (N) : 80 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 34 x/menit

Suhu badan (t) : 37,20 C

Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D +/-/-/+

Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

wheezing -/-

Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Hepar/Lien : tak teraba (dbn)

Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah

Edema

Status Neurologis:

GCS : 456

MS : -

N. Cranialis : PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain : dbn

Motorik :

111 111111 111

17

+ +

+ +

- -

- -


18/21

Sensorik : dbn

Reflek fisiologis : BPR +1/+1 KPR +1/+1

TPR +1/+1 APR +1/+1

Reflek Patologis :

Babinski -/-

Oppenheim -/-

Stransky -/-

Gonda -/-

Hoffman Trommer -/-

CV/ANS : dbn

F. ASSESMENT

Dignosa Klinis : Riwayat general weakness, hemiparese dextra, hipertensi.

Diagnosa Topis : Arteri serebri media sinistra.

Diagnosa Etiologis : CVA infark trombotik.

Diagnosa Sekunder : CKD stage V

G. PLANNING

a. Diagnosis

- DL (Hb, leukosit, trombosit, HCT)

- Kimia klinik (GDP, GD2jPP, BUN, SC)

-

SE (K, Na, Cl)

18


19/21

- Tes Fibrinogen

- Tes Agregasi trombosit

b. Terapi

Non medika mentosa :

- Diet TKTPRG 1900 kal

Medikamentosa :

5B

- Umum :

o O2 nasal 4 lpm

o Infus RL 15 tpm

- Khusus :

o Inj. Citicolin 3x500 mg

C/ cardio

c. Monitoring

- Vital sign

- Keluhan pasien

d. Edukasi

- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan prognosisnya

- Menjaga life style untuk menghindari faktor resiko.

H. PROGNOSIS

Dubia et bonam

19


20/21

S O A P

20


21/21

21

Hari/Tanggal S O A P

29/05/2013 Lemah badan

(+)

KU : cukupVital Sign:

N:80 x/m TD:

140/90 mmHgRR: 34x/m t:36,7 0C

Status generalis:

K/L: A/I/C/D +/-/-/+

Thorax : Pulmo:

normochest, simetris, v/v,

rh -/-, wh -/-

Cor: S1S2 tunggal, m (-), g

(-)

Abdomen: Hepar/Lien ttb

Ekstrimitas:

AH

+ +

+ +

Edema

- -

- -

Status neurlogis:

GCS : 456

MS: -

N. Cranialis

: PBI

3mm/3mm;R. cahaya +/

+

N. Cranialis

lain: dbn

Motorik :222 222

111 222

Sensorik:

dbn

R. Fisiologis:

BPR +1/+1

TPR +1/+1KPR +1/+1

APR +1/+1

R. Patologis:

Babinski -

Chaddock -Hoffmann -

Tromner -

CV/ANS:

dbn

CVA infark

trombotik +

CKD + HT

O2 nasal 4 lpm

RL 15 tpm

Inj citicolin 3x

500mg

30/5/2013 Sesak (+) KU : cukupVital Sign:N:80 x/m TD:

140/90 mmHgRR: 35x/m t:36,5 0C

Status generalis:K/L: A/I/C/D +/-/-/+

Thorax : Pulmo:

CVA infark

trombotik +

CKD + HT

O2 nasal 4 lpm

RL 15 tpm

Inj citicolin 3x

500mg

responsi stroke infark ari

Documents