stroke infark karotis kiri

8/10/2019 Stroke Infark Karotis Kiri

1/34

LAPORAN KASUS

STROKE ULANG INFARK KAROTIS SINISTRA

Pembimbing :Dr. H. Denny Raharjono.,Sp.S

Oleh :Devi Haryati (093100 !"

P#$pita %n&ah Prati'i (093100 ")n&ri *#r+ajar (09310 9 "

BAGIAN NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS2014

A. Ident t!" P!" en


2/34

*ama : *y. -

m#r : ! tah#n

/eni$ elamin : Peremp#an

Pe erjaan : %b# R#mah angga

)lamat : 2ibir# R 0 R4 0! Sa&ananya

*o. 25 : 36796

anggal ma$# r#ang ra'at inap: *ovember 017

anggal peri $a pa$ien : *ovember 017

B. An!#ne"!

Ke$%&!n Ut!#!

angan &an a i anan tera$a lemah

R '!(!t Pen(!) t Se)!*!n+

Pa$ien &atang &engan el#han tangan &an a i $ebelah anan tera$a lemah

$eja hari $ebel#m ma$# r#mah $a it. Pa$ien mera$a an lemah $e8ara tiba

tiba eti a pa$ien hen&a bang#n &ari tir $iang, bi8ara menja&i #rang jela$

(rero" tetapi &i$ertai m#l#t miring e anan. Sebel#m mengalami elemahan

pa$ien ti&a mera$a an el#han apa apa &an $aat eja&ian pa$ien $a&ar, ti&a

a&a ejang, ti&a a&a &emam, ti&a a&a m#al, ti&a a&a m#ntah &an ti&a a&a

$a it epala. i&a a&a ri'ayat epala terbent#r, b#ang air e8il &an b#ang air

be$ar normal.

R '!(!t Pen(!) t D!&%$%

1. Ri'ayat $tro e &engan elemahan ba&an $ebelah anan $aat b#lanyang lal# &an membai tanpa gejala $i$a.

. Ri'ayat hiperten$i : a&a, tetapi ti&a ter ontrol &alam memin#m obat.

3. Ri'ayat &iabete$ mellit#$ : ti&a &i etah#i.

7. Ri'ayat penya it jant#ng : ti&a &i etah#i.


3/34

R '!(!t Pen(!) t Ke$%!*+!

i&a a&a

R '!(!t Ke, !"!!n

1. 5ero o (;"

. P ti&a mening at, elenjar getah bening

ti&a membe$ar, &evia$i tra ea (;"


4/34

hora? : Bent# &an gera $imetri$

Par# :%n$pe $i : Retra $i (;"Palpa$i : >o al +remit#$ anan C iriPer #$i : Sonor ea lapang par#)#$ #lta$i : >e$i #ler breathing $o#n& anan C iri,

'hee ing (; ;", ron i (; ;"/ant#ng :

%n$pe $i : % t#$ 8or&i$ ti&a tampaPalpa$i : % t#$ 8or&i$ ti&a terabaPer #$i : Bata$ ata$ jant#ng %2S %% linea para$ternal $ini$tra

Bata$ anan jant#ng %2S > linea $ternali$ &e?tra Bata$ iri jant#ng %2S > linea mi&8lavi8#la $ini$tra

)#$ #lta$i : B#nyi jant#ng % &an %% reg#ler m#rni, m#rm#r (;",gallop (;"

)b&omen :%n$pe $i : Datar)#$ #lta$i : Bi$ing #$#$ (@" normalPer #$i : impani $el#r#h regio ab&omen, a$8ite$ (;"Palpa$i : *yeri te an (;", hepar &an lien ti&a teraba

- $tremita$ :S#perior : 2R E &eti , $iano$i$ (;", &e+ormita$ (;", atro+i (;",

a ral &ingin (; ;", e&em (; ;"%n+erior : 2R E &eti , $iano$i$ (;", &e+ormita$ (;", atro+i (;",

a ral &ingin (; ;", e&em (; ;"

St!t%" Ne%*-$-+ "

=2S : -75!> (1 "

Pe#e* )"!!n #en n+e!$ " +n


5/34

Pe#e* )"!!n ne* %" )*!n !$

1. Ne* %" I /O$ !)t-* %"G#ng$i penghi : *ormal

2. Ne* %" II /O t )%"Aapang pan&ang : *ormal *ormal


6/34

5en#t#p mata : *ormal *ormal5enyeringai : Pare$e *ormal

S#t bibir : Pare$e *ormalPli8a na$olabiali$ : Pare$e *ormalPenge8ap 1 3 anterior : i&a &ila # an pemeri $aan

8. Ne* %" VIII /Ve"t ,%$-)-)$e!* "S#ara ge$e an jari tangan : (@ @"5en&engar an &eti jam arloji : (@ @"e$ Rinne : i&a &ila # an pemeri $aane$ 4eber : i&a &ila # an pemeri $aane$ S8h'aba8h : i&a &ila # an pemeri $aan

9. Ne* %" I: /G$-""- !* n+e%" ; Ne* %" : /V!+%")r8#$ +aring : Simetri$

Penge8ap 3 po$terir : i&a &ila # an pemeri $aanRe+le $ m#ntah : i&a &ila # an pemeri $aaner$e&a : (;"Di$+onia : (;"

10. Ne* %" :I /A)"e"-* %"5emaling an epala : *ormal *ormal5engang at bah# : *ormal *ormal

11. Ne* %" :II /H -+$-"%")rti #la$i :


7/34

Ra$a nyeri : *ormal *ormalRa$a $#h# : i&a &ila # an pemeri $aan

Ra$a raba : Hipe$te$i &e?traRa$a getar : i&a &ila # an pemeri $aanPe#e* )"!!n Re $e)"Re+le $ +i$iologi$

Bi8ep$ : ( *"ri8ep$ : ( *"Patella : ( *")8hille$ : ( *"

Re+le $ patologi$Babin$ i : (; ;"2ha&o8 : (; ;"

=or&on : (; ;"Oppenheim : (; ;"Ro$$olimo : (; ;"S8hae+er : (; ;"

Pe#e* )"!!n F%n+" K--*d n!"2ara berjalan : S#lit &inilai


8/34

S * *!< St*-)e S -*e


9/34

anggal *ovember 017)$am #rat : 3. mg &l


10/34


11/34

F-t- T&-*!=


12/34

CT>S !n Ke !$!


13/34

D. D !+n-" " Ke*

Stro e #lang in+ar aroti$ $ini$tra

E. D !+n-" " B!nd n+

Stro e per&arahan intra$erebral $ini$tra

F. Pen!t!$!)"!n!!n

; %>GD )$ering 0 gtt menit

; Braina8t 00 mg inje $i ?1 amp

; Raniti&ine inje $i ?1 amp

; 2lopi&ogrel 1?1 tab

; )$pilet 60 mg 1?1 tab

G. P*-+n-" "

J#o a& vitam : a& bonam

J#a a& $anationam : bia a& bonam

J#o a& +#n8tionam : bia a& bonam


14/34

F-$$-' U

A. H!* )e>1 /26 N- e#,e* 2014


15/34

!5 (1 "

*erv#$ 2ranial : *erv#$ >%% : Pare$e &e?tra $entral

*erv#$ K%% : Devia$i &e?tra

Re+le $ +i$iologi$ : Patella ( @"

Re+le $ patologi$ : Babin$ i (; ;"

Sen$ori : Hemihipe$te$i &e?tra

5otori : GD )$ering 0 gtt menit; %nj Braina8t 00mg ?1 amp; )$pilet 60 mg 1?1 tab; 2lopi&ogrel 1?1 tab; Aan$opra ole 1?1 tab; )lpentin 300 mg ?1 tab; D#l8ola? 1? tab; $#lan +i$ioterapi

C. H!* )e>3/28 N- e#,e* 2014


16/34


17/34

S#h# : 3!, 02

Stat#$ *e#rologi

=2S : -7>!5 (1 "

*erv#$ 8ranial : *erv#$ >%% : Pare$e &e?tra $entral

*erv#$ K%% : Devia$i &e?tra

Re+le $ +i$iologi$ : Patella ( @"

Re+le $ patologi$ : Babin$ i (; ;"

Sen$ori : Hemihipe$te$i &e?tra

5otori : GD )$ering 0 gtt menit; %nj Braina8t 00mg ?1 amp; )$pilet 60 mg 1?1 tab; 2lopi&ogrel 1?1 tab; Aan$opra ole 1?1 tab; )lpentin 300 mg ?1 tab; D#l8ola? 1? tab


18/34

TIN?AUAN PUSTAKA

De n " St*-)e

Stro e a&alah $#at# $in&rom yang &itan&ai &engan gejala &an ata# tan&a lini$

yang ber embang &engan 8epat ber#pa gangg#an +#ng$ional ota +o al ma#p#n

global $e8ara men&a&a &an a #t yang berlang$#ng lebih &ari 7 jam yang ti&a

&i$ebab an oleh $ebab lain $elain va$ #lar. De+ini$i ini men8a #p $tro e a ibat in+ar

ota ($tro e i$ emia", per&arahan intra$erebral (P%S", per&arahan intraventri #lar &an

beberapa a$#$ per&arahan $#bara noi&.

E de# -$-+

Stro e a&alah penyebab ematian yang etiga $etelah penya it jant#ng &an

egana$an. Stro e &i&erita oleh 00 orang per 100.000 pen per tah#nnya.

Stro e mer#pa an penyebab #tama 8a8at menah#n.


19/34

Si$tem anterior

)rteri 8aroti$ 8omm#ni$ $ini$tra mer#pa an 8abang lang$#ng &ari ar #$ aorta$ebelah iri, $e&ang an arteri 8aroti$ 8omm#ni$ &e?tra mer#pa an 8abang &ari

tr#n8#$ bra8hio8ephali8a. Di leher $etinggi artilago tiroi& arteri 8aroti$ 8omm#ni$

ber8abang menja&i arteri 8aroti$ interna &an arteri 8aroti$ e $terna. Per8abangan arteri

8aroti$ 8omm#ni$ ini &i$eb#t bi+#r8atio 8aroti$ menganng 8aroti& bo&y yang

bere$pon$ terha&ap enai an te anan partial o $igen arterial (PaO ", aliran &arah, pH

arteri, &an pen#r#nan Pa2O . )rteri 8aroti$ interna a an memva$ #lari$a$i bagian

ota &an arteri 8aroti$ e $terna a an memva$ #lari$a$i &aerah 'ajah.

)rteri 8aroti$ interna memper8abang an arteri o+talmi a #nt# nerv#$ opti #$

&an retina em#&ian ber8abang menja&i arteri 8erebri anterior &an arteri 8erebri

me&ia.


20/34

Sir #l#$ 4illi$i

F!)t-* R " )- St*-)e In !*)

Lang ti&a &apat &imo&i+i a$i :

1. $ia. Ber&a$ar an ha$il penelitian, &i etah#i bah'a

$ema in t#a #$ia, $ema in be$ar ri$i o ter ena $tro e. Hal ini ber aitan

&engan a&anya pro$e$ &egenera$i (pen#aan" yang terja&i $e8ara alamiah&an pa&a #m#mnya pa&a orang lanj#t #$ia, pemb#l#h &arahnya lebih

a # oleh $ebab a&anya pla (atero$ lero$i$"

. /eni$ elamin. Aa i la i memili i ri$i o be$ar #nt#

ter ena $tro e &iban&ing &engan peremp#an. Hal ini &iga ter ait bah'a

la i;la i 8en&er#ng mero o . Ro o &apat mer#$a lapi$an &ari

pemb#l#h &arah t#b#h yang &apat menggangg# aliran &arah.

3. Here&iter. Hal ini ter ait &engan ri'ayat $tro e pa&a

el#arga. Orang &engan ri'ayat $tro e pa&a el#arga memili i ri$i o

yang lebih be$ar #nt# ter ena $tro e &iban&ing an &engan orang tanpa

ri'ayat $tro e pa&a el#arga.


21/34

7. Ra$. Ra$ #lit p#tih memili i pel#ang lebih be$ar #nt#

ter ena $tro e &iban&ing an &engan ra$ #lit hitam.

Lang &apat &imo&i+i a$i :

1. Hiperten$i. Hiperten$i mer#pa an penyebab terbe$ar &ari eja&ian $tro e

it# $en&iri. Hal ini terja&i arena pa&a a$#$ hiperten$i, &apat terja&i

gangg#an aliran &arah t#b#h &imana &iameter pemb#l#h &arah a an

menge8il (va$o ontri $i" $ehingga &arah yang mengalir e ota a an

ber #rang. Dengan peng#rangan aliran &arah ota ma a ota a an

e #rangan $#plai o $igen &an gl# o$a, arena $#plai ber #rang $e8ara

ter#$;mener#$, ma a jaringan ota lama;lama a an mengalami ematian.

. Penya it jant#ng. )&anya penya it jant#ng $eperti penya it jant#ng

oroner, in+ar mio ar& mer#pa an +a tor terbe$ar terja&inya $tro e.

Seperti ita etah#i, bah'a $entral &ari aliran &arah &i t#b#h terleta &i

jant#ng. /i a p#$at pengat#ran aliran &arah mengalami gangg#an, ma a

aliran &arah t#b#hp#n mengalami gangg#an terma$# aliran &arah e

ota .


22/34

. Obe$ita$. Pa&a orang obe$ita$, ter ait &engan tingginya a&ar lema &an

ole$terol &alam &arah, &imana a&ar ole$terol ADA lebih tinggi

&iban&ing an &engan a&ar HDA nya.

!. 5ero o . Ber&a$ar an penelitian &i&apat an bah'a, orang;orang yang

mero o ternyata memili i a&ar +ibrinogen &arah yang lebih tinggi

&iban&ing an &engan orang yang ti&a mero o . Pening atan a&ar

+ibrinogen ini &apat memperm#&ah terja&inya penebalan pemb#l#h &arah

$ehingga pemb#l#h &arah menja&i $empit &an a # &engan &emi ian

&apat menyebab an gangg#an aliran &arah.

K$!" )!"

Se8ara gari$ be$ar ber&a$ar an elainan patologi$ yang terja&i, $tro e &apat

&ibe&a an menja&i $tro e i$ emi &an $tro e hemoragi (per&arahan". Pa&a $tro e

i$ emi , aliran &arah e ota terhenti arena atero$ lero$i$ ata# be #an &arah yang

telah meny#mbat $#at# pemb#l#h &arah. Pa&a $tro e hemoragi , pemb#l#h &arah

pe8ah $ehingga menghambat aliran &arah yang normal &an &arah merembe$ e &alam

$#at# &aerah &i ota &an mer#$a nya.

Stro e i$ emi

Stro e i$ emi &i$eb#t j#ga $tro e $#mbatan ata# $tro e in+ar &i arena an

a&anya eja&ian yang menyebab an aliran &arah men#r#n ata# bah an berhenti $erta

$ama $e ali pa&a area tertent# &i ota , mi$alnya terja&inya emboli ata# trombo$i$.

Pen#r#nan aliran &arah ini menyebab an ne#ron berhenti ber+#ng$i. )liran &arah

#rang &ari 16ml 100mg menit a an menga ibat an i$ emi ne#ron yang $i+atnya

irrever$ible. Hampir $ebagian be$ar pa$ien ata# $ebe$ar 63I mengalami $tro e jeni$

ini.


23/34

)liran &arah e ota pa&a $tro e i$ emi terhenti arena atero$ lero$i$

(pen#mp# an ole$terol pa&a &in&ing pemb#l#h &arah" ata# a&anya be #an &arah

yang telah meny#mbat $#at# pemb#l#h &arah e ota . Peny#mbatan &apat terja&i &i

$epanjang jal#r arteri yang men#j# e ota . 5i$alnya $#at# ateroma (en&apan lema "

bi$a terbent# &i &alam arteri aroti$ $ehingga menyebab an ber #rangnya aliran

&arah.


24/34


25/34

per$enta$e ematian lebih tinggi &ari yang &i$ebab an $tro e lainnya.

Diantara orang yang ber#$ia lebih &ari !0 tah#n, per&arahan intra$erebral

lebih $ering terja&i &iban&ing per&arahan $#bara noi&. per&arahan

intra$erebral $ering terja&i &i area va$ #lari$a$i &alam pa&a lapi$an hemi$+er

$erebral. Per&arahan yang terja&i ebanya an pa&a pemb#l#h &arah ber aliber

e8il &an ter&apat lapi$an &alam (&eep arterie$". Per&arahan intra$erebral

$angat $ering terja&i eti a te anan &arah tinggi roni$ (hiperten$i"

melemah an arteri e8il menyebab an menja&i pe8ah.


26/34

Per&arahan $pontan bia$anya &ia ibat an &ari pe8ahnya $e8ara tiba;

tiba ane#ri$ma &i &alam arteri $erebral. )ne#ri$ma menonjol pa&a &aerah

yang lemah pa&a &in&ing arteri. )ne#ri$ma em#ng inan a&a $eja lahir

(8ongenital" ata# yang ber embang em#&ian, $etelah tah#nan te anan &arah

tinggi melemah an &in&ing arteri ebanya an per&arahan $#bara noi&

&ia ibat an &ari ane#ri$ma $eja lahir. Per&arahan $#bara noi& ter a&ang

&ia ibat an &ari pe8ahnya jaringan ti&a normal antara arteri &engan

pemb#l#h &arah ( arterio$#$ mal+ormation" &i ota ata# $e itarnya. )rterio$#$

mal+ormation em#ng inan a&a $eja lahir, tetapi hal ini bia$anya

&ii&enti+i a$i an hanya ji a gejala terja&i.

Ge

.


27/34

(=ol& Stan&art" arena #nt# membe&a an $tro e ter$eb#t terma$# jeni$ hemoragi

ata# non hemoragi .

abel 1 Perbe&aan $tro e hemoragi &an $tro e in+ar ber&a$ar an anamne$i$

Pemeri $aan lini$ ne#rologi$

Pa&a pemeri $aan ini &i8ari tan&a;tan&a ($ign" yang m#n8#l, bila

&iban&ing an antara eanya a an &i&apat an ha$il $ebagai beri #t :

abel Perbe&aan Stro e Hemoragi &an Stro e %n+ar ber&a$ar an tan&a;tan&anya.

Penilaian &engan Siriraj Stro e S8ore (SSS"


28/34

2atatan : 1. SSS M 1 C Stro e hemoragi

. SSS E ;1 C Stro e non hemoragi

%) Transient Ischaemic Attack ; Stro e i$ emi $epinta$

Serangan %) bia$anya berlang$#ng beberapa menit. Sebagian tan&a;tan&a

&an gejala hilang &alam 'a t# $at# jam. an&a;tan&a &an gejala menyer#pai %)

yang &item# an &i a'al $tro e &an men8a #p :

1. iba;tiba elemahan, e$em#tan ata# el#mp#han &i 'ajah, lengan ata# a i,

bia$anya &i $at# $i$i t#b#h

. 2a&el ata# $#$ah berbi8ara ata# e$#litan #nt# memahami orang lain

3. iba;tiba mengalami eb#taan pa&a $alah $at# ata# ea mata ata# penglihatan

gan&a

7. P#$ing, ehilangan e$eimbangan ata# oor&ina$i

-tiologi %) ti&a berbe&a &engan 8erebral in+ar , %) terja&i a ibat

$#mbatan yang e8il yang bera$al &ari pe8ahan $#mbatan ata# 8lot yang be$ar &an

ja#h. -mboli ini a an lar#t arena $i$tem +ibronoliti t#b#h $ehingga aliran &arah

&apat embali normal. %t#lah yang menyebab an %) hanya ber$i+at $ementara ata#

$epinta$ $aja.


29/34

R%*D Reversible Ischaemic Neurological Deficit ; De+i$it $ara+ oleh i$ emi yang

&apat p#lih. 5er#pa an $erangan $tro e i$ emi yang berlang$#ng lebih lama &ari 7

jam &an em#&ian p#lih embali &alam 'a t# #rang &ari 3 mingg#

Pen!t!$!)"!n!!n St*-)e He#-*!+ ) d!n St*-)e I")e# )

#j#an #tama pengobatan a&alah #nt# memperbai i aliran &arah e ota

$e8epat m#ng in &an melinngi ne#ron &engan memotong a$ a&e i$ emi .

Pengelolaan pa$ien $tro e a #t pa&a &a$arnya &apat &i bagi &alam :

1. Pengelolaan #m#m, pe&oman B

a. Breathing : /alan na+a$ har#$ terb# a lega, hi$ap len&ir &an $lem #nt#

men8egah e #rang o $igen &engan $egala a ibat b#r# nya. Dijaga agar

o $igena$i &an ventila$i bai , agar ti&a terja&i a$pira$i (gigi pal$#

&ib# a". %nt#ba$i pa&a pa$ien &engan =2S E 6. Pa&a ira; ira 10I

pen&erita pne#monia (ra&ang par#" mer#pa an penyebab ematian #tama

pa&a mingg# e 7 $etelah $erangan ota . Pen&erita $ebai nya

berbaring &alam po$i$i miring iri; anan bergantian $etiap jam. Dan bila

a&a ra&ang ata# a$ma 8epat &iata$i.

b. Bloo& : e anan &arah pa&a tahap a'al ti&a boleh $egera &it#r#n an,

arena &apat memperb#r# ea&aan, e8#ali pa&a te anan &arah $i$toli M

0 mmHg &an ata# &ia$toli M 1 0 mmHg ($tro e i$ emi ", $i$toli M

160 mmHg &an ata# &ia$toli M 100 mmHg ($tro e hemoragi ".

Pen#r#nan te anan &arah ma $imal 0 I.


30/34

8. Brain : Bila &i&apat an enai an te anan intra ranial &engan tan&a nyeri

epala, m#ntah proye til &an bra&i ar&i relati+ har#$ &i beranta$, obat

yang bia$a &ipa ai a&alah manitol 0I 1 ; 1, gr gBB &ilanj#t an

&engan ! ? 100 88 (0, gr


31/34

a. Pengelolaan on$ervati+ Per&arahan %ntra$erebralPemberian anti per&arahan : -p$ilon amino8aproat 30 ; 3!

gr hari, )$am rane $amat ! ? 1 gr #nt# men8egah li$i$nya

be #an &arah yamg $#&ah terbent# oleh ti$$#e pla$minogen.

-val#a$i $tat#$ oag#la$i $eperti pemberian protamin 1 mg

pa&a pa$ien yang men&apat an heparin 100 mg N 10 mg

vitamin < intravena pa&a pa$ien yang men&apat 'ar+arin

&engan protrombin time memanjang. b. Pengelolaan on$ervati+ Per&arahan S#bara noi&

Be& re$t total $elama 3 mingg# &engan $#a$ana yang tenang,

pa&a pa$ien yang $a&ar, pengg#naan mor+in 1 mg %5 pa&a

#m#mnya &iperl# an #nt# menghilang an nyeri epala pa&a

pa$ien $a&ar.>a$o$pa$me terja&i pa&a 30I pa$ien, &apat &iberi an 2al8i#m

2hannel Blo8 er$ &engan &o$i$ !0 90 mg oral tiap 7 jam

$elama 1 hari ata# 1 30 mg g jam $elama hari,

em#&ian &ilanj#t an per oral 3!0 mg hari $elama 17 hari,

e+e ti+ #nt# men8egah terja&inya va$o$pa$me yang bia$anya

terja&i pa&a hari e $e$#&ah i t#$ yang berlanj#t $ampai

mingg# e a $etelah i t#$.8. Pengelolaan operati+

#j#an pengelolaan operati+ a&alah : Pengel#aran be #an &arah,

penyal#ran 8airan $erebro$pinal N pembe&ahan mi ro pa&a pemb#l#h

&arah.

Rehabilita$i :Rehabilita$i &ila # an $e&ini m#ng in &engan mempertimbang an ea&aan

ar&iova$ #ler, per embangan penya itnya &an &ila $ana an $e&ini m#ng in,

&ila # an &engan t#j#an : 5emperbai i +#ng$i motori 5en8egah ontra t#r $en&i


32/34

)gar pen&erita &apat man&iri

K-# $ )!"1.


33/34

P*-+n-" "

)&a $e itar 30I;70I pen&erita $tro e yang ma$ih &apat $emb#h $e8ara

$emp#rnaa$al an &itangani &alam jang a 'a t# ! jam ata# #rang &ari it#. Hal ini

penting agarpen&erita ti&a mengalami e8a8atan.


34/34

!. Geigin >. Stro e Panan bergambar tentang pen8egahan &an pem#lihan $tro e

(terjemahan". 8eta an ea. P B#ana %lm# Pop#ler. /a arta. 00!. )&am HP, Del oppo =/, . 5anagement o+ $tro e. n& -&,

Pro+e$$ional 8omm#ni8ation$ in8 *e' Lor , 00

stroke infark karotis kiri

Documents