Prof Dr Süheyla Ünal

Amaç

• TTıp öğrencisi anksiyete bozukluğu olan hastayı değerlendirecek ve sık görülen bazı anksiyete bozukluklarını tedavi edecektir.

Öğrenim hedefleriBir aylık staj döneminin sonunda öğrenci• Anksiyete kavramını tanımlayacak• Anksiyete oluşumunu açıklayan kuramsal modelleri özetleyecek• Normal ve patolojik anksiyetenin ayırımını yapacak• Anksiyete bozukluklarının toplumda görülme sıklığını ve yaygınlığını

tanımlayacak • Anksiyete bozukluklarının klinik özelliklerini açıklayarak tanı koyacak• Anksiyete bozuklukları ile birlikte sık görülen psikiyatrik ek tanıları

gözden geçirme alışkanlığını benimseyecek• Anksiyete bozukluğu hastasını değerlendirirken tıbbi duruma ya da

madde kullanımına bağlı nedenleri dışlayacak • Panik atağı ile gelen hastaya acil müdahalede bulunacak• Panik bozukluğu ile gelen hastanın tedavisini etkili biçimde

yönetecek

Öğrenim hedefleri• Yaygın anksiyete bozukluğunu tedavi edecek • Panik bozukluğu veya yaygın anksiyete bozukluğu olan

hastalardan sevk edilmesi gerekenleri ayırt edecek• Travmatik ve yaşamı tehdit eden olaylar sonrasında akut stres

bozukluğunun gelişebileceğinin farkında olacak • Akut stres bozukluğu belirtilerini tanıyacak • Akut stres bozukluğu olan hastalara uygun yaklaşımı

sergileyecek ve gerekli durumlarda tedaviye yönlendirecek• Agorafobi, özgül fobi, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk,

travma sonrası stres bozukluğu olan hastaları sevk edecek• Anksiyete bozuklukları olan hastaları ve yakınlarını hastalık

konusunda bilgilendirecek

Korku & AnksiyeteKorku• Stres/Tehlike/ Tehdit durumunda

yaşanan ve ruhsal deneyim • O anda sözkonusu olan olaya

özgündür• Evrenseldir, her türde, her kültürde

görülür

• Yaşam için temel savunma

tepkilerini düzenler

• Savaş/ Kaç tepkisiyle sonuçlanır

Anksiyete

• Olası bir tehdit beklentisinin

bireyde yarattığı “kontrol

edilemezlik” duygusu • Gelecek yönelimlidir • Gerilimin bedensel belirtilerini

taşır• Belirgin olumsuz duygulanımla

karakterizedir

Biyolojik Faktörler

Psikolojik faktörler Çevresel Faktörler

• genetik

• nörobiyoloji

• kontrol edebilirlik duygusu

• koşullanma (öğrenme)

• düşünceler/ tehlike beklentisi

• anksiyete duyarlılığı

• stresli yaşam olayları

Korku tepkisiTehlikeden koruma

Bedeni harekete geçirme

Uyanıklığı/canlılığı arttırma

Uyumdan hastalığa

Stres Anksiyete Nörokimyasal/fizyolojik tepkiler Uyumsal PalyatifBaşa çıkma Kötü uyum İşlevsel olmayan Savunma mekanizmaları

Uyumdan hastalığa

Duyusal Korteks

Talamus Amigdala

2. yol

Yavaş

1.yol

Hızlı

Uyaran Tepki

From LeDoux, J. Synaptic Self p. 123

Birinci yol: Korku ve koşullanma

Uyaran

Talamus

Amigdala

Hipotalamus

SAVAŞ YA DA KAÇ TEPKİSİ

İkinci yol

Uyaran

Talamus

Amigdala

Hipotalamus

Savaş ya da kaç tepkisi

Uyaranın tanınması ve değerlendirilmesi

Duygusal tepki

Somatosensory korteks

Motor Korteks Planlı, istemli davranış

Uyum- Hastalık

Uyum

• Korku, rahatsızlık• Bunaltı• Varoluş kaygısı• Olgunlaşma süreci...• Nevrotik çatışma• Kendini gerçekleştirme

Hastalık

• Özgül tanı ölçütü• Özgül nörobiyolojik işlev

bz.• genetik temel• sıklık, seyir farklılığı• Farklı tedaviler• Yetiyitimi

Anksiyete nörobiyolojisi• Nöroanatomik yapılar

– Limbik sistem (hipotalamus, amigdala, singulat korteks)– Talamus (medial-dorsolateral nukleuslar)– Lokus seruleus– RAS– Median Raphe-Orta beyin çekirdekleri– Serebral Korteks

Sempatik aktivasyonHipotalamus

Pituiter bez

Adrenal bezler

Adrenal Medulla Adrenal Korteks

Katakolamin Kortikoid/Kortizol

ACTH

CRFNegatif

geribildirim inhibisyonu

Anksiyete belirtileri

Otonomik belirtiler• Göğüs ağrısı, göğüste sıkıntı

hissi• Titreme• Çarpıntı hissi• Sersemlik hali• Baş dönmesi• Bayılacakmış gibi hissetme

• Kaslarda gerginlik hissi• Bulantı ya da karın ağrısı• Nefes darlığı, • Uyuşukluk • karıncalanma hissi• Baş ağrıları, • İrritabilite, • kolay yorulma

Anksiyete belirtileri

Ruhsal belirtiler• Gerginlik hissi,• Endişe, kaygı hali ve

huzursuzluk• Panik hissi• Kendini rüyada gibi hissetme• Çıldırma, delirme korkusu• Ölme korkusu• Kontrolünü kaybetme korkusu• Uyku bozukluğu,• Konsantrasyon güçlüğü

Anksiyete belirtileri

Bilişsel bileşenler• Tehdit ve tehlikeye

odaklanmak• Tehlikeyi büyüterek başa

çıkamayacağını düşünme• Kendisine aşırı odaklanmak• Olumsuz mental imajlar

geliştirmek

Katastrofize etme

Anksiyete belirtileri

Davranışsal bileşenler• Durum ve etkinliklerden

kaçma/kaçınma • Güvenlik arama, aşırı

koruyucu davranışlar, başkalarına yapışma

• Alkol, madde ya da ilaca yönelme

Panik atak

• DSM-IV-TR’ye göre panik atak alt tipleri– Durumla ilişkili ipucu

uyaranla

– Beklenmedik

– Duruma bağlı

Alarm tepkisi

İlk panik atağı

• Genel tıbbi değerlendirme hızla yapılmalıdır• Yaşamı tehdit eden bir durum söz konusu ise

acil müdahale gereklidir

Panik atakla seyreden tıbbi sorunlar

• Miyokard enfartüsü• Konjestif kalp yetmezliği• Yüksek kan basıncı• Akciğer embolisi• Serebrovasküler olaylar• Epilepsi• Parkinson hastalığı• Multipl skleroz• Hipertiroidi• Feokromasitoma • Diyabet

Anksiyeteye yol açan ilaçlar

• Soğuk algınlığı ilaçları, öksürük ilaçları• İştah kesiciler• Efedrin içeren bitkisel ilaçlar• Astım inhalarları• Yorgunluk gidericiler • Nikotin, çay, kahve• Madde yoksunlukları

Panik atak- Anksiyete Bozuklukları

Panik döngüsü

DSM-IV-R’da Anksiyete Bozuklukları

• Yaygın Anksiyete Bozukluğu• Özgül Fobi• Sosyal Fobi• Panik Bozukluk• Obsesif Kompulsif Bozukluk• Posttravmatik Stres Bozukluğu

Kontrol edilemez aşırı endişe İş

Aile ve çocuklarSağlıkGelir

Küçük sorunlar

Çoğu günler ve günün büyük bir bölümünde (en az altı aydır)

Uyku bozukluğu, huzursuzluk, irritabilite, dikkati yoğunlaştırma güçlüğü, yorgunluk, kas gerginliği gibi

belirtilerden en az üçünün eşlik etmesi

(panikten farklı)

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

6 ay ya da daha uzun sürenYaşandığı günler yaşanmadığı günlerden fazla

olanGünün büyük kısmında egemen olan kaygı ve

huzursuzluk

Gelecekteki etkinliklere ilişkin kaygı…Belirsizliğe tahammülsüzlük…

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Düşünce ve imajları duygusal açıdan işlemleyememe ve otonomik tepki gösterememe

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

– Genel nüfusun %4-5’ini etkiler

– Kadınlarda daha fazla görülür (2:1)

– Erken yetişkinlikte yavaş ve sinsi başlar

– Yaşlılarda da yaygındır

– Ailesel yatkınlık söz konusudur

Klinik özellikler

• Tedirginlik-sıkıntı• Duyusal uyarılara (ses,ışık v.b.)aşırı duyarlılık• Huzursuzluk• İrkilme• Gerginlik

Tedavi hedefleri

• Anksiyete sıklığı ve yoğunluğunun azaltılması • Anksiyete ile başa çıkma becerisinin

arttırılması• Kaçınmanın azaltılması• İncinirliğin azaltılması• Komplikasyonların önlenmesi (depresyon gibi)• İşlevselliğin ve yaşam kalitesinin arttırılması

Tedavi

• SSRI’lar• SNRI’lar• TAD’lar• Gabapentin

Özgül fobi

Özgül fobi

• Özgül durumlar/nesnelerden duyulan mantıksız ve aşırı korku

• Yaygın görülen korkular– Hayvanlar, böcekler– Kan ya da enjeksiyon– Yükseklik– Su ya da fırtına– Uçmak/uçak– Kapalı yer

Özgül fobi

• Durumlar/nesnelerden duyulan mantıksız ve aşırı korku

• Korkulan durumun tehlikesiz olduğu bilinir• Açıklanamaz ve istemli olarak denetlenemez• Uzunca süre kaçınmaya yol açar• İşlev bozukluğuna yol açar

Klinik özellikler

• Korku• Otonomik belirtiler• Panik nöbeti• Kaçınma davranışları• İşlevsellikte bozulma

Sosyal fobi

• Sosyal ortamlarda bulunurken, performans sergilerken aşırı stres ve sıkıntı yaşamak, bu durumlardan kaçınmak, işlev bozukluğu göstermek

• Sık korku yaratan durumlar;– Toplantı ve partilerde bulunma

– Topluluk önünde konuşma

– Bir performans sergileme

– Topluluk önünde yeme, içme, yazma

– Kalabalıkta bulunma

– Konuşmayı başlatma ve sürdürme

Sosyal fobi gelişimi

Sosyal fobi

• Oldukça sık görülür (%13)• Kadınlarda erkeklerden biraz daha fazla sıktır

(K: %15 E:%11)• Genellikle ergenlikte başlar (Sosyal farkındalık)• Yaygın Anksiyete Bozukluğu, özgül fobiler,

panik bozukluğu, kaçıngan kişilik, duygudurum bozuklukları ile birlikte görülme sıklığı yüksektir

Panik bozukluğu• En az bir ay devam eden beklenti anksiyetesi• Aşağıdaki belirtilerden en az dördünün ya da daha fazlasının

birden başladığı, 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı tekrarlayıcı, beklenmedik panik ataklar

– çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma– Terleme– Titreme ya da sarsılma– Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları– Soluğun kesilmesi– Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi– Bulantı ya da karın ağrısı– Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma– Derealizasyon (gerçekdışılık duyuları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma)– Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu– Ölüm korkusu– Paresteziler (uyuşma ya da karincalanma duyumlari)– Üşüme, ürperme ya da ateş basması

Baskın belirtiler

1. Bayılma hissi2. Ölüm korkusu3. Göğüste ağrı4. Otonomik belirtiler5. Solunum belirtileri6. Baş dönmesi, depersonalizasyon

Belirti Otomatik Düşünce Duygu-Davranış

Nefes darlığı Boğuluyorum Korku, endişeÇarpıntı, göğüs ağrısı Kalp krizi geçiriyorum KorkuUyuşma, Karıncalanma Felç oluyorum Korku, endişeDepersonalizasyon Deliriyorum Endişe, kaygıBedensel belirtiler.. Kötü bir şey olacak Endişe, kaygı

Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlık % 2-3• Son bir yıl yaygınlık % 1-3• Yaşam boyu en az bir panik atak % 10• Kadınlarda• SED ve eğitim düzeyi düşük olanlarda • Evli olmayanlarda sık• Başlangıç 25-30 yaş• Agorafobili hastaların %75’i kadın

Özellikler• Gece panik atakları (%60’ı derin uyku sırasında)• İçsel/dışsal uyaranlardan kaçınma

Agorafobili Panik Bozukluğu

• Panik atak geldiğinde kaçmanın mümkün olmayacağı durum ya da yerlerde bulunmaktan kaygı duyma– Kapalı yerler– Sırada beklemek– Araba kullanmak– Toplu taşım araçlarına binmek– Yalnız kalmak – Kalabalık– Alışveriş merkezlerinde bulunmak

Panik atağın tedavisi

• Panikle birlikte yaşamayı öğrenme, panik atak konusunda bilgilenme

• Soğukkanlı kalma, çevrenin sakin kalması • Basit direktifler yöneltmek • Gerilimi azaltmak • Güven sağlamak • Kesekağıdına nefes aldırmak

Panik Bozukluğun Tedavisi• Farmakolojik tedavi

– SSRI’lar (paroksetin, sertralin, sitalopram)– TAD’lar (klomipramin, imipramin)– SSRI’lar veya TAD’lar, yüksek potanslı benzodiyazepinler– Yüksek potanslı benzodiyazepinler– Diğer ajanlar: MAOI’leri, venlafaksin, mirtazapin,

reboksetin

Bilişsel-Davranışçı Tedavi

• Bilişsel terapi (bilişsel yeniden yapılandırma) – Tehdit ve tehlike yorumlarını değiştirmek– Fiziksel duyum ve belirtileri doğru yorumlamak– Anksiyete ve panik belirtilerinden korkmamayı öğrenmek

• Agorafobinin davranıçcı terapisi– Fobik durumlara invivo olarak yavaş maruziyet – Alışma, söndürme gibi yollarla anksiyetenin azalması

Travma

• Bireyin fiziksel ve ruhsal bütünlüğünü tehdit eden, dehşete düşüren, çaresiz bırakan

• Herkes için sıkıntı kaynağı olan• Olağan ya da olağandışı yaşantılar

Travmalar

• İnsan eliyle istemli oluşturulan travmalar (işkence, savaş, tecavüz, şiddet)

• İnsan eliyle istemsiz oluşturulan travmalar(araç kazaları, iş kazaları)

• Doğal afetler (Deprem, sel, kasırga, orman yangınları)

Evre 1 Kriz Tepkisi (İlk iki gün)

Evre 2 Akut Stres Tepkisi (28 gün içinde)

Evre 3 Travma sonrası stres tepkisi

(3 aya kadar)

Evre 4 Travma sonrası stres bozukluğu

(3 aydan sonra)

KT

AST

TSST

TSSB

stress

Akut Stres Bozukluğu

• Travmadan sonraki 1 ay içinde başlama • 2 gün ila 4 hafta devam etme• En az üç disosiyatif belirtinin eşlik etmesi (şok,

şaşkınlık, amnezi, füg, depersonalizasyon vb. ) • PTSB ile aynı belirtileri taşıma

Travma sonrası stres bozukluğu

A- TravmaB- Tekrarlama belirtileriC- Kaçınma belirtileriD- Aşırı uyarılmışlık belirtileriE- Süre ölçütüF- Sosyal, mesleki yada diğer alanlardaki

işlevselliğin bozulması

Tedavi

• Antidepressanlar– SSRI’lar, TAD’lar, MAOI)

• Noradrenerjik supresörler (klonidin, propranolol)• Duygudurum dengeleyiciler ve antikonvülzanlar

(Li, karbamazapin, valproat, lamotrijin) • İkinci kuşak antipsikotikler (risperidon, olanzapin,

ketiyapin)• Benzodiyazepinler

Obsesif Kompulsif Bozukluk• Yineleyici ve ısrarlı

• Obsesyonlar • Zorlayıcı düşünce, impuls ve imajlar

• Kompulsiyonlar • Yineleyisi törensel davranış veya zihinsel eylemler

• Belirtiler belirgin stres ve bozukluğa yol açar• Günde 1 saatten fazla zaman alır

OKB’nin bileşenleriObsesyonlar

• Anksiyete ve sıkıntıya yol açar • Yabancı ve zarar verici olarak yaşantılanır

Nötralizasyon

• Anksiyete ve sıkıntıyı azaltır • Obsesyonları “bozar”• Obsesyonlarla ilişkili zararları önler

DAVRANIŞSAL BİLİŞSEL1. Kompulsiyonlar 1. Kapalı (zihinsel)

kompulsiyonlar 2. Kaçınma 3. Güvence arayışı

OKB Belirtileri

Obsesyonlar• Bulaş obsesyonları• Emin olamama• Simetri ihtiyacı• Kazayla başkalarına

zarar verme korku• Saldırganlık saplantısı• Dinsel saplantılar

Kompulsiyonlar• Yıkama, temizleme• Kontrol etme• Doğrulanma ihtiyacı• Simetri ve kesinlik• İstifleme• Tekrarlayıcı eylem ve

sözcükler

Epidemiyoloji

• Genel nüfusun %2.6’sını etkiler

• Erken ergenlik ve genç yetişkinlikte başlar

• Kadınlarda kısmen fazladır

• Kronikleşme eğilimindedir

Eş hastalanma

HypervigilanceHelplessnessPhobiasRituals

DepressionDepression AnxietyAnxiety

Depressed mood

Hopelessness

Weight gain/loss

Loss of interest/pleasure

Guilt

Keller MB, Hanks DL. J Clin Psychiatry. 1995;56(suppl 6):22-29; Coplan JD, Gorman JM. J Clin Psychiatry. 1990;51(10, suppl):9-13; Preskorn SH, Fast GA. J Clin Psychiatry. 1993;54(suppl 1):24-32; Clayton PJ. J Clin Psychiatry. 1990;51(suppl 11):35-39; Fawcett J, et al. Am J Psychiatry. 1990;147:1189-1194.

Apprehension/fearPanic attacksSomatic symptomsWorrying (unrealistic)AgitationPoor concentrationInsomniaIrritabilityFatigueSuicide risk

Anksiyeteli hastada• Tanı koymak• Durumu normalize etmek • Hastayı belirtiler ve tedavi konusunda eğitmek• İlaç tedavisi başlatmak• Psikiyatriste sevk etmek

Tedavi• SSRI’lar (fluoksetine, fluvoksamin, sertralin,

paroksetin)• Diğer SSRI’lar (Öncekile yanıt alınmazsa) • Klomipramin • Güçlendirme

– SSRI veya klomipramin + antipsikotik– SSRI + klomipramin– SSRI veya klomipramin + klonazepam

Tedavi

• Davranışcı Terapi – Obsesyon, kompulsiyon ve ilişkili ipuçlarına

maruziyet)– Tepki önleme

• Bilişsel yenden yapılandırma – Sorumluluk değerlendirmesi – Hatalı risk değerlendirme (düşünce=Eylem)

Panik bozukluk

Klomipramin

OKB

SSRI

MAOI Sosyal fobi

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Benzodiyazepinler

Venlafaksin

Imipramin

Buspiron

Beta-Blokürler

Aşağıdakilerden hangisi kompulsiyondur?

a) Emin olamamab) Simetri ihtiyacıc) Doğrulanma ihtiyacıd) Kazayla başkalarına zarar verme korkue) Saldırganlık saplantısı

Hangisi anksiyete tedavisi için uygun değildir?

a) SSRI’larb) Beta blokürlerc) Davranışçı bilişsel terapid) Elektrokonvulsif terapie) Psikocerrahi