UYKU BOZUKLUKLARI SINIFLAMASI

Dr. Oya İTİL DEÜTF Göğüs Hastalıkları AD İZMİR

Uyku, organizmanın çevreyle iletişiminin , çeşitli uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde, geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesidir.

International Classification of Sleep Disorders (ICSD- 2)

1.İnsomnialar2. Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları3. Solunumsal hastalıklara bağlı olmayan hipersomniler4. Uykunun Sirkadiyen Ritm Bozuklukları5. Parasomniler6. Uykuya bağlı hareket bozuklukları7. İzole semptomlar,görünüş olarak normal

varyantlar ve çözümlenemeyen konular8. Diğer uyku hastalıkları

Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları

A.Santral uyku apne sendromu:1. Primer santral uyku apne sendromu2. Tıbbi sorunlara bağlı diğer santral uyku

apneler; a. Cheyne Stokes Solunumu b. Yüksekliğe bağlı periyodik solunum c. Bir medikal soruna bağlı santral uyku

apne (a ve b dışı)

3. İlaç ve madde bağımlılığına bağlı santral uyku apne sendromu

4. İlaç ve madde bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları

5. İnfant primer uyku apnesi

B.Obstrüktif Uyku Apne Sendromu:1. Erişkin obstrüktif uyku apne

sendromu2. Çocukluk obstrüktif uyku apne

sendromu

Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar

1. Uykuya bağlı idyopatik non-obstrüktif hipoventilasyon

2. Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu

3. Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi

4. Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi

5. Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi

6. Nöromuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlığının neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon /hipoksemi

UYKUYA BAĞLI SOLUNUM HASTALIKLARI

Uyku sırasında solunumda patolojik olarak değerlendirilebilecek düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ; bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolar.

Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları

A.Santral uyku apne sendromu:1. Primer santral uyku apne sendromu2. Tıbbi sorunlara bağlı diğer santral uyku

apneler; a. Cheyne Stokes Solunumu b. Yüksekliğe bağlı periyodik solunum c. Bir medikal soruna bağlı santral uyku

apne (a ve b dışı)

AHI > 5 ve apne-hipopnelerin % 50’den fazlasının santral tipte olduğu , sık tekrarlayan arousal veya uyku bölünmeleri nedeniyle günboyu uyku hali ile karakterize bir klinik tablodur .

Santral Apne

Uyku sırasında hem solunum

çabası hem de hava akımının olmamasıdır.

Hiperkapnik SUAS

Hem gece hem de gündüz hiperkapnisi Solunumun kontrolü veya mekaniğinde

(solunum kaslarında) kronik bir patoloji vardır.

Bu tip SUAS yeni sınıflama ile ‘‘Hipoventilasyon Sendromları’’ içinde ele alınmıştır.

Non – hiperkapnik tip SUAS

Gündüz hiperkapnisi olmaz. Solunum kontrolünde bir düzensizlik

vardır. Solunumun kemoreflekslerinde veya

solunum merkezinin refleks inhibisyonundaki dengesizlik bu duruma neden olabilir.

Cheyne-Stokes Solunumu Konjestif kalp yetmezliği Beyin lezyonları Renal yetmezlik Yüksek irtifa İdiopatik santral uyku apnesi

Cheyne-Stokes solunumu , santral uyku apne ile birlikte bir solunum hastalığı olarak % 30-80 oranında ilerlemiş konjestif kalp yetmezlikli olgularda görülür.

Polisomnografik olarak;

tidal volumun kreşendo-dekroşendo tarzında değişim episodları ile birlikte santral apne ve hipopnelerin varlığı ile karakterizedir.

Sol kalp yetmezliği ile birlikte CSS olan kişilerin bu tür solunum problemi olmayan sol kalp yetmezlikli hastalara göre daha az yaşadıkları bildirilmiştir .

CSS özellikle serebrovasküler bozukluklarda ve böbrek yetmezliklerinde de karşımıza çıkabilir.

CSS tipik olarak non – REM uykuda gözlenir

Periyodik Solunum

“Dağ hastalığı” 7600 metre

yükseklikten sonra birçok kişide gözlenir .

Santral tipte apnelerin ardından hiperpneik solunum gözlenir. Bu tip siklusların süresi genellikle 12 sn – 34 sn aralığında seyreder.

Diğer medikal durumlara bağlı Santral Uyku Apnesi

Nörolojik Bozukluklar

Sensory komponent bozukluğu Konjenital santral alveoler

hipoventilasyon Familial disotonomi (Riley – Day

sendromu ) Shy – Drager Sendromu Servikal kordatomi

Birleştirici ve yönetici nöron defektleri

Akkiz santral alveoler hipoventilasyon Ansefalit Diğer Bazı metabolik hastalıklar : Kronik

azotemi , hipotiroidizm , akromegali Frenik sinir ve diyafragmayı tutan

hastalıklar

İlaç ve Maddeye Bağlı Santral Uyku Apnesi

Sıklıkla uzun süre uyuşturucu kullananlarda gözlenir. Kullanılan madde ventral medüllanın reseptörlerine etkiyerek solunum depresyonu yapar.

İdyopatik (Primer) Santral Uyku Apnesi

Uyku bozuklukları merkezlerine başvuran olguların % 4-10’u

Uyku ve uyanıklıkta CO2’e karşı artmış periferik ve santral yanıtın eşlik ettiği hiperventilasyon eğilimi

Yaş ortalamaları daha yüksek

Non – hiperkapnik tipte olup solunum yetmezliği problemleri yoktur.

Yakınmaları kısmen obstrüktif uyku apneli hastaların yakınmalarına benzer.

Saf idyopatik santral apneli hastaların gündüz uykululuk hali obstrüktif uyku apnelilere göre daha azdır.

Santral apneli hastaların daha sıklıkla rastlanılan şikayetleri ‘uykusuzluk’ ‘ uykudan yorgun kalkma’ ve ‘geceleri sık uyanma’ dır. Uyanmaların bir kısmı nefes darlığı veya hava açlığı şeklinde tarif edilir.

Bu tip hastaların kiloları genellikle normaldir (obstrüktif uyku apnelilerden farkı).

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU

Santral Uyku Apne Sendromu tanısı için 1999 da yayınlanan AASM kriterleri : (A+B+C) • A. Aşağıdakilerden en az birisi

bulunmalıdır (başka etkene bağlanamıyorsa)1. Gündüz aşırı uyku hali 2. Gece sık arousal veya uyanma

• B. Polisomnografide saptanan santral apne hipopne indeksi > 5

• C. Uyanıklık pCO2 < 45 mmHg

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu

Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu ( ÜSY ) obstrüksiyonları episodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur.

KLİNİK SEMPTOMLAR

Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku

eğilimi

EPİDEMİYOLOJİ

Obstrüktif uyku apne sendromu % 1-5 oranında görülür.

OUAS’ nun, orta yaş erkeklerde (40-60 y) prevalansı % 4-8’ dir.

Genel faktörler

Yaş Cinsiyet Obesite Horlama İlaçlar Genetik

POLİSOMNOGRAFİ

TANI

AASM’nin raporuna göre, OUAS tanısı için A veya B kriterleri olan bir olguda C kriterinin bulunması şarttır ( Aveya B+C )

A. Başka sebeplerle açıklanamayan gündüz aşırı uyku hali

B. Başka sebeplerle açıklanamayan aşağıdaki yakınmalardan iki veya daha fazlasının varlığı

• Uykuda solunum durması veya tıkanma• Uykudan sık uyanma• Dinlendirmeyen uyku• Gündüz yorgunluğu• Konsantrasyon güçlüğü C. Uyku saati başına beş veya daha fazla

obstrüktif solunum olayının varlığı.

Obstrüktif Apne Uyku

sırasında solunum çabasının sürmesine karşın ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır.

Hipopne

AHİ< 5 NORMALAHİ 5 – 15 HAFİFAHİ 16 – 30 ORTAAHİ > 30AĞIR

International Classification of Sleep Disorders (ICSD- 2)

Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar

1. Uykuya bağlı idyopatik non-obstrüktif hipoventilasyon

2. Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu

3. Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi

4. Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi

5. Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi

6. Nöromuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlığının neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon /hipoksemi

Uyku ile ilişkili hipoventilasyon Uykuda PaCO2 > 45 mm Hg veya

uyanıklık PaCO2 düzeyleriyle orantısız bir artış

Uyku ile ilişkili hipoksemi Uykuda SaO2 < % 90 ( > 5 dk ), en az % 85

veya SaO2 < % 90 ( > total uyku süresinin % 30’u )

Casey KR, et al. Chest 2007; 131:1936-48

UYKU İLE İLİŞKİLİ NONOBSTRÜKTİF ALVEOLER HİPOVENTİLASYON, İDYOPATİK

Nörolojik bir hastalık, solunum kas güçsüzlüğü veya mekanik ventilatuvar defektler olmadan kronik hiperkapni ve hipoksemi ile karakterli nedeni bilinmeyen bir bozukluktur.

Metabolik ( veya otomatik ) solunumsal kontrol sisteminde yetmezlik sonucu oluşur. Sonuçta santral solunum güdüsü azalır.

Klinik Özellikler

20-50 yaş arası erkeklerde sık Nadiren familyal olgular bildirilmiştir. Olguların çoğunda semptomların

başlangıcı sinsi Tipik olarak hastalarda solunumsal

semptomlar yoktur. Dispne nadir

KONJENİTAL SANTRAL ALVEOLER HİPOVENTİLASYON SENDROMU

Nadir Özellikle uykuda solunumun otonomik

regülasyonunda bozukluk 1970 Mellins Ondine’s curse Dünyada birkaç yüz olgu 10.000-200.000 canlı doğumda 1

2003 Amiel PHOX2B gen

mutasyonları Multipl alleller Otozomal dominant

Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlı Hipoventilasyon / Hipoksemi

Burada çeşitli tıbbi sorunlar,anestezi alınması,ilaç kullanımı gibi faktörler solunumu olayını yavaşlatır.

Hipoksemik- hiperkapnik durum oluşur.

Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu UB Hipoventilasyon / Hipoksemi

Kistik fibrozis İnterstisiyel pnömoniler Hipersensitivite pnömonitisi Pulmoner HT ( primer veya sekonder) Hemoglobinopatiler ( Orak hücreli anemi

gibi )

Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipoventilasyon / Hipoksemi

Göğüs Duvarının Yapısal Bozuklukları

Obezite-hipoventilasyon sendromu

Kifoskolyoz Fibrotoraks Torakoplasti sonrası Ankilozan spondilit

NÖROMUSKULER BOZUKLUKLAR

Spinal kord hasarı Toksik veya

metabolik myopatiler Post-polio sendromu Charcot-Marie-Tooth

Sendromu Myastenia Gravis A. Lateral Sklerozis Eaton-Lambert

Sendromu Diyafram paralizisi

Burwell ve arkadaşları ( 1956 ) Obezite , hipersomnolans, dispne ,

hiperkapnik solunum yetmezliği ve sağ kalp yüklenmesi belirtileri olan klinik tabloyu tanımlamak amacıyla Pickwick Sendromu ifadesini kullanmışlardır.

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU ( OHS ) ( Pickwick Sendromu )

TANIM

OHS, morbid obez , diurnal hipoventilasyonu ( gündüz hiperkapni , gece hiperkapnide 10 mmHg’lık artış ) , dispnesi ve hipersomnolansı olan hastaları tanımlamaktadır.

Tabloya , siyanoz ve pletorik görünüme neden olan hipoksemi , sağ kalp yetmezliği ve periferik ödeme neden olan pulmoner hipertansiyon sıklıkla eşlik etmektedir.

Alt Solunum Yolları Obstrüksiyonunun neden olduğu uykuya bağlı Hipoventilasyon / Hipoksemi

OVERLAP SENDROM ( OVS )

Solunum sistemi hastalıklarının (astım , kistik fibrozis , interstisyel pulmoner fibrosis ) OUAS’la birlikteliğini ifade eden , ancak daha çok Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ( KOAH ) + OUAS birlikteliği olarak bilinen ve kliniği hızlı progresyon gösteren hastalık tablosudur.

Uyku Hipoventilasyon Sendromu ( UHS )

UHS tanısı için aşağıdaki kriterlerin hepsi bulunmalıdır: A+B

A: Aşağıdakilerden en az birinin bulunması:Kor pulmonalePulmoner hipertansiyonBaşka bir nedenle açıklanamayan gündüz

aşırı uykuya eğilimEritrositozisUyanıklıkta hiperkapni (PaCO2 > 45

mmHg)

B: Tüm gece boyunca alınmış PSG kayıtlarında aşağıdakilerden en az birinin bulunması:

• Uyku sırasında, PaCO2’de, uyanıklık değerlerine göre en az 10 mmHg yükselme.

• Uyku sırasında apne-hipopnelerle açıklanamayan oksijen desatürasyonu

Uykuya Bağlı Diğer Solunumsal Hastalıklar

Uyku apne / Uykuya bağlı solunumsal Hastalıklar(Sınıflandırılamayanlar)

ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANSI SENDROMU ( ÜSYRS )

• Apne ve/ veya hipopneye yol açmadan,

üst solunum yolunda rezistans artışı

sonucu toraks içi başınçta belirgin artışa yol

açan ve sonunda kısa süreli, sık tekrarlayan

arousallarla sonlanan ; gündüz aşırı uyku

eğilimi ile karakterize klinik durumdur.

PSG bulguları

Negatif polisomnografi Oksijen desatürasyonu yok veya

hafif düzeyde NREM evre 3, 4’ de belirgin azalma EEG’ de sık tekrarlayan, kısa süreli

arousal’lar -10 cm H2O’ dan daha yüksek

intratorasik negatif basınç artışı

Poes

Arousal-eşiği

Solunum sürmesiÞ slope

Arousal Oluşumu

Artmış ÜSY basıncına cevap

Sterotipik solunum çabası bulgusu

Özefageal Basınç Ölçülmesi

TEŞEKKÜRLER