trauma vascular periferico

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  • 1. Trauma vascular perifericoDr Respardo Ramirez Carlos R2Cg

2. historia una de las grandes fascinaciones en la cirugia es elmanejo de los vasos lesionados.. William Halsted,1912 Alexis Carrel recibio el premio nobel por su tratadosobre el cuerpo humano y principios tecnicos deanastomosis vasculares A inicios del siglo 20 muchos investigadoresdemostraron que la reparacion de vasos lesionadosen animales y humanos podia ser realizadasatisfactoriamente 3. En 1910 Stich public 146 casos de reparacionvascular directa por sutura lateral yanastomosis termino-terminal Soubbotitch, un cirujano militar serbico fue elprimero en documentar la viabilidad de lareparacion a gran escala de lesionesvasculares en combate, con 32 reparacionesexitosas con sutura lateral y anastomosis en1913 4. El estndar de tratamiento antes de 1950 era la ligadura devenas y arterias una tecnica que data del siglo 16 DeBakey y Simeone en su ahora clasico trabajo describieronlesiones vasculares en 2471 pacientes de las fuerzas americanasen la segunda guerra mundial Se declaro entonces que la ligadura "no era un procedimiento deeleccin. Se trata de un procedimiento de extremanecesidad, con el propsito de controlar la hemorragia. " 5. En extremidades que sobrevivian a la ligadura sepresentaba trombosis, falsos aneurismas y fistulasarteriovenosas que debian ser reparados de formaelectiva Se pensaba que la reparacion tardia era superior a lareparacion inmediata debido a que aumentaba lacirculacion colateral a la extremidad Esta practica permanecio intacta hasta la primeraparte de la guerra koreana y defendida por DeBakey ySimeone Sealaban que la mejor garantia para lasupervivencia de una extremidad era la formacion deun aneurisma 6. Makins documento una tasa de amputaciones del16.4% en las fuerzas britanicas en la 1 guerramundial y DeBakyns y Simeone del 49% en lasegunda Durante la segunda guerra se realizo anastomosisaguda solo en 81 bajas estadounidenses (3.3%) estostuvieron una taza de amputacion del 35% Este fue el primer indicio a gran escala de que lareparacion aguda puede ser mejor a la ligadura 7. Con la llegada de los antibioticos, tecnicasavanzadas de reparacion vascular y disminucion enel tiempo de evacuacion de 10 horas en la segundaguerra a 2-4 horas con el helicoptero en la guerrakoreana La reparacion de vasos lesionados se volvio mascomun Consecuentemente la tasa de amputacion disminuyoen la guerra koreana a un 13% en 227 casos dereparacion aguda 8. Los cambios derivados de la guerra de corearapidamente se reflejaron en la poblacion civil Ferguson y colaboradores reportaron un estudiode 10 aos en el cual aumento la tasa dereparaciones vasculares manteniendo una tasa deamputaciones de 13.6% Enfatizaron la importancia de diagnostico ytratamientos tempranos, la tecnica deaproximacion de la intima, mantener pulsosdistales y reseccion de segmentos lesionados 9. La guerra de vietnam provio oportunidades de avance en elmanejo de trauma vascular con el establecimiento delregistro vascular de vietnam en el centro medico WalterReed La mejoria en tiempos de evacuacion mejoro lasposibilidades de reparacion temprana con promedios detratamiento definitivo de 65 minutos en los evacuados porhelicoptero 10. En los ultimos 30 aos el sector civil hacontribuido predominantemente a la experienciaen trauma vascular en los Estados Unidos Extrapolados a la experiencia en combate enmedio oriente El rango de amputacion actualmente es dealrededor del 5% 11. Epidemiologia Tipicamente el trauma vascular ocurre en hombres 72-90% en edades de entre 20 y 40 aos Ocurre mas comunmente en extremidades esto debidotambien al sesgo de que las lesiones en torso o cuello sonaltamente letales Las extremidades representan un 61% de la superficiecorporal expuesta en combate 12. En la experiencia en civiles publicada desde1960 se observa una baja incidencia de lesionesvasculares en extremidades Esta es mas comun en extremidades superioresen esta poblacion En al menos 50% son debido a lesionespenetrantes por arma de fuego de baja velocidad Heridas y pualadas con 34%y por escopeta con5% 13. En 6808 casos publicados entre militares y personal civilse observo que la lesion vascular se presenta mascomunmente en arteria femoral (35%) Este patron puede haber cambiado en la ultima decadadebido al aumento de la violencia urbana y traumapenetrante en la ultima decada 14. Fisiopatologia Las venas y arterias se componen de tres capas La adventicia externa de tejido conectivo La media o central de musculo liso y fibraselasticas La intima de celulas endoteliales 15. La respuesta especifica de los vasos depende de lamagnitud de la energia disipada y su duracion La forma mas comun de lesion vascular tanto enarterias como venas son las laceraciones ytransecciones Las laceraciones son las lesiones de todo el espesorde la pared pero parte de la pared se mantiene intactay la continuidad del vaso se mantiene intacta Puede ser una herida punzante o extenderse oblicua oaxilmente por varios centimetros 16. Se clasifican como leves cuando abarcan menosdel 25% del vaso Moderadas con un 25 a 50% de compromiso Severa cuando se compromete mas de 50% de lacircunferencia del vaso 17. Los extremos seccionados de un vaso se retraeny producen trombosis tanto distal comoproximal Pueden producirse desangramiento tanto de lalesion parcial como total especialmente cuandose vincula cn lesion extensa de tejidos 18. La interrupcion aguda del flujo arterial da lugara isquemia regional del organo o extremidadafectada Los nervios perifericos son extremadamentevulnerables a la interrupcion del flujo arterial Como los nervios perifericos son tan vulnerablesa la interrupcion de entrega de sustratos lossintomas neuropaticos (parestesias) o signosneuropaticos (perdida de sensacion de tactoligero) suelen ser los primeros siintomas 19. El musculo estriado suele ser mas tolerante a la isquemiaproduciendose cambios isquemicos hasta 4 horasdespues de la lesion Pueden presentar cambios reversibles con reperfusionhasta las 6 horas La interrupcion completa de todo el flujo arterial generalesiones isquemicas despues de tres horas que se puedenextender mas que revertir a la reperfusion Esto se traduce en los cambios de lesion tisular 6Ps (sinpulso, pain, palidez, parlisis, parestesiasy poiquilotermia o fro) 20. La interrupcion de flujo arterial con conservacion decolaterales extendera el tiempo de isquemia Cuando la isquemia es prolongada ocurre necrosis delmusculo esqueletico o rabdomiolisis la cual liberapotasio y mioglobina a la circulacion 21. Isquemia de extremidadA MioglobinaB HematinaC Necrosis tubular aguda DHipopotasemiaEArritmias, falla de organo y muerte 22. Diagnostico Los estudios deben ser expeditos con el objetivo dereperfundir la extremidad eb un plazo menor a 6 horas No es un periodo dorado pero los resultados sonmenos favorables en un plazo mayor Los antecedentes de hemorragia rojo brillante que cesadespues de un periodo de tiempo sugiere lesion arterial 23. Examen fisico Los pulsos perifericos pueden ser palpables en 33% delas lesiones arteriales La exploracion fisica puede ser variable desde una lesionpenetrante simple con hemorragia pulsatil e isquemiadistal o evidencia minima de lesion externa con pulsosdistales presentes Las lesiones vasculares signoficativas se puedenrelacionar con traumas multiples y grados variables dechoque 24. En el paciente hipotenso es dificl la evaluacion de lacirculacion Es imposible valorar si ay una lesion arterial o venosahasta haber corregido el choque Al tratar heridas penetrantes ay que prestar atencion altipo de hemorragia, localizacion y direccion de la herida,tamao del hematoma, prescencia o auscencia de unfremito o ruido 25. Si hay un hematoma grande, pusatil con margenes maldefinidos rodeando la herida debe sospecharse lesionarterial La hemorragia venosa tambien puede formar unhematoma tenso pero no pulsatil La prescencia de un fremito o ruido sobre un hematomasugiere una fistula arteriovenosa 26. Los signos de 6Ps son indicadores de isquemia intensa ylos mas significativos son los signos neurologicos deparestesia y paralisis Practicamente no ay riesgo de gangrena si la funcionneurologica esta intacta En ocasiones la historia y signos fisicos no indican lesionvascular pero una fractura, luxacion o lesion penetranteen la proximidad como unico hallazgo Al completarse la historia y el examen fisico debetomarse la decisin de observacion, exploracionoperatoria, o realizar pruebas diagnosticas adicionales 27. Los signos de isquemia o hemorragia continuason indicadores de exploracion arterialinmediata 28. Los signos que sugieren lesion vascular pero sinevidencia de isquemia o hemorragia se llaman signosblandos La exploracion regular de pacientes con signos blandosdara lugar a un porcentaje alto de exploracionesnegativas 29. En los enfermos con trauma contuso o heridaspenetrantes en quienes solo hubo signos blandospresentes los estudios de imagen diagnosticos, de flujo ypresion tal vez sean de utilidad para confirmar o excluirlesion arterial 30. Estudios no invasoresDeteccion de flujo ultrasonico el uso del principio doppler para detectar y cuantificar elflujo sanguineo de una extremidad se ha usado desde1970 Las heridas y molestias pueden restringir el uso demanguitos de presion evitando el uso en la medicion dela presion sistolica Los vasos hemorragicos pueden deteriorar latransmision de seales doppler y limitar el estudio delvaso 31. No todos los cirujanos de trauma estan familiarizadoscon la tecnologia y tienen poca experiencia en lainterpretacion de la seal audible La urgencia y la inmovilidad relativa del paciente exigenque este disponible facil y rapidamente junto a su camalas 24 horas La auscencia de seal doppler establece objetivamente elsigno duro de falta de pulso 32. La valoracion de las seales doppler por un examinadorexperto proporciona evidencia cualitativa de flujocolateral Las seales trifasicas establecen que no ay unaobstruccion significativa Una seal monofasica de bajo tono establecefuertemente una obstruccion La deteccion de flujo ultrasonido permite la medicion dela presion sistolica 33. Rutherford recomienda una arteriografia cuando lapresion sistolica es 10 a 20 mmhg mas baja que en elmiembro contralateral no lesionado Shah y co. Consideran que una disminucion de la presionsistolica mayor de 20 mmhg es indicadora de lesionarterial La mediciones de presion segmentaria tienen xito paraidentificar lesiones obstructivas Recordar que no todas las lesiones vasculares soninmediatamente obstructivas 34. Rastreo duplex Combina la imagen con sonido de modo B en tiempo real La direccion del flujo en relacion con el transductor semuestra en rojo (hacia el transductor) o azul (contraria) La velocidad del flujo es representada como la saturacionde color Las ondas mas obscuras indican velocidad mas lenta y elaumento de velocidad se d por el incremento en lablancura del color 35. Tiene una sensibilidad del 95%, especificidad del 99% ypresicion del 98% La tecnologia es elaborada y requiere destreza en laoperacin e interpretacion Es costosa (los escaner duplex se venden en aprox35,000 dolares) Los estudios vasculares no invasores pueden sersumamente sensibles para detectar lesiones vasculares 36. Arteriografia De forma similar a los estudios no invasores laarteriografia quiza sea indicada en pacientes con signos ysintomas que sugieran lesion vascular pero sin evidenciade lesion isquemica obvia o hemorragia continua Una excepcion es el individuo con una extremidadisquemica que tiene signos multiples de lesion 37. La arteriografia con su retraso inherente puede sersustituida por arteriografia en el centro de urgencias o enla mesa de operaciones antes de la exploracion Sensibilidad de 95%, especificidad de 97% Despues de que se obtiene una pelicula del campoexploratorio se canula la arteria a estudiar con catetercalibre 18 y se inyectan 20 a 50 ml de material decontraste Para observacion de arterias mas distales la exposiciondebe demorarse varios segundos despues de la inyeccion 38. El uso de fluoroscopia simplifica considerablemente latecnica Reduce la inyeccion de material de contraste a menos de20 ml Cerca del 70% de los errores se vinculan con la tecnica enlos casos que solamente se obtuvo una placa Con el uso de indicaciones de signos blandos puedeobtenerse una arteriografia positiva en un 10 a 35% delos casos 39. En la mayor parte de las series la indicacion paraarteriografia ha sido la proximidad de una arteriaimportante a la lesion Esta indicacion tiene una productividadextremadamente baja En casos de signos blandos tiene un valor de prediccionnegativo de 99 a 100%, sensibilidad de 97 a 100%,especificidad de 90 a 98% y presicion general de 92 a98% 40. No carece de riesgos se originan complicaciones en 2 a4% En su mayor parte son menores como hematoma de laingle Complicaciones mayores como oclusion embolica oseudoaneurisma en 0.6% Su retraso puede conducir a una isquemia reversible 41. Resumen procedimientos diagnosticos En el paciente con signos duros el examen fisico esaltamente confiable En individuos con signos blandos pueden solicitarseestudios adicionales pero tienen limitaciones en lapresicion, morbilidad y utilizacion de recursos Quienes buscan intensamente lesion arterial tienden aencontrarla y aquellos que la encuentran tienden acorregirla 42. TratamientoNo operatorio Observacion: en la actualidad existe una cantidadsubstancial de evidencia clinica y de laboratorio quemuestran que algunas lesiones arteriales permanecenasintomaticas y algunas evolucionan a la curacion Lesiones arteriales por angiografia como colgajos de laintima, defectos de la intima, seudoaneurismas y fistulasarteriovenosas 43. Alrededor de un 70% de estas lesiones mejoran ose resuelven sin tratamiento La experiencia en corea y vietnam sugirio que losseudoaneurismas asintomaticos se puedenobservar por tres meses No se ha demostrado de manera satisfactoriaque la lesion de la intima evolucione a trombosiso aumente el riesgo de embolias distales 44. Tratamiento operatorio Deben asegurarse la evaluacion general y los cuidados deapoyo del individuo con lesiones multiples La hemorragia externa debe controlarse con presiondigital o vendajes compresivos El uso temporal e intermitente de torniquetes debe ser elultimo recurso para controlar una hemorragiadesangrante 45. Cuando son eficaces los toeniquetes ocluyen lacirculacion colateral y pueden llevar a isquemiairreversible Cuando son ineficaces pueden aumentar el sangrado alno ocluir el flujo arterial e impedir el retorno venosoaumentando las perdidas por venas lesionadas Debe iniciarse profilaxis antibiotica y continuarse almenos 5 dias despues de la lesion En pacientes con fracturas abiertas y por arma de fuegodeben recibir profilaxis contra tetanos 46. Cuando ay isquemia avanzada en una extremidad y no ayevidencia de lesion intracraneal o hemorragia cavitariadebe tomarse en consideracion la administracion deheparina Debe realizarse la preparacion de la piel y cobertura conlenceria quirurgica de la extremidad no lesionada parapermitir la reseccion de un segmento de vena superficial Tambien la mano o pie de la extremidad para evaluar lospulsos y cambios de color 47. Amputacion inmediata Pacientes que se presentan con lesion vascular encombinacion con fracturas conminutas abiertas graves yperdida moderada de tejidos blandos Se relacionan con una alta tasa de morbilidad ypronosticos adversos y a menudo requieren amputaciontardia En estos la tasa de amputacion final continua siendo de27 a 70% 48. Obtencion del control vascular El objetivo primario del cirujano en los traumasvasculares consiste en prevenir el desangramiento La primera prioridad consiste en obtener el controlproximal y distal del vaso lesionado Esto se realiza mejor de ser posible en el tejido nolesionado adyacente a la lesion Las oportunidades de xito de la reparacion pueden estarcomprometidas por los intentos para lograr un controlvascular por hematomas o sitios de entrada deproyectiles 49. La hemorragia se puede controlar al introducir uncateter con punta de globo en el extremo abierto del vaso Derivaciones intraluminales En ocasiones ay situaciones en las que el tratamientodefinitivo debe diferirse La estabilizacion ortopedica puede tener prioridad sobrela reparacion vascular Puede prolongar el tiempo de isquemia que transcurretras el periodo dorado de 6 horas 50. En estos casos la insercion de una derivacion temporal a la luz deuna arteria o vena asegura la viabilidad de la extremidad La derivacion se puede construir con tuberia intravenosa esteril No requiere heparinizacion sistemica para mantener lapermeabilidad Despues de la trombectomia con cateter de globo proximal y distal yheparinizacion regional la derivacion se inserta y se fija con ligadurao asa vascular 51. Se han documentado tiempos de permanencia de hastaseis horas con un promedio de 3.7 horas sin afeccion Las derivaciones cubiertas de heparina permanecenpermeables durante tiempos de hasta 12 horas Ha sido un factor primario en la reduccion de las tasasde amputacion despues de lesion de arteri poplitea 52. Tecnicas de reparacion arterial yvenosa Una vez que se obtiene el control proximal y distal debevalorarse el grado de lesion arterial y venosa Antes de realizar la reparacion arterial debe asegurarsede retirar cualquier trombo acumulado durante elperiodo de isquemia Se pueden extraer con el uso de cateter con punta deglobo que pasa suavemente hasta que se sientaresistencia 53. La extraccion del cateter se inicia antes de inflar el globo Al retirarse lentamente el cateter el globo se infla solo losuficiente para causar una resistencia ligera Debe instilarse heparina proximal y distalmente con 15 a30 ml de una solucion de 50 a 100 u/ml 54. El vaso debe debridarse de manera cortante Los segmentos contusos se extirpan cuando ay dudaacerca de la integridad de la intima Se debe usar clamps o pinzas vasculares pequeas asicomo suturas monofilamento Sinteticas finas (polipropileno 5-0 para arterias grandescomo la femoral y 6-0 o 7-0 para la poplitea o braquial) 55. La arteriorrafia lateral solo se recomienda en lareparacion de heridas por puncion o laceracionesmenores que no requieren desbridamiento Se pueden cerrar con uno o mas puntos de suturacolocando cada uno cerca de 1 mm del borde de lalaceracion y a 1 mm de la sutura previa En casos que no haya habido contaminacion puedeconsiderarse material protesico para parche 56. Las lesiones mas extensas de la pared arterial querequieren reseccion segmentaria pueden repararse conanastomosis T-T En las arterias braquial y femoral es posible efectuaranastomosis T-T aun despues de la perdida de varioscentimetros La extremidad debe retornar a la posicion recta conanterioridad a la lesion para asegurar una longitudadecuada 57. En el pasado la mayoria de las lesiones de la extremidadde personas civiles se trataba con sutura lateral oanastomosis Recientemente se han usado con mas frecuencia injertosde interposicion Con heridas contaminadas se han usado con xito lavena safena mayor autologa de una extremidad nolesionada Continua siendo el conductode eleccion 58. Cuando no se dispone de vena autologa o es detamao luminal o calidad inadecuados se hausado dacron y politetrafluoroetileno (PTFE) Debe llevarse a cabo una arteriografia a laterminacion en la sala de operaciones con lareparacion expuesta Permite observar la integridad de la reparacion yverificar que no existen trombos o embolosresiduales 59. La importancia relativa y el momento oportuno para lareparacion venosa en extremidades con lesion arterial escuestionada Se ha razonado que la hipertension venosa que sedesarrolla en un periodo de 12 -24 horas despues puedeponer en riesgo la permeabilidad de la reparacion yviabilidad del miembro El seguimiento a largo plazo ha mostrado que la historianatural de trombosis temprana en reparacion venosa eshacia la recanalizacion 60. Cuando se presentan lesion arterial y venosa combinadala decisin de reparar la vena depende del estado delindividuo y la vena La ligadura venosa siempre es preferible en laextremidad superior si se produce en un punto distal a laaxila Es prudente reparar las venas principalescuando la ligadura significaria afectar eldrenaje venoso (ej. Poplitea, femoral comun,iliaca externa) 61. Las tecnicas son similares a las utilizadas en lareparacion de las arterias Incluyen venorrafia simple, anastomosis T-T, injerto conparche de vena En el posoperatorio debe elevarse la extremidad yvigilarse de cerca la reparacion venosa con doppler coloro doppler de onda continua Si se detecta trombosis debe recibir anticoagulacion conheparina y convertirse a warfarina Se debe mantener un minimo de 3 meses 62. Fasciotomia Multiples factores contribuyen a la aparicion rapida depresiones compartimentales elevadas en pacientes conlesion vascular periferica Traumatismo muscular directo, hipotension, reperfusionde la extremidad isquemica y ligadura de venaslesionadas Las definiciones arbitrarias de los tiempos de isquemiano son buenas para determinar la necesidad de unafasciotomia 63. El sndrome compartimental puede desarrollarseinsidiosamente, y el dao tisular puede ocurrir en laausencia de signos y sntomas manifiestos Las manifestaciones clnicas clsicas de dolordesproporcionado a la lesin aparente,, el dficitsensoriomotor, y tensin palpable e hinchazn delas extremidades, son relativamente insensibles, y puedeindicar necrosis irreversible al momento enque aparecen por primera vez 64. Pulsos distales palpables no excluye enabsoluto esta condicin La necrosis del msculo y el nervio puedeocurrir mucho antes de que el flujoarterial principal se halla ocluido Por lo que los pulsos no deben ser usados paramonitorear el desarrollo de un sndromecompartimental. La auscencia de pulsos son casi siempre debido auna lesin arterial y no a sindromecompartimental 65. Los traumatismos arteriovenosos combinados, lademora excesiva entre la lesion y la revascularizacion y ladestruccion extensa de hueso y partes blandas soncircunstancias en las que una fasciotomia precoz es lamejor solucion para el paciente En la fasciotomia de la extremidad inferior sedescomprimen los cuatro compartimentos de la pierna Se usan habitualmente dos incisiones longitudinales 66. Una de ellas en sentido longitudinal a una distancia dedos dedos en lateral a la cresta tibial desde un puntosituado inmediatamente debajo de la tuberosidad tibialhasta el tobillo Seccionando la aponeurosis a lo largo de la linea deincision se descomprimen los musculos delcompartimento anterior 67. Para los compartimentos posteriores se usa una incisionmedial independiente inmediatamente por detrs delborde tibial posterior con cuidado de no lesionar lasafena interna Para el posterior superficial se secciona la aponeurosisprofunda Para descomprimir el compartimento posteriorprofundo se desprende el soleo de la cara posterior de latibia con electrocauterio 68. Tratamiento combinado de lesionesvasculares y ortopedicas La prescencia de una fractura o luxacion debe incitar lapractica de una evaluacion diligente de la circulaciondistal Al originarse lesiones combinadas debe tomarse unadecisin acerca de las prioridades de tratamiento La reparacion definitiva de la lesion arterial restaura lacirculacion y evita lesiones isquemicas adicionales 69. Sin embargo la practica de la reparacion vascular sepone en riesgo durante las manipulaciones ortopedicas Las prioridades en estas situaciones deben establecerseen conjunto por el cirujano vascular y ortopedico Si la fractura-luxacion es inestable y se requieremanipulacion extensa para su reduccion es mejorinsertar una derivacion intraluminal y proceder a laestabilizacion En casos de fracturas estables la reparacion vasculardebe preceder a la estabilizacion ortopedica 70. Cuidados posoperatorios Los objetivos inmediatos del tratamiento posoperatorioson el mantenimiento del volumen vascular y elrecalentamiento del individuo Despues que se ha asegurado la perfusion sistemica nopuede exagerarse la importancia de la revaluacioncontinua de la circulacion distal en la extremidad 71. La circulacion distal se puede evaluar alexaminar el llenado capilar o compararpresiones doppler segmentarias PO2 transcutanea entre los miembros lesionadoy no lesionado La disminucion en la difusion del miembro operdida de pulsos si existian indica trombosis dela reparacion La elevacion de la extremidad reduce el edemaque acompaa la reanimacion y reperfusion 72. Debe evitarse la utilizacion de heparina en elpreoperatorio en los pacientes con lesionesmultiples El uso de dextran de peso molecular bajo ha sidoutil para mantener la permeabilidad dereparaciones de arterias y venas pequeas El AAS puede administrarse inmediatamentedespues de la cirugia 73. Bibliografia Trauma - Mattox- 6 ed McGrawHill, 2008,cap 44. Tratado de Cirugia- Sabinston- 18 ed ElsevierSaunders, 2009, cap 67