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TRAUMA VASCULAR TRAUMA VASCULAR ABDOMINALABDOMINAL

DR. MIGUEL EMILIO GARCÍA RODRÍGUEZ ESPECIALISTADE 2do GRADO EN CIRUGIA GENERAL HOSPITAL UNIVERSITARIO “MARTIN CHANG PUGA” NUEVITAS

Perspectiva historicaPerspectiva historica Eck-1877Eck-1877 Silberberg-1897Silberberg-1897 Dorfler-1899Dorfler-1899 Payr-1900Payr-1900 Clermont-1901Clermont-1901 Oubot-1950Oubot-1950 Dubos-1951Dubos-1951 DeBakey-1951DeBakey-1951

Szlagyi-1951Szlagyi-1951 Voorhes-1956Voorhes-1956

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Incidencia (vida civil)Incidencia (vida civil) En las series civiles de todas las lesiones En las series civiles de todas las lesiones

vasculares el 27-33% corresponden a lesiones vasculares el 27-33% corresponden a lesiones vasculares abdominales.vasculares abdominales.

Estudio C. Habana (Inst. Med. Legal.) 3,44% de Estudio C. Habana (Inst. Med. Legal.) 3,44% de los fallecidos fueron por lesión vascular los fallecidos fueron por lesión vascular abdominal: abdominal:

Arma blanca-48%Arma blanca-48% Arma de fuego-16%Arma de fuego-16% Accidentes-35%Accidentes-35% Vasos mas lesionados: Aorta y CavaVasos mas lesionados: Aorta y Cava

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Incidencia (conflictos bélicos)Incidencia (conflictos bélicos)Segunda Guerra Mundial: DeBakey y Segunda Guerra Mundial: DeBakey y

Simeone (1946) 2 417 lesiones arteriales Simeone (1946) 2 417 lesiones arteriales de ellas 49 fueron abdominales (2%) de ellas 49 fueron abdominales (2%)

Guerra de Corea: Hughes (1958) 304 Guerra de Corea: Hughes (1958) 304 lesiones Arteriales de las cuales solo 7 lesiones Arteriales de las cuales solo 7 fueron abdominales 2,3%. fueron abdominales 2,3%.

Guerra de Viet-Nam: Rich (1970) publicó Guerra de Viet-Nam: Rich (1970) publicó 1000 lesiones arteriales y solo 29 1000 lesiones arteriales y solo 29 afectaron vasos intra-abdominales.afectaron vasos intra-abdominales.

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Mecanismo de lesiónMecanismo de lesión

Heridas penetrantes (90-95%)Heridas penetrantes (90-95%)

Traumatismo cerrado (5-10%)Traumatismo cerrado (5-10%)

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Formas de presentación Formas de presentación clínicaclínica

Hematoma contenidoHematoma contenido: Habitualmente con estabilidad : Habitualmente con estabilidad hemodinámica.hemodinámica.

Sangramiento libre en la cavidadSangramiento libre en la cavidad: Habitualmente : Habitualmente con inestabilidad hemodinámicacon inestabilidad hemodinámica

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Síndrome de exanguinaciónSíndrome de exanguinación

Paciente in extremis capaz de perder 250 Paciente in extremis capaz de perder 250 ml de sangre por minuto, lo que es lo ml de sangre por minuto, lo que es lo mismo que la mitad de la volemia en 10 mismo que la mitad de la volemia en 10 minutos minutos

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Algunas consideraciones en el Algunas consideraciones en el tratamientotratamiento

Cristaloides vs. Coloides Cristaloides vs. Coloides Toracotomia pre-laparotomía (pinzamiento Toracotomia pre-laparotomía (pinzamiento

aórtico)aórtico)Cirugía de bail outCirugía de bail outPrincipios de la cirugía vascular Principios de la cirugía vascular Ligadura vs. ReparaciónLigadura vs. ReparaciónShunt atrio-cavalShunt atrio-cavalSecond lookSecond look

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PACIENTES CON INJURIAS PENETRANTES DEL ABDOMEN SOLAS, CON HIPOTENSIÓN O PERITONITIS

Zona 1

Supramesocolica

Realizar rotación visceral medial. dividir el pilar iz-quierdo del arcoaortico. Obtenercontrol proximaly distal de la aortatorácica descendente o diafragmática

Inframesocolica

Obtener exposición de la base del me-socolon. Obtenercontrol proximal y distal de la aorta abdominal infrare-nal

Zona 2

Exponer los vasos renales ipsila-terales en la base del mesocolon transverso. Obtener control proximal de los vasos renales.

Zona 3

Exponer la bifurcación dela aorta infra-renal y la uniónde la vena cavacon las venas ilíacas. Obtenercontrol proximalde la ilíaca co-mún y control distal de los vasos iliacos externos.

Realizar manio-bra de pringlepara controlproximal, apli-car clamp vas-cular distal opinzar si es posible. Disecar el conducto biliar por fuera de la arteria hepáticacomún y la ve-na porta.

Área Portal Área retrohepática

No abrir hematomas a me-nos que estén rotos, pulsátilo se expandanrápidamente

ABRIR LOS HEMATOMAS

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PACIENTES CON INJURIAS ROMAS DEL ABDOMEN SOLAS, CON HIPOTENSIÓN O PERITONITIS

Zona 1

Supramesocolica

Proceder como en las injurias pene-trantes.

Inframesocolica

Proceder como en las injurias pene-trantes.

Zona 2

No abrir los he-matomas si losriñones son normales a la TC oArteriografia. Silos riñon no aparecen norrmales no abrirlos hematomas a menos que estos esten ro-tos, pulsatil o se expandan rapidamente

Zona 3

No abrir los hematomas a menosque estén rotossean pulsátil o seexpandan o hallaausencia del latidoipsi- lateral de la a. iliaca

Proceder como en las injurias penetrantes.

Área Portal Área retrohepática

Proceder como en las injurias penetrantes.

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Algoritmo para la toracotomía de Algoritmo para la toracotomía de emergenciaemergencia

Operador Cirujano bien entrenado en la técnicaOperador Cirujano bien entrenado en la técnica Evaluación inicial y reanimación Intubación orotraquealEvaluación inicial y reanimación Intubación orotraqueal Canalización de acceso venosoCanalización de acceso venoso Infusión rápida de fluidosInfusión rápida de fluidos Posición Decúbito supino con elevación del brazo izquierdoPosición Decúbito supino con elevación del brazo izquierdo Incisión Anterolateral izquierda en el quinto espacio intercostal desde Incisión Anterolateral izquierda en el quinto espacio intercostal desde

la unión esternocostal hasta el músculo dorsal anchola unión esternocostal hasta el músculo dorsal ancho Sección de los músculos intercostalesSección de los músculos intercostales Apertura de la pleuraApertura de la pleura Colocación de un separador de FinochiettoColocación de un separador de Finochietto Realización de masaje cardíaco abiertoRealización de masaje cardíaco abierto Elevación medial del pulmónElevación medial del pulmón Localización y disección de la aorta descendenteLocalización y disección de la aorta descendente Pinzamiento aórtico con pinza de Crafoord-DeBakeyPinzamiento aórtico con pinza de Crafoord-DeBakey Traslado inmediato a quirófano tras la reanimaciónTraslado inmediato a quirófano tras la reanimación

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Estado actual de la toracotomía Estado actual de la toracotomía de emergenciade emergencia

¿A qué pacientes debe realizársele este ¿A qué pacientes debe realizársele este procedimiento?procedimiento?

¿Existen variables fisiológicas ¿Existen variables fisiológicas prospectivamente validadas que puedan prospectivamente validadas que puedan identificar de forma segura y exacta a los identificar de forma segura y exacta a los paciente que se beneficiaran del empleo paciente que se beneficiaran del empleo de esta técnica?de esta técnica?

¿Cuáles son las verdaderas tasas de ¿Cuáles son las verdaderas tasas de supervivencia de este procedimiento?supervivencia de este procedimiento?

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Estado actual de la toracotomía Estado actual de la toracotomía de emergenciade emergencia

De los pacientes que sobreviven ¿Qué De los pacientes que sobreviven ¿Qué porcentaje presenta graves secuelas porcentaje presenta graves secuelas neurológicas o permanecen en estado neurológicas o permanecen en estado vegetativo persistente?vegetativo persistente?

¿Cómo puede garantizarse que los ¿Cómo puede garantizarse que los cirujanos que realicen esta técnica estén cirujanos que realicen esta técnica estén suficientemente calificados?suficientemente calificados?

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Efectos positivos del Efectos positivos del pinzamiento aorticopinzamiento aortico

Redistribución del flujoRedistribución del flujoReducción de las perdidas sanguíneas Reducción de las perdidas sanguíneas

infradiafragmáticas.infradiafragmáticas.Aumento del trabajo ventricular izquierdoAumento del trabajo ventricular izquierdo Incremento de la contractilidad Incremento de la contractilidad

miocárdica. miocárdica.

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Efectos negativos del Efectos negativos del pinzamiento aórticopinzamiento aórtico

Disminución de la perfusión de las Disminución de la perfusión de las vísceras abdominales, los riñones y la vísceras abdominales, los riñones y la médula espinal, reduciendo el aporte médula espinal, reduciendo el aporte sanguíneo hasta un 10% de lo normalsanguíneo hasta un 10% de lo normal

Inducción del metabolismo anaerobioInducción del metabolismo anaerobioHipoxia y acidosis lácticaHipoxia y acidosis láctica Incremento importante de la post-carga Incremento importante de la post-carga

impuesta al ventrículo izquierdo. impuesta al ventrículo izquierdo.

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Principios de la cirugía vascularPrincipios de la cirugía vascular Exposición adecuadaExposición adecuada Control proximal y distalControl proximal y distal Limpieza de la pared vascular dañadaLimpieza de la pared vascular dañada Prevención de la embolización por coágulosPrevención de la embolización por coágulos Irrigación con suero salino heparinizadoIrrigación con suero salino heparinizado Uso juicioso de los catéteres de fogartyUso juicioso de los catéteres de fogarty Suturas vasculares con monofilamentosSuturas vasculares con monofilamentos Evitar las estenosis de los vasos durante su Evitar las estenosis de los vasos durante su

reparaciónreparación Colocación de injertos autógenos o protésicosColocación de injertos autógenos o protésicos Realización de arteriografíaRealización de arteriografía cuando sea posible. cuando sea posible.

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Etapas del control de dañoEtapas del control de daño

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Complicaciones Complicaciones Sindrome compartimental Sindrome compartimental Trombosis, dehiscencia de suturas e infeccionesTrombosis, dehiscencia de suturas e infecciones Oclusión vascular Oclusión vascular Sindrome hipovolémico sistémico e Sindrome hipovolémico sistémico e

hipervolémico intestinalhipervolémico intestinal Fístulas aorto-entéricasFístulas aorto-entéricas Triada mortalTriada mortal Sindrome de isquemia reperfusiónSindrome de isquemia reperfusión

Triada mortalTriada mortal

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MortalidadMortalidad La aorta suprarrenal (60%) La aorta suprarrenal (60%) La arteria mesentérica superior (40-80%) La arteria mesentérica superior (40-80%) La vena mesentérica superiores (20%) La vena mesentérica superiores (20%) La lesión combinada de la aorta suprarrenal e IVC (100%) La lesión combinada de la aorta suprarrenal e IVC (100%) La aorta abdominal Infrarenal (50%) La aorta abdominal Infrarenal (50%) La vena cava Infrarenal (30%) La vena cava Infrarenal (30%) La arteria renal (15%) La arteria renal (15%) La arteria iliaca (40%) La arteria iliaca (40%) La vena iliaca (30%) La vena iliaca (30%)

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EXPOSICIÓN DE LOS VASOS RENALES

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ROTACIÓN MEDIAL PARA EXPONER LA AORTAManiobra de Mattox

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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS