Generalidades En Trauma Vascular

Politraumatismo se define como la presencia de 2 o mas lesiones traumáticas que comprometen la vida del paciente, las lesiones vasculares desestabilizan con gran velocidad a un paciente de manera proporcional a la gravedad de la lesión, por lo que es de suma importancia la identificación temprana y corrección de dichas lesiones, en el presente capitulo, se trata acerca de la identificación y manejo generalizado de las lesiones vasculares, asi mismo se presentan los principios básicos para reparaciones vasculares.

*Ver Evaluación vascular, Signos clínicos de lesión vascular**Ver Evaluación vascular, Arteriograma de cambios mínimos

Trauma cerrado o penetrante con

trayecto vascular periferico

Evaluación Vascular

Signos Duros*

Exploración en sala de

operaciones

Signos Blandos*

Arteriograma

Lesión Parcial o Completa

Exploración

Cambios Mínimos**

Anticoagulacion y

Arteriograma en 48 h

Progresión

Sin Cambios repetir

arteriograma en 48 horas

Resolución

Normal

Observación y egreso

Evaluación Neurologica

Evaluación Ortopedica

Radiografias simples y

evaluación por ortopedia

Evaluación Vascular

a. Pulsos Periféricosa. Grado III +++ Se palpan fácilmenteb. Grado II ++ Se palpan al ejercer presiónc. Grado I + Únicamente identificable por

dopplerd. Grado 0 Ausente aun con doppler

b. Llenado Capilar Normal menor de 3 segundos

c. Índice de Presión Tobillo/Brazo( Lesión Vascular de Extremidades inferiores)

a. Normal= 0.9-1.1b. Sugestivo de lesión= <0.9c. Arterias no compresibles=>1.1

*Poco útil en pacientes de edad avanzada con enfermedad vascular periférica por lo que debe evaluarse miembro contra lateral.

d. Doppler Detecta lesiones venosas y trombosis, puede ser útil en

lesiones arteriales.

e. Arteriografía Estándar de oro para lesiones arteriales

a. Lesión vascularb. Cambios Mínimos

i. Estrechez segmentariaii. Irregularidades en la intima (flaps)iii. Pseudoaneurismas pequeños (<2cm)iv. Fistulas arteriovenosas

Nota:* En casos de espasmo vascular puede realizarse un bloqueo epidural o iniciar bloqueadores de los canales de calcio, si la sintomatología mejora, el paciente es candidato para simpatectomía.** En caso de no contar con disponibilidad para repetir arteriograma, se puede utilizar de manera alternativa ultrasonido doppler cada 12 horas.

f. Signos Clínicos de lesión Vascular:

Evaluación NeurológicaMiembro superior

a. Nervio musculocutaneo Flexión del antebrazo sobre el brazo

b. Nervio Cubital Abanicar los dedos 2,3,4 y 5.

Lesión: Mano de predicadorc. Nervio Radial Extensión de la

muñeca Lesión: Mano caída

d. Nervio Mediano Flexión de los dedos

DUROS BLANDOSSangrado arterial Historia de hemorragia

prehospitalariaAusencia de pulso Pulso disminuidoHematoma creciente Hematoma moderadoThrill Trayecto Vascular

Déficit neurológico ipsilateralSignos de isquemia (6p´s)**Parestesia, Parálisis, Pulsos ausentes, Dolor, Palidez, poiquilotermia

Oposición del pulgar Lesión: Mano en garra

Miembro inferiore. Nervio Femoral Flexión del Muslo

Extensión de la pierna

f. Ciáticoi. Peroneo Común Dorsiflexión del Pie

Lesión: Pie Caídoii. Tibial Flexión de los dedos

AnticoagulaciónEn ausencia de contraindicaciones esta indicada en:

a. Reparaciones distalesb. Ligadura, trombosis o lesión venosa reparada asociada

Dosis:

Heparina no fraccionada

a. 80UI/kg Bolus, se inicia transoperatoriamenteb. 16 a 20 UI/kg hora ajustando dosis según control de TPT. c. Objetivo: Prolongar el TPT 2 a 3 veces el valor basal. d. Prolongación < de 2 aumentar dosis un 25% e. Prolongación > de 3 disminuir dosis un 25% f. Prolongación > de 5 o hemorragia: suspender. g. Control de TPT: Cada 6 horas hasta determinar la dosis h. Adecuada, luego cada 48 horas.

Heparina de bajo peso molecular (no requiere adecuar con tiempos de coagulación)

a. Bemiparina: 7500UI SC cada 24 horasb. Enoxaparina: 1mg/kg SC cada 24 horas

Warfarina: a. Dosis: 5 mg. vía oral Día b. Objetivo Prolongar el I.N.R. 2.0 a 3.0.

c. I.N.R < 2.0 Aumentar 2.5 mg d. I.N.R. 3.0 – 4.0 Reducir 2.5 mg. e. I.N.R. 4.1 – 6.0 Suspender cumarinicos 24 hrs. f. I.N.R. > 6.0 Hospitalización g. Control de T.P: Cada 48 horas hasta establecer la dosis

correcta luego cada14 a 30 días. Fondaparinux:

a. Menor de 50kg: 5mg SC cada 24 horasb. 50kg a 100kg: 7.5mg SC cada 24 horasc. Mayor a 100kg: 10mg SC cada 24 horas

Antibióticos

a. Contaminación mínimai. Cefazolina 1g IV cada 8 horas por 5 a 7 días

b. Fractura Expuestai. Penicilina cristalina 12 millones UI/día divididos en cada 4

o 6 horasii. Cefotaxime 1gr IV cada 8 horas por 7 a 10 días

c. Contaminación severa:i. Penicilina cristalina 12 millones UI/día divididos en cada 4

o 6 horasii. Cefazolina 1gr IV cada 8 horas por 7 a 10 días

d. Profilaxis antitetánica en todos los casos

Consideraciones Especiales

a. Manitol y Bicarbonato:i. Previene el síndrome de Isquemia/Reperfusionii. Indicado en reparaciones vasculares de largo tiempo de

evolución(mas de 6 horas)iii. Manitol: 12.5g IV cada 8 horas por 48 horas, 72 horas

máximoiv. Bicarbonato: 44meq cada 8 horas por 48 horas, 72 horas

máximov. En caso de lesión ósea asociada, se debe realizar el

control vascular primero, la fijación de las fracturas después y luego la reparación vascular definitiva.

b. Indicaciones de Fasciotomiasi. Isquemia mayor de 6 horas

ii. Trombosis venosa masivaiii. Ligadura de lesión venosa mayoriv. Lesión de vasos poplíteosv. Lesión combinada de arteria y venavi. Fracturas complejas de extremidadesvii. Trauma severo de tejidos blandosviii. Lesiones por aplastamientoix. Reimplante de extremidadesNota: En miembros inferiores, cuando el paciente se encuentra inestable, se prefiere la realización de fasciotomia de cuatro compartimentos con 2 incisiones, mientras que en pacientes estables se puede utilizar de una sola incisión.

c. Amputacionesi. Factores predictivos para perdida de las extremidades o

disfunción en caso de lesiones Vasculares y esqueléticas combinadas:

1. Transeccion del nervio tibial o ciático2. Transeccion de dos o mas nervios de la extremidad

superior 3. Lesión ósea Gustillo IIIC4. Isquemia prolongada (>6-12hrs)5. Lesión arterial por debajo de la rodilla6. Múltiples fracturas7. Lesiones por aplastamiento8. Perdida extensa de tejidos blandos9. Contaminación severa10. Edad avanzada con comorbilidades11. Shock o lesiones asociadas que comprometan la

vida del pacienteii. Clasificación de Gustillo

1. GRADO l Herida menor de 1 cm. limpia.2. GRADO II Herida mayor de 1 cm. sin daño de partes

blandas colgajos o avulsiones.3. GRADO III A Suficientes partes blandas que encubren

la lesión, la extensión del daño de las partes blandas se halla enmascarado, laceraciones y colgajos. Traumatismos de alta energía que no guardan relación con el tamaño de la herida. Con delimitación.

4. GRADO III B Extenso daño tisular, pérdida de periostio, desgarrado. Hueso expuesto, contaminación masiva. Demarcación de la herida pobre.

5. GRADO III C Asociación de lesión arterial que requiere reparación.

iii. Clasificación MESS

Criterios de MESS(7 o mas es igual a amputación)

Puntaje

A. Lesión de tejido blando y hueso

Baja energía Energía intermedia Alta energía Muy alta energía

1234

B. Isquemia de la extremidad Pulso reducido con

perfusión normal Disminución del llenado

capilar Dedos fríos insensibles

123

C.Choque Tensión arterial >

90mmhg Hipotensión transitoria Hipotensión persistente

012

D.Edad Menor de 30 años Entre 30 y 50 años Mayores de 50 años

012

d. Material de injertosSitio Donador Sitio

ReceptorVena (Autógeno) Safena Primera opción para arterias de pequeño y mediano calibre. Yugular Interna Primera opción para reparar vena iliaca o

Porta. Cefálica Segunda opción para arterias de pequeño

y mediano calibre. Vena Cava infrarenal Reparación de vena cava suprarrenal.

Arteria (Autógeno)

Iliaca Común Arteria aortoiliaca

Iliaca Interna Renal, Iliaca, Femoral Común

Iliaca Externa Aortofemoral, carótida, renal, femoral

Femoral Común Iliaca, femoral común

Sintéticos

Dacrón De preferencia en grandes arterias

Goretex Reparación arterial

Sonda Plástica 12 o 14 Fr Puente temporal

Técnicas de Reparación

Anastomosis termino terminal

Figura 1: En caso de tener 2 vasos de diámetros diferentes, a la hora de realizar una anastomosis termino terminal, el mas pequeño debe ser abierto y los bordes regularizados, de manera que iguale el diámetro del mayor, el cual a su vez debe ser cortado de manera oblicua.4

Figura 2: Las anastomosis termino-terminales inician con 2 suturas opuestas que pueden ser utilizadas para voltear el vaso de manera que brinde acceso a todos sus lados, permitiendo el completar la anastomosis con sutura continua o simple dependiendo los diámetros.4

Anastomosis termino lateral

Figura 3: En las anastomosis termino-laterales se puede realizar una incisión elíptica en el caso de vasos de mediano calibre, o rectangulares en el caso de vasos de menor calibre(A), se inicia colocando puntos guía en ambos extremos de la incisión realizada(B), se

realiza una sutura continua desde un extremo(C). al terminar, se voltea el injerto para exponer la otra cara y suturar en dirección opuesta(D).2

Anastomosis latero-lateral

Figura 4: Se colocan 2 puntos guias en cada angulo(A,B), los bordes anteriores se retraen con puntos guía en el centro(B) . La aguja del angulo superior se pasa por detrás atravez del vaso dentro del lumen y la anastomosis posterior se realiza intraluminal(C), después de que la anastomosis intraluminal se completa, las dos suturas se anudan y la aguja distal se utiliza para la anastomosis de la pared anterior por una técnica extraluminal(D).2

CONTROL DE DAÑOS

Indicado en pacientes con múltiples lesiones que se encuentran hemodinacamete inestable. Se debe tomar en cuenta que al no restaurar la continuidad del flujo sanguíneo habrá perdida tisular con el propósito de salvar la vida del paciente. Se utilizan tres técnicas sencillas en control de daños vascular.

Ligadura:Se utiliza cuando el vaso lesionado es inaccesible, la reconstrucción resulta difícil o las reservas sanguíneas del paciente se están depletando.

Reparación Lateral:La clave de lograr una reparación lateral vascular, especialmente en arterias, es el adecuado desbridamiento de la pared dañada y dirigir la reparación perpendicular al eje del vaso para evitar estenosis cuando sea posible. Se considera que limite superior en un defecto mural para decidir repararlo es que el daño no supere la mitad de la circunferencia arterial.

Puentes temporales:La inserción de un puente intraluminal es valida en pacientes que se encuentran en el borde de sus fronteras fisiológicas, francamente inestables, se ha descrito el uso de tubos orotraqueales, sondas de aspiración, sondas nasogástricas, y tubos de toracostomia recortados de manera que se adecuen al vaso lesionado y fijados con torniquetes en ambos extremos vasculares. El puente debe ser cebado con solución heparinizada previo a su inserción en el extremo distal y luego se examina la arteria distalmente para confirmar el flujo.

Existen cuatro indicaciones para el uso de puentes temporales:

1. Mantener la perfusión de una extremidad en caso se requiera el traslado del paciente a un centro especializado.

2. Mantener la perfusión de una extremidad mientras se tratan otras heridas que comprometan la vida del paciente.

3. Mantener la perfusión en una extremidad mientras se realiza una alineación y reparación esquelética.

4. Mantener la perfusión de una extremidad como una técnica de control de daños en pacientes que requieran técnicas complejas de reparación vascular pero se encuentran inestables.

Los puentes temporales cursan con una vida media muy corta (3-6 horas), por lo que la corrección definitiva debe hacerse con prontitud, aunque se a documentado en algunos casos viabilidad de 24 a 36 horas.

TRAUMA VASCULAR PENETRANTE

Anatomia Quirugica

El punto de referencia clave para la exploración del cuello es el musculo esternocleidomastoideo, el cual define los triangulos anterior y posteriro, esta recubierto por la fascia cervical profunda, una incisión sobre la cara anterior de este musculo es la ruta preferida para la exposición de la mayoría de lesiones en carótida. De esta manera la extensión craneal o torácica se puede realizar con facilidad.

La capa mas superficial de la musculatura del cuello es el platisma, una delgada confluencia muscular que se alza de l porción superior de los pectorales y se inserta en la piel y tejido subcutáneo inferior del rostro. El platisma es otro punto de referencia importante, ya que por este se puede definir una lesión como superficial o profunda. La yugular externa es la única estructura vascular entre esta capa y la fascia cervical profunda.

Evaluacion inicial:

Las lesiones vasculares en el cuello con frecuencia presentan una inmediata amenaza para la vida ya sea por hemorragia o por perforación u obstrucción de las vías respiratorias por un hematoma cervical.

En la presencia de hemorragia externa activa o un hematoma en expansión, la presión local e intubación inmediata para proteger la vía aérea son dos maniobras importantes a tener en cuenta durante el tratamiento inicial. La configuración anatómica del cuello consiste en dos haces neurovasculares laterales y la línea media la vía aérea y estructuras del tracto digestivo, todos muy próximos dentro un espacio pequeño. Como resultado, las lesiones en la vasculatura de cuello son comunes y, a menudo asociada con el trauma a estructuras aerodigestivas.

Hay acuerdo general en que pacientes estables con lesiones penetrantes a la base del cuello (zona I) debe someterse a la angiografía para definir las lesiones y ayudar a planificar el abordaje quirúrgico. Lo mismo se aplica a lesiones penetrantes por encima del ángulo de la mandíbula (zona III), donde tanto la exploración y el control vascular distal son técnicamente difícil o imposible y por lo tanto, una solución angiográfica intervencionista puede ser el único curso de acción factible.

La principal controversia gira en torno a las lesiones asintomáticas de la Zona II, en el que trauma significativo puede descartarse ya sea por la exploración de rutina (Un procedimiento sencillo y de baja morbilidad), o por una combinación de angiografía de cuatro vasos, esofagoscopia y bario. Ambas alternativas son aceptables. La estructura cervical con mas alto porcentaje de lesión es la vena yugular interna, que es generalmente susceptible de reparación o ligadura lateral. Las arterias carótidas, así como a un en menor medida, las arterias vertebrales, son el foco de la clínica de interés. El trauma de la arteria carótida representan el 5% de las lesiones vasculares, con la contabilidad de trauma penetrante el 80% de éstos. La exposición estándar de la arteria carótida es a través de un incisión a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo. Sin embargo, el control proximal de la carótida común la arteria en la base del cuello puede requerir una esternotomía media, y un alto lesión en la base del cráneo puede requerir división de los músculos digástrico y ocasionalmente subluxación mandibular anterior.

EXPOSICION Y REPARACION

La exposición y el control inicial de la hemorragia externa se obtiene generalmente por presión directa sobre el sitio de sangrado, siendo esta digital o presión manual. Los intentos a ciegas de fijación en una poza de sangre son ineficaces y pueden dañar estructuras vitales. La compresión

manual en el sitio de sangrado externo se debe mantener hasta que se obtenga el control quirúrgico proximal y distal formalmente en la sala de operaciones.

El taponamiento con Catéter con balón es también una herramienta muy útil para obtener el control temporal de la hemorragia torrencial en sitios de difícil acceso, tales como las zonas I y III del cuello. Un catéter Foley se pasa a través de la herida o en el sitio del sangrado para proporcionar compresión extraluminal cuando se infla el globo, mientras que un catéter de fogarty insertado en el vaso a través del sitio de la lesión proporciona oclusión intraluminal.

Pero incluso con estos maniobras adyuvantes, la exposición y el control interno de la lesiones carotídeas en la base del cráneo puede ser imposible. El control inicial de la hemorragia por catéter-balón de taponamiento seguido de la ligadura y división de la arteria carótida interna en la bifurcación de la carótida y la eliminación del globo 3 días más tarde, es una solución simple a este problema difícil, aunque a un riesgo mucho mayor de accidente cerebrovascular La incisión óptima para la exploración del cuello es a lo largo del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Cuando la herida del cuello presenta hemorragia externa, se aplica presión digital directa y se mantiene mientras que la disección procede alrededor del dedo comprimiendo. Un catéter globo tipo Foley es insertado en el trayecto de la perforación y se infla siendo este un complemento muy útil para obtener el control temporal de hemorragia. Una vez que el platisma se divide y el esternocleidomastoideo es retraído lateralmente, es muy común encontrar un hematoma que distorsiona la anatomía. La marca anatómica clave en esta etapa es la disección a lo largo de la vena facial. La vena facial es "la puerta de entrada hasta el cuello", ya

Tecnica de oclusión extravascular con balón para control de hemorragia después de una herida por arma de fuego, el balón fue desinflado y removido en el tercer dia postoperatorio.

que, una vez que se liga y se divide, el acceso al contenido de la vaina carótidea y la bifurcación de la carótida se abre para el cirujano.

Otra alternativa es la incisión en collarin de kocher que brinda exposición bilateral y permite un mejor acceso hacia estructuras centrales.

En este punto, es importante tener en cuenta el fundamentall principio de la obtención de control proximal antes abordar el segmento lesionado. Esto se puede hacer mediante el aislamiento y el control de la arteria carótida común.

Para lesiones arteriales grandes, el control proximal y distal es mandatorio, , esto requiere verificar la adecuada perfusión cerebral, chequeando el flujo retrogrado de la carótida interna, es recomendable de ser posible medir la presión a nivel de la carótida interna, esto se logra clampeando la carótida común y externa, se punciona la carótida interna con una aguja de pequeño calibre, se conecta a un catéter con salino y se conecta a un transductor de presión, el cual si marca una presión menor de 50mmhg, realizar una anastomosis vascular probablemente sea necesaria.

Las diferentes técnicas de reparación incluyen lo siguiente:

1. Sutura simple: Esto suele ser suficiente en heridas penetrantes menores o pequeños aneurismas.

2. Parches: Un parche se puede usar para defectos menores para compensar la perdida de diámetro después de una arteriotomia y reparación de la intima.

3. Reseccion y anastomosis termino terminal: Es posible en lesiones limitadas que requieren resecciones menores, permitiendo una anastomosis libre de tensión.

4. Reseccion con interposición de injerto: Cuando largos segmentos deben resecarse por la lesión, la continuidad debe restaurarse ya sea con injerto autologo de vena safena o injertos protésicos en ausencia de infección.

5. Transposicion de carótida externa e interna: Una buena alternativa en casos especiales en los que no es posible usar injertos venosos.

6. Ligadura: La ligadura se limita a los casos en los que es inaccesible o imposible la reparación. Existen casos en que la lesión distal de la carótida interna puede hacer muy difícil la ligadura, en estos se puede ocluir con un catéter con balón insertado en la base del cráneo e insuflado hasta detener la hemorragia. El balón puede dejarse por 1 o 2 dias.

LESIONES VASCULARES ABDOMINALES

Etiología y Fisiopatología

Heridas Penetrantes

Lesiones penetrantes provocan daños communes en las arterias, tales Como sección, laceración, disección intima, y thrombosis, asi como falsos aneurismas y formación de fistulas arteriovenosas. Una arteria localizada entre 10 y 15 cm. del trayecto de una herida provocada por proyectil de arma de fuego de alta velocidad, regularmente sufre trombosis.

Heridas Contusas

Típicamente, las heridas contusas hacia los vasos abdominales ocurren luego de accidentes de

transito o caídas desde alturas. Comúnmente los vasos dañados son de abdomen superior, arterias y venas como la aorta infra renal. El mecanismo es por compresión de la aorta contra la espina lumbar por el volante, especialmente cuando no se utiliza el cinturón de seguridad. Esto causa desgarros de la intima y trombosis de la aorta. En orden descendente de lesiones vasculares se encuentra vena renal izquierda, arterias renales, arteria mesentérica superior, y aorta abdominal, distalmente de las arterias renales.

Fisiopatología

Cuando una arteria es perforada, la sangre se disemina hacia tejidos alrededor, causando un hematoma que contrarresta la presion de la sangre y facilita el cierre espontaneo de la herida en el vaso. Cuando una vena es dañada, el sangrado generalmente cede por taponamiento, especialmente si este es retroperitoneal, a menos que el peritoneo este roto o si es durante laparotomía. Si el daño venoso es provocado por fractura pélvica se crea una cavidad alrededor de los fragmentos óseos evitando que la hemorragia ceda. La hemorragia venosa y arterial del mesenterio presenta el mismo principio. El alto flujo sanguíneo a través de las arteria de mayor calibre hace menos probable que la hemorragia ceda espontáneamente. Hay dos mecanismos principales de lesión vascular en trauma abdominal cerrado: compresión y desaceleración. Lo que provoca tensión entre los órganos fijos y móviles, provocando avulsión o desgarros de intima y trombosis.

Probable órganos lesionado en conjunto con lesión vascular abdominal

Signos Clínicos y Síntomas

El paciente quien se presenta con shock poco tiempo después de una lesión abdominal se debe presumir que tiene una lesión vascular grave, con hemorragia directamente hacia la cavidad peritoneal. Distención abdominal en aumento y hipotensión persistente a pesar de reanimación agresiva, son otros signos sugestivos de hemorragia activa de una lesión en un vaso, hígado o bazo. Shock fuera de proporción con las lesiones externas o en su magnitud, incluyendo fracturas, sugiere que una lesión vascular abdominal es la causa de la hemorragia. Los hallazgos de una masa durante la palpación, que en ocasiones puede ser pulsátil y e aumento, sugiere lesión vascular. La localización anatómica sugiere la estructura anatómica lesionada.

Como regla general, toda herida penetrante entre la tetilla y la ingle se debe presumir que ha penetrado la pared abdominal. Las heridas penetrantes en la línea media conllevan un riesgo de lesión aortica y vena cava, pero las heridas laterales también pueden lesionar estas estructuras. Las heridas alrededor del ombligo indican que la bifurcación de estos vasos puede estar lesionada. Las heridas debajo del ombligo sugieren lesión de vasos iliacos.

Manejo y Tratamiento

El manejo inicial debe seguir el ABC de la resucitación para trauma, pacientes en shock deben ser intubados oro traqueal y ventilados al cien por ciento, obtener dos líneas intravenosas en miembro superior. Se debe obtener muestras de sangre y tipo sanguíneo. La reanimación con lactato de Ringer se debe continuar, si el paciente presenta obvia perdida masiva de sangre se debe solicitar plasma y sangre lo antes posible, se debe introducir una sonda Foley y nasogástrica a todo paciente con trauma abdominal. Por todos los medios posibles se debe evitar la hipotermia. Para algunos pacientes, estudios diagnósticos determinaran si requieren cirugía o no. El ultrasonido realizado en la sala de emergencia puede descartar hemorragia abdominal. Los pacientes con heridas torácicas asociadas deben pasar a radiografías de tórax para detectar hemotorax como causa de la hemorragia. Sin embargo la tomografía es la modalidad mas importante para el diagnostico en pacientes estables.

Manejo de lesions abdominals en pacientes en quienes se sospecha lesion vascular

EXPLORACION

Una incisión en línea media desde el apéndice xifoides hasta el pubis, es la recomendada para la mayoría de situaciones. Es importante disecar bien la fascia del tejido adiposo antes de incidir el peritoneo. Se palpa la aorta con el dedo índice y puede ser ocluida manualmente comprimiendo esta contra la espina. Para realizar esta maniobra es necesario movilizar el lóbulo izquierdo del hígado. Si el hematoma se localiza sobre el meso transverso y la compresión aortica no aumenta la presion arterial, se debe sospechar hemorragia supra celiaca o yuxta celiaca. La compresión aortica o la oclusión es mantenida mientras se retiran los coágulos y la sangre. Recordando que la sangre tiende a acumularse en el sitio de donde se origina la hemorragia. Lugo todas los sitios con hemorragia activa deben empacarse con compresas. La hemorragia del hígado y bazo por lo general ceden con el empaque con compresas así como el sangrado venosos incluyendo el de la vena cava. La hemorragia de la aorta, iliaca, plexo celiaco, arteria mesentérica y arterias renales, por el otro lado, continuaran sangrando a pesar del empaque.

EXPOSICIÓN DE DIFERENTES SEGMENTOS VASCULARES ABDOMINALES

AORTA SUPRARENAL

La mejor manera de exponer la aorta suprarrenal, el origen de la arteria mesentérica superior, el plexo celiaco y la arteria renal izquierda es realizando una “rotación visceral media izquierda”. Dividir la hoja peritoneal del colon descendente, liberar la flexura esplénica, y cortar las adherencias entre el bazo y el diafragma. Movilizar todas las vísceras, incluyendo colon, intestino delgado, bazo y el fondo gástrico hacia el lado derecho del abdomen y cubrirlos con compresas húmedas. Esta maniobra puede utilizarse en un plano dorsal al riñón izquierdo. Por otro lado, incluyendo el riñón izquierdo con el resto de vísceras da acceso a la pared posterior de la aorta. Cuando se realiza, una pequeña disección brinda control proximal utilizando una pinza tipo Satinsky. La pinza se coloca lo mas distal posible en la aorta pero lo suficiente sobre el área dañada para permitir la reparación. El control distal se logra mediante pinzas, balones, o un catéter tipo Foley. Las lesiones de la vena porta son expuestas y controladas disecando la cabeza del páncreas entre pinzas o grapas para controlar la vena mesentérica superior y esplénicas. Algunas veces la arteria gastroduodenal debe disecarse para facilitar su exposición.

Rotación de las vísceras abdominales izquierdas hacia la derecha. Exponiendo aorta desde el diafragma hasta las iliacas.

VENA CAVA Y ARTERIA Y VENA RENAL DERECHA

La exposición de la vena cava infra hepática y la porción lateral de la aorta, incluyendo la vena porta y la porción distal de la arteria mesentérica superior, se inicia disecando las adherencias del con ascendente, incluyendo la flexura hepática. Se moviliza el colon, duodeno y la cabeza del páncreas medialmente – realizando una maniobra de kocher, liberando las adherencias laterales, superior e inferior del duodeno – y cubrir las vísceras en compresas húmedas. Cuando se continua la disección a través del hematoma la vena renal es la primera en aparecer. La arteria renal esta usualmente localizada debajo de la vena. El control proximal de la arteria renal se logra ya sea al lado izquierdo de la vena cava o debajo de la vena renal. Se utiliza una pinza DeBakey a menos que la lesión se localice cerca de su origen; luego es necesaria una oclusión parcial de la aorta con una pinza mas larga.

Otra opción para lograr el control durante la reparación de la vena cava es introduciendo un catéter tipo Foley en el vaso lesionado e inflarlo en la luz del vaso. Las lesiones dorsales de la cava al nivel de la vena renal algunas veces necesita movilización y rotación medial del riñon derecho para exponer el área lesionada. Esta manera es la mejor forma de exponer la vena porta sin la cabeza del páncreas. La razón por la que funciona es porque es la estructura mas dorsal de la triada portal.

CIRUGIA VASCULAR EN TRAUMA

MIEMBRO SUPERIOR

TECNICAS PARA LA EXPOSICIÓN DE ARTERIA SUBCLAVIA

La porción cervical de la arteria subclavia está situada profundamente en la región supraclavicular y está en contacto directo con la primera costilla. Debido a las diferencias en el origen entre las

arterias subclavias derecha e izquierda, la descripción de su exposición tratara por separado cada lado.

Exposición de la arteria subclavia izquierda:

El segmento cervical izquierdo de la arteria subclavia es algo profunda que la derecha. En esta región, el conducto torácico desemboca en la vena innomidada en el angulo de la unión de las venas yugular interna izquierda y subclavia izquierda.

Se coloca al paciente en posición supina, con los hombros elevados de modo habitual y la cabeza rotada hacia el lado opuesto. La extremidad superior se mantiene en aducción cerca al cuerpo.

Se realiza una incisión 1 cm superior a la clavícula y extendida desde la articulación esternoclavicular a la porción lateral de la región supraclavicular aproximadamente de 8 a 10 cm. La incisión cutánea se extiende a través del tejido celular subcutáneo, el platisma y la fascia cervical superficial. Lateralmente, la vena yugular externa se deseca, se divide y se liga. Medialmente, el borde posterior del musculo esternocleidomastoideo se expone, la cabeza clavicular se disecada cerca de 1 cm sobre su inserción clavicular. Si es necesaria la extensión medial, el reborde esternal puede ser disecado posteriormente durante el procedimiento. La fascia cervical media detrás del m. esternocleidomastoideo se divide, y el musculo escaleno anterior se diseca detrás del último musculo. El tejido adiposo frente al musculo escaleno anterior se identifica. La vena subclavia, que cruza en frente de este musculo debe ser movilizada cuidadosamente, ya que el conducto torácico entra en la unión entre la yugular interna y la subclavia en ese nivel. Para la exposición de la porción retroescalena de la arteria subclavia, el musculo se divide después de que la vena yugular interna y la subclavia se retraen gentilmente hacia abajo y medialmente. Al seccionarse el musculo, su porción proximal se retrae espontáneamente. El nervio frénico, el cual cruza el musculo escaleno desde arriba hacia abajo y desde lateral a medial, debe ser identificado antes de la sección del musculo y preservarlo. Se hace pasar una banda vascular alrededor del nervio y se tracciona hacia arriba y lateralmente. Luego la arteria subclavia se expone en su tercera porción. En caso de que la porción medial de la arteria subclavia tenga que ser movilizada para el propósito de la exposición de la arteria vertebral, la división de la cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo tendrá que ser realizada por transección al mismo nivel que la cabeza de la clavícula. Para lograr esto, la disección de las ramas de la subclavia a este nivel es obligatoria. El escapular posterior, la tiro cervical y las arterias mamarias internas deben ser identificados y movilizados y cintas colocadas sobre ellos.

Exposición de la arteria subclavia derecha

El segmento preescaleno de la subclavia derecha es corto, la bifurcación del tronco braquiocefálico esta detrás de la articulación esternoclavicular. La exposición de la arteria sublcavia derecha puede ser lograda casi completamente en muchas ocasiones a través del abordaje cervical. Si es

necesaria una completa exposición del segmento inicial de la subclavia derecha, esta indicada una exposición toracocervical.

Variantes de técnica para la exposición de la arteria subclavia

La exposición de la porción intratoracia de la arteria sublcavia izquierda y de la carótida común izquierda es aborada de mejor forma a través de una toracotomia lateral izquierda en el tercer o cuarto espacio intercostal.

Para lesiones de la arteria innominada, la primera porción de la a. subclavia derecha y de la porción intratoracia de la a. carótida común, la cirugía es llevada a cabo de mejor forma mediante una esternotomia media. Este abordaje premite una menor diseccion traumatica y una convalescencia posoperatoria menor que al realizar una esternotomia media parcial con extensión de la incisión en el tercer espacio intercostal.

Exposición de la arteria subclavia con resección de la clavicula

El abordaje para la arteria subclavia puede ser grandemente facilidao con la resección de una porción de la clavicula, espcialmente si es necesaria una exposición convinada de la arteria subclavia y axilar.

La incisión se realiza sobre la porción de la clavicula que va a ser resecada y es luego extendida dentro de la región axilar (colocar esquema 26.3 pag 325 Haimovici’s). luego de la incisión en piel y su retracción, el periostio de los 2 tercios mediales de la clavicula se incide y retrae. La porción de la clavícula a ser resecada se divide con una cierra de Gigli y removida subperiosticamente. Los vasos escapulares transversos que pasan cerca de su superficie posterior y pueden dañarse fácilmente si se rompe la capa de periostio. El extremo esternal de la incisión permite la

exposición de los vasos innominada y carótida. Su parte central permite la exposición de los vasos subclavios y el plexo braquial. El músculo escaleno anterior se secciona, facilitando de ese modo la exposición de la arteria subclavia, así como del origen del tronco vertebral y tirocervical. Si los vasos axilares deberán ser expuestos, la incisión se extiende en la región axilar.

Como es bien sabido, la escisión de una porción de la clavicula no interfiere con la movilidad del hombro y produce deformidades poco notorias. Por lo que el reemplazo del segmento resecado es, por lo tanto, no necesario.

TECNICAS PARA LA EXPOSICION DE LA ARTERIA AXILAR

El abordaje para la exposición de la arteria axilar puede realizarse a través de la parted anterior del torax o a través de la base del espacio axilar.

ABORDAJE ANTERIOR

El enfoque anterior a la arteria axilar permite exponer la arteria ya sea en su origen o en su totalidad desde el vértice hasta la base del espacio axilar.

Abordaje subclavicular horizontal

Se realiza una incisión en piel de 8 a 10 cm de largo, paralela al borde inferior de la clavicula, en su tercio medio. (Dibujo 26.4). Se secciona el musculo pectoral mayor hasta exponerse la fascia claviperctoral axilar, la cual se incide su vaina anterior junto con el musculo subclavio en toda su longitud.

La traccion del musculo subclavio proximalmente permite la incisión de la vaina posterior de la fascia clavipectoral axilar. En este punto debe identificarse el nervio del musculo pectoral mayor cruzando la superficie anterior de la arteria.

Este abordaje permite la exposición y movilización únicamente del segmento proximal de la arteria axilar antes del origen de sus ramas colaterales. La exposición es mas adecuada ligando los vasos en el momento de la lesión pero es menos adecuada si se realiza cirugía arterial reconstructiva a este nivel.

Abordaje deltopectoral

Se coloca al paciente en posición supina, con la extremidad superior en ligera abducción y en rotación externa.

La tecnica de esta exposición esta basada en los puntos de referencia anatómicos indicados por el surco deltopectoral extendiéndose desde la porción media de la clavicula hasta la unión del m. pectoral mayor y el deltoides, en su segmento inferior.

La incisión en piel se extiende desde la clavicula hasta el borde distal del pectoral mayor a través del surco deltopectoral. En la parte superior del surco, la vena cefálica se presenta y debe ser disecada y preservada. El m. pectoral mayor se retrae medialmente, lo cual permite la exposición del m. pectoral menor y su fascia pectoral axilar. Esta última es incidida verticalmente, cerca del borde coracobraquial inferior en el proceso coracoide. En este punto, el tendón del pectoral menor se secciona y se retrae medialmente. El paquete neurovascular se expone y esta rodeado de tejido adiposo. La arteria es la estructura central con sus ramas colaterales. La vena, algo larga, es medial a la arteria. El plexo braquial esta dividido en sus ramas terminales a este nivel. Este abordaje permite la exposición de todas las estructuras neurovasculares de la región axilar. Sin embargo, la retracción de los musculos es algo limitada, haciendo dificultoso el obtener una adecudada exposición. Podría ser necesario debido a una lesión vascular extensa, el abordaje deltopectoral puede extenderse.

Abordaje combinado: Deltopectoral-subclavicular

Este abordaje es una combinación de dos técnicas previamente descritas. Además puede ser utilizada como una extensión de un procedimiento previo, o puede ser realizada para exposición primaria, como se indica en la figura. La incisión en piel, es tanto subclavicular y deltopectoral, usando una incisión en palo de hockey. Luego de que el musculo pectoral mayor es seccionado abajo de la clavicula, el resto de la exposición es similar al abordaje deltopectoral.

Abordaje Transpectoral

Este abordaje es usado en accesos limitados a los vasos con el propósito de exponer la arteria y vena axilar. El paciente es colocado en decúbito supino, con el codo levemente elevado y la extremidad superior en posición horizontal a 90º con respecto al cuerpo. La incisión en piel se extiende desde la porción medial de la clavicula hasta la línea axilar anterior en dirección del ápex. El pectoral mayor se divide a través de sus fibras cerca de su inserción en el humero. El vaso es expuesto luego de que el musculo pectoralmenor dividido cerca de su incersion en el proceso coracoides.

Abordaje Subpectoral-axilar

Esta exposición conduce a la arteria axilar distal y permite una extensión fácil hacia la arteria braquial sin haber tenido que dividir el pectoral menor. El paciente es colocado en decúbito supino, con los codos elevados ligeramente elevados y el brazo en abducción a 90º con el cuerpo. La incisión en piel continua al borde inferior del pectoral mayor y es 8 a 10 de largo. El pectoral mayor es entonces retraído hacia arriba y medialmente. La vaina de la coracobraquial se abre en su borde medial, y el músculo se retrae lateralmente. A continuación, se ubica el nervio mediano. Se moviliza y se coloca bajo la protección de una cinta de caucho o umbilical. La arteria se expone a continuación. Está rodeado de venas colaterales que cursan la superficie de las venas satélites, y otras estructuras del plexo braquial se encuentran posterior y lateral.

Esta exposición es bastante sencilla que requiere poca disección, siendo relativamente atraumática, y que tiene algunas desventajas. Su principal indicación, sin embargo, es un enfoque para el control proximal de la arteria braquial y menos una exposición de rutina de los vasos axilares. La incisión por lo general resulta en una cicatriz invisible, aunque puede ser problemático si se desarrolla un queloide.

EXPOSICION DE ARTERIA BRAQUIAL

Exposición de mitad superior de arteria braquial

El paciente se coloca en la posición supina, con la extremidad superior en abducción y ligera rotación externa. Una incisión longitudinal medial se hace a lo largo del surco bicipital. La incisión sigue el borde medial del bíceps a lo largo de su ranura, que separa los bíceps anterior de los tríceps posterior. Se hace una incisión de 6 a 8 cm de largo la cual es adecuada para la exposición de la arteria. Si es necesario, la extensión proximal o distal de la incisión se puede conseguir fácilmente.

La incisión de la piel se debe hacer delante de la vena basílica. La incisión se lleva hasta la fascia del bíceps después de la identificación de su borde medial. El músculo se retrae luego lateralmente, y con el codo ligeramente flexionado, el haz neurovascular aparece bajo una vaina aponeurótica delgada, que se abre a continuación.

El nervio mediano se expone, se moviliza y se coloca bajo una ligera tracción sobre una tira de caucho y se retrae lateralmente, exponiendo así a la arteria. A veces la arteria braquial se bifurca bastante alto, en cuyo caso dos arterias se encuentran en este nivel. El nervio cubital se separa de la arteria por el tabique intermuscular. En este nivel, la arteria está rodeada por dos venas satélites y sus ramas comunicantes. La basílica entra en una de las venas braquial en su extremo proximal.

Exposición de la arteria braquial distal y su bifurcación

El brazo se coloca en abducción a 90 °, con el antebrazo en extensión y en supinación. La fosa antecubital está delineada por la flexión de la articulación del codo y por identificación del borde medial del tendón bicipital. Una incisión longitudinal de la piel debe ser evitada debido a la posible formación de cicatrices queloides y la posterior retracción de la piel. En su lugar, se recomienda una incisión en forma de S o en forma de Z. La incisión subcutánea debe preservar las venas y, tanto como sea posible, las fibras nerviosas. La vena basílica debe ser evitada y retraida posteriormente, pero a veces puede ser necesario ligarla a su nivel extrafascial. La extensión aponeurótica del bíceps (aponeurosis bicipital) se divide, lo que expone la arteria braquial y sus dos ramas, las arterias radial y cubital. Al igual que el segmento proximal, la arteria está rodeado por dos venas satélites, con un plexo de la comunicación de las ramas que rodean en sentido anterior. El nervio mediano se encuentra medial al paquete vascular y se debe retraer medialmente bajo la protección de una banda de goma. Las divisiones radial y cubital de la arteria braquial se encuentran en el ángulo distal de la exposición, con ser el radial a lo largo del eje de la braquial y el cubital bajando profundamente bajo el nervio mediano y bajo el músculo pronador. La extensión proximal o distal de esta exposición se puede conseguir fácilmente, dependiendo

las necesidades del procedimiento quirúrgico.

Exposición de la arteria radial

La arteria radial puede estar expuesta en su parte superior o tercio inferior. La línea de incisión en la piel es una extensión de la antecubital para el tercio inferior de la arteria braquial a lo largo de los bordes y la ranura del músculo pronador redondo y el músculo supinador largo. Tras la incisión de la fascia profunda, estos dos músculos se retraen. Se realiza una incisión de una delgada capa fascial, sobre el haz vascular, y la arteria se identifica y separa de las dos venas satélites adyacentes. El tercio inferior de la arteria radial es más superficial, aunque subfascial, y está situado lateralmente al tendón flexor radial del carpo.

Exposición de la arteria cubital

Como es cierto para la arteria radial, la exposición de la arteria cubital se puede llevar a cabo proximal o distalmente. El paciente se coloca en la posición supina, con el brazo en abducción y ligera rotación externa. El antebrazo está en supinación, con una ligera flexión de la relajación de los músculos flexores y con la mano en hiperextensión y el secuestro. El enfoque anteromedial a la arteria cubital ofrece un buen acceso a este buque en la línea que se extiende desde el epicóndilo al borde lateral del hueso pisiforme. La tercera exposición proximal se lleva a cabo a través de una incisión en la piel 8 a 10 cm de largo que comienza tres y cincuenta y siete dedos por debajo del epicóndilo. Tras la incisión de la fascia profunda del músculo cubital del carpo flexor está expuesto. El nervio cubital es medial a los vasos, y la arteria está rodeada por dos venas satélites. En el tercio inferior del antebrazo de la arteria cubital es más superficial. El enfoque de la que se lleva a cabo por la misma incisión de aproximadamente 4 a 5 cm distal a la anterior. Tras la incisión de la fascia y la retracción de los tendones del flexor cubital del carpo y del flexor radial del carpo, se logra la exposición de la embarcación y el nervio cubital. La arteria radial, la rama interósea, y especialmente la arteria cubital encima de la muñeca se utilizan a menudo para las derivaciones de diálisis.