trauma vascular liga
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TRAUMA VASCULARDr. Antônio Fagundes
INTRODUÇÃO
Histórico• O trauma vascular exerce fascínio, foi e continua sendo um grande desafio à medicina
moderna
• Os primeiros relatos de tentativa de controle hemostático remonta o uso de sulfato de cobre
pelos egípcios 1.600 AC
• No século III AC, o médico e anatomista grego Herófilo descreve a existência de um sistema
individualizado arterial e venoso.
• Arquígenes descreve, no século I DC, a primeira ligadura vascular para controle hemostático
em pacientes com sangramento vascular
• Morel (cirurgião militar) (1674), descreve pela primeira vez o uso de torniquetes para controle
hemorrágico no trauma dos membros inferiores3
Histórico
• Guerra da Crimea (1853-56) foram descritas as amputações com tratamento para
traumas vasculares de extremidades
• Em 1867, Lister publica seu trabalho sobre antissepsia
• Murphy (1896), realiza a primeira anastomose T-T em seres humanos com sucesso
• Em 1897, Billroth realiza o maior trabalho experimental daquela época resumindo
técnicas necessárias para suturas vasculares
• Alexis Carrel e Charles Guthrie (1902) descreve a técnica de reparo vascular com
triangulação dos bordos (triângulo de Carrel)4
Histórico
• Goyanes (1906) publica o primeiro reparo arterial com veia autógena
• Lexer (1907) realiza o primeiro reparo arterial com veia safena
• Entre 1914-1918 (Primeira Grande Guerra) a substituição das armas de baixa velocidade
por armas com alta velocidade, uso de ligaduras em função do grande dano tecidual
causado
• Entre 1939-1945 (Segunda Grande Guerra) Debakey e Simeone descreveram mais de
73% de amputação em pacientes que sofreram ligadura na artéria poplítea
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Histórico
• Guerra da Corea (1950-53), já com uso de antibióticos tornaram se mais comuns os
reparos vasculares com diminuição das amputações em até 30%
• Guerra do Vietnam (1964-1972) o reconhecimento e tratamento com fasciotomia da
síndrome compartimental traz grandes avanços no tratamento dos traumas
vasculares das extremidades.
• Em 2009 Costa Jr e Mendes realizam em Palmas o primeiro re-implante de mão com
reabilitação total fiuncional da região norte do Brasil
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Traumas Vasculares
• Ferimentos penetrantes
• Ferimentos fechados ou contusos
• Ferimentos Iatrogênicos
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• Lesão da íntima
• Contusão parietal e Hematoma intramural
• Lesão Puntiforme
• Rotura Parcial da parede do vaso
• Secção completa
• Fístula arterio-Venosa
Classificação das lesões Vasculares
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Contusão Parietal e Hematoma Intramural
Ausência de Pulsos
Isquemia Distal
Hemorragia Ativa
Hematoma em Expansão ou Pulsátil
Sopro ou Frêmito
Síndrome Compartimental
ìndice Tornozelo/Braço
Diagnóstico Clínico
• Hemorragia externa volumosa, Hematoma pulsátil, auência de pulso
distal ou sinais evidente de isquemia
• Politraumatizado
• Suspeita clínica
• Exanguinação por ferimento intracavitário.
• Sangramento externo
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO DIAGNÓSTICO
E TRATAMENTO
Princípios Básicos da Técnica Operatória:
Uso de Antibióticos
Reposição Volêmica
Parar o Sangramento
Prevenção da Hipotermia
Uso da Veia Safena Interna como Substituto
Controle Proximal e Distal do Vaso.
Ressecção de Toda Túnica Lesada
Embolectomia Proximal e Distal
Heparinização Regional ou Sístemica
Arteriografia Intra-Operatória
TRATAMENTO CIRÚRGICO
o Doppler Segmentar (ìndice T/B <1)
o Mapeamento Duplex ou Eco-Doppler Colorido
Sensibilidade Superior a 95%
o Arteriografia
Padrão Ouro
o Tomografia Computadorizada( Angiotomografia)
Avalia Esqueleto, Pulmão, Visceras Maciças e Vasos
Sensibilidade de 95,1% e Especificidade de 98,79%
o Flebografia
EXAMES COMPLEMENTARES
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
Pequenos Ramos
Lesões Isoladas de Vasos na Perna ou Antebraço
Pequenas Lesões da Íntima
Tratamento Endovascular
LESÕES VASCULARES DAS EXTREMIDADES
Tempo Menor que 06 Horas
LESÕES VENOSAS
Sempre que possível devem ser reparadas.
Material autólogo.
LESÕES ASSOCIADAS
Corrigir primeiro a lesão ortopédica
Uso de shunt endoluminal
Lesão nervosa
Debridamento amplo de tecidos desvitalizados
ARTÉRIAS SUBCLÁVIA E AXILAR
Toracotomia antero-lateral esquerda.
Esternotomia mediana
ARTÉRIAS BRAQUIAL, RADIAL E ULNAR.
Lesões oclusívas da radial ou ulnar.
Escolher a ulnar para revascularizar.
ARTÉRIAS FEMORAIS
Grande potencial de perda do membro
ARTÉRIA POPLÍTEA
Alto índice de amputação
Acesso supra e infra-genicular ou posterior
Antiocoagulação
ARTÉRIAS INFRA-POPLÍTEA
Pelo menos 02 artérias pérvias
LESÕES CEREBRO-VASCULARES EXTRA-CRANIANAS
Alta taxa de complicações e óbito
Lesões de nervos cranianos
Comprometimento da via aérea
LESÕES VASCULARES EXTRACRANIANAS
DIVIDIDO EM 03 ZONAS: I- BASE DE PESCOÇO
II- CRICÓIDE / ÂNGULO DA MANDIBULA
III- ÂNGULO DA MANDIBULAR/BASE DO CRANIO
ARTÉRIAS CARÓTIDAS
Trombose carotídea assintomática (conservador)
Défice neurológico definido com área isquemica.
Antiocoagulação
Uso de shunt
VEIA JUGULAR INTERNA
Lesões simples devem ser reparadas
A ligadura unilateral poderá ser realizada sem complicações
LESÕES VASCULARES ABDOMINAIS.
10 A 20% dos traumatismos penetrantes
2 a 5% dos traumas fechados
Trauma fechado( artérias renais, veia cava retroepática e vasos ilíacos
Laparotomia exploradora no paciente hemodinamicamente instável
Hematomas secundários devem ser explorados
Hematomas no retroperitônio
Síndrome Compartimental Abdominal
AORTA ABDOMINAL
Acesso retroperitonial
Técnica de mattox
Uso de prótese ou endoprótese
Enxerto axilo-bifemoral
VASOS ILÍACOS E PÉLVICOS
Lesão inadvertida do ureter
Enxerto femoro-femoral cruzado
Ligadura da artéria ilíaca interna
Reparar lesões venosa sempre que possível
Hemorragias por fratura pélvica ( fixação externa da pelve)
Arteriografia e Embolização Terapêutica
Lesões de Grandes Vasos Ocorrem Em Apenas 2% nas Fraturas Pélvicas
Hematoma Pélvico Expansivo47
VEIA CAVA INFERIOR
Evitar o uso de pinças às cegas
Compressão proximal e distal
Infra-renal pode ser ligada
Supra-renal devem ser reparadas
Lesões retroepática e supra-hepáticas
Manobra de Pringle
VEIAS MESENTÉRICA E PORTA
Devem ser reparadas
A veia porta é exposta pela manobra de kocher
LESÕES VASCULARES TORÁCICAS
Toracotomia imediata nos pacientes instáveis
nos traumas fechados a aorta descendente é o local de mais de 90% da lesões
A aortografia é obrigatória na lesões por desaceleração
Acesso por esternotomia mediana ou toracotomia antero-lateral esquerda
Tratamento endovascular
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