trauma vascular abdominal vascular trauma abdominal

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Residente de Cirugía General, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
René Timaran Rodríguez
Cirujano vascular, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Hospital San
Vicente Fundación.
Nota: Este artículo hace parte de la recopilación de memorias del curso de
actualización en cirugía general 2021.
Palabras clave: Cirugía General, Aorta Abdominal, Heridas y Traumatismos,
Lesiones Vascuales, Arterias.
lesions, Arteries.
Cómo citar este artículo: Sepúlveda SM, Timaran R. Trauma vascular abdominal.
[Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia;
2021 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co
1. INTRODUCCIÓN
Las lesiones de los vasos abdominales se encuentran entre las más letales dado que
la mayoría de los pacientes ingresan al servicio de urgencias en choque hemorrágico
profundo, y estos representan el mejor ejemplo del círculo vicioso mortal entre
choque, hipotermia, acidosis y coagulopatía (1). El término lesión vascular abdominal
o lesión de vasos abdominales generalmente hace referencia a la lesión de los
principales vasos intraperitoneales o retroperitoneales, los cuales son difíciles de
acceder rápidamente a través de una laparotomía en línea media, por tanto, se
requiere un esquema mental apropiado para realizar un diagnóstico oportuno y
manejar estas lesiones potencialmente devastadoras de forma rápida y efectiva (2).
Anatomía y abordajes
El retroperitoneo se clasifica en 4 zonas:
Zona I: inicia del punto de entrada de la aorta a través del diafragma (hiato
aórtico) y se extiende hasta el promontorio del sacro. La aorta ingresa en el
abdomen a nivel de T12 y desciende a nivel de L4 donde se bifurca en las
arterias ilíacas derecha e izquierda. Esta área se divide en los compartimentos
supramesocólico e inframesocólico que se define por el nivel de las arterias
renales (3). En el primer compartimento se tiene la aorta suprarrenal y sus
ramas principales (tronco celíaco, arteria mesentérica superior [AMS], arterias
renales), la vena cava inferior supramesocólica con sus ramas principales y la
vena mesentérica superior (VMS). La región inframesocólica contiene la aorta
infrarrenal, la arteria mesentérica inferior (AMI) y la vena cava inferior (VCI) (4).
Zona II: se localiza a cada lado de la zona I, e incluye los riñones, los vasos
renales y las goteras parietocólicas (4).
Zona III: abarca el retroperitoneo pélvico, que contiene los vasos ilíacos y el
plexo venoso sacropélvico (2,3).
Zona IV: área portal retrohépatica que contiene la vena porta, la arteria
hepática y la vena cava retrohepática (2,3).
Para el abordaje de las lesiones vasculares en el retroperitoneo existen dos
maniobras que se deben conocer a profundidad para implementarlas de forma rápida
en caso de ser necesario:
Rotación visceral medial en el lado izquierdo (maniobra de Mattox): se
realiza una movilización del colon descendente inferior, se identifica la línea de
Toldt y se incide en ella, se moviliza el colon descendente desde abajo hasta
la flexura esplénica, y se continúa la disección lateralmente hasta el bazo. Con
esto se puede rotar hacia la línea media: el bazo, páncreas y riñón izquierdo.
Se realiza una disección roma con deslizamiento de la mano desde abajo y
hacia arriba, y medialmente por detrás de los órganos del lado izquierdo; se
está seguro de encontrarse en el plano correcto si con la punta de los dedos
se puede palpar la pared posterior del abdomen. Se prosigue con la rotación
medial hasta llegar al hiato diafragmático. Se puede cortar lateralmente el pilar
izquierdo del diafragma al disecar de forma roma alrededor de la aorta, y
acceder a la aorta torácica distal hasta el nivel T6. Con esta maniobra se tiene
acceso a la aorta abdominal y sus principales ramas (Figura 1) (5).
Rotación visceral medial del lado derecho: lo primero que se realiza es la
maniobra de Kocher, donde se moviliza la curva duodenal y la cabeza del
páncreas; al identificar el duodeno se realiza una incisión en el peritoneo
posterior, se realiza una disección roma de las estructuras para levantarlas, se
continúa movilizando la curva duodenal desde el colédoco en la parte superior
hasta la parte inferior por la VMS. Con esto se puede movilizar la curva
duodenal y la cabeza del páncreas para observar la VCI y el hilio renal derecho.
El segundo paso es la realización de la maniobra de Kocher ampliada, donde
se extiende la incisión que se ha hecho en el peritoneo posterior en dirección
caudal a la línea de Toldt, por la parte lateral al colon derecho, se moviliza por
completo el colon derecho y se gira medialmente; con esto se accede a la VCI
intrahepática en su totalidad, al riñón derecho, hilio renal derecho y los vasos
ilíacos derechos. El tercer y último paso es la realización de la maniobra de
Cattell-Braasch, donde se extiende la incisión previa hacia el peritoneo
posterior del ciego, se recoge el intestino delgado y se lleva de forma craneal
y a la derecha, y luego se realiza una incisión en la línea que une el mesenterio
del intestino delgado al peritoneo posterior del ciego hasta la línea de Treitz;
esta maniobra comienza en el colédoco y finaliza en el ligamento de Treitz.
Con la suma de las tres maniobras se tiene acceso a la aorta infrarrenal, la
VCI, las venas y arterias renales de ambos lados, vasos ilíacos derechos e
izquierdos y vasos mesentéricos superiores (Figura 2) (5).
Figura 1. Exposición de la aorta suprarrenal posterior a la rotación visceral medial
en el lado izquierdo. Maniobra de Mattox.
*Tomado de: Kobayashi LM, Costantini TW, Hamel MG, Dierksheide JE, Coimbra R.
Abdominal vascular trauma. Trauma Surg Acute Care Open. 2016;1(1):1–7.
Figura 2. Exposición de la VCI infrarrenal, yuxtarenal y suprarrenal posterior a la
rotación medial visceral derecha.
*Tomado de: Kobayashi LM, Costantini TW, Hamel MG, Dierksheide JE, Coimbra R.
Abdominal vascular trauma. Trauma Surg Acute Care Open. 2016;1(1):1–7.
Epidemiología
Las lesiones vasculares abdominales representan el 31,9 % de todas las lesiones
vasculares secundarias a trauma; causadas por mecanismos penetrantes del 60 al
95 % de los pacientes. En quienes se someten a una laparotomía por trauma, la
incidencia de trauma vascular abdominal es de 14 % para lesiones por arma de fuego,
10 % para heridas por arma blanca y 3 % en los casos de trauma cerrado (4). Los
hombres se ven afectados en mayor proporción que las mujeres (1). Las arterias
renales, aorta abdominal e ilíacas son las arterias más lesionadas, mientras que en
el sistema venoso son la VCI y las venas ilíacas (6).
Aproximadamente 2 de cada 4 lesiones vasculares abdominales tienen asociado
lesión de otros órganos, el 60 % de los pacientes tiene lesión intestinal o hepática; las
lesiones en el bazo, páncreas o tracto genitourinario se presentan con menor
frecuencia de un 10 al 20 % de los casos (7,6). Cerca del 50 % de las lesiones por
mecanismo cerrado de la aorta abdominal tienen fractura de la columna lumbar o de
la pelvis asociado y alrededor del 75 al 80 % de las lesiones de los vasos ilíacos se
asocian a trauma pélvico grave.
Presentación clínica y diagnóstico
Las lesiones vasculares abdominales típicamente se caracterizan por sangrado
masivo intra abdominal o sangrado retroperitoneal, que asociado al estado de choque
incrementa la mortalidad en los pacientes; sin embargo, la estabilidad hemodinámica
no excluye una lesión vascular abdominal, 13 % de los pacientes con lesiones
arteriales abdominales ingresan estables hemodinámicamente al servicio de
urgencias secundario a que el sangrado se ha contenido en el retroperitoneo, y
ejemplo de esto son los pacientes con lesión de la VCI y vasos ilíacos (6).
Se debe realizar una evaluación física completa, con especial atención no solo
a los signos vitales, sino también aquellos hallazgos que hagan sospechar trauma
vascular abdominal; también a marcas del cinturón de seguridad, signos de irritación
peritoneal e inestabilidad pélvica en caso de trauma cerrado. En el caso del trauma
penetrante el déficit de pulsos femorales, trayecto vascular determinado por orificio
de entrada y salida, o hematuria deberán ser evaluados (4,6).
Los paraclínicos realizados de forma inicial en el servicio de urgencias revelan
el estado de pérdida masiva de sangre como la acidosis metabólica y la coagulopatía;
se recomienda realizar una reanimación guiada por tromboelastografía. Lactato
mayor de 4 mmol/L, pH menor de 7,25 y exceso de base mayor o igual a -10 tienen
un alto valor pronóstico de mortalidad (1,8).
Las ayudas diagnósticas que se solicitan para la evaluación del paciente con
sospecha de trauma vascular abdominal serán determinadas por el estado
hemodinámico del paciente (4). FAST (focused assessment with sonography for
trauma) tiene poca sensibilidad y especificidad para valorar lesiones en el
retroperitoneo; en comparación, la angiotomografía tiene una mayor precisión en
identificar los vasos abdominales retroperitoneales y pélvicos. Las indicaciones
habituales de angiografía y angioembolización terapéutica son la hemorragia pélvica,
extravasación activa del medio de contraste y hematomas pélvicos (6).
Opciones de manejo
No operatorio
Solo se debe considerar en pacientes estables. Al igual que en otros traumatismos
vasculares, es posible que se presenten lesiones como flaps intimales, hematomas
murales o pseudoaneurismas que no comprometen el flujo sanguíneo a través del
vaso y en casos seleccionados no es necesario llevarlos a manejo endovascular o
cirugía. El riesgo es la progresión de la lesión de la pared o la presentación de
trombosis arterial, se debe tener al paciente en observación, se puede repetir la
angiotomografìa en 48 horas o previo al alta, y si se evidencia progresión de la lesión
o una disminución en el flujo arterial obliga a realizar un enfoque endovascular o
quirúrgico (2,6).
Endovascular
Los abordajes endovasculares se pueden realizar en pacientes sin otra indicación de
laparotomía en los siguientes casos: 1) traumatismo cerebral asociado, quemaduras
extensas o falla orgánica; 2) abdomen hostil por antecedente de laparotomías previas;
3) diagnóstico tardío; 4) paciente regresa con una reparación quirúrgica fallida o una
lesión vascular crónica (2). El balón de resucitación de oclusión aórtica (REBOA por
sus siglas en inglés), representa una alternativa mínimamente invasiva a la
toracotomía de resucitación para lograr una oclusión de la aorta en pacientes con
hemorragia no compresible. Es una medida temporal hasta el control definitivo
endovascular o quirúrgico. La colocación en zona I se ha utilizado en pacientes con
radiografía de tórax normal y un FAST positivo, mientras que colocarlo en zona III se
ha utilizado en pacientes inestables con FAST negativo y fracturas pélvicas. Estudios
recientes muestran una tasa de complicaciones del uso del REBOA de hasta el 12,5
% incluida la isquemia de la extremidad con necesidad de amputación, sin embargo,
se plantea como una opción segura para pacientes inestables con sangrado activo
(6).
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica deben ser llevados rápidamente a una
laparotomía exploratoria para control de la hemorragia. Todos los hematomas de la
zona I deben ser explorados independiente del mecanismo del trauma, los
hematomas por trauma cerrado de la zona II y III se exploran solo si tienen un
hematoma expansivo. En la zona III se debe considerar el empaquetamiento
preperitoneal, angioembolización o ambos, en casos de hematomas crecientes con
fractura de pelvis asociado (6).
Aorta suprarrenal: la exposición se realiza mediante una rotación medial
visceral izquierda, se debe realizar un control aórtico intraabdominal proximal
a nivel del hiato diafragmático con un clamp aórtico, o incluso una toracotomía
izquierda para un adecuado control vascular (4). Una vez se realiza este, entre
las opciones terapéuticas se tienen: la reparación primaria cuando se está libre
de tensión o la lesión sea pequeña y tenga bajo riesgo de estenosis posterior
(1); si la lesión es muy grande un parche de vena o material sintético, o un
injerto de interposición pueden ser utilizados. En las lesiones complejas con
compromiso importante hemodinámico se puede realizar una derivación
temporal vascular con reconstrucción en segundo tiempo, y en los casos de
lesiones aórticas se puede utilizar una sonda de toracostomía para tal fin (6).
Muchos autores no consideran que la contaminación intestinal sea
contraindicación para el uso de injertos vasculares, sin embargo, antes de
realizar un manejo vascular definitivo que requiere un injerto protésico, todo
escape intestinal debe ser controlado y la cavidad abdominal exhaustivamente
lavada (4). Se puede considerar el manejo endovascular en pacientes sin
lesiones asociadas o en las cuales sea difícil el acceso como es en la aorta
supracelíaca.
Tronco Celíaco: las lesiones del tronco celíaco son raras, la mayoría de los
reportes en la literatura consideran su ligadura como segura si no se pueden
llevar a arteriografía o si no se puede realizar un reparo primario, sin morbilidad
a largo plazo diferente a la posible necrosis de la vesícula biliar (2); por lo
anterior, algunos autores recomiendan realización de colecistectomía de forma
rutinaria en estos casos (1). Su abordaje se realiza mediante la maniobra de
Mattox. Las ramas gástricas y gastroduodenal pueden ser ligadas dada la
extensa circulación colateral dada por la AMS. Ligar la arteria hepática es bien
tolerada por la irrigación dual hepática a través de la vena porta y la circulación
colateral de la gastroduodenal (6). La arteria esplénica puede ser ligada con
buena tolerancia, ya que estudios han mostrado que la mayoría de los
pacientes mantienen un bazo viable con función inmunológica normal (2,6).
Arteria mesentérica superior: estas lesiones se abordan según el nivel de
lesión (zonas de Fullen, Tabla 1). Lesiones proximales (zonas de Fullen I o II)
se pueden exponer mediante una rotación visceral izquierda, y un control más
distal puede requerir la apertura del mesenterio debajo del páncreas e incluso
la división de este para un adecuado control del sangrado. Las lesiones más
distales (zona III de Fullen) requieren para su control una exposición que divida
el ligamento de Treitz o una maniobra de Kocher extendida. La zona IV de
Fullen es abordada directamente a través del mesenterio (1,2,6). En pacientes
estables se debe intentar el reparo primario siempre que sea posible en todas
las zonas; en caso de defectos grandes o en la zona proximal se pueden utilizar
técnicas como parche venoso e injerto de interposición; estas reconstrucciones
arteriales complicadas solo deben realizar en los pacientes estables, en caso
de inestabilidad hemodinámica las lesiones de la AMS proximales deben ser
derivadas, mientras que las distales deben ser ligadas (2,6). Dentro de los
factores de riesgo encontrados para mortalidad en los pacientes con lesiones
de la AMS se encuentran: lesiones en zona Fullen I o II, transfusión de 10
unidades o más de glóbulos rojos, acidosis metabólica intraoperatoria o falla
multiorgánica. La mayoría de las lesiones de la AMS proximal son
perforaciones, avulsiones por trauma cerrado o hematomas pulsátiles
tempranos, por lo que las endoprótesis vasculares se han utilizado con mayor
frecuencia para el tratamiento de lesiones tardías, flaps de la íntima, estenosis
o fístulas arteriovenosas mesentéricas superiores (2).
Tabla 1. Zonas de Fullen
Zona Segmento de arteria mesentérica superior Riesgo de Isquemia
I Tronco proximal a la primera rama Máximo
II Tronco entre la pancreaticoduodenal inferior y la
cólica media
IV Ramas distales (yeyunales, ileales, cólicas) Ninguno
Adaptado de: Kobayashi LM, Costantini TW, Hamel MG, Dierksheide JE, Coimbra
R. Abdominal vascular trauma. Trauma Surg Acute Care Open. 2016;1(1):1–7.
Vena mesentérica superior/vena porta: estas lesiones son raras y
usualmente se dan por trauma penetrante (1). La exposición de la VP o de la
VMS inicia con la retracción del lóbulo hepático derecho de forma caudal y el
ángulo hepático del colon de forma distal. El control vascular inicia con la
aplicación de la maniobra de Pringle, usualmente el hematoma diseca las
estructuras portales y debe ser evacuado para permitir una visualización de la
lesión, realizando posteriormente un control de forma proximal y distal. Si la
lesión es grande o se ubica distal a la VMS se requiere un Kocher ampliado o
una rotación visceral medial derecha; incluso si es necesario se puede realizar
una transección del páncreas para una adecuada exposición de la confluencia
de la VMS y la esplénica (4,6). La AMS puede ser palpada en la base del
mesocolon transverso con la vena justo a la derecha de la arteria cerca de la
línea media (6). Las lesiones de la VP se pueden tratar mediante la reparación,
reconstrucción o ligadura, esta última se puede tolerar siempre que la arteria
hepática esté indemne, y se debe realizar lo antes posible en el contexto de
una cirugía de control del daño dado que se ha asociado con una supervivencia
mayor. Ligar la VP puede resultar en congestión venosa y al reducir la precarga
produce choque y posterior paro cardiorrespiratorio, síndrome conocido como
hipervolemia esplénica/hipovolemia sistémica (1,2). Las lesiones de la VMS
pueden tratarse mediante la reconstrucción o ligadura y se asocian a menor
porcentaje del síndrome hipervolemia esplénica/hipovolemia sistémica (2,7).
Se recomienda dejar el abdomen abierto y realizar una segunda mirada dado
los riesgos de isquemia intestinal y síndrome compartimental abdominal (1,4).
Vena Cava Inferior: para un adecuado abordaje de este tipo de lesiones, se
debe realizar una rotación visceral medial derecha asociado a una maniobra
de Kocher extendida para visualizar el duodeno. La tasa de mortalidad más
baja son las lesiones infrarrenales y se pueden controlar de forma usual con
presión proximal y distal. Luego del control vascular, la mayoría de las lesiones
pueden ser reparadas mediante una venorrafia lateral; si el defecto de la vena
es grande se puede utilizar un parche de vena para su reparación (6). Para los
pacientes que se encuentran con coagulopatía o en choque, la VCI infrarrenal
puede ser ligada (2,7); en casos de cirugías control del daño se puede utilizar
derivaciones intravasculares temporales, pero no hay aún estudios que
respalden su uso. Otra opción es el uso del REBOA en zona I con colocación
simultánea de un catéter adicional en la VCI (REBOAVC) a nivel de la vena
cava retrohepática para lograr un control proximal y distal (6). Las lesiones de
la VCI suprarrenal no deben ligarse porque impide el flujo de salida renal y
provoca una insuficiencia renal. En los pacientes con sangrado cerca del
hígado que no se controla con una maniobra de Pringle se debe sospechar
una lesión de la VCI retrohépatica; este tipo de lesiones son extremadamente
desafiantes para el cirujano, se debe realizar una movilización completa del
hígado con división del ligamento falciforme y triangular para mover el lóbulo
hepático derecho de forma medial, con cuidado de no afectar más la VCI o
presentar un desgarro de las venas hepáticas cortas. Al identificar la lesión se
realiza control proximal y distal, y si es posible se realiza una venorrafia lateral.
Si no es posible el control del sangrado se debe realizar un aislamiento
hepático (maniobra de Heaney), que inicia con una maniobra de Pringle
seguida de aislamiento de la VCI suprahepática; si no es posible el control
desde el abdomen se puede dividir el tendón central del diafragma o se puede
realizar una estereotomía y realizar un control desde la VCI intrapericárdica, y
luego se realiza un control distal de la VCI (1,4,6). Similar a las derivaciones
atriocavas donde se coloca una sonda a tórax que pasa a través de la aurícula
derecha distal a las venas renales en la VCI, en estos casos el paro cardiaco
se presenta de forma común y los desenlaces son muy pobres (7).
Arteria y vena mesentérica inferior: son lesiones raras posteriores a un
trauma penetrante, se exponen al elevar el colon transverso e incidir en el
ligamento de Treitz, con retracción del intestino delgado a la derecha, se
expone la aorta abdominal que se diseca hasta el nivel de la vena renal
izquierda y la AMI se encuentra distal al cruce de la vena y aproximadamente
de 3 a 4 cm por encima de la de la bifurcación aórtica. Se pueden ligar con
adecuada tolerancia si no es posible su reparación (6).
Arteria y Vena Renal: los hematomas en zona II siempre se deben explorar
en el contexto de una herida penetrante o si hay aumento del tamaño en trauma
cerrado. Se realiza una movilización con una rotación medial con o sin
movilización del riñón. Si la lesión no se puede reparar de forma primaria en
un paciente inestable, las lesiones de la arteria renal deben ligarse con
posterior nefrectomía, solo se debe intentar una revascularización en estos
casos cuando haya compromiso bilateral. La vena renal izquierda puede
ligarse si la reparación no es posible siempre y cuando los vasos gonadales
estén íntegros. En el lado derecho, por el contrario, si es necesario ligar la vena
se debe realizar una nefrectomía derecha posterior (1,6).
Vasos ilíacos: se presenta una incidencia del 11 %, la exposición de la arteria
ilíaca se logra eviscerando el intestino delgado al lado derecho del paciente,
se localiza la bifurcación aórtica y se incide el peritoneo para permitir la
visualización de la arteria iliaca común; se realiza un control proximal y distal,
con identificación del uréter que cruza la arteria ilíaca en el nivel de la
bifurcación de forma bilateral. Si la lesión se extiende a la arteria femoral, el
control distal de la arteria femoral se puede realizar dividiendo el ligamento
inguinal. Lesiones pequeñas pueden ser reparadas de forma primaria, lesiones
más grandes deben ser resecadas con reparación de injerto de safena o
sintético de forma posterior (Figura 3). En caso de compromiso severo
hemodinámico se puede utilizar una derivación intravascular temporal, puesto
que se ha visto que esta herramienta disminuye la necesidad de fasciotomías
y amputación al compararse con la ligadura (1,2). Las lesiones de la vena ilíaca
se asocian frecuentemente con lesiones de la arteria ilíaca.
Figura 3. Derivación temporal de la arteria ilíaca. Tomado de: Kobayashi LM,
Costantini TW, Hamel MG, Dierksheide JE, Coimbra R. Abdominal vascular trauma.
Trauma Surg Acute Care Open. 2016;1(1):1–7.
2. CONCLUSIONES
Las lesiones vasculares abdominales son una fuente importante de morbilidad, la
mayoría de los pacientes se presentarán con un abdomen agudo, choque asociado a
inestabilidad hemodinámica y deben llevarse inmediatamente a cirugía; en los casos
raros donde el paciente llega estable se puede realizar ayudas diagnósticas donde la
angiotomografía es la elección. La estrategia de control del daño debe usarse de
forma adecuada para mejorar los resultados. Nuevas tecnologías que incluyen
quirófanos híbridos, utilización del REBOA e intervenciones endovasculares se
utilizan cada vez con mayor frecuencia. El reconocimiento y tratamiento oportuno de
estas lesiones vasculares es indispensable para disminuir la morbimortalidad
asociada.
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