Transición a la menopausia y menopausia

Ginecología y obstetriciaDr. Raúl GarcíaBlanca Eleane Jones Cirerol

Menopausia:

Se refiere al periodo que sigue un año después de la fecha de la última menstruación.

En promedio las mujeres tienen su última menstruación a los 51.1 años de edad.

Transición menopaúsica

Es un periodo endocrinológico progresivo que lleva a la mujer de la menstruación regular, cíclica y predecible característica de los ciclos ovulatorios a la última menstruación, acompañada de senectud ovárica.

Transcurren los últimos años de vida fértil.

Finales de los 40 y principios de los 50 años de edad.

Ciclos menstruales irregulares.

Duración de 4 a 7 años

Edad promedio de inicio es de los 47 años

Etapas del envejecimiento reproductivo

* síntomas vasomotores

Ciclos ovulatorios se intercalan con anovulatorios: concepción inesperada.

Factores contribuyentes

• Diversos factores ambientales, genéticos y quirúrgicos repercuten en la edad ovárica.

– Inicio prematuro de la menopausia

Tabaquismo Quimioterapia Radioterapia Cx. ovarica

Síntomas que acompañan a la transición menopáusica

• Los ciclos cortos son típicos (de 2 a 7 días)• Es posible observar ciclos largos• Hemorragia irregular ( mayor, menor, manchado)

Cambios en los patrones

menstruales

• Bochornos• Diaforesis nocturna• Trastornos del sueño

Síntomas vasomotores

• Sx. Premenstrual acentuado• Depresión• Irritabilidad• Cambios emocionales• Falta de concentración• Memoria deficiente

Trastornos psicológicos y

mentales

Síntomas que acompañan a la transición menopáusica

• Resequedad vaginal• Disminución de la libido• Dispareunia

Disfunción sexual

• Cefalea• Mareos• Palpitaciones• Dolor y cremimiento mamario• Artralgia y lumbalgia

Síntomas somáticos

• Incontinencia urinaria• Piel seca y pruriginosa• Aumento de peso

Otros síntomas

Cambios en el eje hipotálamo-Hipófisis-ovario

Al inicio de la transición menopaúsica (-2)

Se incrementan concentraciones de

FSH-> respuesta folicular aumentada-

> concentraciones elevadas de estrógenos.

Aumenta FSH por disminución de la

secreción ovárica de inhibina.

Transición menopaúsica tardía

Folículos ováricos presentan tasa acelerada de pérdida hasta que se

agota el último suministro de folículos.

Ecografía transvaginal de un ovario premenopáusico y uno posmenopáusico

Cambios fisiológicos

• Incrementa concentración de estrógenos y testosterona libre.

Después de la menopausia disminuye la producción de Globulina transportadora de hormonas sexuales SHBG:

• Manifiestan de forma directa la concentración de estrógenos y progesterona.• Cambian según la fase de la transición menopáusica.• Cambios proliferativos o proliferativos desordenados en el análisis histopatológico de las biopsias endometriales.• Después de la menopausia el endometrio se atrofia por falta de estimulación estrogénica.

Cambios microscópicos en el endometrio

Trastornos menstruales

• El sangrado uterino anormal es común durante la transición menopáusica. • 50% de las mujeres.• Causa más común en esta etapa es la anovulación. • Hay que descartar:• Hiperplasia endometrial y carcinoma• Neoplasias dependientes de estrógenos como pólipos endometriales y leiomiomas

uterinos• Embarazo• Ca endometrial• Dx: Histología de biopsia endometrial• Valoración: Ecografía, Histeroscopía

Potencial de fertilidad

Abandono de métodos anticonceptivos, presencia de ciclos ovulatorios ocasionales.

Embarazos en mujeres de -> 40 años, más del 33% no es planeado.

Riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad: Aborto, alteraciones cromosómicas, diabetes gestacional, HTA inducida por

embarazo.

Consideración de varios puntos al seleccionar anticonceptivos: Posmenopáusicas presentan tasa aumentada de perdida ósea. Bochornos pueden mejorar con métodos hormonales. La anticoncepción se puede interrumpir en todas las mujeres de 55 años.

Cambios en la termorregulación central

Síntomas vasomotores: bochornos, sofocos y diaforesis nocturna.

Pueden afectar calidad de vida. Inicio 2 años antes de la FUM. 85% los experimentan durante más de 1 año.

Síntomas vasomotores

Cada bochorno tiene una duración de 1 a 5 min y la temperatura de la piel se eleva por vasodilatación periférica.

“Onda repentina de calor que se extiende por todo el cuerpo, en especial en la parte superior y la cara”.

Diaforesis en 90% de los bochornos. También se acompañan de elevación de la presión sistólica. FC aumenta entre 7 y 15 lpm. Palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y pánico. 5 a 9 min. después de iniciado el bochorno, la temp. central desciende de 0.1 a 0.9

oC.

Sueño deficiente y fatiga

Mujeres con bochornos despiertan varias veces durante la noche empapadas de sudor.

Provoca fatiga, irritabilidad, síntomas depresivos, disfunción cognitiva y deterioro del funcionamiento diario.

Prevalencia de alteraciones del sueño: 32 a 40% en transición menopáusica temprana 38 a 46% en transición menopáusica tardía • Menopausia quirúrgica

• Raza (raza negra, caucásica, asiáticas)

• Grupo étnico• Masa corporal • Tabaquismo

Factores de riesgo para síntomas vasomotores

Efectos del estrógeno sobre la remodelación ósea

OPG limita la resorción ósea Hipoestrogenismo: RANKL aumentado, sobrepasa OPG.

RANKL aumentado después de la menopausia ocasiona resorción ósea excesiva y potencialmente osteoporosis posmenopáusica.

Masa ósea disminuye a una tasa de 0.4% cada año. Durante la menopausia, la tasa aumenta 2 a 5% por año en los primeros 5 a

10 años y entonces disminuye a 1% por año. El riesgo subsiguiente de fractura por osteoporosis depende de la masa ósea

al momento de la menopausia y de la tasa de pérdida ósea posterior a la menopausia.

Dx de osteoporosis: Densidad mineral ósea es el estándar para definir la masa del hueso, se analiza por medio de DEXA (radioabsorciometría radiográfica con doble energía) de columna lumbar, radio y cadera.

Resultados se documentan en calificaciones T, medidas en desviaciones estándar.

Criterios para interpretar la densidad mineral ósea

• La BMD normal se define como la calificación T de +2.5 a -1.0

• La BMD de la paciente yace entre dos desviaciones estándar

(SD) por arriba de la media del adulto joven y 1 SD por debajo

de la media del adulto joven.

• La osteopenia (BMD reducida) se acompaña de una calificación

T de -1.0 a -2.5 inclusive.

• La osteoporosis se define por una calificación T menor de -2.5.

Factores de riesgo para osteoporosis

Edad >65 @• Fractura por compresión vertebral

Fractura por fragilidad después de los 40@• Tx. Con glucocorticoides durante >3 meses

Sx de malaabsorción• Hiperparatiroidismo primario

Osteopenia aparente en la Rx• Menopausia temprana (antes de los 45@)

Tabaquismo • Alcoholismo

Peso menor de 57 kg• Perdida >10 % del peso a los 25@

Consumo insuficiente de calcio en la alimentación

Se debe de incluir la BMD en toda mujer menopaúsica: 1) >-65@ 2)Padece 1 o más FR de osteoporosis 3)Sufre fracturas

Cambios cardiovasculares

Antes de la menopausia el riesgo cardiovascular es menor en la mujer que en el varón. Factores que protegen a la premenopáusica: Concentración elevada de HDL, que es

efecto de los estrógenos. Riesgo aumenta conforme empieza la menopausia y disminuyen los estrógenos.

Prevención: Dejar de fumar Act. Física moderada (30 min) Mantener peso apropiado Dieta saludable Mantener PA y concentración de lípidos en niveles óptimos. Farmacoterapia

AUMENTO DE PESO Y DISTRIBUCION DE GRASA

Con la edad el metabolismo es más lento. Si no se modifican los hábitos de alimentación y ejercicio, hay aumento de peso.

CAMBIOS DERMATOLOGICOS

Hiperpigmentación (manchas de edad).ArrugasPruritoEspesor reducido por menor contenido de colágenaPérdida de elasticidad

CAMBIOS DENTALES Epitelio bucal se atrofia por ausencia de estrógenos.Reducción de saliva y sensibilidad.Mal sabor de bocaMayor frecuencia de caries Pérdida dental

CAMBIOS MAMARIOS

Reducción relativa de la proliferación mamaria; en la mamografía, se observa:Disminución del volumen y en porcentaje de tejido denso sustituidas por tejido adiposo.

CAMBIOS PSICOSOCIALES

“Etapa de pérdida”Depresión

CAMBIOS EN LA LIBIDO

Menopausia está vinculada con dispareunia y de forma indirecta con la respuesta sexual.Sentimientos por la pareja, estrés y factores sociales.

CAMBIOS EN LA PORCION INFERIOR DEL APARATO REPRODUCTOR

Atrofia urogenital: Ocasiona sequedad vaginal y dispareunia.Sin la influencia de los estrógenos, la vagina pierde colágeno, tejido adiposo y capacidad de retener agua.Paredes vaginales se encogen.Superficie vaginal friable.Vagina pierde flexibilidad.Ph alcalino, mayor de 4.5 -> Propenso a infecciones

APARATO UROGENITAL

Atrofia genitourinaria: Disuria, urgencia urinaria e infecciones recurrentes.

Protocolo de estudio y criterios dx.

• HC• Perfil hormonal• Perfil metabólico• Cuantificación de lípidos y lipoproteínas• Citología cervico-vaginal• Mastografía• Densitometría ósea• Biopsia de endometrio• Estudios de laboratorio y gabinete• Bioquímica de remodelado óseo

Hipoestrogenismo y falla ovárica

Los niveles séricos por RIAEstradiol < 30 pg/mlFSH y LH > 40 mUI/ml HipoestrogenismoFSH entre 17 y 39 MUIdeficiente actividad ovárica(E2normales)

Anualmente si existe útero y cada 3años cuando no hay

BH: infección.Rx. Torax y ECG: síntomas cardiovasculares.Sangre oculta en heces: 50@, R. Ca de colón.�

>40c/2@ riesgo bajoc/@ riesgo altoc@>51@

Indicaciones TH Comparar riesgos con beneficios Está indicado el uso de TH solamente para tratar síntomas

vasomotores y atrofia vaginal, así como para evitar o tratar la osteoporosis.

Revaloración de la necesidad de tratamiento a intervalos de 6 a 12 meses.

La TH debe emplearse con la dosis mínima eficaz y por el lapso más breve.

Los riesgos aumentan conforme lo hace la edad y la duración del uso.

Mujeres con útero los progestágenos se combinan con estrógenos para reducir el riesgo de CA endometrial.

• Progestágenos diariamente con los estrógenos.• Genera amenorrea.

Tratamiento continuo (+1/+2)

• Adm. estrógenos durante 25 días de cada mes y algún progestágeno durante los últimos 10. • Se retiran durante 5 días, después se produce hemorragia endometrial.

Tratamiento cíclico (-2/-1)

Estrógeno continuo sin interrupción (Peri o posmenopáusica sin útero)

Progestágeno sólo sin interrupción. (Peri o posmenopáusica con útero)

Estrógenos locales (Peri o posmenopáusica con o sin útero)

• con útero y alteraciones menstruales y/o hiperplasia simple de endometrio

Progestágeno sólo, 10 a 14 días a partir del 15 día del ciclo (Peri menopausia)

Contraindicaciones del estrógeno

Carcinoma mamario diagnosticado o sospechado Neoplasia dependiente de estrógeno diagnosticada o

sospechada Trombosis activa de venas profundas, embolia pulmonar Hemorragia anormal de genitales de origen desconocido Embarazo confirmado o sospechado Mujeres con hepatopatía activa Hipersensibilidad probada a los ingredientes del preparado

estrogenico Enfermedad tromboembolica arterial activa o reciente (ej. IAM)

Preparados de estrógeno y progestágeno elegidos para tratar los síntomas vasomotores

Preparado Nombre genérico Presentaciones disponibles

Estrógeno

Oral CEE17 B-estradiolAcetato de estradiol10 estrógenos sintéticos

0.3, 0.45, 0.625, 0.9, o 1.25 mg0.5, 1.0 o 2.0 mg0.45, 0.9 o 1.8 mg0.3, 0.45, 0.625, 0.9 o 1.25 mg

Parche transdermico 17 B-estradiol

17 B-estradiol

17 B-estradiol

17 B-estradiol

0.25, 0.05, 0.075 o 0.1 mg/dia (el parche se aplica 2 veces por semana en el abdomen o el glúteo; cada caja tiene 8 parches)0.025, 0.0375, 0.05, 0.06, 0.075 o 0.1 mg/dia (el parche se aplica en el abdomen o los glúteos una vez por semana; caja con 4 parches)14 Mg/dia (el parche se aplica cada semana en el abdomen; la caja tiene 4 parches)0.025, 0.0375, 0.05 o 0.075, 0.1 mg/dia (el parche se aplica 2 veces por semana en el abdomen; la caja tiene 8 parches)

Gel transdermico

Vía vaginal

17 B-estradiol

17 B-estradiol

17 B-estradiol

17 B-estradiol

17 B-estradiol

Acetato de estradiol

1 dosis “prefijada” de gel que se aplica cada día en la extremidad superior (el recipiente de 93 g tiene 64 dosis)Se aplica a diario en las extremidades inferiores el gel de 2 envases (56 envases/caja de cartón)Envases con 0.25, 0.5 o 1 mgSe aplica a diario en el muslo el gel de 1 envase (30 envases/caja de cartón)El contenido de gel en dosímetro se aplica a diario en la extremidad superior (30 dosis por recipiente de 35 g)1 a 3 nebulizaciones del dosímetro se aplican a diario en el antebrazo (56 dosis por recipiente)0.05 o 0.1 mg/dia (se inserta para que dure 90 días)

ProgestágenoOral MPA

Progesterona micronizada2.5, 5.0 o 10 mg200 mg (en aceite de maní) (ingestión de 1 píldora diaria durante 12 días cada ciclo de 28 días)

Vaginal Progesterona 45 mg

Combinaciones

Seriada oral CEE+MPA 0.625 mg de CEE (rojas) y ademas 0.625 mg de CEE/5.0 mg de MPA (azules)(28 pildoras por caja; 14 rojas y 14 azules)

Oral continua CEE+MPA

17 B-estradiol + drospirenona

17 B-estradiol + NETA

Etinilestradiol + NETA

0.3 mg de CEE/1.5 mg de MPA o 0.45 mg de CEE/15 mg de MPA o 0.625 mg de CEE/2.5 mg de MPA o 0.625 mg de CEE/5 mg de MPA (28 pildoras por caja)

1mg de E2/0.5 mg de drospirenona (28 pildoras por caja)1mg de E2/0.5 mg de NETA o 0.05 mg de E2 /0.1 mg de NETA (28 pildoras por caja-disco)2.5 Mg de EE/0.5 mg de NETA o 5 Mg de EE/1mg de NETA

Transdermica continua 17 B-estradiol + LNG

17 B-estradiol + NETA

0.045 mg/dia de E2 + 0.015 mg/dia de LNG (el parche se aplica cada semana)

0.05 mg/dia de E2 + 0.14 mg/dia de NETA o 0.05 mg/dia de E2/0.25 mg/dia de NETA (el parche se aplica 2 veces por semana en el abdomen)

Fármacos no hormonales para tratar síntomas vasomotores

Con prescripción Sin prescripción

SSRI:FluoxetinaParoxetinaVenlafaxina

Espantachinches (Cimifuga racemosa)

SNRI:Desvenlafaxina

Dong quiai

Clonidina Isoflavonas del trebol de los prados

Gabapentina Isoflavonas de la soya

Mirtazapina Vitamina E

Preparaciones vaginales con estrógenos para el tratamiento de los síntomas vaginales

Preparación Nombre genérico Dosificación

Crema vaginal Estrógenos conjugados 0.625 mg por 1 g de crema (0.5 g 2 veces por semana o 0.5 g/día durante 3 semanas, con 1 semana de descanso. Se puede ajustar a 2g por aplicación según sea necesario)Se distribuye en tubos de 42.5 g

17 B-estradiol 0.1 mg por 1 g de crema (2-4 g/dia durante 1-2 semanas para seguir con 1-2 g/dia durante 1-2 semanas y seguir con 1-2 g 1-3 veces por semana) Se distribuye en tubos de 42.5 g

Tableta vaginal Estradiol Tableta de 10 o 25 Mg (1 tableta/dia durante 2 semanas para seguir con 1 tableta 2 veces por semana)

Anillo vaginal 17-B estradiol 0.075 mg diarios (se inserta c/90 días)

Tratamiento osteoporosis

INDICACION CLINICA

Fármaco Profilaxis Tratamiento

BifosfonatosAlendronato

Ibandronato

Risendronato

Risendronato (cubierta entérica)

Píldora de 35 mg una vez al díaPíldora de 35 mg una vez por semana

Píldora de 2.5 mg una vez al díaPíldora de 150 mg una vez al mes

Píldora de 5 mg una vez al díaPíldora de 35 mg una vez por semana

Píldora de 150 mg una vez al mesPíldora de 75 mg en 2 días consecutivos como dosis mensual

Píldora de 10 mg una vez al díaPíldora de 70 mg una vez por semanaSolución de 70 mg una vez por semanaPíldora de 2.5 mg una vez al díaPíldora de 150 mg una vez al mes

Píldora de 5 mg una vez al díaPíldora de 35 mg una vez por semanaPíldora de 150 mg una vez al mesPíldora de 75 mg en 2 días consecutivos como dosis mensual

Píldora de 35 mg una vez por semana

Profilaxis Tratamiento

HormonasCEEOtros estrógenos

Píldora de 0.3 mg/dia

Anticuerpo monoclonalDenosumab

60 mg SC una vez c/6 meses

PTH humana obtenida por bioingenieríaTeriparatida

20 Mg SC al día1 pluma de inyección contiene 28 dosis

Calcitonina de salmón Nebulización nasalInyectable

1 nebulización= 200 UI intranasales al día 100 unidades por vía SC o IM cada 48 h

SERMRaloxifeno 60 mg una vez al día 60 mg una vez al día

Bibliografía

• Williams“Williams, Ginecología”Hoffman2da ediciónEditorial McGraw-Hill, 2014

• “Ginecología de Novak”Berek Jonathan14va ediciónEditorial Lippincontt Williams y Wilkins, 2008

• GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA. http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gineco/guias_gineco/4_climaterio.pdf