terapia anticoagulante (sonis, secrets of oral medicine)
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Terapia Anticoagulante (Sonis, Secrets of Oral Medicine). 2% dos pacientes odontológicos em terapia anticoagulante (TA) T.A X Risco de sangramento (pesar) prós e contras Visão tradicional : minimizar sangramento/ trans e pós-cirurgia. Atual : manter T.A, exceto cirurgias mais complexas - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Terapia Terapia AnticoagulanteAnticoagulante
(Sonis, Secrets of Oral Medicine)(Sonis, Secrets of Oral Medicine)
2% dos pacientes 2% dos pacientes odontológicos em odontológicos em terapia anticoagulante terapia anticoagulante (TA)(TA)
T.A X Risco de T.A X Risco de sangramento (pesar) sangramento (pesar) prós e contrasprós e contras
Visão tradicional : Visão tradicional : minimizar minimizar sangramento/ trans e sangramento/ trans e pós-cirurgiapós-cirurgia
Atual : manter T.A, Atual : manter T.A, exceto cirurgias mais exceto cirurgias mais complexascomplexas
Manter T.A ou diminuir Manter T.A ou diminuir sem interrompersem interromper
Visão médica : evitar Visão médica : evitar eventos trombo eventos trombo embólicos (ETE)embólicos (ETE)
Doenças com ETEDoenças com ETE
Estado de hipercoagulação ou Estado de hipercoagulação ou alteração anatômica do vaso alteração anatômica do vaso (arterial ou venoso).(arterial ou venoso).
1) Venoso1) Venoso
Trombose venosa profunda Trombose venosa profunda (TVP), e.g. pélvis e MMII(TVP), e.g. pélvis e MMII
2) Câmaras cardíacas2) Câmaras cardíacas
Alargamento ou êxtase.Alargamento ou êxtase.
a) Átrio esquerdo: na fibrilação atrial - a) Átrio esquerdo: na fibrilação atrial - dilatação e paralisaçãodilatação e paralisação
b) Ventrículos: na insuficiência b) Ventrículos: na insuficiência cardíaca - por doença isquêmica e cardíaca - por doença isquêmica e infartos múltiplos infartos múltiplos
c) Cardiomiopatia dilatada: e.g. c) Cardiomiopatia dilatada: e.g. consequência de miocardite severaconsequência de miocardite severa
3) Válvulas cardíacas anormais3) Válvulas cardíacas anormais
Estenose mitralEstenose mitral
4) Válvulas cardíacas mecânicas4) Válvulas cardíacas mecânicas
T.A obrigatória sem interrupçãoT.A obrigatória sem interrupção
Obs: ETE infrequente em válvulas de Obs: ETE infrequente em válvulas de origem suína (biológicas?)origem suína (biológicas?)
5) Arterial5) Arterial
a) doença artéria carótidaa) doença artéria carótida
b) doença vascular periférica b) doença vascular periférica
6) Prevenção 6) Prevenção
Infarto Agudo do Miocardio - especial// quando Infarto Agudo do Miocardio - especial// quando associado: associado:
Diabetes mellitusDiabetes mellitus ObesidadeObesidade HiperlipidemiaHiperlipidemia HASHAS TabagismoTabagismo História familiar ( manutenção em INR 1,5 – História familiar ( manutenção em INR 1,5 –
2,0 )2,0 )
7) Formação de êmbolos7) Formação de êmbolos
TVP : pulmão (embolismo pulmonarTVP : pulmão (embolismo pulmonar Cérebro (AVC tromboembólico);Cérebro (AVC tromboembólico); Rim;Rim; Fígado;Fígado; IntestinosIntestinos
Estado de HipercoagulaçãoEstado de Hipercoagulação
Condição raraCondição rara
Susceptibilidade episódios ETE Susceptibilidade episódios ETE recorrentesrecorrentes
Anormalidade de fator da coagulaçãoAnormalidade de fator da coagulação
Anormalidade imunológicaAnormalidade imunológica
CausasCausas
Deficiência hereditária Ptn S, Deficiência hereditária Ptn S, Resistência Ptn C Resistência Ptn C Deficiência fator V LeidenDeficiência fator V Leiden Anticorpo antitrombina e Anticorpo antitrombina e
anticardiolipina anticardiolipina
Requerem controle INR 2,5 – 3,5 (alta Requerem controle INR 2,5 – 3,5 (alta intensidade) sem interrupção.intensidade) sem interrupção.
Duração da TADuração da TA
Problemas leves / episódicos - curto Problemas leves / episódicos - curto prazoprazo
Problemas graves - até pela vida todaProblemas graves - até pela vida toda
Tromboflebite venosa profunda – 3 a Tromboflebite venosa profunda – 3 a 6 meses6 meses
Embolia pulmonar - 6 a 12 meses Embolia pulmonar - 6 a 12 meses
Implante válvula suína – 3 meses Implante válvula suína – 3 meses (logo após cirurgia)(logo após cirurgia)
POR TODA VIDAPOR TODA VIDA
Fibrilação atrialFibrilação atrial
Cardiomiopatia dilatadaCardiomiopatia dilatada
AVC - tromboembólicoAVC - tromboembólico
Válvula mecânicaVálvula mecânica
Estado hipercoagulaçãoEstado hipercoagulação
MonitoramentoMonitoramento
TP e INRTP e INR
* O INR leva em conta diferença entre * O INR leva em conta diferença entre
reagentes (mais confiável)reagentes (mais confiável)
INR início do tratamento, evoluçãoINR início do tratamento, evolução
* Doença intercorrente ou terapia * Doença intercorrente ou terapia
antibiótica: Aumentam INRantibiótica: Aumentam INR
IntensidadeIntensidade
INR = 2 a 3INR = 2 a 3
* Risco moderado (maioria dos casos)* Risco moderado (maioria dos casos)
INR = 2,5 a 3,5INR = 2,5 a 3,5
* Alto risco (válvula mecânica e estado * Alto risco (válvula mecânica e estado
hipercoagulação)hipercoagulação)
Interesse OdontológicoInteresse Odontológico
Sempre aferir INR em caso de TASempre aferir INR em caso de TA
Considerar:Considerar:
Risco ETE x HemorragiaRisco ETE x Hemorragia
Avaliar:Avaliar:
Parecer médicoParecer médico
Tipo / tempo de procedimentoTipo / tempo de procedimento
Manipulação ósseaManipulação óssea
Inflamação tecidualInflamação tecidual
Interesse OdontológicoInteresse Odontológico
Terapia não cirúrgica ou cirurgia menor Terapia não cirúrgica ou cirurgia menor
em tecido são: INR 2-3 em tecido são: INR 2-3
Terapia cirúrgica maior ou cirurgia em Terapia cirúrgica maior ou cirurgia em
tecido inflamado: INR <2,2tecido inflamado: INR <2,2
• interromper ou diminuir TA 2 a 3 dias interromper ou diminuir TA 2 a 3 dias
antes do ato cirúrgico.antes do ato cirúrgico.
Cirurgia extensa: INR <1,5 (no dia do ato)Cirurgia extensa: INR <1,5 (no dia do ato)
Interesse OdontológicoInteresse Odontológico
Alto risco e T.A de alta intensidadeAlto risco e T.A de alta intensidade
• INR 2,5 a 3,5INR 2,5 a 3,5
• Não interromper terapiaNão interromper terapia
INR >3INR >3
• Evitar anestesia troncularEvitar anestesia troncular
• Procedimento mínimoProcedimento mínimo
• Máximo hemostasiaMáximo hemostasia
• Avaliar interrupção breveAvaliar interrupção breve
Interesse OdontológicoInteresse Odontológico
Cirurgia extensa – INR maior ou igual a 2,2 Cirurgia extensa – INR maior ou igual a 2,2
• Avaliação Médica : heparinizaçãoAvaliação Médica : heparinização
Avaliar Avaliar
• inflamação inflamação
• manipulação ósseamanipulação óssea
PeriodontiaPeriodontia
Raspagem tecido moderadamente Raspagem tecido moderadamente inflamado:inflamado:
Aceitável INR terapêutico = 2-3 Aceitável INR terapêutico = 2-3
Tecido inflamado – INR < 2,2Tecido inflamado – INR < 2,2
Medidas para HemostasiaMedidas para Hemostasia
CompressãoCompressão
Celulose oxidadaCelulose oxidada
Colágeno microfibrilar hemostáticoColágeno microfibrilar hemostático
Ácido tranexâmico tópico a 4,8%, Ácido tranexâmico tópico a 4,8%,
• 10 ml, 2-3x/ dia – 3 a 7d10 ml, 2-3x/ dia – 3 a 7d
Heparinização BreveHeparinização Breve
Casos extremosCasos extremos Heparina - curta meia vida. Heparina - curta meia vida.
• permite suspensão no dia da cirurgia e permite suspensão no dia da cirurgia e • e recomeço logo após, e recomeço logo após, • restaurando coumadin e INR terapêuticorestaurando coumadin e INR terapêutico
No passadoNo passado• 2 horas antes procedimento2 horas antes procedimento
AtualmenteAtualmente• heparina baixo peso molecular subcutânea em uso heparina baixo peso molecular subcutânea em uso
domiciliar. Dalteparin (Fragmim) de 12h em 12 h.domiciliar. Dalteparin (Fragmim) de 12h em 12 h.
Protocolo HeparinizaçãoProtocolo Heparinização
Interrompe Coumadin 4 dias antes da Interrompe Coumadin 4 dias antes da cirurgia e inicia Fragmim até 12 hs cirurgia e inicia Fragmim até 12 hs antes procedimentoantes procedimento
Cirurgia 12 horas após Cirurgia 12 horas após
Retorna uso Coumadin e Fragmim até Retorna uso Coumadin e Fragmim até retorno INR – 2,5 a 3,5 terapêutico retorno INR – 2,5 a 3,5 terapêutico • retirada Fragmim.retirada Fragmim.
Coumadin – Interações MedicamentosasCoumadin – Interações Medicamentosas
AntibióticosAntibióticos Menor tempo possívelMenor tempo possível Uso prolongado - menos flora e menos Uso prolongado - menos flora e menos
vitamina K, mais INRvitamina K, mais INR Seguros:Seguros:
Penicilina, cefalosporina, clindamicina, Penicilina, cefalosporina, clindamicina, azitromicina (tem o menor efeito) não afeta azitromicina (tem o menor efeito) não afeta p450p450
Devem ser evitados : eritro, claritro, Devem ser evitados : eritro, claritro, metronidazol, ciprofloxacin, levofloxacinmetronidazol, ciprofloxacin, levofloxacin
Contra indicação : TetraciclinaContra indicação : Tetraciclina
Analgésicos / AINESAnalgésicos / AINES
SegurosSeguros
Codeína, acetaminofen (baixa dosagem), Codeína, acetaminofen (baixa dosagem), meperidina; diclofenacomeperidina; diclofenaco
EvitarEvitar : : Acetaminofen (+ 2 gr/dia);Acetaminofen (+ 2 gr/dia); AINES e AAS;AINES e AAS; Propoxifeno;Propoxifeno; Alguns pacientes com tramadolAlguns pacientes com tramadol
Boa revisão em:Boa revisão em:http://canaldental.com/fichaest.php?id=65&origennot=3 - Fernández, Oscar Adolfohttp://canaldental.com/fichaest.php?id=65&origennot=3 - Fernández, Oscar Adolfo
Inibidor seletivo COX 2Inibidor seletivo COX 2
parecoxibe - varfarina
• Pequeno aumento da área sob a curva (AUC) da varfarina e também do INR.
• Atividade anticoagulante deve ser monitorada, particularmente durante os
primeiros dias,
• Risco aumentado de complicações hemorrágicas.
http://backoffice.pfizer.com.br/Bula_Pfizer/BextraIMIV.pdf
lumiracoxib - varfarina
• Administração de lumiracoxib em doses de 400 mg por dia, durante
cinco dias, foi associada com um aumento de aproximadamente 15%
no tempo de protrombina.
http://terapeutico.indice.pt/INDICEe/Grupos/g9/Prexige.pdf