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PROTOCOLO PREANESTESIA ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y DFICITS INMUNITARIOS

30 Septiembre 2008

M Dolores Latorre Molano Lucrecia M Blasco Gonzlez

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosCLASIFICACINENF. AUTOINMUNES SISTMICAS: ENF. AUTOINMUNES SISTMICAS:1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

DFICITS INMUNITARIOS: DFICITS INMUNITARIOS: 1.Congnitos: 1.Congnitos:Agammaglob. Ligada al X Agammaglob. Ligada al X Inmunodef. Variable comn Inmunodef. Variable comn Deficiencias selectivas de Acs Deficiencias selectivas de Acs Inmunodef. Combinada grave Inmunodef. Combinada grave Sd. Wiskott-Aldrich Sd. Wiskott-Aldrich Ataxia-telangiectasia Ataxia-telangiectasia Sd. Hiper-IgE Sd. Hiper-IgE Enfds. Granulomatosas Cr. Enfds. Granulomatosas Cr. Anomala Di-George Anomala Di-George Candidiasis mucocutnea cr. Candidiasis mucocutnea cr.

Artritis Reumatoide Artritis Reumatoide LES/Sd. Antifosfolpido LES/Sd. Antifosfolpido PTI PTI Esclerodermia/Dermatopolimiositis Esclerodermia/Dermatopolimiositis Espondilitis Anquilopoytica Espondilitis Anquilopoytica Anemia hemoltica autoinmune Anemia hemoltica autoinmune Sd. Sjgren Sd. Sjgren Esclerosis mltiple/Miastenia Esclerosis mltiple/Miastenia Vasculitis Autoinmunes Vasculitis Autoinmunes

ENF. AUTOINMUNES RGANO ENF. AUTOINMUNES RGANO ESPECFICAS: ESPECFICAS: DMIN DMIN

Tiroiditis Tiroiditis Enfd. De Addison Enfd. De Addison Crohn, gastritis atrfica, colitis ulcerosa Crohn, gastritis atrfica, colitis ulcerosa Hepatitis Hepatitis Miastemia gravis/EM Miastemia gravis/EM Good-Pasture Good-Pasture Pnfigo/Dermatitis herpetiforme Pnfigo/Dermatitis herpetiforme

2. Adquiridos: 2. Adquiridos:VIH/SIDA VIH/SIDA Corticoides/Inmunosipresores Corticoides/Inmunosipresores Leucopenias Leucopenias Trasplantes Trasplantes

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

IMPORTANTE REPERCUSIN ANESTSICAENF. AUTOINMUNES TTNOS INMUNIDAD

ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTMICAS

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios

I-1: ARTRITIS REUMATOIDEGENERALIDADES: Etiologa: - facts. ambientales tabaco - facts. Genticos HLA-DR4 y HLA-DR1 - facts. Inmunol. Fc de Ig G Epidem: mujeres en edad frtil Patogenia: Ic Inflamacin artic. Destruccin Clnica: - Articular: Poliartritis inflamatoria, destructiva, simtrica y bilateral. Pies, manos, tobillos, rodillas, muecas y codos. - Sistmica Tratamiento: AINES + CORTICOIDES + INMUNOSUPR.

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

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Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA AR:

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

Deformidades perifricas AFECTACIN ARTICULAR PROBLEMAS ANESTSICOS

Dificultad de cateterizacin venosa y arterial. Dificultad tcs. Loco-regionales. Decbitos no habituales.

Anquilosis cervical. Inestabilidad cervical. Hipoplasia mandibular. Desviacin larngea. AFECTACIN SISTMICA

Difcil control VA.

INTERACCIONES TTO. AR CON FCOS ANESTSICOS

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA AR: DIFICIL CONTROL VA AREAINESTABILIDAD CERVICAL POR SUBLUXACIN ATLO-AXOIDEA: Anterior: Flexin C1-C2 compresin medular por odontoides. POSIBLE LARINGOSCOPIA DIRECTA Posterior: Exrensin C1-C2 compresin medular por atlas. CONTRAINDICADA LARINGOSCOPIA DIRECTA. Vertical: flexin y extesin compresin medular. CONTRAINDICADA LARINGOSCOPIA DIRECTA. Lateral-Rotatoria: lateralizacin o rotacin compresin medular, nv. Perifrico y art. Vertebral. POSIBLE LARINGOSCOPIA DIRECTA DIFICULTOSA. Lux. Subaxoidea: flexin y extensin imp. compresin medular. LARINGOSCOPIA DIRECTA SOLO EN POSICIN NEUTRA. HIPOPLASIA /DEFORMIDAD TEMPORO-MANDIBULAR: LIMITACIN APERTURA BUCAL DEFORMIDAD CRICO-ARITENOIDEA: ESTENOSIS GLTICA

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosACTITUD PREANESTSICA AR VA: solicitar fibrobroncoscopio

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

Disease activity in rheumatoid arthritis as a predictor of difficult intubation. B. Cagla. Columna Articulacin Articulacin European Journal of Anesthesiology, 2008; 25:800-804

cervical temporomandibular cricoaritenoidea No slo hay que esperar dificultad en manejo de la va Inestabilidad Retrasar area en aquellos pacientes con una enfermedad de larga Sintomticos: ciruga hasta evolucin y con ndulos severa o df. presentes, sino que el reumatoideos -Dolor irradiado oidos. Neurol. estabil. anestesilogo debe estar alerta incluso en Estenosis iniciales en estados glotisQx Valorar Aduccin CCVV fase de-Ronquera. inactividad de la artritis reumatoide, tras comparar limitacin vel la espirometra variables-Disfagia/odinofagia. de actividad de flujo enfermedad y como la escala Arco post. Rx lateral apertura bucal -Disnea/estridor. predictores de va area difcil como Mallampati, distancia Atlas/odontoides>3mm flexin/extensin tiromentoniana, esternal, etc... INESTABILIDAD Sublux. Vert.: compresin medular Intubacin con fibrobroncospio est recomendada Fibro/TAC Si lesin importante: Sublux. Post.: compresin medular. Laringoscopia indirecta traqueotoma reglada. Sublux. Rot.: erosin odontoides. Sublux subaxiales

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA AR: AFECTACIN SISTMICA

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos

Cardio-Vascular: Pericarditis sin compromiso hemodinmico. Respiratorio: Derrame pleural asintomtico. Hematopoytico: Anemia. Renal y heptico: fibrosis intersticial, amiloidosis, GMN, hepatitis. Neuromusc: neuropata perifrica, mielopata compresiva. Vascular: ACV isqumico, IAM, Infarto g-i.

6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosARTRITIS REUMATOIDE Valoracin de la afectacin sistmica

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquirido 7.- Bibliografa

Analtica standard + Sedimento urinario

ECG

Rx trax

Si insuficiencia respiratoria

Gasometra

PRF

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA AR: EFECTOS E INTERACCIONES FARMACOLGICAS1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

FRMACOS AINES

EFECTOS SECUNDARIOS -Intolerancia gastrointest. -Disfuncin renal/heptica. -Trombocitopenia. -Menor intolerancia GI. -Disfuncin renal/heptica. -Actividad protrombtica? -Miopata. -Retinopata.

PREOPERATORIO Suspender 5 T h 1 sem si neuro/ojos. No necesario suspenderlos.

INHIBS COX2

CORTICOIDES ANTIMALRICOS INMUNOSUPRES.

(Ver ID corticoidea) No necesario suspenderlos.

(Ver ID por inmunosupresin farmacolgica)

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios I-2 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

GENERALIDADES: Etiologa: - facts. Ambientales: strs, infec., horms., - facts. Genticos: gen RUNX-1 Epidem.: Mujeres en edad frtil. Patogenia: AutoAcs:- Icompl. - Acs. Anticardiolipina - Acs. Anticoagulante lpico Tratamiento: CORTICOIDES + ANTIPALDICOS + I.DEP.

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Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosLUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosMANEJO PREANESTSICO en el LES: 1.Dificultad manejo VA Ver AR1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

2.Afectacin sistmica: Anamnesis cuidadosa por aparatos: descartar procesos infecciosos. Analtica sangre: electrolitos sistmicos, funcin renal y heptica, coagulacin. RX TX ECG Sedimento urinario 24h: determinacin funcin renal. Segn resultados solicitud de PC e IC convenientes 3.- Interacciones farmacolgicas: Tto LES Ver AR Si Tto Agg o ACO Ver Sd. Antifosfolpido 4.- Integridad de la coagulacin por: Sd. Antifosfolpido asociado Acs. Frente facts. de la coagulacin solicitud pre-op De facts. VIII y IX o plasma fresco

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosMANEJO PREANESTSICO en el LES:LUPUS ERITEMATOSO SISTMICOREVISAR TTO INMUNOSUPRESOR CORTICOIDEO

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

MANEJO DE LA VA AREA: (ver AR)

ESTUDIO DE COAGULACIN

SIND ANTIFOSFOLPIDO?: Comprobar Ac anticardiolipina y anticoagulante lpico

AC: Fact II, VIII, IX, XI, XIII

Riesgo hemorrgico aumentado: perfusin de factor VIII, IX, plasma fresco (II, XI, XII, XIII)

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosI-3 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

GENERALIDADES: Etiologa: - facts. Ambientales - facts. Genticos Epidem: mujeres en edad frtil Patog.: - AutoAcs. Antifosfolpidos de las mbras. celulares - Ig G e Ig M frente antitrombinasa trombosis Clnica: - trombosis venosas y arteriales. - plaquetopenia - complicaciones obsttricas - afect. Sistmica: valvulopatas, HTP, I.suprarrenal Tto: - Prevencin tromboemblica: Agg/ACO - Si trombopenia corticoides

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Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA SD. ANTIFOSFOLPIDO:

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

1. No diagnosticado pero sospecha: Determinacin Acs. Anticardiolipina Estudio de la coagulacin: TTPA, TP, Plaqs., Tpo de hgia. 2. Paciente ya diagnosticado y con tratamiento: Estudio de la coagulacin y ajuste de pauta Agg/ACO Valoracin de afectacin sistmica: An. Sang: anemia, plaquetopenia, electrolitos, funcin renalRX Tx: ensanchamiento mediastnico, derram. Pleural ECG: trastornos conduccin, desviacin del eje Segn resultados e HC valorar solicitud de otras PC e IC: (Ecocardiografa, hematologa)

Valoracin tratamiento habitual: corticoides Ver AR

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosSNDROME ANTIFOSFOLPIDO

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

ESTUDIO DE COAGULACIN

PROFILAXIS ANTITROMBTICA

- Valorar TTPa, TP, plaquetas

Asintomtico Coagulacin normal

Utilizar medias de compresin elstica

Si TTPa alargado aislado, sin trombopenia ni ditesis hemorrgica: anestesia regional no contraindicada

Profilaxis HBPM/HNF

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosLES Y SD. ANTIFOSFOLPIDO EN LA PACIENTE OBSTTRICA: Embarazada:1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

Riesgo episodio agudo Riesgo complicaciones obsttricas: prematuridad, hemorragias, muerte fetal Lupus neonatal

Manejo preanestsico: Mantener corticoides a dosis bajas ( si brote). Vigilancia HTA (efecto secundario de corticoterapia). Estudio precoz durante el embarazo de: Acs. Anti-Ro: riesgo lupus neonatal Coagulacin: anticoagulante lpico/ Acs. Frente protenas de la coagulacin Pruebas sanguneas cruzadas

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosI-4 PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos

GENERALIDADES: Etiologa: - facts. Genticos - facts. Ambientales Epidem.: mujeres en edad frtil Patog.: Ig s antiplaquetarias plaquetopenia brotes hgicos Clnica: hemorragias cutneo-mucosas Tto: CORTICOIDES, INMUNOGLOBULINAS,ESPLENECTOMA, TRASFUSIN PLAQS.

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7.- Bibliografa

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA en la PTI:

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

1.- Anamnesis especfica sobre episodios hemorrgicos: sangrado gingival, flujo menstrual, melenas, hematoquecia, hemoptisis 2.- Analtica sangunea: Prequirrgico habitual Pbas coagulacin no siempre alteradas Plaquetopenia: si imp. Valorar transfusin prequirrgica y realizar IC a hematologa.

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA en la PTI: Tto. Prequirrgico1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

> 50.000 plaqs./mm3

< 50.000 plaqs./mm3

Ciruga electiva

Ciruga urgente Esplenectoma

Ciruga electiva

Ciruga urgente

ACTITUD PREANESTSICA EN OBSTETRICIA: Es posible realizar tcnicas de anestesia /3 analgesia loco20-50 10