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¿Podemos hacerlo mejor?
Tratamiento Anticoagulante Oral
Dra. Susana Pérez Crespo. Servicio de Hematología. CHUS. Noia, 2012
Tratamiento Anticoagulante oral
No “cura” nada.Evita - Que se repita una trombosis venosa o embolia pulmonar.
-Que se produzca una embolia
de origen cardiaco
Anticoagulante/Descoagulante
La coagulación de la sangre es necesaria paa mantener la integridad de los vasos sanguíneos
En condiciones normales está en equilibrio con sus inhibidores naturales y con la fibrinolisis
Cuando este equilibrio se altera aparece la TROMBOSIS
Anticoagulantes orales
Antivitaminas K Acenocumarol = Sintrom Warfarina= Aldocumar
Nuevos anticoagulantes Anti – Trombina Dabigatran E = Pradaxa Anti – Xa Rivaroxaban = Xarelto Apixaban = Eliquis Edoxaban ……………
DIANAS FARMACOLÓGICAS DE LA COAGULACIÓN
El presente: Antivitaminas K
Actúan: impidiendo que el hígado utilice la vitamina K (flora intestinal, alimentos), necesaria para la síntesis de factores II, VII, IX y X funcionales
Se absorben en el intestino delgadoCirculan unidos a proteinas > Fracción libre
activa.Vm: 8 horas Acenocumarol/ 36-40
WarfarinaSe metabolizan en el hígado (citocromo
P450)Se eliminan inactivos por vía fecal/renal.Su efecto se retarda 3-5 días .
Indicaciones: ¿para quién son útiles?
Pacientes que han tenido TVP/TEP y con factores de riesgo persistentes.
Pacientes con FA y factores de riesgo de hacer una embolia
Afectación de las válvulas cardiacas: reumática, prótesis valvulares
Otras
Contraindicaciones
AbsolutasAlergia al preparadoDiátesis hemorrágica
graveSangrado activoHTA no controladaNCR/C ocular reciente.Imposible cumplimientoGestación 6-12 s/37-40s
RelativasDiátesis
hemorrágicaAlcoholismo activo.Caidas frecuentesAntecedentes de H
SNC2º trimestre de la
gestación
Que beneficio obtenemos:Riesgo embólico en la Fibrilación Auricular
Puntuación CHADS2:Insuficiencia cardíaca ………..1Hipertensión arterial ………..1 0-1 riesgo
bajoEdad > 75 años ……………..1Diabetes ……………………1 >2 riesgo altoIctus o embolia previa ……….2Riesgo por cada 100 pacientes/año
las AVK reducen el riesgo en un 65%
0 1 2 3 4 5 6
1.9 2.8 4 5.9 8.5 12.5 18.2
A qué coste: HemorragiasFactores de riesgo de Hemorragia Mayor en FA (HEMORR2AGES)Insuficiencia hepática o renal …………………1 pAlcoholismo…………………………………1 pCancer………………………………………1 pEdad > 75 …………………………………..1 pHipertensión no controlada…………………..1 pAnemia …………………………………… 1 pTrombopenia/Trombopatía …………………1 pIctus previo ………………………………... 1 pRiesgo de caidas ……………………………..1 p
Incidencia de 1.9 (score 0) a 12.3 (score5)/100 pTAO/año
INR = (TP pac/ TP control)ISI
Como se mide su efecto? Control biológico
Evaluar periódicamente riesgo/beneficio
Fase inicial (2-8 semanas)
Dosis “estimada”: Influyen la genética, la edad, peso, actividad física, dieta favorita/necesaria, medicaciones crónicas….
Pedagogía/dudas. Regularizar hábitos.Control biológico: INR. Inicialmente
frecuentePeriodo de riesgo ¿cobertura con HBPM?
Se alcanza la dosis propia del paciente
“Fase crónica”
2 tipos de paciente:Pacientes con controles biológicos irregulares o
repetición de eventos clínicos Necesitan visitas más frecuentes, reforzar
cumplimiento Considerar terapias alternativasPaciente con estabilidad clínica/analítica Visitas espaciadas a 4-6 ¿más? semanas
¡¡Identificar posibles causas de inestabilidad!!
Pueden hacer variar la respuesta a AVK
Alteración del estado clínico del paciente: Fallo cardiaco Fiebre Diarrea Otros
Variaciones importantes de la dietaRetirada/Introducción de medicamentosOtros: Edad, actividad física etc.ES ESENCIAL DETECTARLOS Y PREVENIR SUS EFECTOS:
¡¡L A ENTREVISTA CLÍNICA ES BASICA!!
Dieta: aporte de Vitamina K
No hay alimentos prohibidos.Lo más importante es la regularidad.Estacionalidad de la dieta en GaliciaPuede ser aconsejable 1 vaso de vino
con comidas; nunca el abuso de otras bebidas.
Otras medicinas: interacciones
La mayoría de medicamentos interfieren con las AVK
Las medicaciones “agudas” tratan/corrigen situaciones “agudas” y obligan a visitas frecuentes hasta estabilizarse.
Los cambios de medicaciones “crónicas” pueden modificar la dosis propia del paciente >>importancia de mantenerlas actualizadas
Los productos de herboristería tambien alteran el efecto de las AVK.
Situaciones especiales
Gestación: suspensión inmediata de AVK y paso a HBPM.
Dentista: No precisa suspender AVK Comprobar INR en rango Utilizar medidas localesOtras cirugías menores: cataratas, cutáneas,
endoscopias…Cirugía Mayor >> suspender siempre TAO, el
mínimo tiempo imprescindible. ¿Necesitan terapia puente?
Cuando renunciar al TAO: consenso familia/ AP.
Hay oportunidad de mejora con AVK?
Modelos descentralizados, con mejor interrelación clínica. Consultas de refuerzo de cumplimiento?
Autocontrol Paciente más informado Paciente más motivado Controles más frecuentes Se reducen eventos tromboembólicos y
mortalidad, sin aumento de hemorragias graves.
Mejorar la entrevista clínica
Y los nuevos anticoagulantes ?
ANTITROMBINA: Pradaxa ANTI – Xa: Xarelto y otros
2 tomas diarias (110 o 150 mg) 1 toma diaria (10 mg)
Vida media 12-17 horas Vida media 5-10 horas
Eliminación renal 80% Eliminación renal 66%
Interacciones: Verapamilo, Quinidina, Rifampicina (PgP)
Interacciones: Verapamilo, macrolidos, conazoles…
T. Trombina, APTT (No INR) Anti-Xa, INR-Xa,
Neutralización: Carbón a, Diálisis, NovoSeven, FEIBA
Neutralización: complejo protrombinico
Ventajas esperadas
Los ensayos clínicos demuestran Mayor eficacia sin aumentar
sangrado Menor sangrado sin perder eficacia.La dieta no influye en su efecto.Muchas menos interferencias
medicamentos Su efecto es más previsible y por lo
tanto no precisan control biologico
periódico
InquietudesY fuera de ensayo clínico? Qué pasará en la
vida real? Quién hará la “pedagogía? Como reforzar la
adherencia terapéutica? Control periódico de función renal.
Sería conveniente algún control biológico / en algún momento? Que prueba? Cual es su correspondencia con la ventana terapéutica?
Como revertir el efecto anticoagulante en caso de sangrado grave o Cirugía Urgente, si no podemos esperar?
Hemos de adquirir la experiencia y seguridad que hemos conseguido con las AVK tras utilizarlas durante 50 años
Recomendaciones de expertos
No cambiar a pacientes muy estables en AVK. (> 65% de controles INR dentro de rango)Indicar/cambiar preferentemente a Pacientes que tienen simultánamente alto
riesgo embólico y de hemorragia intracraneal. Pacientes/acompañantes con dificultad para
hacer controles periódicos. Pacientes que, pese a se buenos cumplidores,
no consiguen mantener INR estable
Grupos especiales
Poco representados o con peor resultado en los ensayos
Edad > 79 añosPesos extremosDeterioro de función renalEnfermedad coronariaPrevia intolerancia / sangrado digestivo
A qué pacientes AVK PRADAXA
Muy buen control con AVK
Alto riesgo embólico y hemorrágico
Antecedente de ictus hemorrágico
Antecedente de intolerancia/sangrado digestivo
Cardiopatía isquémica
Frecuentes episodios intercurrentes, que precisan tratamiento farmacológico
Mal control de INR no debido a falta de adherencia
Mensajes para llevarse a casa
Las AVK han reducido de forma muy importante las complicaciones tromboembólicas.
A pesar de ser medicamentos muy imperfectos hemos llegado a conocerlos bien.
Los nuevos anticoagulantes aportan muchas ventajas y acabarán desplazando a la AVK en casi todos los casos.
La migración debe hacerse de forma ordenada y progresiva al tiempo que se vayan conociendo mejor en su manejo y en como tratar las complicaciones.
La interacción clínica con el paciente anticoagulado será siempre básica para mejorar la eficacia y seguridad del tratamiento
