Tratamiento Anticoagulante en PATOLOGIA

CEREBROVASCULAR

Pedro J. Serrano Castro.

Sección de Neurología. Hospital Torrecárdenas de Almería.

Almería 17 de Marzo del 2000

Un poco de historia

Hedenius, P: “The use of heparin in internal diseases”. Acta Med Scand. 1941; 107: 170-182.

Fisher, CM; Cameron, DG: “Concerning cerebral vasospasm”. Neurology. 1953; 3: 468-473.

Fisher, CM: “The use of anticoagulants in cerebral trhombosis”. Neurology 1958; 8: 311-332.

En busca de la mejor evidencia

Pregunta: ¿Es eficaz el tratamiento anticoagulante en la profilaxis de la ECV?

Fuente de evidencia:

Resumen de evidencias: 17 Revisiones sistemáticas (15/3/2000); 6 Revisiones muy relacionadas

Canadian Task Force

I: Evidencia obtenida por al menos un ensayo clínico controlado y aleatorio.

II: Evidencia obtenida por ensayos de casos o cohortes preferiblemente por más de un grupo de

investigadores.

III: Evidencia obtenida mediante estudios comparativos o aquellos no controlados pero con

resultados espectaculares

IV: Opiniones de expertos, basadas en la experiencia o estudios descriptivos.

Prevención primariaFactores de riesgo modificables:

HTA

Cardiopatía embolígena

Tabaquismo

Anemia de células falciformes

Estenosis carotídea asintomática

Factores potencialmente modificables: DM

Homocistinuria

Hipertrofia ventricular izquierda

Prevención primaria: Cardiopatía embolígena

Fuente del embolismo

10%10%

10%

15%

10%

45%

Fibrilac ion auricularno valvular

Protesis valvular

Aneurismaventricular

Valvulopatiareumática

IAM

Otras

Prevención primaria: Fibrilación auricular

El tratamiento anticoagulante reduce en un 70% el riesgo de ictus cardioembólico

en casos de FA no reumática.

La AAS tiene la misma eficacia en pacientes por debajo de los 60 años sin

HTA, historia de TEP o fallo cardiaco reciente.

BAATAF. NEJM, 1990.SPAF-I. Lancet, 1994.SPAF-II. Lancet, 1994

Fibrilacion auricular. Riesgos

0,1 0,3 0,9 1

5,4

8,6

0

2

4

6

8

10

Riesgo de

sangrado

(% anual)

Hemorragia

intracraneal

Sangrado mayor Sangrado menor

Riesgo de sangrado frente a placebo

Control Warfarina

Fibrilacion auricular. Riesgos

Predictores riesgo sangrado:

Edad.

Intensidad de la

anticoagulación.

Enfermedad cerebrovascular

previa.

HTA.

Meer et al. Arch. Int. Med. 1996

Prevención primaria: Fibrilacion Auricular

“Está indicado el tratamiento anticoagulante a

INR 1,5-3 en todos los pacientes con FA,

con la excepción de los menores de 60

años y que tengan FA aislada.” Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.

Recomendaciones de la ACCP:Recomendaciones de la ACCP:

Prevención primaria: Estenosis mitral

EM no tratada: 10-20% embolismos sistémicos.

Factores que condicionan el riesgo: Edad del paciente. Presencia de FA. Antecedente de episodio cardioembólico. AI > 55 mm de diámetro.

Adams, GF et al. JNNP, 1973

No estudios randomizados. Descenso de 4-15 veces del riesgo en pacientes anticoagulados??.

Prevención primaria: Estenosis mitral

“Está indicado el tratamiento anticoagulante a

INR 2-3 en los pacientes con EM, que

asocien FA crónica o paroxística,

embolismo sistémico previo o AI mayor

de 55 mm en el ecocardiograma” Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.

Recomendaciones del grupo ECV SEN:Recomendaciones del grupo ECV SEN:

Prevención primaria: Prótesis valvular mecánica

La terapia combinada (Cumarina + AAS)

aumenta la incidencia de sangrados mayores.

La anticoagulación produce una reducción en un 75% del riesgo de embolismos mayores.

La tasa de sangrados mayores es de 1.4%/año.

La antiagregación no disminuye el riesgo.

Cannegieter et al. Circulation, 1994

Prevención primaria: Prótesis biológica

Mayor riesgo de embolismos cardiógenos: Primeras 48

horas tras la intevención = ANTICOAGULACIÓN EN FASE

PRECOZ CON HEPARINA SÓDICA.

Después de los 3 meses, la válvula adquiere el mismo

riesgo que tendría una válvula nativa = SUSPENSIÓN DE

ANTICOAGULACIÓN.

Heras, M et al. Am. Coll. Card, 1995

Prevención primaria: Prótesis valvular

“Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR 1,5-3,5 en todos los pacientes con

prótesis valvular mecánica” Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.

Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :

“Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR 2-3 en pacientes con bioprótesis

valvular durante 3 meses” Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.

Prevención primaria: IAM

Riesgo de ictus en el primer mes tras IAM:3-5.2%

Máximo riesgo: IAM cara anterior. IAM con áreas de discinesia cardiaca. Individuos añosos. Fracción de eyección inferior al 29%

Survival and ventricular enlargement study (SAVE) NEJM, 1997.

Reducción de riesgo por ACO vs AAS: 81% vs 56%

Prevención primaria: IAM

Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :

“Está indicado el tratamiento anticoagulante con Heparina sódica IV durante 7-10 días (TPTA 1,5-2) y después ACO a INR 2-3

cuando exista trombo mural” Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.

Prevención primaria: MCP dilatada

Falk, RH. Am. J. Cardiol. 1990

MCP dilatada idiopática/secundaria.

78% de pacientes tienen trombos intraventriculares o

placas murales.

Trombos intracardiacos por ECOCardio: 11-58%

Riesgo anual de ictus cardioembólico:1.4-3.5%

Prevención primaria: MCP dilatada

Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :

“Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR 2-3 en todos los pacientes con

miocardiopatía dilatada” Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.

Prevención primaria: Reducción de FE

Prevención primaria: Reducción de FE

WATCH WARCEF

Brazos del estudio

3 (Warfarina, AAS, Clopidogrel)

2 (Warfarina, AAS)

INR 2.5-3 2.5-3

FE <30% <30%

Objetivo primario

Muerte, Ictus o IAM

Muerte e ictus.

Nº Pacientes 4500 2860

Prevención primaria: ¿Cuándo no está indicada?

Prolapso de válvula mitral.

Estenosis carotídea asintomática.

Enfermedad intracraneal de vasos mayores.

Enfermedad intracraneal de pequeño vaso.

Síndromes antifosfolípido.

Prevención secundaria

Concepto de prevención secundaria y sus

perversiones.

Prevención secundaria:

Patología cardioembólica.Patología ateromatosa.Infartos de causa inhabitual.

Prevención secundaria: FA no valvular

“Está indicado el tratamiento anticoagulante a

INR 2-3 en la prevención secundaria de

todos los pacientes con FA” Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.Nivel de evidencia I. Recomendación grado A.

European Atrial Fibrilation Trial (EAFT). Lancet, 1993

Prevención secundaria: EM reumática

“Está indicado el tratamiento anticoagulante a

INR 2.5-3 o asociar AAS a dosis de 300

mg/día en la prevención secundaria de los

pacientes con cardiopatía reumática” Nivel de evidencia II. Recomendación grado C.Nivel de evidencia II. Recomendación grado C.

Protocolo de prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Med. Clin.

1994

Prevención secundaria: Prótesis valvular

“Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR 2,5-3,5 o asociar AAS (300 mg/día) en los pacientes con prótesis mecánica”

Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.

Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :

“Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR 2-3 en pacientes con bioprótesis

valvular de forma indefinida” Nivel de evidencia IV. Recomendación grado C.Nivel de evidencia IV. Recomendación grado C.

Prevención secundaria: Cardiopatía isquémica

“Está indicado el tratamiento anticoagulante de forma indefinida si coexiste dilatación o

disfunción ventricular izquierda en pacientes con antecedentes de IAM e

isquemia cerebral previa” Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.

Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :

Prevención secundaria: Prolapso de válvula mitral

Frecuencia en población general: 2-6%.

Aumento significativo de riesgo cardioembólico en

adultos jóvenes: PVM presente en el 30% de los ictus

isquémicos en menores de 45 años

Máximo riesgo:

Valvas redundantes. Degeneración mixomatosa de la válvula.

Prevención secundaria: Prolapso de válvula mitral

Prevención secundaria: Prolapso de válvula mitral

“Está indicado el tratamiento anticoagulante de forma indefinida en estos casos:

Recidiva durante tratamiento antiagregante, embolismo sistémico previo, FA crónica o paroxística o

dilatación de AI” Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.

Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :

Prevención secundaria: Foramen oval permeable

Frecuencia: 20-30% de la población general.

50% de pacientes con ictus de causa indeterminada.

Mecanismo patogénico: Embolismo paradójico.

Criterios diagnósticos:TVP.Valsalva.Criterios de imagen de FOP: ETE/Doppler transcraneal.

Mayor riesgo si asocia trastornos coagulación.

Prevención secundaria: Foramen oval permeable

Prevención secundaria: Foramen oval permeable

“Está indicado el tratamiento anticoagulante a INR de 2-3 en estos casos: Fenómeno

tromboembólico previo o detección de un estado de hipercoagulabilidad

concomitante” Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.Nivel de evidencia III. Recomendación grado C.

Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :

Prevención secundaria: Causa ateromatosa

Frecuencia: 40% del total de los ictus isquémicos.

Riesgo anual: 4-16%. Máximo en pacientes con ictus de

arteria mayor.

Base racional tratamiento anticoagulante: Capacidad de

los ACO para reducir los niveles de protrombina.

Evidencias en patología coronaria: Reducción del riesgo por ACO: 22%Reducción del riesgo por AAS: 13%

ACO vs antiagregantes plaquetarios

Estudio ComparacionNº Pacientes

Resultado

WARSSWarfarina INR 1,4-2,8

AAS 325 mg/día2206 No concluído

SPIRIT IWarfarina INR 3-4,5

AAS 30 mg/día1316

Suspendido por razones éticas en 1996

SPIRIT IIWarfarina INR 2-3

Antiagregantes3000

Se inició en 1997

WASIDWarfarina INR 2-3

AAS 1300 mg/día660 Planeado

Prevención secundaria: Causa ateromatosa

Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :Recomendaciones del Grupo de ECV SEN :

“No se puede recomendar en la actualidad la anticoagulación en la prevención

secundaria de los pacientes con infarto cerebral de origen aterotrombótico”

Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.Nivel de evidencia II. Recomendación grado B.

Ictus de causa inhabitual: Disección arterial

Ictus de causa inhabitual: Estados protrombóticos

Frecuencia: 1% de los infartos cerebrales (4% en

gente joven).

Síndromes antifosfolípido: Anticoagulación a INR: 2-3 como prevención secundaria (Recomendación grado C).

Factor V Leyden: No recomendaciones establecidas.

Otros: Déficit de proteina C, S y ATIII: Anticoagulación

en embarazo, cirugía, toma de anticonceptivos,

tabaquismo y en prevención secundaria.

Resumen: Prevencion primaria

Recomendaciones Grado A

I.I. F.A:F.A: Mayores de 60 años o menores con FA no

aislada. INR 1,5-3.

II.II. Prótesis biológicas:Prótesis biológicas: En los 3 primeros

meses tras IQ. INR 2-3.

III.III. IAM:IAM: Heparina sódica IV durante 7-10 días y

después ACO cuando exista trombo mural. INR 2-

3.

Resumen: Prevencion primaria

Recomendaciones Grado B I.I. Miocardiopatía dilatada:Miocardiopatía dilatada: Indefinido. INR 2-

3.

Recomendaciones Grado CI.I. E.M:E.M: Cuando asocian FA crónica o paroxística,

embolismo sistémico previo o AI > 55 mm. INR

2-3.

II.II. Prótesis metálicas:Prótesis metálicas: Indefinido. INR 1,5-3,5.

Resumen: Prevencion secundaria

Recomendaciones Grado A I.I. F.A. no valvular:F.A. no valvular: Indefinido. INR 2-3.

Recomendaciones Grado BI.I. IAM:IAM: Indefinido si coexiste dilatación o

disfunción ventricular izquierda. INR 2-3.

II.II. Prolapso de VM:Prolapso de VM: Indefinido si recidiva durante tratamiento antiagregante, embolismo sistémico previo, FA o dilatación de AI. INR 2-3.

Resumen: Prevencion secundaria

Recomendaciones Grado C

I.I. E.M. reumática:E.M. reumática: II.II. Prótesis mecánica:Prótesis mecánica: III.III. Bioprótesis:Bioprótesis:

Asociar AAS (300 mg/día) o forzar

anticoagulación a INR 2,5-3,5.

IV.IV. FOP:FOP: Si tromboembolismo previo o hipercoagulabilidad concomitante. INR de 2-3.