anticoagulante fibrinolitice anul v 2013

5/20/2018 Anticoagulante Fibrinolitice Anul v 2013

1/80

Farmacologia clinica anticoagulantelor i fibrinoliticelor,

substituenii de volum plasmatic


2/80

Sunt preparate medicamentoase cuinfluen asupra procesului de coagularea sngelui i funciei trombocitelor, carese utilizeaz pentru:

- prevenirea complicaiilor trombotice,- deprimarea procesului continuu de

formare a trombusului,

- aciunea asupra trombusul deja format.


3/80

Antiagregantele

Anticoagulantele

Fibrinoliticele

Preparatele ce amelioreaz viscozitateai reologia sngelui


4/80

Anticoagulantele directe

1. Heparina standard (nefracionat)

- heparina de natriu

- heparina de calciu2. Heparinele cu mas molecular mic (HMMM)

- nadroparina - enoxaparina

- dalteparina - reviparina

- tinzaparina - logiparina

3. Heparinoizi i

- danaparoida - pentosan

- sulodexid


5/80

4. Antagonitii direci ai trombinei

a) Hirudina i analogii ei

- hirudina - bivaluridina

- lepirudinab) Preparate semisitetice i sintetice

- argatroban - efegatran- melagatran - ximelagatran

5. Citratul de natr iu

6. Preparatele an titr omb inei III

- antitrombina III7. Diverse

- inhibitorii FXaantistazina,TAP- ICFT-r - r-FVIIa


6/80

Anticoagulantele indirecte1. Derivaii Cumarinici

- acenocumarol - biscumacetatil de etil

- warfarina - fepromarona- feprocumona

2. Derivaii Indandionei

- fenindiona - difenadiona- omefina


7/80

Heparina standard1.Efectul anticoagulant- H+AtIII manifestactivitate anti Xa i anti IIa (trombina) n raport 1:1

2. Efectul antiagregant:

-creterea sarcinii negative a endoteliului

-micorarea eliberrii factorilor trombocitari3. Efectul fibrinolitic-cuplarea cu antiplasmina

circulant

4.Efectul hipolipemiant:

-eliberarea lipoproteinlipazei tisulare cu hidroliza

triglieridelor fin chilomicroni i VLDL

5. Efectul antienzimatic: cuplarea cu tripsina,

plasmina, kalikreina, hialuronidaza, pepsina etc.


8/80

6. Efectul antiinflamator i imunodepresiv

- dereglarea cooperrii T- i B-limfocitelor

- inhibarea sistemului complementului

7. Efectul antitoxic

- micorarea toxicitii glicozidelor cardiace,

unor antibiotice etc.- micorarea manifestrilor n peritonite,

sepsis, meningite, traume, combustii etc.

8. Cuplarea unor substane biologic active

- histamina, serotonina, adrenalina etc.9. Efect hipoglicemiant, analgezic, diuretic, vaso- i

coronarodilatator


9/80

Farmacocinetica heparinei

La administrarea intravenoas n bolus:Efectul apare imediat, T1/260 minute (30150 minute ndependen de doz)

La administrarea subcutan:

Biodisponibilitatea este de 1030%, efectul apare peste 2030 minute, T1/290 minute (60-120 minute).Din cauza sarcinii negativ exprimate, nespecific se leag de

proteinele plasmatice, celulele endoteliale macrofagi.Aceasta este cauza aciunii neprevizibile i modificatoare a

heparinei, deasemenea i dezvoltrii rezistenei.Aciunea nepermanent antitrombotic a heparinei, determin

necesitatea controlului coagulogramei i selectareaindividual a dozelor preparatului.


10/80

Principiile de dozare ale heparinei

Infuzia intravenoas permanent(sub controlultimpului tromboplastinic parial activat APTT), este metodade elecie n cazul necesitii meninerii nivelului terapeutic permanentanticoagulant.

Infuzia se ncepe dup administrarea intravenoas n bolusa heparinei. Selectarea dozei pentru administrarea n bolusse face n dependen de masa corporal a pacientului.

Viteza infuziei se va selecta n dependen de APTT

obinut. De obicei se menine n limitele timpului APTTde 1,52,5 ori fa de nivelul normei.

La nceputul administrrii i dup fiecare schimbare adozei se determin timpul APTT fiecare 6 ore.


11/80

Administrarea subcutanat a dozelor mari de heparin (subcontrolul timpul tromboplastinic parial activat APTT),

Servete pentru trecerea de la infuzia intravenoas n caz cndeste necesar meninerea nivelului terapeutic anticoagulanttimp ndelungat.

Doza de iniiere constituie 250 UA/kg sau 17500 UA. Apoiheparina se va administra n doz de la 17500 pn la 20 000UA fiecare 12 ore. Dozele se selecteaz n aa fel ca fiecareinjecie s menin nivelul terapeutic anticoagulant al APTT.


12/80

Administrarea subcutanat a dozelor medii de heparin(sub controlul timpul tromboplastinic parial activat APTT),

Se utilizeaz pentru profilaxia trombozei venelor profunde.

Heparina se administreaz cte 5000 UA de 2 3 ori pe zi.

n cazul infarctului miocardic se recomand doza de 7500 UAde 2 ori pe zi.

Controlul APTT este necesar.


13/80

Administrarea subcutanat a dozelor mici de heparin(Controlul APTT nu este necesar).

Se utilizeaz pentru profilaxia trombozei venelor profunde amembrelor inferioare la pacieni din grupul de risc.

Se recomand administrarea de 2 3 ori pe zi a preparatului ndoz iniial de 3500 UA cu modificarea ulterioar a dozei cu500 UA n dependen de APTT.

Scopul const n meninerea timpului APTT n mijlocul dintre

injecii n limita superioar a normei ( minim cu 1,5 mai marede nivelul normei) sau nivelului anti Xa activitii n snge 0,1

0,3 UA/ml.


14/80

Administrarea heparinei pentru profilaxia formrii

trombilor n lumenul cateterelor

Cateterele instalate n lumenul vaselor mari

periodic sunt splate cu doze mici de soluie deheparin a cte 100 UA/ml, sau permanent seadministreaz soluia de heparin cu coninutde 0,51 UA/ml.

Controlul APTT nu este necesar.


15/80

Administrarea n bolus a dozelor mari de heparinsub controlul timpului de coagulare activat ABC

Se folosete pentru prevenirea trombozrii ninterveniile invazive.

Aciunea preparatului ajunge pentru efectuareprocedurilor de durat scurt (angioplastiei,stentrii arterelor coronariene), pentruprelungirea duratei se recurge la administrarea

repetat n bolus sau infuzia intravenoas.


16/80

Indicaiile heparinei standardI. Cu scop de tratament- trombozei venoase profunde

- tromboemboliei arterei pulmonare

- infarctului acut de miocard

- anginei pectorale instabile - ictusului ischemic

- trombozelor arterelor periferice

- coagulopatiei intravasculare diseminate

II. Cu scop de profilaxie

- trombozei venoase profunde

- tromboemboliei arterei pulmonare- trombozelor dup intervenii chirurgicale, traume,

nateri, combustii etc.

- trombozelor n stri de oc (septic, traumatic etc.)

- trombozelor n proceduri diagnostice, hemodializ, circuitartificial, profilaxia n cazul cateterelor intravenoase.


17/80

Particularitile HNF n obstetric1. Nu penetreaz placenta i epiteliul glandelor mamare

2. Nu are efect embriotoxic, teratogen i mutagen3. Standard clasic n tratamentul iniial al complicaiilor tromboembolicei CID

4. Cu scop profilactic n timpul graviditii se indic:- cte 5000 UA de 2-3 ori/zi s/c timp de 14-21 zile

- se suspend odat cu nceperea naterii sau cu 12 ore nainte decezarian

5. Profilaxia cu HNF dup natere se reia:- peste 8-12 ore- cte 10000-15000 UA n primele 2-3zile, apoi 15000-20000 UA timp de

7-10 zile n asociere cu antiagregantele6. Dac gravida din grupul de risc nu a primit HNF nainte de natere se

indic:-prima doz n I perioad a naterii- n caz de cezarian cu 2 ore nainte- durata profilaxiei 5-10 zile n depednden de gradul riscului


18/80

Princpiile de control a eficacitii tratamentului cu anticoagulante directe

1. Tabloul clinic al maladiei

2. Determinarea concentraiei heparinei n snge- sub 0,1UA/mlinhib F.Xa fr s modifice timpul de coagulare- 0,20,6 UA/mlhipocoagulare, mrind timpul de coagulare (timpul

protrombinic) prentmpinnd formarea trombusului- 0,7-0,8UA/mlcrete timpul protrombinic

- 1 UA/ml posed efect antitrombinic i antiagregant3. Determinarea dozei individuale a heparinei4. Particularitile farmacodinamice i farmacocinetice la pacient5. Testele de laborator:

pentru dozele terapeutice:timpul de coagulare,APTT (timpul tromboplastinic parial activat),tromboelastograma

pentru doze profilacticecoagulograma

frecvena determinrii testelor depinde de modul de administrare inecesitate


19/80

Criteriile de eficacitate a tratamentului cu

anticoagulantele directe1.timpul de coagulare

(dup Li-Wait)

2. Timp de protrombin (PT)

3.Timp de trombin (TT)

4.Timp parial de tromboplastinactivat (APTT)

5. Concentraia fibrinogenului

6. Timpul tromboplastinic sauindicele protrombinic

7. Numrul trombocitelor

8. Hemoglobina (Hb)

510 min

1114 sec

1118 sec

2236 sec

1,8-4,0 g/l

50-70%

170000350000

Crescut 2-3 ori

Crescut 2-3 ori

Crescut 1,5-2,5

ori

Sub 1g/l

35%

Sub 100000

Sub 2g%


20/80

Criteriile de inofensivitate a tratamentului cuanticoagulantele directe

1. Tabloul clinic2. Determinarea concentraiei heparinei n snge3. Parametrii de laborator4. Reaciile adverse:

- hemoragiile - trombocitopenia- osteoporoza

- reaciile de hipersensibilitate- reaciile locale - dereglri dispeptice

- alopeia i/sau nlbirea prului- diminuarea sintezei aldosteronului- hiperlipidemie- retromboze sau fenomenul rebound


21/80

Hemoragiile cauzate de heparine1. Risc major pentru HNF din care cauz necesit determinarea:

- timpului de coagulare nainte de fiecare administrare a heparinei- monitorizarea simptomelor precoce ale sindromului hemoragic

(analiza urinei i maselor fecale)2. Cauzele posibile ale hemoragiilor:

- activitatea anti IIa- inhibarea funciilor plachetare (trombocitopenia)- creterea permeabilitii vasculare- dozele crescute de preparat

-particularitile pacientului (prezena sursei de hemoragie ulcere),

vrsta peste 60 ani, endocardita bacterian, afeciuni hepatice.- terapia concomitent cu antiagregante, anticoagulante indirecte,AINS, dextrani,

Hipertensiune marcat, retinopatia diabetic, intervenii chirurgicale.3. Hemoragii din:

- tubul digestiv -ovare (corpul galben) - tractul urinar- suprarenale - spaiul retroperitoneal


22/80

Msuri de stopare a hemoragiilor

Antidotul heparinei este protamina sulfat. (1 mg de protamin sulfatneutralizeaz 100 UA a heparinei).

n multe cazuri este suficient stoparea administrrii heparinei.

Protamina sulfat se administreaz numai intravenos lent, preventiv fiindncrezut de lipsa hipovolemiei i avnd la ndemn preparatele pentruacordarea ajutorului de urgen.

Selectarea dozei de protamin se va face n dependen de cantitatea deheparin administrat, modul de administrare i timpul trecut de la ultimainjectare.

Protamina sulfat se va administra intravenos lent (cte 1 mg la 100 UA deheparin recent administrat) timp de minim 1 3 minute, nu mai mult de50 mg n fiecare 10 minute i 100 mg timp de 2 ore.

n cazul administrrii n perfuzie a heparinei (n cazul vitezei deadministrare a heparinei de 1250 UA/or este necesar aproximativ 30 mg deprotamin sulfat).


23/80

Trombocitopeniile cauzate de heparine mai josde 100 109/l

A. Benign, tranzitorie, moderat, reversibil- survine la a 24 zi; - dispare pe fondalul tratamentului- cauzat de activarea i agregarea plachetelor

B. Tardiv, sever

- survine la 515 zi de la iniierea tratamentului- origine imun (anticorpi din clasa IgG i M la Heparin+FIV plachetar)- HNF din pulmonii de bovine mai frecvent- survine sindromul trombusului albsau tromboza ce poate duce la

embolii coronariene, renale, pulmonare etc. Din cauza

tromboemboliilor poate surveni cu 1-2 zile nainte un sindrom algicabdominal sau spinal de tip ischemic

- din 5-6 zi de la administrarea heparinei e necesar de determinatpermanent numrul trombocitelor i timpul de coagulare


24/80

Fenomenul rebound la heparin

A. La administrarea i/v:- la ntreruperea brusc sau precoce a administrrii i/v a HNF- restabilirea simptomelor maladiei- creterea riscului complicaiilor tromboembolice prin majorarea

potenialului protrombotic i a sintezei de trombin- se recomand:1. De trecut la perfuzia i/v cu reducerea cu 50% a vitezei sau2. la administrarea s/c a HNF 12500 UI, iar peste 4 ore de repetat n

aceeai doz la intervale de 12 ore

B. Dup ntreruperea administrrii s/c- se recomand micorarea treptat a dozelor i majorarea timpului ntredoze pe fondalul anticoagulantelor indirecte


25/80

Osteoporoza cauzat de heparin

1. Se poate manifesta dup utilizarea ndelungat (peste 6 luni i mai mult)2. Se poate exprima prin:

- micorarea masei corporale- dureri limbare i n coloana vertebral- predispoziii la fracturi

3. Este determinat de:- cuplarea Ca de ctre heparin i acizii grai formai de lipoproteinlipaz- activarea parathormonului

4. HMMM mai rar provoac din care cauz sunt preferate n tratamentul iprofilaxia TVP i TEP din cadrul:- sarcinii

- postmenopauzei- vrstnici


26/80

Alte reacii adverse ale heparinei

V. Reacii de hipersensibilitate- febr - urticarie - erupii cutanate- astm bronic - mialgie, artralgie - reacii anafilactice

VI. Reacii locale

- dureri n locul injectrii - hematoame- ulceraii

VII. Dereglri dispeptice- grea - vom - anorexie- constipaii - creterea activitii transaminazelor

VIII. Alopeie local sau mai rar generalizat i/sau nlbireaprului

Hiperkaliemie, cefalee, neuropatie periferic


27/80

Contraindicaiile heparineiI. Absolute

- hemoragii sau pericol de hemoragii

- endocardita septic

- ulcer duodenal sau gastric n acutizare

- intervenii chirurgicale asupra SNC- afeciuni ale parenchimei renale

- hipertensiune arterial (PA >200/110-120 mm Hg)

- macrohematuria - sensibilitate la heparin

- trombocitopenie mai jos de 100 109/lII. Relative (sau precauii)

- afeciuni hepatice - ateroscleroza avansat

- maladii grave - vrstnici

- asocierea cu alte anticoagulante, antiagregante.


28/80

Interaciuni Creterea riscului de hemoragiin asociere cu antiagregantele, fibrinoliticele,

cefalosporinele, penicilinele, usturoi, ceai verde,ginseng, produse ginkgo, unele specii de plante.

Creterea efectului anticoagulant: n asociere cuantihistaminice, tetracicline, chinidin, nicotin,digoxin.

Diminuarea aciunii anticoagulante: n asociere cu

nitroglicerina n doze mari. Risc de dezvoltare a hiperkaliemiei: n asociere cu

diuretice economisitoare de potasiu, inhibitoriienzimei de conversie, antagonitii receptorilorangiotensinei II.


29/80

Caracterizarea comparativ a HNF i HMMM

parametrul HNF HMMM1.Greutateamolecular

2. Prezena secveneipentazaharidice

3. Prezena lanurilorcu peste 18 uniti

zaharidice

4. Activitatea antiXa :anti IIa

2000040000 D

1/3

Majoritatea

1 : 1

20008000 D

1525%


30/80

Caracterizarea comparativ a HNF i HMMM

parametrii HNF HMMM

5.inactivarea F Xa dup s/c

6. Biodisponibilitatea (s/c)

7. Durata efectului : i/v

s/c8. Efectul maxim: s/c

9. T0,5 s/c

10. Cuplarea cu proteinele,lipoproteinele etc.

11. Captarea de celuleleendoteliale, reticuloendoteliale

12. Efectul anticoagulant

13. Monitorizarea tratamentului

30%

2530%

2-8 ore

412 ore4060 min.

24 ore

Mare

Intens

Inconstant, impreizibil

Strict

100%

Peste 90%

1224 ore24 ore

36 ore

Mic

Mai intens i

durabil

Previzibil

Nu cere


31/80

Particularitile HMMM

1. Nu penetreaz placenta i epiteliul glandelor mamare2. Nu are efect embriotoxic, teratogen i mutagen3. Administrate odat/zi cu scop profilactic i 1-2 ori/zi cu scop curativ4. Posibilitatea utilizrii n ambulator la gravide dup raportul risc/eficacita5. Nu necesit o titrare riguroas a dozelor6. Nu necesit un control strict de laborator7. Sunt binevenite la gravide la necesitatea utilizrii de durat (chiar 6 sp.

pn 6 luni) deoarece anticoagulantele indirecte sunt contraindicate8. Utilizarea larg n obstetric i ginecologie ndeosebi n:

- afeciunile cardiovasculare

- sindromul antifosfolipidic- CID (gestoze, anemii, insuficiena placentar cronic, varice)

9. Practic nu produc trombocitopenie inductibil10. La utilizarea profilactic e suficient determinarea trombocitelor nainte,

apoi de 2 ori/sptmn

11. Nu sunt substituiente ntre ele


32/80

Anticoagulantele indirecte

1. De durat scurt : acenocumarol, biscumacetat de etil, fenindiona- latena efectului - 12-48 ore- durata meninerii efectului - 3672 ore- perioada de njumtire - 211 ore

2. De durat medie : omefina- latena efectului - 48 - 72 ore- durata meninerii efectului - 4896 ore- perioada de njumtire - 812 ore

3. De durat lung : warfarina, fepromarona, feprocumona, difenadiona

- latena efectului - 48-96 ore- durata meninerii efectului - 120480 ore- perioada de njumtire - 1447 ore


33/80

Farmacocinetica anticoagulantelor

indirecte1. Absorbie bun din tubul digestiv (80-90%)2. Concentraia n snge variaz , fiind dependent de:

- diet

- maladii concomitente- dereglrile funciilor hepatice i renale- utilizarea concomitent a altor medicamente ce influeneaz

absorbia, distribuia, metabolismul i eliminarea3. Cuplarea intens cu proteinele plasmatice (90-99%) ce cauzeaz

multiple interaciuni medicamentoase4. Penetreaz prin placent i epiteliul glandelor mamare5. Metabolizarea n ficat prin oxidare i reducere cu participarea

enzimelor microzomiale6. Metaboliii se elimin prin bil n intestin de unde se absorb i se

elimin prin urin i parial prin scaun


34/80

Principiile de utilizare ale

anticoagulantelorindirecteA. Dozarea anticoagulantelor

I. Doze de atac timp de 2-3 zile urmate de dozele de ntreinere- acenocumarol4 mg 2 ori/zi 2 zile, apoi 1-2 mg/zi

- varfarina10-15 mg/zi primele 2 zile , apoi 2-15 mg/zi- fenindiona300 mg Izi, 200 mg II zi, apoi 20-200 mg/zi

II. Iniial cu doze de ntreinereB. Durata tratamentului

- nu mai puin de 3-6 sptmni pn la 3-12 luni

C. Suspendarea tratamentuluiI. Treptat - timp de 10-14 zile prin micoraea treptat a dozei i majorareauntervalului ntre ele (odat pe zi sau peste o zi)cu utilizarea ulterioar timpde 7-10 zile a antiagregantelor (mai acceptabil pentru anticoagulantelede scurt durat )

II. Bruscndeosebi pentru anticoagulantele cu durat lung


35/80

Indicaiile anticoagulantelor indirecte

1. Tratamentul trombozei venoase profunde, tromboflenitelor2. Profilaxia tromboemboliilor n trombozele venoase profunde3. Profilaxia tromboemboliilor la pacienii cu fibrilaie atrial4. Profilaxia tromboemboliilor la pacienii cu valvulopatii i valvule

protetice5. Angina pectoral instabil6. Infarct acut de miocard7. Dereglri tranzitorii ale circulaiei cerebrale, ictus ischemic8. Ateroscleroza vaselor periferice (membrelor inferioare)9. Perioada postoperatorie (chirurgie, ginecologie, ortopedie etc.)


36/80

Reaciile adverse ale anticoagulantelorindirecte

1. Micro- i macrohematurie2. Hemoragii (gingivale, nazale etc.)

3. Hematome i alte manifestri ale diatezeihemoragice4. Necroze ale esuturilor moi (gluteusului,

glandelor mamare, obrajilor etc.)5. Sunt posibile:

- dereglri dispeptice - reacii alergice- leucopenie - alopeie- teratogenitate (malformaii) - retromboze- hepatotoxicitate - nefrotoxicitate


37/80

Contraindicaiile anticoagulantelor

indirecteA. Absolute- hemoragii - graviditatea- intervenii oftalmologice i neurologice - lactaia- afeciuni cu grad nalt de hemoragii - perioada postpartum cu IT


38/80

Criteriile de inofensivitatea de utilizare a

anticoagulantelor indirecte

1. Controlul dup hemoragii- microhematuria (5 eritrocite n cmpul de vedere)- determinat odat n 2-3 zile

- macrohematuria (75 eritrocite n cmpul de vedere)2. Tolerana la heparin3. Timpul de recalcificare4. Timpul de protrombin(care coreleaz cu ISI International Sensitivity Index ISI TPT (sec)

1,0-1,5 13-171,7-2,1 11-142,4-2,8 11-13

5. Indicele protrombinic(IPTN70-120%)- limitele optimale n tratament cu anticoagulante indirecte40-60%

6.APTTn tratamentul cu anticoagulante indirecte e necesar pentru determinare

dozei preparatului (opti,al vor fi cifrele 1,5-2,5) sau n cel concomitent cu H.


39/80

Criteriile de inofensivitate(continuare)

6. INI (International Normalizated Index) . Valorile INI recomandate:- 2,0-3,0tratamentul i profilaxia trombozei venoase, tromboemboliei arterei

pulmonare; infarctul acut de miocard; valvulopatiile; fibrilaia atrial;embolii sistemice repetate

- 2,5-3,5valvule mecanice protetice7. Controlul dup reaciile adverse

a)necroze ale esuturilor moi (gluteusului, glandelor mamare, obrajiloe, penisului)- survin la 4-10 zi, mai frecvent la femei- cauzate de micorarea proteinelor anticoagulanteC i S (T0,5 6-7 ore)

b) nefrotoxicitate (albuminurie, edeme masive)c) hepatotoxicitate(creterea transaminazelor, fosfatazei alcaline, bilirubinei)


40/80

Trombozele venoase profunde (TVP)

A.Factorii de risc- tumori maligne - vrsta - obezitatea- imobilizarea - tromboze venoase n anamnez- factorul etnic - sindromul antifosfolipidic- colagenoze vasculare - lupusul eritematos- administrarea anticoncepionalelor orale (3-11%, depind de doza estrogenului

(ndeosebi a etinilestradiolul i analogi) peste 100 mkg)- administrarea estrogenilor cu scop de substituie n perioada postmenopauzeiB. Tratamentul i profilaxia

1. HNF-pn la 5 zile () doar la afectarea sectoarelor proximale- n asociere cu anticoagulantele orale (peste 1-5 zile) la evoluie cronic stabil- i/v bolus 5000UI, apoi perfuzie 3000 UI/24 ore sau 15-20UI/kg. Sub controlul

APTT (1,5-2,5) sau nivelului heparinei n snge (APTT = 1,50,2 UI/ml)

-


41/80

TVP (continuare)- Asociaia American de Medicin recomandi/v bolus 5000UI, apoi perfuzie a cte 1240 sau 1680 UI/or (n 500 ml solvent20000 UI HNF cu viteza de 31 i 42 ml/or)

- control dup APTT:a) Peste 4 ore dup iniierea infuziei i/v cu HNF cu determinarea vitezei optimale

a infuziei dup nomogram:- dac APTT este mai mic ca 45 sec se suplimenteaz infuzia cu 6 ml/or (5760UI

n 24 ore) i se determin APTT peste 4 i 6 ore;- dac APTT este 46-54 sec se suplimenteaz cu 3 ml/or (sau 2280UI/24 ore)

i se determin APTT peste 4 i 6 ore;

- dac APTT este 55-85 sec se determin repetat n primele 24 ore peste 4 i6 ore, apoi odat pe zi;- dac APTT este 85-110 sec infuzia se micoreaz cu 3 ml/or i se reia dup

o or de ntrerupe cu determinarea peste 4 i 6 ore a APTT;- dac APTT este peste 110 sec se ntrerupe infuzia pe o or cu micorarea vitezei

perfuziei cu 6 ml/or i determinarea peste 4 i 6 ore a APTT.


42/80

TVP (continuare)

2. HMMM-s/c 1-2 ori/zi timp de 6-10zile cu un risc mai mic de hemoragii- pot fi administrate i/v;- administrarea n condiii de ambulator (la pacienii fr semne ale TAP)

cu o eficacitate i infensivitate mai mare;3. Anticoagulantele indirecte- pentru profilaxia tromboemboliilor venoase;- se indic timp de 3 luni n TVP proximale sau mai mult la bolnavii cu :a) TVP idiopatic;

b) cu recidive frecvente ale trombozei venoase;c) prezenei factorilor de risc (deficit AT III, proteinei C);d) mutaii ale genei F.V de coagulare.4. Fibrinoliticele:-n cazuri gravestreptokinaza (250000 UI timp de 30 min, apoi cte100000UI/or timp de 72 ore), urokinaza, alteplaza (e puin efectiv din cauzamasei mari a trombusului n aceast maladie).


43/80

Tromboembolia arterei pulmonare (TAP)

Tratamentul1. HNF- i/v bolus 10000-20000 UI cu perfuzie ulterioar a 30000-40000 UI/24 ore

pe un timp necesar tratamentului;- dac pronosticul este favorabil se prescriu anticoagulantele indirecte pe

3-6 luni.2. HMMM- sunt la fel de efective dar cu o inofensivitatea mai superioar (sunt necesarestudii mai rondomizate).

3. Fibrinoliticele

- STK250000 Ui i/v timp de 30 min cu perfuzie i/v 100000 UI/or timp de24-72 ore;-Alteplaza (t-AP)i/v 100 mg timp de 2 ore (bolus crete riscul hemoragiilor)- Urrokinazai/v 440 UI/kg timp de peste 10 min, apoi 4400 UI/or perfuzie

timp de 12 ore;-Aktilize (rt-AP)i/v 50 mg, mai frecvent 100 mg timp de 2 ore;


44/80

Antagonitii direci ai trombinei

HIRUDINA- cptat din Hirudo medicinalis-formeaz un complex ireversibil cu trombina-nu necesit prezena AT III

-nu este inactivat ca heparina de proteinele trombocitelor activate,vitronectin, fibronectinBIVALURIDINA (hirulog)

-inhibitor reversibil al trombinei libere i cuplate cu trombusul-efect pozitiv n profilaxia trombozelor venoase, cardiopatia ischemic

infarctul acut de miocard (n asociere cu streptokinaza)-efect similar sau mai benefic ca a heparinei


45/80

Lepirudina

- hirudin recombinat cu excepia grupei sulfat la tirozina 63-posed un efect antitronbotic i anticoagulant puternic- caracter liniar al efectului anticoagulant la administrarea i/v i s/c (dup APTT)- mai efectiv ca heparina n prentmpinarea trombozei dependente de trombocite

dup lezarea peretelui arterial- reacioneaz direct cu trombina, formnd un complex- mai efectiv nltur sau prentmpin trombuii reziduali

Indicaiile-preponderent profilaxia i tratamentul trombozelor arteriale i venoase

-preparate de elecie la pacienii cu trombocitopenie dup heparin pentrucontinuarea tratamentului anticoagulant

-dozele recomandate i/v bolus 0,1 mg/kg cu infuzie ulterioar 0,1 m/kg/or,s/c0,10,75 mg/kg

Farmacocinetica- dup s/c absorbia 85%; Cmax30-120 min, T0,5scurt, efectul24 ore


46/80

Efegatran

- inhibitor reversibil lent al centrului activ al trombinei- raportul dintre efectul anticoagulant/riscul hemoragiilor = 16:1- rezistent la aciunea factorului trombocitar 4- inhib nivelului trombinei (dup APTT) mai stabil dect dup heparin,

iar riscul hemoragiilor nu se deosebea-nu s-au depistat prioriti fa de heparin n vederea frecveneiconsecinelor nefavorabile ale maladiilor:a) recidivele anginei pectorale, infarctului de miocardb) letalitii

c) angioplasticii coronariene


47/80

Inhibitorii trombinei cu mas molecular mic

melagatran, ximelagatraninhib trombina liber i cea cuplat cu trombusul prin penetrarea n el- nu necesit AT III- Nu provoac complicaii cauzate de inactivarea heparinei (FIV trom.)

- Efect mai mic n trombozele venoase ca heparina deoarece exercitun egect mai mic asupra parametrilor coagulabilitii

IndicaiileI. Tromboze arteriale n:- infarct miocardic acut - ictus ischemic

- angina pectoral instabil - angioplastia coronarianII. Trombozele venoaseIII. CIDIV. Stri patologice cu pericol de tromboze (traume, sepsis, metastaze

cancer)

V. Efectuarea hemodializei, circulaiei extracorporale


48/80

Ximelagatran

1. Este promedicament care dup absorbie n intestinul subire setransform n melagatran, substan activ

2. Biodisponibilitatea 18-24% i nu depinde de doz3. Alimentele nu reduc semnificativ biodisponibilitatea4. Cmax1,2-2,3 ore i crete liniar cu doza5. Cuplarea cu proteinele 80%la ximelagatran i 20% la melagatran6. Vd2l/kg la ximelagatrani 0,2 l/kg la melagatran7. T0,52,64,8 ore ximelagatran, crete la cei cu insuficien renal8. Transformarea n melagatran are lor fr participarea enzimelor

citocromului P-450

Avantajele - nu necesit control de laborator- Interaciuni minime cu alte medicamente- Ameliorarea calitii vieii i, posibil, a costului tratamentului- Eficacitatea comparabil cu HMMM i varfarina n profilaxia TV- Frecvena hemoragiilor comparabil cu a varfarinei i HMMM

- Mai eficace ca varfarina n profilaxia ictusului la bolnavii cu FA


49/80

Antiagregantele

A. Inhibitorii metabolismului acidului arahidonic al trombocitelor1) inhibitorii fosfolipazei A2 - glucocorticoizii2) inhibitorii ciclooxigenazei- acidul acetilsalicilic i AINS - sulfinpirazona - trifluzal

3) inhibitorii selectivi ai tromboxansintetazei- indobufen - ridogrel - picotamid - vapiprostB. Preparatele ce mresc concentraia i durata aciunii AMPc1) activatorii adenilatciclazei- prostaciclina - epoprostenol - alprostadil - iloprost

2)inhibitorii fosfodiesterazeia) der.xantinicipentoxifilina, xantinol nicotinat, aminofilinab) alcaloizii din vinca minorvinpocetina3) inhibotorii adenozindezaminazei i fosfodiesterazei

- dipiridamol - trifluzal


50/80

Antiagregantele (continuare)

C. Antagonitii receptorilor TrA2- sulotroban - ridogrel - picotamid - dextranii 40, 70

D. Blocantele receptorilor ADP ale trombocitelor- ticlopidina - clopidogrel

E. Antagonitii receptorilor membranari GP IIb/IIIa- abciximab - eptifibatid - tirofiban- xemilofiban - lamifiban - ortofiban- fradafiban - lefradafiban - sibrafiban

F. Preparatele ce stimuleaz sinteza PGI2

- pentoxifilina - der. Cumarinici - acidul nicotinicG. Preparatele ce inhib eliberarea factorilor trombocitari- piracetam

H. Preparate cu efect antiagregant nedefinitivat i necunoscut- nitraii - antiserotoninicele - BCC - antihistaminicele


51/80

Indicaiile antiagregantelorI. Profilaxia primar i secundar a dereglrilor circulaiei cerebrale- dereglri tranzitorii ale circulaiei cerebrale- ictus ischemic incipient- ictus ischenic manifest- ateroscleroza vaselor cerebrale

II. Profilaxia primar i secundar a dereglrilor circulaiei coronariene- infarctul acut de miocard- angina pectoral instabil i stabil- recidivelor infarctului miocardic

III. Profilaxia primar i secundar a dereglrilor circulaiei periferice

- endarterita obliterant- ateroscleroza, fumatul, hipertensiunea arterial- angiopatia diabetic

IV. Profilaxia trombozelor i emboliilor la pacienii cu- valvule protetice, unt aorto-coronarian, anastomoze arterio-venoase- tromboflebite, varice, ulcere trofice-perioada postoperatorie, imobilizare, hemodializ, circulaie extracorporal


52/80

Contraindicaiile antiagregantelor

A. Generale- ulcer gastric i duodenal, gastrite n acutizare sau anamnez- diateze hemoragice- Graviditatea, lactaia

- Hemoragii- Reacii alergice la preparat- Afeciuni grave ale ficatului i rinichilorB. Specifice- astm bronic i alte reacii alergice grave, hemofilia (ac.acetilsalicilic)

- urolitiaz i nefropatie n gut (sulfinpirazona)- Insuficiena cardiac, edem pulmonar, infarct miocardic n ultimele6 luni, maladii obstructive cronice ale pulmonilor (analogii PGI2)

- ictus hemoragic n faza acut sau subacut, dereglri ale hemopoezein anamnez (ticlopidina, clopidogrel)

- tromocitopenii, tumori cerebrale, HTA necontrolat(blocantele GP IIb/IIIa)


53/80

Ticlopidina (compr. 125 i 250 mg)

1. Blocheaz receptorii ADP de pe membrana trombocitelor cu inhibareafosfolipazei C i creterii Ca n trombocite

2. Inhib reversibil cuplarea trombocitelor cu fibrinogenul i respectivagregarea lor, precum i eliberarea coninutului granulelor trombocitare

3. Efectul este dependent de doz i timp4. Micoreaz vscozitatea sngelui i crete timpul de sngerare5. Crete eliberarea NO endotelial ce indic despre efectul

antitrombocitar i vasodilatator6. Efectul ncepe peste 24-48 ore, maxim3-6 zile, durata 4-10 zile

7. Se indic n:- tratamentul precoce al IMA - angina pectoral instabil- dereglri tranzitorii ale circulaiei cerebrale - untul aorto.coronarian- protezarea valvulelor cardiace- ateroscleroza vaselor periferice i claudicaia intermitent

- ictus tromboembolic


54/80

Ticlopidina (continuare)

8. Se prescrie cte 0,25 de 2 ori/zi la necesitate de 3 ori/zi. La vrstnici i ninsuficiena renal dozele se micoreaz

9. Contraindicaiile:- neutro- i trombocitopenie

- hemoragii din ulcerul peptic- hemoragii intracraniene- graviditate, lactaie- insuficiena hepatic- sensibilitatea la preparat10. Precauii:-Traume-intervenii chirurgicale planice (se suspendeaz cu 10-14 zile nainte)


55/80

Ticlopidina (RA)

12. Reaciile adverse (sunt comparativ frecvente):- din partea tubului digestiv (30-40%)- hemoragii- neutropenie (n primele 3 luni de tratament1%)

- inhibarea mduvii osoase i pancitopenie (rar)- erupii cutanate (2%)- dereglri hepatice (creterea FA, AsAT,AlAT n primele 1-4 luni)- hipercolesterolemie-cefalee, ameeli, zgomot n urechi

13. Farmacocinetica:- absorbie rapid cu o biodisponibilitate 80-90% (crete dup mas)- Cmax peste 2 ore, Csspeste 14-21 zile- cuplarea cu proteinele 98% (albumine, alfa-1-glicoproteina acid, LPR)- metabolizarea intensiv n ficat cu formarea a 4 metabolii, 1 activ

-se elimin metaboliii prin urin, 1/3 neschimbat prin bil i intestin-T0,212,6 ore dup o doz de 0,25, 4-5 zileutilizare permanent


56/80

Clopidogrel compr. 75 mg

1. Selectiv i ireversibil blochez cuplarea ADP de receptorii membranari2. Are un efect mai rapid ca ticlopidina (peste 1 or se blocheaz agregarea

cu 55%, peste 5 ore80%)3.E mai avantajoas asocierea cu ac.acetilsalicilic ca ticlopidina (mai puine RA)

4. Se administreaz odat pe zi cte 75 mg indiferent de mas5. Costul tratamentului e cu 25% mai ieftin6. Nu afecteaz mduva osoas7. Nu provoac practic purpura trombocitopenic8. Se metabolizeaz n ficat i elimin prinurin i intestin9. Se indic n:- profilaxia infarctului miocardic- profilaxia ictusului- profilaxia trombozelor vaselor periferice10. Contraindicaii: copii pn la 18 ani, sensibilitate la preparat11. Precauii : risc soprit de hemoragii n traume, intervenii chirurgicale

- afeciuni hepatice (risc de diatez hemoragic)


57/80

Trifluzal compr.600 mg

1. Inhib agregarea trombocitelor in vitroi in vivo2. Inhib formarea TrA2 ca rezultat al blocrii selective i ireversibile a

ciclooxigenazei trombocitelor3. n doze terapeutice nu influeneaz sinteza PG de endoteliul vascular

4. Inhib fosfodiesteraza cu creterea AMPc n trombocite5. Stimuleaz eliberarea de NO i inhib producerea superoxid anionuluide neutrofile

6. Metabolitul su inhib mai vdit fosfodiesteraza cu un efect antitromboticmai mare

7. Rar provoac hemoragii n comparaie cu ac. Acetilsalicilic i poate fifolosit nainte de intervenii chirurgicale

8. Se indic ca antiagregant la pacienii cu cardiopatie ischemic9. Se prescrie cte 500-900 mg/zi10. Dup administrarea intern se metabolizeaz rapid, nu cumuleaz11. Concentraia staionar se realizeaz peste 4-5 zile


58/80

Principiile farmacocinetice ifarmacodinamice a

preparatelor fiblinolitice


59/80

FibrinoliticeleA. cu aciune direct- fibrinolizina - tripsina

B. cu aciune indirect

- streptokinaza - streptodekaza- anistrplaza - t-AP (alteplaza)- rt-AP (aktilize, reteplaza)- urokinaza - prourokinaza- nasaruplaza - lanoteplaza

- tenekteplaza - stafilokinaza


60/80

Mecanismul de aciunePlasminogenul

Plasmina - degradarera : a) fibrinei, fibrinogenului etc.

b) F V, VII, XIIc) unor hormoni


61/80

Indicaiile fibrinoliticelor- tratamentul indarctului acut de miocard- angina pectoral instabil cu tromboz subtotal- tromboembolia acut a arterei pulmonare- tromboza venelor profunde- tromboembolia vaselor periferice- trombi pe valvulele artificiale , protetice ale cordului- restabilirea permeabilitii cateterelor trombate


62/80

Principiile de utilizare a fibrinoliticelor

1. se indic ct mai precoce dup apariia primelor simptome ale trombozei2. Pot fi asociate cu antiagregantele i anticoagulantele3. Administrarea preventiv a heparinei e necesar la utilizarea urokinazei i t-AP4.la selectarea preparatului trebuie luate n consideraie att efectul litic, ct i RA5. Rezistena la fibrinolitice la 10-15% bolnavi cu tromboze arteriale6. n 5-20% cazuri se poate instala retromboza i ocluzia

7. Dac n precedentele 3-6 luni pacienii au primit streptokinaz sau anistreplazse prescrie t-AP pentru evitarea ocului anafilactic

8. Streptokinaza i t-AP activeaz trombocitele din care considerente se recomandacid acetilsalicilic 160 mg/zi nainte sau ndat dup tromboliz timp ndelungat

9. Pentru profilaxia retrombozei se poate recurge la:

a) Utilizarea Heparinei dup tromboliz i/v bolus 100 UA/kg cu perfuzie ulterioarcte 1000 UA/or timp de 5 zile (APTT peste 2,5) cu doze nici 75-80 mg/ziacid acetilsalicilic

b) Administrarea precoce i/v bolus 20000 UA heparin, apoi s/c peste 9 ore 12500UALa externarea pacientului acis acetilsalicilic 160-325 mg/zi

c) Actualmente se recomand metode mai noi: i/v abciximab; inhibitorii TrA2;der. rostaciclinei le irudina etc.


63/80

Streptokinaza

1. Selectivitate mic pentru fibrin i trombi2. Stare proteolitic plasmatic marcat3. n infarctul miocardic acut:- asocierea cu ac.acetilsalicilic contribuie semnificativ la meninerea recanalizrii- Avantajele asocierii cu heparina sunt minore- Asocierea cu anticoagulantele ndirecte este probabil ami avantajoas- Rezultate optimale i beneficiu/risc cel mai favorabil la pacienii cu supradeni-

velarea ST sau bloc de ramur, hipotensiune arterial, tahicardie, insuficiencardiac, oc cardiogen

- nu este oportun la bolnavii cu IMA cnd ECG este normal i riscuri mai mici4. n tromboembolia arterei pulmonare :

- eficacitate mai mare la administrarea pn la 48 ore de la apariia simptomelor- Rezultate mai nbune n embolia masiv i submasiv ce se suprapune pe unele

maladii cardiopulmonare cauzate de decompensare hemodinamic- beneficii superioare celor prin heparin referitor la reperfuzia arterei pulmonare

i la scderea presiunii n artera pulmonar


64/80

Streptokinaza (continuare)

5. n tromboza venoas profund:-este superioar heparinei (53% contra 6%)- rezultate optime la iniierea tratamentului n decurs de 7 zile de la debut- tromboliticul urmat de heparin este mai avantajos ca heparina singur- tromboliza ca metod de rutin tromboza acut cu obstruarea vaselor proximale- uneori tromboliza poate fi util cnd trombusul venos este localizat n: vena cav

inferioar, vena portal, vena renal, venele subclaviculare, venele intracraniene6. Ocluziile tromboembolice ale vaselor periferice:-se indic n trombui mari extensivi sau emboli n arterele proximale mari cuischemie avansat

- tromboliza e mai efectiv dac se iniiaz n primele 24 ore

- Rezultate mai superioare n situaiile acute- e preferat de administrat i/a local sau perfuzie i/v sistemic7.Efectul trombolitic:- se menine cteva ore (pn la 12-24 ore)dup terminarea perfuziei- micorarea fibrinogenului se menine 24-36 ore

- cauzeaz micorarea vscozitii o agregrii eritrocitelor-La administrarea i/v se mic oreaz PA i RVP i res ectiv ostsarcina


65/80

Controlul tratamentului1. naintea administrrii strptokinazei e necesar de determinat:

- timpul de trombin (TT)- timpul de protrombin (TPT)- timpul de tromboplastin parial activat (APTT)- nivelul fibrinogenului- Numrul trombocitelor

2. Confirmarea efectului fibrinolitic prin:- micorarea nivelului fibrinogenului i plasminogenului- Creterea produselor degradrii fibrinei i fibrinogenului- Acestea pot fi confirmate prin determinarea peste 4 ore a TT, TPT, APTT,

fibrinogenului

3.. la administrarea de scurt durat (0,5-3 ore) nu e necesar monitorizarea TT


66/80

Controlul tratamentului (continuare)

4. La utilizarea de durat e obligator de determinat TT nainte i la 4-5 ore dup:- dac TT este de 1,5-5 ori mai mare (activitate adecvat a sistemului fibrinolitic)

examenul de laborator se repet la fiecare 12 ore pe tot parcursul tratamentului- dac TT nu este prelungit, dizolvarea trombusului e improbabil i trebuie o alt

alternativ de tratament

- dac TT este de 5 ori mai mare atunci:a) Se ntrerupe administrarea streptokinazei i TT se determin peste 2-3oreb) Dac TT a ajuns la limitele terapeutice se reia tratamentul cu din doz.- dac peste 4-5 ore TT se situeaz subterapeutic (sub 1,5) se poate reduce doza

streptokinazei deoarece excesul de preparat complexeaz tot plasminogenuli nu mai este plasminogen disponibil s treac n plasmin

5. n timpul tratamentului cu streptokinaz nu se fac puncii venoasenejustificate i injecii i/m


67/80

Reaciile adverse ale

fibrinoliticelor1. Hemoragii intracraniene2. Hemoragii sistemice3. Dereglri imunologice4. Hipotensiunea arterial5. Rupturi ale miocardului6.Alte RA:- Aritmii reperfuzionale - Bradicardie

- Bronhospasm - polineuropatie- Cefalee - Grea, vom- erupii cutanate - Dureri spinale


68/80

Hemoragii intracraniene

(0,2 - 1%)A. risc foarte mare (contraindicaii absolute)- tumoare diagnosticat - timp de 6 luni dup itus- naintea interveniilor chirurgicale - timp de 1 lun dup TCC

B. risc considerabil (contraindicaii relative)- hipertensiune arterial nalt - ictus hemoragic n anamnez- dereglri dinamice ale circulaiei cerebrale

C. risc mare (efectul scontat depete riscul)

- vrstnici - femei- hipertensiune arterial n anamnez-persoanele cu mas corporal mic


69/80

Hemoragii sistemiceUtilizarea fibrinoliticelor prezint:

I. Risc f. mare (absolut contraindicate):- intervenii chirurgicale, traume masive sau biopsii de organe n preceden-tele 6 sptmni

- hemoragii gastro-intestinale sau urogenitale n ultimele 6 luni- Diateza hemoragic manifest n anamnez

II. Risc considerabil (relativ contraindicate):- puncia vaselor ce nu pot fi supuse compresiei- reanimare de durat (peste 10 min.) n dereglri ale cordului, pulmonilorIII. Risc prezent, dar efectul scontat depete riscul:- retinopatie diabetic- Vrstnici- Femei- Natere- Persoane cu mas corporal mic- Reanimarea cordului i respiraiei mai puin de 10 min

i i i


70/80

Dereglri imunologice

De regul la utilizarea streptokinazei i anistreplazei i pot fi de 2 tipuri:

A. Anafilactice (n 0,2% cazuri)- Administrarea profilactic a steroizilor nu este efectiv

B. Sub form de:- febr - artralgii -vasculite- In suficien renal - manifestari interstiiale n pulmoni

Hipotensiune arterial- hipotensiune tranzitorie (sub 90 mm Hg)deseori cauzat de viteza mare de

infuzie a streptokinazei i anistreplazei- hipotensiune arterial marcat (circa 5% cazuri) ce necesit administrarea

de vasoconstrictoare

Rupturi de miocard- cauzate de maladie- Cauzate de sindromul de reperfuzie- Mai rare la utilizarea fibrinoliticelor n primele 2 ore

- Mai frecvente la utilizarea fibrinoliticelor peste 12 ore


71/80

Contraindicaiile fibrinoliticelorA. absolute- anevrism disecant de aort - pericardita acut- hemoragie activ

B. relative:- hemoragii n anamnez - infecie streptococic acut- hemoragii oftalmice - traum recent

- anevrism intracranian - reanimare de durat

- endocardit bactterian subacut - hemoragii urogenitale- hemoragii gastro-intestinale recente - graviditatea-utilizarea contraceptivelor intrauterine - intervenie chirurgical- insuficiena renal - vrstnici (peste 75 ani)- hipertensiune arterial (peste 200/120 mm Hg)

- dereglri ale circulaiei cerebrale de tip hemoragic


72/80

Principiile farmacocinetice ifarmacodinamice de utilizare raional a

substituenilor de volum plasmatic


73/80

Substituenii de volum plasmatic

A. SOLUII CRISTALOIDE

1. Soluii saline:

izotone

simple: sol. 0,9% NaCl

polielectrolitice: sol. Riger, sol. Riger lactat, sol. RingerLok,

acesol, disol, trisol, rehidron, glucosolan etc.

hipotone

simple: sol. 0,45% NaCl i/sau cu glucoz

polielectrolitice: ionosteril HD5, ionosteril HF10 etc.

hipertone

sol. 5%, 10%, 20% NaCl2. Soluii nesaline

sol. 5%, 10%, 20% sau 40% glucoz sau

fructoz


74/80

B. SOLUII COLOIDALE

1. Dextranii

cu mas molecular mic: manitol, sorbitol, neopolividoncu mas molecular medie: dextran 40

cu mas molecular mare: dextran 70

2. Amidonuri

hidroxietilamidon3. Polimerii polipeptidici

poligelin, oxipoligelin, gelatin polisuccinat

4. Preparatele sngelui

albumin uman

Caracteristica dextranilor


75/80

Farmacocinetica: Injecia de 500-1000 ml a

Dextranului 70 crete masa sanguin timp deaproximativ 12 ore. Dextranul se elimin prinurin n decurs de 3-4 zile, aproximativ 70%); oparte este captat de ctre sistemul reticulo-histocitar, unde persist timp de ctevasptmni, dup care se metabolizeaz.


76/80

Indicaii:Preparatele cu greutate molecular mare, n soluie 6% se folosesc pentru

restabilirea masei sanguine dup oc septic, hemoragic, arsuri; dup intervenii

chirurgicale pentru a preveni tromboemboliile.Preparatele cu greutate molecular mic, n soluie 10% se folosesc n strile deoc, unde predomin tulburrile de microcirculaie, datorit agregriitrombocitelor:

arsuri grave; zdrobiri musculare; pancreatit acut; ileus; embolie grsoas; infarct miocardic; n chirurgia cardiovascular cu cord deschis;

n circulaia extracorporal; chirurgie vascular; cu scop profilactic nainte de aortografie; n soluie 12% (hiperoncotic) se ntrebuineaz n sindromul nefrotic.


77/80

Reacii adverse:

Prelungirea timpului de coagulare, rareoriepistaxis, hematurie, hematemez. Din acestmotiv, nu se va administra n caz de diatezhemoragic sau transfuzii sanguine abundente irecente. Reacii de sensibilizare: urticarie, corizalergic, hipotensiune, greuri, vrsturi, edemQuincke, astm bronic i chiar oc anafilactic.

Aceste reacii se datoresc eliberrii de histamin.


78/80

Contraindicaii i msuri de precauie:

insuficiena cardiac i renal grav; tulburri hemostatice ca trombocitopenie sau

hipofibrinogenemia.

Dextranul se indic pentru o perioad scurtde timp, pn la aplicarea unei transfuzii.

Nu se recomand combinarea dextranilor cu

alte soluii. Pot avea loc reacii alergice. A nuse folosi n deshidratare la minori.

Alb i


79/80

Albumina uman. Soluie izoton de 5% - acioneaz ca

substituent de plasm n condiii dehipovolemie. Soluia hiperton de 25% -acioneaz prin aport de protein i reface

volemia. Indicaii:

Pentru refacerea volumului plasmatic;

Sunt avantajoase n prezena hipoproteinemiei narsuri, dup intervenii chirurgicale sau cnd seproduc pierderi acute de snge.


80/80

PosologieSoluie izoton se ntroduce iniial n volum de 500 ml, repetnd eventual

dup 30 minute. Doza recomandat pentru soluia hiperton este de

200-300 ml (cte 100 ml n cel puin 30 minute).Reacii adverse:Albumina uman este de regul bine suportat. Rareori provoac salivaie,

grea, vom, reacii febrile.Contraindicaii:anemia grav;insuficiena cardiac sever.Bolnavii traumatizai trebuie supraveghiai, deoarece creterea presiunii

arteriale poate declana hemoragie. n caz de deficit de pompcardiac sau hipertensiune arterial este necesar pruden, iar

perfuzia trebuie administrat lent (apare risc de suprancrcarecirculatorie i edem pulmonar).

anticoagulante fibrinolitice anul v 2013

Documents

mas molecular mic hmmm

trombineia hirudina

dereglarea cooperrii