antiagregante, anticoagulante

7/24/2019 antiagregante, anticoagulante

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D a n i e l a T a r t a r o t t i C o n t e1

ANTICOAGULANTES

O risco cardiovascular est ligado a inflamao que comea com a gordura,tecido adiposo, que joga no sangue resistina, fatores de necrose tumoral. Essainflamao na camada ntima do vaso potencia a captura de LDL, colesterol e leva a

formao da placa. O problema que a placa rompe, e quando ela rompe forma umtrombo. !omo afetar a coagulao no sentido de redu"ir o risco cardiovascular#

Causas da formao de Tromboses:$%mobili"ao com estase venosa$!irurgias e perodo p&s$operat&rio$'raumatismo dos membros inferiores$(lgumas doenas) angina instvel, %(*, +!!, fibrilao atrial$(ngioplastia coronariana, p&s cirurgia de bpass coronariana,vlvulas cardacas artificial,$-ravide", ereditariedade e anticoncepcionais ormonais

45% dos casos de tromboembolismo esto ligado afibrilao atrial


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(p&s a leso ativao plaquetria) adeso e agregao/ a leso e0p1e fatoresteciduais ligado 2 membrana 3fator de 4on 5illebrand, colgeno6 e comea ento a

cascata da via e0trnseca, onde o fator 7 ativado, e ativao da cascata da viaintrnseca que tambm leva a ativao do fator 7. +ator 7a converte o fator %%3protrombina6 em trombina que quem quebra o fibrinog8nio em fibrina que insol9vele precipita formando uma rede : forma o trombo.

;ode se redu"ir a coagulao com tr8s classes de frmacos) antiagregante,anticoagulante e antitromboltico.

Atia!re!ates:

" O#AIS:

$ ASI#INA: %nibe sntese de '7( (@

= E;'%+%>('%>(


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O +ue re!ula a a!re!ao ,la+uet-ria.$ pr&$agregante) trombina, angiotensina %%, norepinefrina, adp, serotonina e trombo0ano

(


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Atuam o Iterior da la+uetaA!etes +ue so ,rodu1idos ,elas ,la+uetas e atuam o iterior das mesmas );rostaglandina endopero0idases, '7(loquear receptor -;loqueando o receptor a plaqueta no vai agregar com outra.


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A6 %nibidor de trombina) irudia/ bialirudia/'ela!atraa6 Jirudina) e0trado dasanguessuga. ( saliva da sanguessuga tem um anticoagulanteKantiagregante.

roblemas Cl7i2os $ As,iria: #ea8es adersas$ %rritao gastrointestinal dose$dependente$ Jipersensibilidade) dispnia e erupo da pele$ (gravamento da gota$ (lterao da funo eptica 3transaminase6$ Gndrome de ?ee$ Guperdosagem) 'onturas e "umbidos

As,iria: Cotra$idi2a8es:$ %ntolerBncia 2 aspirina$ Jemofilia$ 9lceras ativas$ Gangramentos -% ou genitourinria

Obs) Ge a intolerBncia gstrica pode ser aspirina com alimento ou fa"er buferin que aaspirina tamponada, diminuindo essa intolerBncia.As,iria: Iterao 'edi2ametosa:Efeito anticoagulante intensificado pela Jeparina ou Marfarin*aior risco de sangramento -% quando associado ao Nlcool+enobarbital, fenitona e rifampicina metaboli"ao

As,iria: re2au8es$ (sma brPnquica, brPnquite crPnica e p&lipo nasal$ %nterromper o tratamento C semana antes de cirurgias

CHQ dos pacientes com asma tem asma precipitada por aspirina

(lternativa a aspirina) abci0imab, ticlopidina e o clopidogrel)


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ANTAGONISTAS &OS #ECE6 G IIb9 IIIa:

$ (bci0imab 3?eoproR6$ Lamifidam$ 'irofibano= 3(grastatR6$ 7emilofibam =$ Eptifibatide$ Gibrafibam=$ Orbofibam=$ Lefradafidan

S %ndica1es !lnicas) ;revenir a estenose ap&s angioplastia 3em associao 2 (spirina6S (ngioplastia coronariana) abci0imab aspirina 3usado no paciente que no puder usar

tromboltico6


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#eisao ati$a!re!ate

+atores que levam a agregao plaquetria) estase, flu0o turbilonar, liberaode mediadores do sangue, alterao de endotlio. ;ara a plaqueta ficar ativa preciso declcio. O aumento de clcio na plaqueta se d pela ativao da cascata de %;A e D(-.

ue receptores de membrana quando ativados aumentam o clcio da plaqueta#$ O trombo0ano (


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@a emerg8ncia pode ser que no de para fa"er medicao via oral e tena que serdeita via endovenosa, qual anti$agregante vai ser usado#Ab2i3imab ou tirofibao (A!rastat*6 O fibrinog8nio se liga ao receptor -;


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Ge com a administrao do marevan o paciente comea a ficar anticoagulado, como ajustada a dose# !omo a Mafarina age sobre vrios fatores difcil estabelecer uma co$relao doseKresposta, ento vai ser feito o monitoramento da resposta atravs do tem,ode ,rotrombia6 ;ara isso utili"ado o %@?, que a ta0a normali"ada internacional.Essa ta0a compara o tempo de protrombina do paciente com o padro. O %@? deve ser

mantido entre


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#is2o de sa!rameto 2om afaria:

Ge o paciente no apresenta nenum fator de risco e o %@? mantido dentro dorecomendvel o risco de sangramento bai0o) AQ...

@ecrose cutBnea ligado a marevan) o paciente pode fa"er uma reao alrgica e ternecrose.

3no precisa decorar6Obs) %@? D 5) redu"ir dose

INA#TO AGU&O &O 'IOCF#&IO:

F @o devem ser utili"ados rotineiramente depois do infarto 3p&s %(* a rotina

aspirina6F ( aspirina deve ser iniciada to logo seja possvel e mantida indefinidamente


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F Deve ser utili"ada nos pacientes com risco elevado de embolia por fibrilao atrial,insufici8ncia cardaca congestiva ou trombos murais m&veis 3$H meses6 com IN#etre 0 e .

Embolia por fibrilao atrial) na fibrilao atrial vrios pontos de reentrada e o

sangue fica em flu0o turbilonar : ativao de plaqueta : cascata de coagulao.

Olar !r-fi2os +ue al!um ai ser ,osto a ,roa ,ara dis2usso

ator de ris2o ,ara trombose eosa ,rofuda

Embolia ulmoar e Ati2oa!ulates Orais $ uato tem,o.F +atores de risco removveis 3tabagismo, etc6 X mesesF 'rombose idioptica X no tem causa 3primeiro epis&dio6 X H mesesF 'rombose idioptica recorrente ou fatores de risco no removveis X J0 meses ou mais

#KTESES )AL)A#ES CA#&ACAS:F ;?Z'EGE *E'NL%!() varfarina est recomendada para pacientes com ,r


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@o precisa saber pra prova tabela acima

;arfari: To3i2idade

$ G(@-?(*E@'OG 3[H,VQ %@?


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LI'ITAES &OS ANTAGONISTAS &A )ITA'INA @F %ncio e trmino de ao lentosF *eia$4ida longaF ]anela terap8utica estreitaF *9ltiplas intera1es com drogas e alimentos

F @ecessidade de monitori"aoF Dificuldade de manuseio peri$operat&riaF ;iora a ualidade de 4ida do pacienteF (umenta a necessidade de !uidadosF >ai0a utili"ao da terapia, devido ao receio de efeitos adversosF >ai0a !omplac8ncia) do *dico e do ;aciente

&abi!rataF ;?(D(7( X >oeringer$%ngeleimF CCHmgKcp X dois comp. ao diaF %niciar CCHmg X C comp U ap&s a cirurgia

#iaro3abaaF%nibidor 7(?EL'O X >aer$Gcering ;armaFCH mg 3uma ve" ao dia6F%niciar T ap&s a cirurgiaA)ALIAPO &O #ISCO Q RENECIO

Ati2oa!ulates Iet-eis

F JeparinaF Jeparina de bai0o peso molecular 3LD5Js6

E0istem < tipos de eparina) a eparina fracionada e a no fracionada 3bai0o pesomolecular6.

ANTICOAGULANTES dis,o7eis$ Jeparinas de bai0o peso molecular) Eno0aparina X !le0aneR 3G!6, Dalteparina X+ragminR 3G!6, @adroparina X +ra0iparinaR

Jeparina comercial 3no fracionada6) X LiquemineLiquemine %4)


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Leso tecidual e0p1e fator tecidual, fator de 4on 5illebrand, avendo ativao do fator7. Enquanto isso na via intrnseca 3dentro do sangue6 o fator 7%% ativado, que ativa o7% que ativa o %7 que ativa o 7. O fator 7 ativado vai ativar o fator %% que a

protrombina em trombina 3fator 7a6. 'rombina quebra fibrinog8nio formando fibrina.Os pr&prios fatores formados aumentam a ativao de mais fatores, gerando umfeedbac^ positivo, portanto o sangue comea a coagular e a tend8ncia coagular todo.Ento ao mesmo tempo que comea a ativao ocorre a inativao dos fatores pelaantitrombina %%%, porm ela lenta 3para dar tempo de coagular primeiro6. \so deeparina) a eparina pega a antitrombina %%% e liga 2 trombina acelerando a ligao, e

inativando os fatores de coagulao, logo no aver coagulao.

( eparina uma molcula grande formada por glicosaina, cido idurPnico e cido

glicurPnico, que funciona como um molde metab&lico) o fator se liga a eparina e aantitrombina %%% tambm se liga)


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!le0ane) eparina de bai0o peso molecular que s& liga o fator 7a.( eparina no fracionada inativa os fatores IIa/ Qa/ IQa/ QIIa/ QIIIa, j a eparina de

bai0o peso s& inativa o fator 7a.e,aria o fra2ioada: (lto peso molecular 3J*56

$ Jeparina catali"a a reao da antitrombina %%% sem ser consumida.$ uando a formao do comple0o com a antitrombina %%%, a eparina reciclada

para ser formar novas rea1es.$ O efeito anticoagulante deve ser monitorado atravs do tempo de parcial detromboplastina.$ (presenta1es comerciais disponveis sais de !a e de Li 3utili"ado in vitro6.$ (dministrada pela G! preferencialmente 3na regio periumbilical6 ou E4$ @o administrada por via %* pelo risco de ematoma.$ ?everso do efeito $ administraco de sulfato de protamina 3antagonista especfico6.

;LE@($ ;aciente fica totalmente anticoaguladoE0) ;aciente com valvula metlica, fibrilao atrial 3+(6, %(*, (ngina %nstvel, tromboembolia pulmonar 3'E;6

;?O+%LN'%!(X Dose menor, uma profila0ia de 'rombose 4enosa ;rofunda

*eia vida depende da dose porque o mecanismo de eliminao saturvel.


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@o atravessa placenta) na profila0ia para paciente com pr&tese valvar usa$se *arevanporm se a paciente estiver grvida no pode ser feito *arevan e portanto vai ser feitoJeparina por no travessar a placenta.

e,aria: Idi2a8es Cl7i2as

$ 'ratamento da trombose venosa e embolia pulmonar$ ;rofila0ia de doenas tromboemb&lica em pacientes de alto risco$ 'ratamento inicial da angina instvel, %(*, durante e ap&s a angioplastia coronariana$ ;rofila0ia da coagulao intravascular disseminada

;aciente com tromboembolismo venoso)

O monitoramento da eparina feito atravs do tempo de tromboplastina parcial ativada3a;''6.

Lembrete clnico)'empo de tromboplastina parcial ativada 3'';( X anlogo ao %@?6 $ valia aefici8ncia da via intrnseca. )alores de refer2ia)


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$ Gndrome nefr&tica$ !oagulao intravascular disseminada

e,aria: Efeitos Adersos

$ Jemorragias 3C X AA Q6) assim como o *arevan$ 'rombocitopenia 3A Q6 ap&s V$CH dias de tratamento$ 'rombose 3raro6 associado 2 trombocitopenia$ ?eao alrgica 3rara6$ Jipercalemia resultante da inibio da sntese da aldosterona

Obs) pode acontecer da eparina se ligar a plaqueta e les$la. @o que a eparina lesa aplaqueta o paciente comea a apresentar trombocitopenia. ( eparina lesando aplaqueta, liberao pela plaqueta de (D;, '0(


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EA#INA &E RAIQO ESO 'OLECULA# (L';s*:Eno0aparina 3!le0aneR6?eviparinaDalteparina 3+ragminR6

(rdeparina@adroparina 3+la0iparina6'in"aparina!ertoparina;arnaparina

L*5Js (ntitrombina (tividade anti$7a. Efeito anticoagulante. Jeparina, pormcom menor ao na funo plaquetria. *enos efica" do que a eparina no fracionada.Dose administrada pelo peso, no trombocitopenia, permite a auto$administrao.

)ata!es da L';s:

$ Doses subcutBneas fi0as, ajustadas porpeso$ +armacocintica previsvel$ @o requerem monitoramento ou ajuste dedose$ >ai0a incid8ncia de trombocitopenia$ \so ambulatorial 3auto$administrao6

Idi2a8es Cl7i2as das L';s$ ;rofila0ia do tromboembolismo em pacientes de alto risco)

;acientes submetidos a cirurgia ortopdicas 3principalmente de membro inferior6%nfarto de miocrdio+ibrilao atrial;r&tese de vlvula cardaca

$ 'ratamento inicial das doenas tromboemb&licas$ 'ratamento trombose venosa e embolia pulmonar$ ;reveno da trombose microvascular durante a gravide" 3anticoagulante de escola6

ibriol7ti2osF ;romovem lise dos trombos atravs do mec cataltico de formao de serina protease,

plasmina a partir dos precursores 3"imog8nios6 e plasmina.

F+ibrinolticos promovem lise generali"ada quando administrados i.v.;aciente comea a coagular, em seguida a antitrombina %%% lentamente vai inativando osfatores, formado o trombo e em seguida o sistema fibrinoltico ativado. O

plasminog8nio presente no sangue quebrado pelo ativador de plasminog8nio tecidual3t$;(6 em plasmina. ( plasmina a _tesoura` que vai quebrar a rede de fibrina. Essesistema s& ativado ap&s o sangue ter sido coagulado, pois se no o sangue nocoagularia, e inibido pelo ;(%) inibidor do ativador de plasminog8nio. @o final dacoagulao a pr&pria fibrina ativa o ;(%.+rmacos que agem como o t$;(, que vai levar a ativao do plasminog8nio)estreptoquinase 3bactria6, anistreplase, uroquinase 3presente no rim6, alteplase.


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uando o sangue entra em flu0o turbilonar a plaqueta GE*;?E agrega e noglomrulo, cada ve" que o sangue passa acaba formando trombo, porm e0iste auroquinase no rim, que quebra o trombo formado no glomrulo.

%(*) placa rompe e forma um trombo sem ser transmural, paciente fa" precordialgiacom dor raramente anginosa) se fa" aspirina oral, isordial sublingual 3nitrato que vaifa"er vaso$dilatao redu"indo pr$carga, redu" presso diast&lica final, redu" o trabalocardaco e melora a perfuso tecidual. 3beta$bloqueadorK tridil X nitroglicerina...usonesse quadro## pesquisar6. Esse paciente no tem supra$st porque o trombo no foitransmural, pode ser um infarto ou uma angina instvel, mas o mdico dosa o sangue e marcador de necrose, en"imas no sangue que no deveriam estar l, que deveriam

estar dentro do mi&cito 3se esto l porque o mi&cito morreu6, portanto o paciente tem%(*. O mdico entra com eparini"ao plena 3eparina no francionada6 e uma anti$agregao total 3aspirina clopidogrel abci0imab6, porm agora o %(* transmural.uando o %(* transmural, no eletrocardiograma o segmento st sofre um supra$desnivelamento 3nesse caso no duvida que %(*6, para ter mais certe"a ainda sedosa o sangue e marcador de necrose. ;orque quando trombo transmural a paredetoda lesada, alterando a passagem da corrente eltrica avendo o supradesnivelamento. ( eparina impede que o trombo seja formado, porm nesse caso otrombo transmural formado est dei0ando de perfundir a parede onde ocluso,

portanto necessrio entrar com uma dose que quebre esse trombo, nesse caso ento sefa" tromboltico. 'romboltico portanto usado em %(* com supra$st, %(* sem supra$

st se fa" eparina. @o precisa usar no caso de %(* sem supra$st pois o organismo templasmina, o que no pode acontecer dei0ar que continue se formando trombo que aplasmina acaba no dando conta, por isso feito eparina, clopidogrel, aspirina,abci0imab para que o paciente no forme mais trombo e a plasmina do paciente quebratrombo j e0istente. @o caso de %(* com supra$st se fa" eparina, clopidogrel, aspirina,abci0imab '?O*>OLI'%!O.

@o tromboembolismo pulmonar feito eparina. Dependendo da quantidade de tromboformado pelo paciente, ele vai obstruir parcial ou totalmente a circulao pulmonar. Gefor totalmente o sangue no passa e no cega trio esquerdo do corao, por isso otrombo deve ser quebrado imediatamente : tromboltico. ] na obstruo pulmonar comalgum sangue passando 3paciente no est emodinamicamente instvel6 pode no ser

usado o tromboltico) usa$se eparina 3eparini"ao plena6 antiagregao total


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3eparina, clopidogrel, aspirina, abci0imab6 e espera$se que a plasmina fisiol&gicaresolve o problema.'romboltico vai ser usado) %(* com supra$st, no (4! e no tromboembolismo macio3total6 : 'E; com instabilidade emodinBmica, trombosa venosa profunda.

(lteplase) meia vida mais curta, muito potente, sem rea1es alrgicas, no causaipotensoEstreptoquinase) pode causar reao alrgica pois vem de bactria, causa ipotensoGe usa mais nos ospitais estreptoquinase que mais barata. (lteplase melor mas muito cara.

O risco de usar o tromboltico est na ta0a de mortalidade, o benefcio at A vale apena ser usado. O protocolo so C< oras) o paciente fe" %(* com supra$st at C

antiagregante, anticoagulante

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