autocontrol del tratamiento anticoagulante oral en...

Autocontrol del Tratamiento Anticoagulante Oral en Atención Primaria

Módulo 6Valoración farmacoeconómica del autocontrolen relación con otras estrategias de gestión

del tratamiento con antagonistas de la vitamina K

© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS

El módulo formativo que se presenta tiene como objetivo ofrecer una visióngeneral de los costes y beneficios del autocontrol en relación con otrasalternativas utilizadas para el control del tratamiento con antagonistas dela vitamina K.

Para la consecución de este objetivo se revisarán conceptos básicos sobrela realización de evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias ypublicaciones específicas que comparen los costes y los beneficios delautocontrol del tratamiento anticoagulante oral frente a otras alternativasdisponibles.

RESUMEN

Se describen los conceptos generales y los aspectos que se deben tener encuenta para realizar una evaluación económica que compare las distintasestrategias o alternativas utilizadas en el control del tratamiento anticoagulanteoral (TAO). En este módulo analizamos cinco: 1) el control habitual hospitalario;2) el control hospitalario mediante coagulómetros portátiles; 3) el controlambulatorio mediante coagulómetro portátil; 4) el control en el domiciliode los niveles de anticoagulación con dosificación ambulatoria, y 5) elautocontrol del paciente en su domicilio mediante coagulómetro portátil.Se describen, asimismo, una serie de publicaciones en las que se comparanlas alternativas para el control del TAO previamente nombradas, de las quese concluye que el autocontrol del TAO puede ser una estrategia coste-efectiva según la perspectiva analizada.

EVALUACIÓN ECONÓMICA DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

JUSTIFICACIÓN Y CONCEPTOS GENERALES

Aunque el objetivo fundamental de cualquier sistema sanitario es maximizar el nivel desalud de la población a la que da cobertura, los recursos económicos disponibles nosuelen ser suficientes para cubrir todas las necesidades. Precisamente por este motivo,los decisores deben priorizar entre intervenciones sanitarias (medicamentos, procedimientos

1


Valoración farmacoeconómica del autocontrolen relación con otras estrategias de gestión del tratamiento con antagonistas de la vitamina KSusana Aceituno Mata, Cristina Prada Marcos y Luis Lizán Tudela

quirúrgicos, técnicas diagnósticas, dispositivos médicos y otros productos sanitarios,etc.) para maximizar el beneficio producido con los recursos disponibles. El profesionalsanitario desempeña un papel fundamental en la determinación de estas prioridades, yaque en su nivel se toman decisiones sobre el tipo de intervención que se requiere, cómose lleva a cabo y a quién se aplica1.

En las decisiones sanitarias, la eficacia, la seguridad y la efectividad clínicas son guíasfundamentales para evaluar intervenciones sanitarias1, ya que lo principal es asegurarque las intervenciones disponibles son beneficiosas para los pacientes, que presentanuna relación beneficio/riesgo favorable y que funcionan en la práctica clínica si seemplean de forma apropiada en los pacientes adecuados2. Sin embargo, la evaluacióneconómica puede aportar una valiosa información complementaria y permitir la tomade decisiones más informada a la hora de seleccionar una intervención determinada,ya que, además del análisis de los resultados de cada intervención evaluada, incorporalos costes en el proceso de toma de decisiones, introduciendo el concepto de eficiencia1

(tabla 1).

2 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA


Tabla 1. Eficacia, efectividad y eficiencia2

Concepto Pregunta que se pretende responder Método de estudio

Eficacia ¿Puede funcionar? Ensayo clínico

Efectividad ¿Funciona? Estudio pragmático

Eficiencia ¿Compensa económicamente? Evaluación económica

La evaluación económica puede definirse como un «conjunto de técnicas que utilizanmétodos y teorías de las ciencias de la salud y de la economía, desarrolladas para evaluarlos aspectos económicos de la asistencia sanitaria, es decir, los costes y los beneficios oconsecuencias de diferentes intervenciones, proporcionando datos útiles para la tomade decisiones sanitarias»3.

Existen tres métodos fundamentales para realizar evaluaciones económicas de interven -ciones sanitarias: ensayos clínicos, estudios observacionales y modelos económicos.Todos ellos presentan ventajas e inconvenientes con respecto al resto (tabla 2); sin embargo,debe quedar claro que no hay mejores o peores, e independientemente del método, seaconseja el seguimiento de las diferentes recomendaciones disponibles para su diseño,realización, publicación e interpretación3.

3VALORACIÓN FARMACOECONÓMICA DEL AUTOCONTROL EN RELACIÓN CON OTRAS ESTRATEGIASDE GESTIÓN DEL TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

PASOS PARA REALIZAR UNA EVALUACIÓN ECONÓMICA

A la hora de realizar una evaluación económica de intervenciones sanitarias se tienen encuenta los aspectos4 que se muestran en la figura 1.

A continuación, revisaremos brevemente cada uno de ellos.

OBJETIVO

En primer lugar, se debe formular una pregunta claramente definida que especifique lasalternativas que se van a comparar y la perspectiva del análisis4.

Selección y definición de alternativas

Como hemos visto anteriormente, el concepto de evaluación económica implica la compara -ción entre una o más alternativas; por tanto, se han de definir claramente las intervencionesque se van a comparar en todos sus aspectos, incluyendo: lugar de aplicación, personalnecesario, planificación temporal, población objetivo (sexo, edad, ámbito geográfico,condición médica, subgrupos), etc.


Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de las evaluaciones económicas realizadas a partir de diferentesmétodos de investigación3

Ventajas Inconvenientes

Ensayosclínicos

Rigor científicoFiabilidad de los resultadosSelección a priori de las variables de interésInformación temprana

Datos de eficacia y no de efectividadUtilización de recursos condicionadapor el protocoloElevado costeLentitud

Estudiosobservacionales

Datos de efectividadAlto número de pacientesEfectos y costes a largo plazoBajo costeRapidez

Calidad de los datosEscasa validez interna

Modeloseconómicos

Datos de efectividadComparación de múltiples alternativasEfectos y costes a largo plazoBajo costeRapidez

Utilización de suposicionesPosible falta de transparenciaComplejidad

Perspectiva del estudio

La perspectiva del análisis, en una evaluación económica, es un aspecto fundamentalque determina los recursos que se han de tener en cuenta y el método para su evaluación1.

La perspectiva social es la más global, aunque existen otras, como la del sistema sanitario,una institución en particular (por ejemplo, hospital, centro de salud), el organismo quetoma las decisiones (por ejemplo, la consejería de sanidad de una comunidad autónoma)o la del paciente y su familia1.

La elección de la perspectiva dependerá de los objetivos del análisis, aunque se recomienda,siempre que sea posible, la perspectiva de la sociedad, por ser la que más elementosincorpora4.



Figura 1. Pasos para realizar una evaluación económica4.

Objetivo del estudio

Definición de la pregunta

Análisis de las alternativas

Medida de los costes

Análisis de la perspectiva

Medida de los beneficios

Tipos de análisis

Análisis de resultados

Suposiciones y limitaciones(análisis de sensibilidad)

Coste-beneficioCoste-efectividadCoste-utilidadMinimización de costes

Unidades monetariasUnidades de beneficio clínicoUnidades de calidad de vida relacionada con la saludIgual eficacia clínica/solo diferencia en costes

VALORACIÓN DE COSTES Y BENEFICIOS

Una vez planteadas las alternativas y la perspectiva, el siguiente paso sería medir loscostes y los resultados de cada alternativa.

Costes

El análisis de los costes asociados a las intervenciones comparadas es común a todas lasformas de evaluación económica; por tanto, los aspectos descritos en este apartado songeneralizables a todos los tipos de evaluación económica que se tratarán en este módulo1.

Según la clasificación tradicional, el impacto de las intervenciones sanitarias sobre losrecursos consumidos se puede clasificar en1,4,5:

• Costes directos: incluyen los costes relacionados directamente con la intervención ysus efectos secundarios. Se subdividen en:– Sanitarios o médicos: incluyen la compra o consumo de productos o servicios sanitarios.Ejemplo: tratamientos farmacológicos, pruebas de laboratorio, consultas, urgencias,hospitalización, servicio de ambulancias, tiempo/salario del personal sanitario, etc.

– No sanitarios o no médicos: son consecuencia directa de la enfermedad, pero noimplican la compra de servicios sanitarios. Son asumidos por el paciente y sus familiares.Ejemplo: desplazamiento para recibir la atención médica, tiempo del paciente, cuidadosen el hogar, etc.

• Costes indirectos: incluyen los costes asociados a pérdidas de productividad o mortalidadprematura en relación con la patología.

• Costes intangibles: son los costes asociados a dolor o sufrimiento. En la práctica, lacuantificación es compleja, por lo que su inclusión en las evaluaciones económicas esexcepcional.

Según la perspectiva escogida, se tendrán en cuenta unos tipos de costes determinados.Así, desde la perspectiva social, se deberán incluir todos los costes con independenciade quién los soporte; sin embargo, desde la perspectiva del sistema sanitario o financiador,la valoración de costes se restringe a los correspondientes a servicios sanitarios y loscostes a cargo del paciente no serían relevantes.

Resultados

Aunque los costes siempre se expresan en términos monetarios, en el caso de los resultadosde una intervención existen diferentes unidades de medida posible, como son las unidadesclínicas habituales o unidades naturales (por ejemplo, presión arterial, número de muertes,



años de vida ganados [AVG], etc.), los años de vida ajustados por calidad (AVAC) o lasunidades monetarias4.

La elección de la medida del resultado dependerá del objetivo marcado y de lasintervenciones que se comparan. Según la unidad de resultado utilizada, se realizará unanálisis de coste-efectividad (unidades naturales), un análisis de coste-utilidad (AVAC)o un análisis de coste-beneficio (unidades monetarias)4. A continuación, se describenlas características básicas de cada tipo de análisis.

TIPOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA (TABLA 3)



Tabla 3. Tipos de análisis utilizados en la evaluación económica

Tipo de análisis Medida de los costes Medida de los resultados

Análisis de coste-efectividad

Unidades monetariasUnidades clínicas habituales o naturales(por ejemplo, presión arterial, complicacionesevitadas, años de vida ganados)

Análisis de coste-utilidad

Unidades monetariasCantidad y calidad de vida (años de vidaajustados por calidad)

Análisis de coste-beneficio

Unidades monetarias Unidades monetarias

Análisis de minimizaciónde costes

Unidades monetarias No hay diferencias en los resultados

Tomada de: Sacristán et al.2.

Análisis de coste-efectividad6,7

El análisis de coste-efectividad determina la relación entre los costes de una intervencióny sus consecuencias; se distingue de los otros tipos de evaluaciones económicas en quelas consecuencias se evalúan en unidades naturales que pueden utilizarse en la prácticaclínica habitual.

Para ello, se calcula la ratio coste-efectividad incremental (RCEI), mediante la cual loscostes y los resultados de una intervención se comparan con los costes y los resultadosde otra intervención para problemas de salud cuyos resultados se expresen en las mismasunidades. En el caso de que comparemos dos intervenciones, A y B, la RCEI se calcularíade la siguiente forma:

RCEI = (CA – CB) / (EA – EB)

donde CA y CB son el coste, y EA y EB los resultados.

Por tanto, la RCEI indica el coste adicional de la intervención A frente a la intervención Bpor unidad de beneficio adicional (como ejemplo, véase la tabla 4).



Tabla 4. Costes, resultados y análisis coste-efectividad de dos intervenciones hipotéticas para eltratamiento de una patología

Intervención Coste(€)

Efectividad(AVG)

Costeincremental

(€)

Efectividadincremental(AVG)

RCEI (€/ AVG)

A 1500 0,403000 0,10 30 000

B 4500 0,50

AVG: años de vida ganados; RCEI: ratio coste-efectividad incremental.

Este tipo de análisis presenta el inconveniente de que no permite comparar intervencionessanitarias cuya efectividad se mida en unidades distintas.

Análisis de coste-utilidad8

El análisis de coste-utilidad es una variante del análisis de coste-efectividad que mide elresultado de las intervenciones sanitarias en AVAC.

El AVAC es una medida de la salud de una persona que combina la cantidad y la calidadde vida, y que permite calcular el número de años de vida de dicha persona ponderadopor el valor de su calidad de vida en cada año de vida. Se podría decir que un AVAC es«un año de vida con buena salud».

Para medir la calidad de vida se puede utilizar una escala cuyos valores pueden estarentre dos extremos, el superior (buena salud), con un valor de 1, y el inferior (muerte),con un valor de 0. Esta cifra multiplicada por los años de vida de la persona permiteobtener los AVAC.

Del mismo modo que en el análisis de coste-efectividad, en el de coste-utilidad se calculala RCEI (o ratio coste-utilidad incremental, RCUI), que en este caso indicaría el costeadicional de la intervención A frente a la intervención B por AVAC ganado.

Análisis de coste-beneficio9

En el análisis de coste-beneficio, tanto los costes como los resultados de las intervencionessanitarias se miden en unidades monetarias. Es decir, se les da un valor monetario, porejemplo, a los AVG, a las complicaciones médicas que se evitan, etc.

En el análisis-beneficio no se calcula el coste incremental por unidad adicional de beneficio,ya que, al utilizar tanto en el numerador como en el denominador las unidades monetarias,podemos calcular el beneficio neto de una intervención frente a otra.

En general, este tipo de análisis se utiliza poco en el ámbito sanitario debido a la dificultadde expresar los cambios en el estado de salud en términos monetarios.

Análisis de minimización de costes

Finalmente, el análisis de minimización de costes se realiza cuando la efectividad clínicade las intervenciones comparadas es similar; por tanto, los resultados son idénticos,pero los costes que implica cada una son diferentes y se deben analizar4.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Los posibles resultados de la RCEI obtenida en el análisis de coste-efectividad (y coste-utilidad) se representan mediante un gráfico conocido como plano coste-efectividad7

(fig. 2).



Figura 2. Plano coste-efectividad7.

IV

Intervenciones menos efectivas y más costosas

I

Intervenciones más efectivas y más costosas

III

Intervenciones menos efectivas y menos costosas

II

Intervenciones más efectivas y menos costosas

Diferencia en la efectividad

Diferencia en el coste

6000

4000

2000

0

–2000

–4000

–6000

–0,40 –0,20 0,20 0,40

El eje horizontal representa la diferencia entre los resultados de una intervención B frentea la intervención de referencia A; mientras que el eje vertical representa la diferencia encostes. Así, la RCEI resultante de un análisis coste-efectividad (o coste-utilidad) puedesituarse en7:

• Cuadrante I: la intervención B resultaría más efectiva y más costosa que la de referen -cia A.

• Cuadrante II: B resultaría más efectiva y menos costosa que A (o dominante).

• Cuadrante III: B sería menos efectiva y menos costosa que A.

• Cuadrante IV: B resultaría menos efectiva y más costosa que A (o dominada).

Cuando la RCEI se sitúa en los cuadrantes I o III, el resultado no permite decidir entrelas intervenciones comparadas, sino que requiere del establecimiento de un criterioexterno que fije el coste máximo por unidad de efectividad o el coste máximo por AVACque estamos dispuestos a financiar9. En España, se considera como umbral aceptable elcomprendido entre 30 000 y 45 000 € por AVG y/o AVAC10.

APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA EN LA TOMADE DECISIONES EN EL CAMPO DEL AUTOCONTROL EN LA GESTIÓN DEL TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

Se calcula que la prevalencia del TAO en España se sitúa entre el 1,7 % y el 2 % de lapoblación, y experimenta un crecimiento anual superior al 10 %11.

Debido a las necesidades de control periódico que requieren los pacientes en TAO, sedestina una considerable cantidad de recursos económicos y de logística sanitaria parasu atención. Los costes económicos pueden variar en función de las estrategias que seemplean para su control, bien sea a través de asistencia hospitalaria, asistencia en centrosde atención primaria o mediante el autocontrol del paciente12.

Tradicionalmente, en España el control del TAO está adscrito a la especialidad de hematología,pero debido a la cantidad de controles que requieren los pacientes y el incremento depoblación que necesita el tratamiento, se barajan otras alternativas que permitan ladescentralización del control del TAO a los centros de atención primaria13.

En la actualidad disponemos de, al menos, cinco estrategias para controlar el TAO: 1) elcontrol habitual hospitalario; 2) el control ambulatorio mediante coagulómetro portátil;



3) el control hospitalario utilizando coagulómetro portátil; 4) el control en el domicilio delos niveles de coagulación con dosificación ambulatoria, y 5) el autocontrol del pacienteen su domicilio a través de coagulómetro portátil14.

Las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias comparan los costes y losresultados de diferentes alternativas. Como veremos a continuación, en el caso de lasestrategias para el control del TAO, el coste está fuertemente influenciado por la presenciade complicaciones. En cuanto a los costes directos sanitarios, en la estrategia delautocontrol del TAO se incluyen los costes de los fármacos, los dispositivos de controldel TAO portátiles (coagulómetro) y el material adicional necesario, como el dispositivode punción capilar y las tiras para la recogida de muestra, que en algunos casos requierenrefrigeración. En cuanto al personal sanitario, se debe tener en cuenta el salariocorrespondiente a su dedicación, ya que, a pesar de que el paciente pueda realizaradecuadamente el autocontrol del TAO, es importante un soporte clínico, que en la mayoríade los casos es telefónico, para solventar cualquier duda. Además de las dudas o consultaspuntuales, el individuo debería acudir al centro sanitario periódicamente para llevar unseguimiento médico de su autocontrol, y para que su coagulómetro portátil sea revisado.Asimismo, es necesario añadir los costes de los recursos para la formación de los pacientespara que puedan autocontrolar su TAO correctamente, interpretar el resultado, ajustar ladosis y reaccionar correctamente ante posibles complicaciones. Sin embargo, en lasestrategias en las que se controla el TAO en centros sanitarios, se tendrán en cuenta laspruebas y análisis de laboratorio, el instrumental, la atención médica hospitalaria, la atencióny el salario del personal sanitario y los fármacos.

Si aparecen complicaciones, se deberían incluir los costes adicionales, como el serviciode ambulancia, la estancia hospitalaria y la atención del personal sanitario.

En cuanto a los costes directos no sanitarios, se tomarían en consideración los costesasumidos por el paciente (y, si es el caso, también del familiar/cuidador), incluyendo eltiempo y los costes de desplazamiento para llegar al centro sanitario. En el caso de losenfermos que controlan su TAO en el domicilio, este coste sería mucho menos relevante,ya que los desplazamientos a los centros sanitarios son menos frecuentes.

En cuanto a los costes indirectos, se tendrían en cuenta las horas de trabajo perdidas siel paciente y su acompañante asisten el centro sanitario en horario laboral. Cabe destacarque el autocontrol del TAO permite el cálculo de la razón internacional normalizada (INR,del inglés International Normalized Ratio) y la dosis necesaria en cualquier momento deldía, por lo que no sería necesario acudir al centro sanitario en horario laboral y no existiríauna pérdida de productividad o rendimiento laboral del paciente ni del acompañante.



¿PODEMOS CONSIDERAR EFICIENTE EL AUTOCONTROL EN LA GESTIÓNDEL TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K?

La eficiencia de las estrategias de gestión del tratamiento con antagonistas de la vitaminaK se ha evaluado en distintos estudios. A continuación, se describen siete evaluacioneseconómicas publicadas: una realizada en España, una en Canadá, dos en Reino Unido,una en Grecia, una en Bélgica y una en Estados Unidos, en las que se incluye el autocontroldel TAO como alternativa.

Las evaluaciones económicas se han clasificado por perspectiva y país. Tal y como se haexplicado en apartados anteriores, la perspectiva de una evaluación económica es unaspecto fundamental que determina los recursos que se deben tener en cuenta en elanálisis. También es importante identificar el país en el que se ha realizado el estudio, yaque los sistemas sanitarios, la gestión de recursos y los costes pueden diferir entre áreasgeográficas.

EVALUACIONES ECONÓMICAS DESDE LA PERSPECTIVA DEL FINANCIADOR

España

En el año 2003, la Agencia de Evaluación Tecnológica e Investigación Médica de Cataluñapublicó un estudio en el que se evaluó la eficiencia de diferentes estrategias del controldel TAO14 mediante un análisis de minimización de costes y un análisis de coste-efectividad.Los autores asumieron la perspectiva del financiador con datos correspondientes a unperíodo de tiempo de 5 años.

Las alternativas terapéuticas evaluadas fueron:

1. Coagulómetro portátil-domicilio (medida semanal de la INR con coagulómetro portátily autoajuste de la dosis de TAO).

2. Coagulómetro portátil-ambulatorio (medida cada 4 semanas de la INR con coagulómetroportátil y dosificación del TAO por el médico de cabecera).

3. Autotest (medida semanal de la INR con coagulómetro portátil y dosificación tambiénsemanal por el médico de cabecera).

4. Coagulómetro portátil-hospital (medida cada 4 semanas de la INR con coagulómetroportátil y dosificación del TAO por el hematólogo hospitalario).

5. Tratamiento habitual (medida de la INR y dosificación cada 4 semanas por el médico-hematólogo hospitalario).



Se tuvieron en cuenta costes directos sanitarios como: tiempo de los profesionales sanitarios(médico, enfermera) y su formación, pruebas (jeringas, tubos, etc.), coagulómetro portátil,calibración, etc.

Como medida de resultado se utilizó el tiempo (en años) que los pacientes seguían TAO,hubieran sufrido o no complicaciones. Esta medida estaba relacionada con la probabilidadde sufrir complicaciones con el TAO, de que estas fueran mayores o menores, quecondicionaran la muerte y que, a pesar de ello, el paciente siguiera o no en TAO.

Los autores supusieron la misma eficacia para las cuatro alternativas que utilizaban elcoagulómetro portátil (4,66 años en TAO); por este motivo, se realizó un análisis deminimización de costes que comparó las estrategias basadas en el coagulómetro portátil.Por otra parte, se realizó un análisis coste-efectividad para comparar la estrategia decontrol habitual hospitalario (4,23 años en TAO) frente a las estrategias basadas en elcoagulómetro portátil.

Los resultados mostraron un coste directo sanitario por paciente a los 5 años de 3305 €(coagulómetro portátil-hospital), de 3461 € (coagulómetro portátil-ambulatorio), de4469 € (coagulómetro portátil-domicilio), de 5188 € (autotest) y de 8997 € (tratamientohabitual).

Los resultados mostraron que, desde el punto de vista del financiador, el uso de coagulómetroportátil sería una estrategia dominante (menos costosa y más efectiva) frente al controlhabitual hospitalario. Entre las diferentes estrategias basadas en el coagulómetro portátil,el control del TAO mediante coagulómetro portátil desde el ámbito hospitalario sería laestrategia de menor coste, aunque la siguiente opción sería el coagulómetro portátil-ambulatorio, con un coste únicamente de 156 € a los 5 años.

Finalmente, los autores señalan que, si se tuvieran en cuenta los costes directos no sanitarios,probablemente la opción más eficiente sería la descentralización del TAO a través delautocontrol, ya que se evitarían desplazamientos del paciente y la dependencia de unprofesional para la dosificación del TAO una vez establecida la INR mediante coagulómetroportátil (tabla 5).



Canadá

En el año 2006 se publicó un análisis de coste-utilidad realizado desde la perspectiva del Sistema de Salud Canadiense15. Las alternativas comparadas fueron el autocontrol delTAO frente al control del TAO por personal sanitario. Los pacientes incluidos en el estudiopresentaban fibrilación auricular o prótesis valvulares mecánicas y recibían TAO de largaduración. El horizonte temporal fue de 5 años.

Se tuvieron en cuenta costes directos sanitarios, incluyendo: costes de formación delprofesional sanitario y del paciente, INR, consultas telefónicas, visitas médicas y manejode episodios tromboembólicos mayores y hemorrágicos mayores y menores (urgencias,pruebas diagnósticas, hospitalización, tratamiento).

Como medida principal de efectividad se utilizaron los AVAC. También se calcularon losepisodios evitados (tromboembólicos mayores, hemorrágicos mayores y muerte).



Tabla 5. Resumen del estudio de la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques14

País y año España, 2003

Perspectiva Financiador

Tipo de evaluacióneconómica Coste-efectividad y minimización de costes

Población Pacientes que recibían TAO

Intervencionescomparadas

1. CP-domicilio (medida semanal de la INR con CP y autoajuste de la dosis de TAO)

2. CP-ambulatorio (medida cada 4 semanas de la INR con CP y dosificación del TAO por el médico de cabecera)

3. Autotest (medida semanal de la INR con CP y dosificación tambiénsemanal por el médico de cabecera)

4. CP-hospital (medida cada 4 semanas de la INR con CP y dosificación del TAO por el hematólogo hospitalario)

5. Tratamiento habitual (medida de la INR y dosificación cada 4 semanaspor el médico-hematólogo hospitalario)

Horizonte temporal 5 años

Tipo de costes Costes directos sanitarios (euros, 2002)

Tipo de beneficios Tiempo (años) recibiendo TAO

Principalesconclusiones El uso de CP es dominante frente al control habitual hospitalario

CP: coagulómetro portátil; INR: razón internacional normalizada; TAO: tratamiento anticoagulante oral.

Los resultados mostraron un coste por paciente al cabo de los 5 años de 6116 $ y 5127 $para el autocontrol y el control por personal sanitario, respectivamente. Se calcularonlos AVAC para cada estrategia, siendo 4,28 para el autocontrol y 4,21 para el manejopor personal sanitario. Además, el número de episodios evitados fue mayor con elautocontrol.

Finalmente, la RCEI del autocontrol frente al manejo por personal sanitario fue de 14 129 $por AVAC ganado. Considerando que el umbral generalmente aceptado en Canadá esde 50 000 $/AVAC, el autocontrol puede considerarse una estrategia coste-efectiva enesta población de pacientes (tabla 6).



Tabla 6. Resumen del estudio de Regier et al.15

País y año Canadá, 2006

Perspectiva Financiador (Sistema de Salud Canadiense)

Tipo de evaluacióneconómica Coste-utilidad

Población Pacientes con fibrilación auricular o válvula cardíaca mecánica,recibiendo TAO de larga duración


1. Autocontrol con CP2. Control en centros sanitarios por profesional sanitario


Tipo de costes Costes directos sanitarios (dólares canadienses, 2003)

Tipo de beneficios AVAC

Principalesconclusiones

El número de episodios evitados fue mayor con el autocontrolEl autocontrol puede considerarse una estrategia coste-efectiva frenteal control por personal sanitario (14 129 $ /AVAC)

AVAC: años de vida ajustados por calidad; CP: coagulómetro portátil; TAO: tratamiento anticoagulante oral.

Reino Unido

En el año 2007 se publicó un análisis de coste-utilidad en el que se comparó el autocontroldel TAO frente al control habitual desde la perspectiva del sistema nacional de salud deReino Unido16. La población de estudio fueron pacientes con TAO mayores de 64 años.El horizonte temporal del análisis correspondió a 10 años.

Se incluyeron costes directos sanitarios asociados al tiempo del profesional sanitario,manejo de complicaciones, formación y coagulómetro portátil. Como medida de beneficio

se utilizaron los AVAC, además de calcular los episodios evitados (tromboembólicosmayores, hemorrágicos mayores y muerte).

Los resultados mostraron una RCEI de 63 655 £/AVAC, concluyendo que el autocontroldel TAO no puede considerarse una estrategia coste-efectiva en comparación con elcontrol del TAO en centros sanitarios, teniendo en cuenta el umbral de 30 000 £/AVACestablecido en Reino Unido (tabla 7).



Tabla 7. Resumen del estudio de Connock et al.16

País y año Reino Unido, 2007

Perspectiva Financiador


Población Adultos mayores de 65 años




Tipo de costes Costes directos (libras, 2005)



El autocontrol no puede considerarse una estrategia coste-efectivafrente al control por personal sanitario en esta población de pacientes(63 655 £/AVAC)


Grecia

Un estudio realizado en Grecia, publicado en el año 2008, comparó la estrategia deautocontrol del TAO frente al manejo del TAO con la ayuda de asistencia médica en centrossanitarios17. Suponiendo que ambas estrategias presentan una efectividad similar, serealizó un análisis de minimización de costes desde la perspectiva del sistema nacionalde salud griego con un horizonte temporal de 5 años.

Se consideraron los siguientes costes directos sanitarios: pruebas diagnósticas, visitasmédicas, hospitalización debida a complicaciones y coagulómetro portátil.

El coste medio por paciente fue de 2832 € y 3304 €, para el autocontrol y el control delTAO por personal sanitario, respectivamente, con lo que el autocontrol supondría un

ahorro de 472 € por paciente y de 2 473 317 € en total para el sistema nacional de saludgriego (tabla 8).



Tabla 8. Resumen del estudio de Geitona et al.17

País y año Grecia, 2008

Perspectiva Financiador (sistema de salud griego)

Tipo de evaluacióneconómica Minimización de costes

Población Pacientes con TAO de larga duración





Tipo de beneficios NA


El autocontrol supondría un ahorro de 2 473 317 € en total para elsistema nacional de salud griego

CP: coagulómetro portátil; NA: no aplicable; TAO: tratamiento anticoagulante oral.

Bélgica

En el año 2009, el Belgian Health Care Knowledge Centre (Centro de Conocimiento deSalud Belga) publicó un informe en el que se evaluaba el autocontrol del TAO frente alcontrol habitual en pacientes con procesos de larga duración18. El estudio se realizó através de un análisis coste-efectividad desde la perspectiva del sistema sanitario belga,considerando un horizonte temporal de 10 años.

Se tuvieron en cuenta los costes directos sanitarios asociados al tiempo de los profesionalessanitarios, pruebas de laboratorio, INR, visitas, coagulómetro portátil y presencia decomplicaciones tromboembólicas mayores.

En cuanto a las medidas de efectividad, se consideraron los AVG, el número de episodiostromboembólicos y hemorrágicos mayores y la mortalidad.

Los resultados mostraron un ahorro en costes de 2964 € y una ganancia de 0,64 añosde vida con la estrategia de autocontrol frente al control habitual, indicando que elautocontrol puede considerarse una estrategia dominante (menos costosa, más efectiva)(tabla 9).

EVALUACIONES ECONÓMICAS REALIZADAS DESDE LA PERSPECTIVA SOCIAL

Estados Unidos

En el año 2000 se publicó un estudio realizado en Estados Unidos cuyo objetivo fuecomparar tres estrategias de control del TAO a través de un análisis de coste-efectividady un análisis de coste-utilidad19. Las tres estrategias que se contemplaron en este estudiofueron: 1) control habitual por personal sanitario en un centro sanitario, 2) control en elcentro sanitario utilizando un coagulómetro portátil y 3) autocontrol con un coagulómetroportátil, comparando la estrategia 1) frente a la 2), y la 2) frente a la 3). El análisis serealizó desde la perspectiva social, aunque no se tuvieron en cuenta los costes indirectos.Los datos incluidos correspondieron a un horizonte temporal de 5 años.

Se consideraron los costes directos sanitarios (pruebas anticoagulación, visitas, visitas adomicilio, manejo de episodios hemorrágicos y tromboembólicos) y los costes directosno sanitarios (tiempo y desplazamiento del paciente y cuidadores).

Como medida de efectividad se utilizaron los AVAC, además del número de episodioshemorrágicos y tromboembólicos.

Se calcularon los costes y beneficios por cada 100 pacientes tras los 5 años. Los costestotales (costes directos médicos + costes directos no médicos) asociados a cada estrategia



Tabla 9. Resumen del estudio del Belgian Health Care Knowledge Centre18

País y año Bélgica, 2009

Perspectiva Financiador (sistema de salud belga)

Tipo de evaluacióneconómica Coste-efectividad

Población Pacientes con TAO de larga duración


1. Autocontrol con CP2. Control habitual



Tipo de beneficios Años de vida ganados


La estrategia de autocontrol se puede considerar dominante frente al control habitual

CP: coagulómetro portátil; TAO: tratamiento anticoagulante oral.

fueron: 529 737 $ (419 514 + 110 223), 645 671 $ (405 560 + 240 110) y 622 727 $ (526014+ 96 713) para el control habitual, control con coagulómetro portátil y autocontrol,respectivamente. Los eventos totales fueron 30,65, 26,95 y 22,10, respectivamente.

El cálculo de la RCEI del autocontrol frente al control con coagulómetro portátil, teniendoen cuenta únicamente los costes directos sanitarios, fue de 24 818 $/episodio evitado(153 504 $/AVAC); teniendo en cuenta, además, los costes soportados por el paciente ylos cuidadores, el autocontrol resultó dominante (menos costoso y más efectivo que elcontrol con coagulómetro portátil) (tabla 10).



Tabla 10. Resumen del estudio de Lafata et al.19

País y año Estados Unidos, 2000

Perspectiva Social (y financiador)


Población Pacientes de 57 años con TAO de larga duración


1. Control en un centro sanitario por personal sanitario2. Control en un centro sanitario por personal sanitario utilizando un CP3. Autocontrol del paciente con CP


Tipo de costes Costes directos sanitarios y no sanitarios (dólares EE UU, 1997)

Tipo de beneficios AVAC y episodios evitados


El autocontrol resultó dominante frente al control con CP cuando setienen en cuenta los costes directos sanitarios y no sanitarios


Reino Unido

Un estudio realizado en Reino Unido y publicado en el año 2006 analizó el coste-utilidaddel control por profesionales sanitarios de pacientes crónicos con TAO de larga duraciónfrente a la estrategia del autocontrol20, empleando la perspectiva social (aunque no setuvieron en cuenta los costes indirectos), con un horizonte temporal de un año.

Los costes analizados fueron directos sanitarios (tiempo del profesional para formacióny seguimiento del paciente, coagulómetro portátil, equipamiento, visitas y manejo deepisodios adversos graves) y no sanitarios (desplazamiento y tiempo del paciente ydel cuidador).

En cuanto a beneficios, se estimó una diferencia media de AVAC durante los 12 mesesde 0,009, favoreciendo a la estrategia del autocontrol, aunque la diferencia no se considerósignificativa.

El coste medio anual fue superior en la estrategia del autocontrol (perspectiva del financiador:122,32 £ frente a 417,76 £; perspectiva social 179,80 £ frente a 462,73 £).

Los resultados mostraron una RCEI para el autocontrol frente al control habitual de32716 £/AVAC, desde la perspectiva del financiador, y de 31 437 £/AVAC, desde laperspectiva social. Cabe destacar que la RCEI se basa en una diferencia en AVAC queno es estadísticamente significativa, y, aunque según esto el análisis de minimización decostes sería lo apropiado, los autores indican que no lo es, ya que el estudio clínicooriginal no se llevó a cabo partiendo de una hipótesis de equivalencia (tabla 11).



Tabla 11. Resumen del estudio de Jowett et al.20

País y año Reino Unido, 2006

Perspectiva Social (y financiador)


Población Pacientes con una edad media de 65 años y con TAO de larga duración


1. Control habitual hospitalario2. Control ambulatorio 3. Autocontrol con CP

Horizonte temporal 1 año

Tipo de costes Costes directos sanitarios y no sanitarios (libras, 2003)



Los resultados no fueron concluyentes al no mostrar diferencias entreestrategias en AVAC


CONCLUSIONES

Cuando el seguimiento del tratamiento con TAO es adecuado, el beneficio-riesgo entrela administración de los anticoagulantes orales y la abstención terapéutica es muy favorablea la medicación. Independientemente del método utilizado para la monitorización delTAO en la práctica clínica habitual, lo indispensable es realizar un seguimiento continuoy permanente que establezca la garantía de tratamiento óptimo12.

Aplicar los conceptos básicos de las evaluaciones económicas, tales como tipos de costes,de beneficios y tipos de análisis económicos, y perspectiva empleada, nos permite interpretarlas publicaciones sobre evaluaciones económicas del autocontrol frente a otras alternativaspara la monitorización del TAO con antagonistas de la vitamina K, descritas en este módulo.

En España, el coste de la medicación y el control clínico del TAO se ha estimado en másde 3,3 millones de euros anuales, de los cuales más del 80 % corresponden al coste dela monitorización12. Este alto coste ha derivado en la creación de políticas de seguimientomás eficientes que permitan disminuir los costes asociados a este tratamiento. Una delas políticas implantadas es el control del TAO con coagulómetro portátil, que ha demostradoser más coste-efectivo que el control habitual hospitalario por venopunción. Pero si seconsideran los costes directos sanitarios y no sanitarios, probablemente sea el autocontroldel TAO con coagulómetro portátil el más coste-efectivo.

Los resultados de las evaluaciones económicas descritas en este módulo deben tomarsecon cautela, dado que se han realizado en diferentes países con sistemas de salud ycoberturas distintas, utilizando diversos costes. Sin embargo, ofrecen un panorama sobrelas ventajas en cuanto a costes que puede suponer el autocontrol con coagulómetroportátil, permitiéndonos concluir que el autocontrol con coagulómetro portátil puedeconsiderarse una estrategia coste-efectiva para la gestión del TAO.



BIBLIOGRAFÍA

1. Prieto L, Sacristán JA, Pinto JL, Badía X, Anto nan -zas F, del Llano J. [Analysis of costs and resultsof the economic assessment of health inter -ventions]. Med Clin. 2004;122(11):423-9.

2. Sacristán JA, Ortún V, Rovira J, Prieto L, GarcíaAlonso F. [Economic assessment in medicine].Med Clin. 2004;122(10):379-82.

3. Rubio-Terres C, Sacristán JA, Badía X, CoboE, García Alonso F. [Methods to performeconomic assessments of health interven -tions]. Med Clin. 2004;122(15):578-83.

4. Sacristán J, Soto J, Reviriego J, Galende I.Farmacoeconomía: el cálculo de la eficiencia.Med Clin (Barc). 1994;103(4):143-9.

5. Puig-Junoy J, Ortún-Rubio V, Pinto-PradesJL. Los costes en la evaluación económicade tecnologías sanitarias. Aten Prim. 2001;27(3):186-9.

6. Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V, Puig-Junoy

J. El análisis coste-efectividad en sanidad.Aten Prim. 2001;27(4):275-8.

7. Prieto L, Sacristán JA, Antonanzas F, Rubio-Terres C, Pinto JL, Rovira J. [Cost-effectivenessanalysis in the economic assessment]. MedClin. 2004;122(13):505-10.

8. Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J, Ortún-RubioV. Análisis coste-utilidad. Aten Prim. 2001;27(8):569-73.

9. Puig-Junoy J, Pinto-Prades J, Ortún-Rubio V.El análisis coste-beneficio en sanidad. AtenPrim. 2001;27(06):422-7.

10. Cock E, Miravitlles M, González-Juanatey JR,Azanza-Perea JR. Valor umbral del coste poraño de vida ganado para recomendar laadopción de tecnologías sanitarias en España:evidencias procedentes de una revisión dela literatura. PharmacoEconomics Span ResArtic. 2007;4(3):97-107.



11. Tamayo Aguirre E, Vergara-Mitxeltorena I,Uranga Sáez del Burgo E, Ostiza-Irigoyen A,García-Carro A, López-Fernández I, et al. Oralanticoagulation and self-management: analysisof the factors that determine the feasibility ofusing self-testing and self-management inprimary care. BMC Cardiovasc Disord.2013;13(59):1-5.

12. Navarro J, César J, Fernández M, FontcubertaJ, Reverter J, Gol-Freixas J. Tratamientoanticoagulante oral. Estudio coste/beneficio.Rev Adm Sanit. 2008;6(3):525-42.

13. Nuin Villanueva M, Arroyo Aniés M, YurssArruga I, Granado Hualde A, Calvo HerradoC, Elía Pitillas F, et al. Evaluación del programapiloto de descentralización del control deltratamiento anticoagulante oral en el ServicioNavarro de Salud-Osasunbidea. Med Clin(Barc). 2005;124(9):326-31.

14. Agència d’Avaluació de Tecnologia i RecercaMèdiques (AATRM). Coagulómetros portá -tiles: Revisión de la evidencia científica yevaluación económica de su uso en elautocontrol del tratamiento anticoagulanteoral. Barcelona: Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut.Departament de Sanitat i Seguretat Social.Generalitat de Catalunya; 2003.

15. Regier DA, Sunderji R, Lynd LD, Gin K, MarraCA. Cost-effectiveness of self-managed versus

physician-managed oral anticoagulationtherapy. CMAJ. 2006;174(13):1847-52.

16. Connock M, Stevens C, Fry-Smith A, JowettS, Fitzmaurice D, Moore D, et al. Clinicaleffectiveness and cost-effectiveness of differentmodels of managing long-term oral anti -coagulation therapy: a systematic review andeconomic modelling. Heal Technol Assess.2007;11(38):1-86.

17. Geitona M, Hollandezos M, Souliotis K, Atha -nasakis K, Kyriopoulos J. Cost-minimisationanalysis of oral anticoagulant therapymonitoring methods: The case for prothrombintime self-monitoring. Hellenic J Cardiol. 2008;49(6):388-96.

18. Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE).Use of point-of care devices in patients withoral anticoagulation: a Health TechnologyAssessment. Brussels: Belgian Health CareKnowledge Centre; 2009.

19. Lafata J, Martin SA, Kaatz S, Ward RE. Thecost-effectiveness of different managementstrategies for patients on chronic warfarintherapy. J Gen Intern Med. 2000;15:31-7.

20. Jowett S, Bryan S, Murray E, McCahon D,Raftery J, Richard Hobbs FD, et al. Patientself-management of anticoagulation therapy:A trial-based cost-effectiveness analysis. BrJ Haematol. 2006;134(6):632-9.

autocontrol del tratamiento anticoagulante oral en...

Documents