Eva Talavera GarcíaMIR 1 Medicina Interna HURS

16. Febrero.2011

ANTICOAGULACIÓN EN FA. SCORE CHADS2

1Objetivos en FA

2CHADS-2 y

Novedades

3Conclusiones y

Aplicación

ÍNDICE

Objetivos en FA No Valvular1

Definiciones: • FA paroxística es autolimitada, normalmente dentro

de las 48 h. Aunque los paroxismos de FA pueden continuar hasta 7 días, el momento de las 48 h es clínicamente importante: después de ese momento, la probabilidad de una conversión espontánea es baja y debe considerarse la anticoagulación

• FA persistente cuando un episodio de FA dura más de 7 días o cuando se requiere terminarlo por cardioversión, ya sea farmacológica o eléctrica.

• FA permanente cuando la arritmia es aceptada por el paciente (y el médico)

Guidelines Atrial Fibrillation ESC 2010

Disminución de Complicaciones:- Control de Frec. Ventricular

- Tto. Enf. Cardiológicas concomitantes

- Tto. Antitrombótico evaluar riesgo trombo-embólico

Guidelines Atrial Fibrillation ESC 2010

Disminución de Síntomas

ALGUNOS DATOS:

1.- FA es la arritmia más frecuente en ancianos

2.-En EEUU más de 2 millones de personas con FA

3.-En EEUU >75.000 ACV por año son debidos a FA

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack 2010

2 Modelos de

estratificación de riesgo Trombo-Embólico en FANV

Modelos Anteriores:

• 9 modelos publicados

• Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994; 154: 1449-1457

• Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

J Stroke Cerebrovasc Dis 1995;5:147-57

Atrial Fibrillation Investigators:

- Metaanálisis de varios ensayos clínicos randomizados de anticoagulación oral frente a placebo o antiagregación en fibrilación auricular no valvular

- Establece predictores independientes de eventos embólicos en el grupo no anticoagulado de dichos ensayos:

-hipertensión arterial-la edad-la diabetes mellitus -Evento embólico previo (ictus o AIT)

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation:

- Análisis de los pacientes tratados con aspirina en lo dos primeros ensayos clínicos del programa SPAF

- Identifica cuatro factores independientes predictores de embolismo cerebral:

- Presión arterial sistólica mayor de 160 mmHg

- Evento isquémico cerebral previo- Insuficiencia cardíaca reciente o disfunción

sistólica ventricular izquierda por ecocardiografía

- -Edad igual o mayor a 75 años + sexo femenino

Score CHADS-2:

JAMA 2001;285:2864-70.

- Registro nacional de FA en EEUU- Incluye 1733 pacientes- Con edades de 65-95 años (media 81)- Alta hospitalaria con diagnóstico de FAC o FAP no valvular- No anticoagulados- Seguimiento > 1 año- Evento: ingreso por ACV isquémico

¿ Porqué CHADS-2?

• C Congestive Heart Failure Insuficiencia Cardiaca

• H Hypertension HTA

• A Age Edad ≥ 75 años

• D Diabetes Diabetes Mellitus

• S Stroke/TIA Hº previa de ACV/AIT

1 PUNTO

2 PUNTOS

• CHADS2- 0 pts

• CHADS2- 1 pts

• CHADS2-≥ 2pts

Riesgo «BAJO» ... NO TTO

Riesgo «MODERADO»...AVK O AAS

Riesgo «ALTO»...AVK

Guidelines Atrial Fibrillation ESC/ACC 2006

Nuevos estudios:

Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor based approach: Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation.

SEPTIEMBRE 2009

Birmingham 2009:- FR Definitivos: Hº previa de stroke ≥75 años

- FR Combinación: Disfunción Cardiaca moderada/severa HTA Enf. Vascular Sexo femenino 65-74 años

ALTO riesgo: 1 definitivo ó ≥ 2 combinación AVK (INR 2-3)

MODERADO riesgo: 1 combinación AVK (mejor) ó AAS 75 mg

BAJO Riesgo: 0 FR AAS 75 mg ó NADA

CHADS-2 Vasc:

-ICC -HTA-65-74 años-Sexo femenino

-≥75 años-Stroke/ AIT

1 Pto

2 Ptos

Risk stratification schemes used to predict thromboembolism in atrial fibrillation:

Guidelines Atrial Fibrillation ESC 2010

RECOMENDACIONES AMERIAN STROKE ASSOCIATION:

1.- Pacientes con ictus isquémico o AIT con Fibrilación auricular se deben anticoagular con AVK con INR 2-3 (Clase I; Nivel de evidencia A)

2.- Pacientes con incapacidad para tomar AVK , se recomienda terapia con AAS (Clase III, Nivel de evidencia B)

3.- Pacientes con FA y alto riesgo de hemorragia cerebral o AIT en los tres meses previos y con puntuación CHADS-2 ≥5 ptos que requieren interrupción temporal de AVK, la terapia puente se hará con HBPM sc. (Clase IIa. Nivel de Evidencia C)

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack 2010

Anticoagulación:

• Antagonistas Vit. K: Acenocumarol (Sintrom®) Warfarina (Aldocumar®)• HBPM• Heparina sódica• Inhibidores del Factor X: Rivaroxabán Fondaparinux (Aristra®)• Inhibidores de la trombina: Dabigatrán (Pradaxa®)

Nuevos Anticoagulantes:

. Dabigatrán: inhibidor directo de la trombina. No necesita control de dosis. No es hepatotóxico. Métodos: 18113 pacientes con FA y riesgo de ACV. 3 grupos: warfarina- dabigatrán 110 mg/12h- dabigatrán 150mg/12h

CONCLUSIONES:

- Dabigatrán 110 mg/12h produce tasas de ictus y de embolia sistémica similares a warfarina pero menor tasa de hemorragia.

- Dabigatrán 150 mg/12h produce menores tasas de ictus y de embolia sistémicas menores a warfarina y similares tasas de hemorragia mayor.

ACO en personas de edad avanzada:

Thrombosis Research (2007) 121, 347–352

. Estudio prospectivo en 250 pacientes con FA

. Media edad: 82 años

. 17 eventos de sangrado: 11 cerebrales, en su mayoría asociados a Hº previa de AITy/o diabetes. Hallazgo: aumento del riesgo de sangrado conforme aumenta la ptción. CHADS-2. NNT (75años a 89 años): CHADS-2=1-3ptos. Se mantiene independientemente de la edad CHADS-2=4-6ptos. Varía dependiendo de edad. CONCLUSIONES: - En ≥75 años con CHADS-2 de 1-3ptos el riesgo de sangrado es bajo - En ≥85 años con CHADS-2 de 4-6ptos el riesgo de hemorragia es alto, por lo que debemos individualizar el tto.según el caso

3 Conclusiones y

Aplicación

Conclusiones: • La tasa de eventos isquémicos depende de los factores de riesgo

cardioembólico (FRCE).

• El tratamiento antitrombótico reduce el riesgo de eventos

• FA paroxística riesgo similar de eventos tromboembólicos que FA crónica. Así, anticoagulación se debe pautar dependiendo de FRCE y no del tipo de arritmia

• CHADS-2 es una herramienta inicial simple y fácil de recordar, de evaluación de riesgo de ACV, pero es un método mejorable.

• CHADS-2 es aplicable a diferentes tipos poblacionales (mediterránea, japonesa o británica)

• CHADS-2 Vasc tiene alto Valor Predictivo Negativo.

• La antiagregación puede usarse en algunos casos de CHADS-2=0-1

• La doble antiagregación, Clopidogrel-AAS, no es una buena opción debido al aumento del riesgo de hemorragias mayores.

• Existe una resistencia a prescribir AVK debido a la necesidad de control hematológico, variabilidad de dosificación y múltiples interacciones (alimentarias, farmacológicas)

• Estudios sobre nuevas terapias anticoagulantes como el Dabigatrán parecen traer un futuro cercano prometedor en ACO

Aplicación de CHADS-2 en casos prácticos:

CASO 2:Mujer de 85 años, no DM, HTA bien controlada con tratamiento. No DLP. FACNV

CASO 1:Varón de 60 años, no DM, no HTA, no DLP. FAPNV

60 años0 ptos, no DM0 ptos, no HTA0 ptos. TOTAL CHADS-2= 0 ptosTTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: Ninguno ó AAS

85 años1 pto, no DM0 ptos, HTA bien controlada0ptos.TOTAL CHADS-2= 1 ptoCHADS-2 VASC= 3 ptos ( por 2 FR adicionales: sexo femenino (1p) y edad≥75 años(2p)TTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: ACO

Caso 3:Varón de 76 años, DM2, HTA con mal control. No DLP. En 2006 episodio de ACV sin secuelas. FAPNV

Caso 4:Mujer de 80 años, no DM. No DLP. Cardiopatía hipertensiva y FEVI 30%. FACNV

76 años1 pto, DM21 pto, HTA mal control1 pto, ACV previo2 ptosTOTAL CHADS-2= 5 ptosTTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: ACO

80 años1 pto, no DM0 ptos, HTA1 pto, Disf. Cardiaca1 pto

TOTAL CHADS-2= 3 ptos

TTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: ACO

BIBLIOGRAFÍA:1:Karen L. Furie. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or tansiet ischemic attack. A Guideline for Healthcare Proffesionals from The American Heart Association/ Amerian Stroke Association. Stroke 2010 Oct 212: John Camm . Guidelines of the Management of Atrial Fibrillation. European Hearth Journal 20103:Gregory Y.H. Lip MD. Identifying Patients at High Risk For Stroke. Despite Anticoagulation. Stroke. 2010 Ag 234:GYH Lip. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risd factor based approach: The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. CHEST 2009. Nov 35:Effect of Clopidogrel Added to Astpirin in Patients with Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine. 2009. May 146:Stuart J. Connolly, M.D. Dabigatan versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine 2009;3617:Healey JS. Risks and Benefits of Oral Anticoagulation Compared With Clopidogrel Plus Aspirinin Patients With Atrial Fibrillation According to Stroke Risk. The Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE-W). Stroke. 2008 Mar 68: Ruiz Ortiz M. Predicting embolic events in patients with nonvalvular atrial fibrillation: evaluation of the CHADS2 score in a Mediterranean population. Rev Esp Cardiol 2008;61:29-35. 9: Aihara M, Guyatt G. The risk factors for thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation and CHADS2 scoring in Japan. Circ J 2007;71:199910: Hohnloser SH. ACTIVE W Investigators. Incidence of stroke in paroxysmal versus sustained atrial fibrillation in patients taking oral anticoagulation or combined antiplatelet therapy: an ACTIVE W Substudy. J Am Coll Cardiol 2007;50:2156-61. 11: Poli D. Risk of bleeding in very old atrial fibrillation patients on warfarin: relationship with ageing and CHADS2 score. Thromb Res 2007;121:347-52. 12: Hylek EM. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:2689-96. 13: Partington SL. Pre-admission warfarin use in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: The appropriate use and barriers to oral anticoagulant therapy. Thromb Res 2007;120:663-9. 14: Strong SH, Halperin JL. Confronting atrial fibrillation in the elderly: stroke risk stratification and emerging antithrombotic therapies. Geriatrics 2007;62:22-7. 15: Medi C. Atrial fibrillation. Med J Aust 2007;186:197-202.16: Inoue H. Accumulation of risk factors increases risk of thromboembolic events in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Circ J 2006;70:651-6.17: Hart RG. Atrial fibrillation and stroke: four treatment controversies. Curr Treat Options Neurol 2005;7:491-8.18: Roldán V. Correlation of plasma von Willebrand factor levels, an index of endothelial damage/dysfunction, with two point-based stroke risk stratification scores in atrial fibrillation. Thromb Res. 2005;116:321-5.19:Brian F. Gage, MD, MSc. Validation of Clinical Classification Schemes for Predicting Stroke. JAMA 2001. June 13

MUCHAS GRACIAS!!!!