anticoagulante e antiagregante

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Anticoagulantes e Antiagregantes plaquetários Enfª R2 Christefany Régia Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência Maio 2015

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Page 1: Anticoagulante e Antiagregante

Anticoagulantes e Antiagregantes

plaquetários

Enfª R2 Christefany Régia

Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares

Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência

Maio2015

Page 2: Anticoagulante e Antiagregante

OBJETIVOS

• Descrever os mecanismos de ação dos

medicamentos anticoagulantes e antiagregante

plaquetários;

• Abordar alguns cuidados de enfermagem para

pacientes que fazem uso destes medicamentos.

Page 3: Anticoagulante e Antiagregante

INTRODUÇÃO

É fundamental manter o sistema vascular pérvio. Numerosas

patologias arterial (IAM, AVC e isquemia periférica) e venosas (TVP e EP ) ocorrem em consequencia de

oclusões (Lesões estenóticas) na vasculatura.

Em condições normais há um equilíbrio entre a formação de um coágulo no sangue (hemostasia) e a decomposição

desse (fibrinólise)

Page 4: Anticoagulante e Antiagregante

VasoconstriçãoTampão

PlaquetárioCoagulação

Ativação de plaquetas expõe a glicoproteína

IIb/IIIa(Receptor de fibrinogênio)

Exposição possibilita a adesão

das plaquetasForma o tampão

Lesão do vasoAtivação das

plaquetas

Liberação de substâncias vasoconstritoras (Tromboxano A2,

serotonina (5-HT) e adenosina disfofato

Page 5: Anticoagulante e Antiagregante

Fármacos• Dispõem-se de 3 tipos principais de fármacos para impedir

ou reduzir a formação de trombos:

Anticoagulantes, inibidores plaquetários e trombolíticos.

AntiplaquetáriosAnticoagulantes

Page 6: Anticoagulante e Antiagregante

Fármacos

Page 7: Anticoagulante e Antiagregante

Anticoagulantes

São utilizados no manejo das síndromes coronarianas agudas e durante as intervenções coronorianas percutâneas para anticoagulação profilática e

terapêutica.

Heparinas HNF e HBPM

Inibidores diretos de trombina

Bivalirudina, lepirudina, argatroban e dabigatran.

Fondaparinux (Inibidor sintético do fator Xa)

Antagonistas da Vitamina K (Anticoagulantes orais)

Varfarina

Page 8: Anticoagulante e Antiagregante

Heparinas

• A heparina não-fracionada foi por muito anos a única opção dos clínicos ao escolher um anticoagulante parenteral.

• Atualmente, porém, pode ser administradas formas mais seletivas de heparina, designadas como heparinas de baixo peso molecular (HBPMs).

Page 9: Anticoagulante e Antiagregante

Heparina não Fracionada (HNF)Heparina não

Fracionada (HNF)Mecanismo de

açãoUsos clínicos Efeitos adversos Contra-

indicações monitorament

oOrigem extraída do

pulmão bovino ou da mucosa intestinal

suína.

Heparina de alto peso molecular é

encontrada nos mastócitos.

Em condições normais ela é destruída

rapidamente e não é detectada no plasma.

Inibe a trombina (fator IIa) de

forma indireta, ligando-se

primeiramente a antitrombina;

O grande tamanho molecular da

heparina impede que ele atrevesse,

por isso a admInistração é

parenteral.

Fármaco de primeira linha

para anticoagulação em pacientes

com um quadro agudo de TVP ou

EP

Ligação de forma

inespecífica às proteínas

plasmáticas, quando se liga as proteínas não se liga a trombina.

Antídoto (reversível): Sulfato de protamina.

Protamina se liga a heparina, o que

diminui a capacidade de ligação dela a antitrombina III

Hemorragias, necrose de pele nos locais de injeção, osteoporose com uso prolongado,

trombocitopenia grave e reações de

hipersensibilidade.

Pode reações anafiláticas.

Se já houver possibilidade de sangramento 

Page 10: Anticoagulante e Antiagregante

Heparina não Fracionada (HNF)

Considerações perioperatóriasUso clínico facilmente monitorado pelo tempo de tromblopastina

parcial (TTPa) e pelo tempo de coagulação ativado.

Infusão prolongada pode resultar em redução na atividade da antitrombina

Não bloqueia efetivamente a trombina que está ligada ao trombo

Page 11: Anticoagulante e Antiagregante

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

Enoxaparina

(Clexane), Dalteparina e Ardeparina

Mecanismo de ação Usos clínicos

Efeitos adversos

Contra-indicações

monitoramento

HBPM são fragmentos da HNF, que possuem melhor biodisponibilidade que a HNF e produz menor sensibilização e ativação plaquetária

Há menor ligação inespecífica das HBPMs, o que propicia umas resposta mais previsível.

HBPM afeta principalmente o fator Xa em relação a outros fatores de coagulação.

Necessita de antitrombina para inibir a trombina

Inibe o fator X ativado e trombina

Excreção renal necessitando de ajuste de dose na presença de insuficiência renal

  Pode ser usado na prevenção de TVP e EP, e nas complicações isquêmicas associadas à angina instável e IAM

 Sangramentos, e osteoporose,

trombocitopenia, reações cutâneas

(menos do que HNF)

 Não há necessidade de um monitoramento rotineiro.

Há testes específicos, que monitora o a atividade do fator Xa em pacientes do IRenal, obesidade e grávidas.

Page 12: Anticoagulante e Antiagregante

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

Considerações Perioperatórias  

TTPa é insensível as doses terapêuticas.

Deve ser considerada a análise dos níveis de antifator-Xa

Protamina pode reverter 60% do efeito da HBPM.

Page 13: Anticoagulante e Antiagregante
Page 14: Anticoagulante e Antiagregante

Mecanismo de ação

Page 15: Anticoagulante e Antiagregante

Contra-indicações à heparina devido a riscos hemorrágicos

• Hemofilia e todos os transtornos hemorrágicos• Úlceras/sangramentos gastrointestinais• Tromobocitopenia• Cirurgias recentes do cérebro, medula espinhal ou olho• Durante ou antes da realização de uma punção lombar ou

bloqueio anestésico regional

Vantagens das HBPMs em relação a HNF

• Podem ser usadas no domicílio (SC x IV)• Relações dose-resposta previsíveis• Maior biodisponibilidade• Tempo de meia-vida mais longo• Administração uma ou duas vezes ao dia

Page 16: Anticoagulante e Antiagregante

Inibidores diretos da trombinaInibidores diretos da trombina (bivalirudina, lepirudina, argatroban e dabigatran)

Mecanismo de ação Considerações Perioperatórias  

Bloqueia a capacidade da trombina de converter fibrinogênio em fibrina, ativa os fatores de coagulação XI, X, XII e plaquetas.

Inibem trombina diretamente , Não depende de ATIII

Não afeta função plaquetária

Não há antagonista direto

O uso contínuo aumenta o risco de sangramento perioperatório.

Page 17: Anticoagulante e Antiagregante

Inibidores diretos da trombina

Inibidores diretos da trombina (bivalirudina, lepirudina, argatroban e dabigatran)

Considerações Perioperatórias  

Bivalirudina Inibidor direto da trombina mais utilizado

 

Meia-vida curta pode permitir o metabolismo da droga em todos os pacientes exceto naqueles com insuficiência renal

Page 18: Anticoagulante e Antiagregante

Fondaparinux

 Fondaparinux

(Arixtra)

Mecanismo de ação Considerações Perioperatórias

  

Alternativa

sintética à heparina

Pentassacarídeo inibidor sintético de Xa (inibição indireta), ligação

seletiva a antitrombina

Meia- vida longa mais prevesvisível que nos inibidores

diretos da trombina

Dose fixa e administração subcutânea

Não é reversível com Protamina

Pode ocorrer sangramento

perioperatório, mas o risco é menor que com a

enoxaparina

Page 19: Anticoagulante e Antiagregante

VarfarinaMecanismo de ação Usos clínicos Contra-indicações à

terapia com Varfarina

Contra-indicações monitoramento/Rec

omendações suspensão cirúrgica

Varfarina Antagonista da Vitamina K, inibe a síntese dos fatores de coagulação

dependentes de vitamina K(II, VII, IX e X). 

Boa disponibilidade, rápida absorção pelo trato

gastrointestinal  

Tem meia-vida de 36 a 42 horas e circula ligada a proteínas plasmáticas

(principalmente albumina), acumula-se no

fígado onde é matabolizada.

•  Tendências hemorrágicas de qualquer tipo

• Doenças hepáticas ou renais graves

• Alcoolismo crônico• Deficiência de

vitamina K• Hipertensão Maligna

Em uma cirurgia de emergência, a

anticoagulação oral deve ser neutralizada pela infusão de complexo

protrombínico ou plasma fresco congelado.

Antídoto - Doses adicionais de vitamina K

por via oral ou intravenosa podem ser administrados.

Page 20: Anticoagulante e Antiagregante

Anticoagulantes

Page 21: Anticoagulante e Antiagregante

Escores para anticoagulação

• Todos os pacientes com FA devem ser avaliados riscos e benefícios da anticoagulação.

• Criados para indicação de anticoagulação: CHADS2 e CHA2DS2VASc

• Criados para avaliar contraindicações à anticoagulação: HAS-BLED

• Lembrar que os escores de CHADS2 e CHA2DS2VASc não servem para cientes com doença valvar ou miocárdio não compactado, pois esses apresentam alto risco de evento tromboembólico e devem ser anticoagulados sempre.

Page 22: Anticoagulante e Antiagregante

ESCORE CHADS2

C IC 1 ponto

H HAS 1 ponto

A Idade> ou = 75 anos

1 ponto

D DM 1 ponto

S AVC 2 pontos

• Pacientes com 0 ponto têm baixo risco de eventos tromboembólicos, portanto não necessitam receber

medicações antitrombóticas.

• Pacientes com 1 (no CHADS2) têm moderado risco, portanto podem ser tanto anticoagulados com Varfarina ou

antiagregados com AAS. Considerar CHA2DS2VASc nesses casos.

• Se CHADS2> ou = 2, indicar ACO

Page 23: Anticoagulante e Antiagregante

ESCORE CHA2DS2VASc

C IC 1 ponto

H HAS 1 ponto

A Idade> ou = 75 anos

2 pontos

D DM 1 ponto

S AVC 2 ponto

V Doença Vascular

1 ponto

A Idade entre 65 e 74 anos

1 ponto

S Sexo feminino 1 ponto

Pacientes com 2 ou mais pontos pelo escore CHA2DS2VASc têm alto risco, portanto devem ser anticoagulados, exceto se houver contraindicação.

Page 24: Anticoagulante e Antiagregante

Escore HASBLED

H HAS 1 ponto

A Alteração hepática ou renal

1 ponto cada

S AVC 1 ponto

B Sangramento prévio 1 ponto

L Labilidade de Índice Internacional Normalizado (INR)

1 ponto

E Idade < ou = 65 anos 1 ponto

D Drogas que interfiram na Varfarina ou uso de álcool

1 ponto cada

Anticoagulação repensada em pacientes com 3 ou mais pontos. Se

< 3 ACO

Page 25: Anticoagulante e Antiagregante

Antiagragrantes plaquetários

Salicilatos Acido Acetisalicílico (AAS)

Inidores de fosfodiesterase (enzima que hidroliza o AMPc-Adenosina monofosfato cíclico- transformando AMP)

Dipiridamol e Cilostozol

Inibidores de ADP(Adenosina difosfato)

Clopidogrel , Ticlopidina, Prasugrel e Ticagrelor

Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa

Abcimab, tirofiban e epibatide

Page 26: Anticoagulante e Antiagregante

Antiagragrantes plaquetários

• Embora interferir em fatores de coagulação seja uma abordagem à prevenção de tromboses, o risco de hemorragias associadas aos anticoagulantes tornou necessário o uso de fármacos com mecanismos alternativos.

• O ácido acetil salicílico (AAS), os inibidores de fosfodiesterase e os inibidores da glicoproteína (GP) IIB/IIA são benéficos no tratamento da síndrome coronariana aguda e durante as intervenções coronariana percutâneas.

• Embora o papel benéfico das medicações antiplaquetárias nas síndromes coronarianas aguda tenha conhecido, o manejo perioperatório destas medicações deve ser cauteloso uma vez que pode resultar em maior sangramento cirúrgico e pior evolução pós-cirúrgica.

Page 27: Anticoagulante e Antiagregante

Àcido acetilsalicílico (AAS)

Page 28: Anticoagulante e Antiagregante

Àcido acetilsalicílico (AAS)

Considerações Perioperatórias

Reduz o risco de IAM,Melhora a patência de enxertos e melhora a sobrevida após a cirurgia de RM.

Page 29: Anticoagulante e Antiagregante

Antiagragrantes plaquetários

Page 30: Anticoagulante e Antiagregante

Antiagragrantes plaquetáriosMecanismo de ação Considerações

Perioperatórias

Clopidogrel  Pré-droga que necessita de ativação hepática   Caracterizado por início de ação lento e efeito variável, sendo que 15% a 30% dos pacientes têm resposta clínica inadequada.

  

Pode estar associado associado com maior risco de infecção após RM

A dose de 75mg e 600mg necessita de cinco dias e oito horas, respctivamente para inibição das plaquetas.

Page 31: Anticoagulante e Antiagregante

Antiagregantes plaquetáriosInibidores de Glicoproteína

IIb/IIIa

Mecanismo de ação Uso clínico Efeitos adversos

Abciximab (Reopro), Tirofiban (Agrastat) e Epitifibatide (Integrilin)

Inibição do receptor GP IIb/IIIa bloqueando a ligação o fibrinogênio e

a agregação plaquetária.

Tirofiban e epifibatide são inibidores competitivos do receptor

Tirofiban e Epifibatide tem meia vida de aproximadamente 2 horas.

Após administração, há pouca quantidade de abciximab (Reopro),

livre circulando no plasma, mas grande quantidade de Tirofiban

(Agrastat) e Epifibatide (Agrastat)é encontrada livre.

Assim a transfusão de plaquetas é uma terapia efetiva para aumentar a

população de plaquetas com GPIIb/IIIa livres no caso do uso de abciximab, mas não com a terapia

com tirofiban e epifibatide.

 

Usado principalmente do tratamento de SCA

e prevenção de isquemia cardíaca

em pacientes submetidos a intervenções coronárias

percutâneas

A terapia com qualquer agente inibidor da

GPIIb/IIIA pode resultar em sangramentos e

trombocitopenia.

Page 32: Anticoagulante e Antiagregante

Antiagragrantes plaquetários

Inidores de fosfodiesterase

Mecanismo de ação

Usos clínicos Efeitos adversos

DipiridamolE Cilostozol

Impedem a decomposição de AMPc nas plaquetas, o que ocasiona a diminuição da atividade plaquetária pela inibição da captação

de adenosina pelas hemácias ou pela inibição

da formação do Tromboxano A2.

Dipiridamol pode ser usado como adjuvante da Varfarina na prevenção de complicações

troboembólicas pós-operatória associadas

a próteses valvares ou combinadas com

aspirina na prevenção de

isquemias vasculares cerebrais.

Cilostozol é usado no tratento da claudicação intermitente

Hipotensão e tonteira associada.

 Desconforto abdominal,

cefaleia e erupções cutâneas

 

Page 33: Anticoagulante e Antiagregante

Recomendações cirúrgicas

Anticoagulantes

HNF Varia de acordo com a instituição.

Recomenda-se suspensão de HNF 4 a 6 horas antes da cirurgia.

HBPM- Enoxaparina (Clexane)Deve ser suspensa 24 horas antes de

cirurgia

Bivalirudina Deve ser suspensa>/= 3 horas antes da cirurgia

 Argatroban Suspensa 4h antes de cirurgiaLepirudina Suspensa 10 h antes da cirurgia

Fondaparinux (Arixtra) Deve ser suspenso 24h antes da cirurgia

Varfarina (Marevan) Suspensa 5 dias antes da cirurgia

Page 34: Anticoagulante e Antiagregante

Recomendações cirúrgicas

Antiagregantes

AAS Manutenção do AAS até o momento da cirurgia resulta em aumento do risco

mínimo para sangramento perioperatório e transfusões.

Clopidrogrel (Plavix) Suspenso 5 a 7 dias antes da cirurgia

Ticagrelor (Brilinta) Não estabelecido. Estudos 72h

Prasugrel Suspenso pelo menos 7 dias antes da cirurgia

Abiximab (Reopro) Deve ser suspenso 12 a 24 horas antes da cirurgia.

Tirofiban (Agrastat) e Epitifibatide (Integrilin)

Devem ser suspensos 4 a 6 horas antes da cirurgia.

Page 35: Anticoagulante e Antiagregante

Cuidados de Enfermagem

• Instruir pacientes e família sobre como tomar a medicação, não interromper o

tratamento, sempre na dose prescrita, objetivo da medicação, reações

adversas, evitar outras drogas sem prescrição, cuidados na gravidez,

irritações gastrintestinais, cuidados na conservação;

• Cautela nas atividades que os exponham a acidentes;

• Atentar na retirada de dispositivos;

• Observar e avaliar sinais de eventos tromboembólicos e hemorrágicos;

• Rodízios nos lugares de aplicação parenterais;

• Escovas de dentes macias;

• Alimentação (Vitamina k);

• Instruir a comunicação do paciente aos demais profissionais sobre o uso da

medicação.

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Referências•AME. Dicionário de Administração de Medicamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: EPUB, 2009.•CARLOS, M. M. L.; FREITAS, P. D. F. S. Estudo da cascata de coagulação sangüínea e seus valores de referência. Acta Veterinaria Brasílica, v.1, n.2, p.49-55, 2007.•GUYTON; HALL. Tratado de fisiologia médica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. •KESTER , M. et al. Farmacologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.•ROBBINS, S. L ; CONTRAN, R.S. Fundamentos de Patologia, 7ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. •SANTOS, E. C. L. et al. Manual de cardiologia Cardiopapers. São Paulo: Editora Atheneu, 2013.•SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Volume III. 11ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.•TALLO, S. F. et al. Manuel de Perioperatório de cirurgia cardíaca da AMIB. São Paulo: Editora Atheneu, 2012.

Page 38: Anticoagulante e Antiagregante

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