Subiecte Chirurgie Pediatrica Rezolvate

Download Subiecte Chirurgie Pediatrica Rezolvate

Post on 01-Dec-2015

238 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>Subiecte Chirurgie Pediatrica</p> <p>Chirurgie Pediatric 1.Particularitile CHIRURGIEI PEDIATRICE (ATI, CHIRURGICALE) la copilChirurgia pediatric abordeaz malformaiile congenitale. La copil elementele de patologie chirurgical sunt strict legate e o anume etap de vrst. </p> <p>EX: </p> <p> apendicita acut are particulariti distincte n funcie de vrsta copilului, la sugar o apendicit acut fiind o problem de diagnostic diferenial deosebit de dificil fracturile la copil- se comport i acestea deosebit n funcie de vrst, deosebiri care sunt legate de procesul de formare al calusului extrem de rapid la vrstele mici. Piciorul strmb congenital varus n equin este o malformaie frecvent a aparatului locomotor , dar rezultatele pentru corectarea acestei malformaii depind foarte mult de precocitatea instituirii tratamentului. Chirurgul pediatric trebuie s in cont de rezistena particular a copilului la diferitele vrste. La natere copilul nou-nscut se prezint cu un echipament enzimatic i de anticorpi pe care i primete de la mam , iar copilul i pierde n perioada 1-6 luni. </p> <p>Investigaiile paraclinice au un rol foarte important deoarece echo prenatal are capacitatea de a depista afeciuni malformative nainte de naterea copilului. </p> <p>O alt particularitate a chirurgiei nou-nscutului o reprezint cunoaterea momentului operator. Pierderile de snge la un nou nscut sau sugar sunt foarte importante (5 cm3 la sugar reprezint cca 100 cm3 la adult). La nou-nscut + sugar , cantitatea de snge din organism reprezint 1/13 1/20 din greutatea organismului. </p> <p>Elemente de ATI </p> <p> Nou-nscutul are o termoreglare defectuoas , de aceea se folosesc lmpi scialitice , sticle cu ap cald, nfat, acestea fiind mijloace prin care se poate combate hipotermia la natere</p> <p> Nn are o hipofuncie corticosuprarenal , care este legat de lipsa de maturitate a SNSimpatic. Datorit lui se produc o serie de reacii postagresive reduse sau exagerat de mari. </p> <p> La nn este un deficit de factor de coagulare , care se combate prin administrarea de vit K. </p> <p> Prezint o rapiditate a dezechilibrelor ionice i acido-bazice care se instaleaz dup intervenii chirurgicale minore. </p> <p> Medicaie anestezic : penthothal, droperidol, fentanyl. Monitorizarea urmrete temperatura , aspectul tegumentelor , puls, TA, nr de respiraii, reflexe pupilare, culoarea sngelui n plag. </p> <p>2.Traumatismele obstetricale la copil cauze, leziuni tegumentare, esut celulo-grsos, craniene, fracturile</p> <p>CAUZE:</p> <p>1. poziia anormal a ftului n uter</p> <p>2. disproporia dintre ft i filiera pelvigenital (bazinul matern)</p> <p>3. prezena unor tipuri malformative ale bazinului </p> <p>4. prezena la natere a unor malformaii tumorale ale ftului </p> <p>5. utilizarea unor manevre obstetricale n scopul de a extrage rapid ftul </p> <p>LEZIUNI ALE TEGUMENTELOR I ALE ESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT</p> <p>Tegumentele pot fi frecvent interesate , lezarea lor neavnd un caracter grav. Urechile , nasul, extremitile , organele genitale , pot s prezinte leziuni mai frecvent dup aplicarea unor manevre obstetricale. </p> <p>Leziunile de la nivelul tegumentelor i esutului celulos grsos, pot prezenta pori de intrare pentru infecii grave(osteomielit, cangren cutanat extensiv, infecii streptococice). </p> <p>LEZIUI CRANIENE</p> <p>Utilizarea unor aparate pentru expulzia ftului de tipul unor ventuze (vacumului), pot s realizeze la nivelul extremitii cefalice bosa sero-sanghin- leziune obinuit a esutului celular subcutanat , esut care este slab reprezentat la nivelul capului. </p> <p>CEFALHEMATOMUL </p> <p>Reprezint o colecie hemoragic subperiostic situat n vecintatea suturilor osoase. Clinic , apare dup 2-3 zile de la natere prezena unei deformri a craniului , cu existena unor zone de fluctuen. </p> <p>Prezena lui poate da i fisuri osoase sau chiar nfundri ale osului. O Rx de profil , este necesar. </p> <p>Evoluia cefal-hematomului poate duce spre calcifiere , care duce la apariia unui calus osos, inestetic , care d aspectul de asimetrie a craniului. </p> <p>Nou-nscutul este cunoscut prin hipoprontrombinemia prezent ceea ce determin medicul s i administreze un tratament cu vitamin K, C, Ca. </p> <p>Puncia cefalhematomului duce observarea unei colecii lichidiene , se face numai n condiii de sterilitate absolut. </p> <p>FRACTURILE</p> <p>Traumatismele obstetricale la copil pot realiza fracturi att la nivelul oaselor craniene ct i la nivelul oaselor lungi (clavicul, humerus, femur). </p> <p>Fracturile craniene se ntlnesc destul de rar. Oasele craniului beneficiaz de o elasticitate deosebit , prezint suturi cartilaginoase , care permit alunecarea oaselor unul peste altul atunci cnd trec bariera prin filiera pelvino-genital. </p> <p>Fracturile de la nivelul craniului de tip liniar sunt fracturi simple care se pot vindeca o dat n cteva sptmni , cu creterea. </p> <p>Rx de craniu poate evidenia o fractur cu nfundare. Este important s recunoatem pe Rx dak este vorba de nfundarea tbliei interne i nu a celei externe. </p> <p>Creierul poate s sufere leziuni importante de la edem , contuzie, hemoragie, ajungnd pn la dilacerarea esutului cerebral. </p> <p>Hemoragiile meningocerebrale pot s se evindenieze precoce sau chiar tardiv. Imediat dup expulzie pot apare: apneea tranzitorie, asfixia albastr, asfixia alb. Aceste simtome traduc inhibiia centrului respirator Simptomatologia clinic: </p> <p>1. simptome neurologice- adinamie, hiporeflexie, areflexie tendinoas, scdere pn la dispariia reflexelor arhaice, convulsii localizate sau generalizate, tulburri ale contiinei , com. 2. simptome respiratorii- bradipnee, crize de apnee cu cianoz , perioad de polipnee alternnde3. semne cv- cianoz, bradicardie, aritmieLa examenul LCR aspectul este hemoragic. </p> <p>Fracturile cu nfundare pot duce la apariia unor hematoame , cu localizri diferite precum: extradural, subdural, intracerebral. n aceast situaie starea de contien este rapid i profund alterat , crizele convulsive i coma se instaleaz cu sau fr un interval liber. </p> <p>3.Particulariti la ale fracturilor de oase la copil-formarea calusului Fracturile la copil difer de cele ale adultului prin cteva caracteristici:</p> <p>1. perturbarea creterii- intereseaz cartilajul de cretere, perturbnd astfel creterea cu scurtarea progresiv i deformare angular2. remodelarea osoas- procesul normal de remodelare osoas la copilul n cretere va realiza realinierea fragmentelor mai prost axate, fcnd ca reducerea anatomic precis s fie de mai mic importan k la adult. Ea depinde de stresul pe care l exercit greutatea corpului i traciunea muscular. Activitatea cartilajului de conjugare + potenialul de cretere al oaselor imprim fracturilor la copil un caracter particular cu tendina la redresarea axelor i compensarea la micilor scurtri. Acest potenial de corectare, depinde de vrsta copilului i de sediul fracturii , fiind cu att important cu ct copilul este mai tnr , i cu ct fractura este mai apropiat de cartilajul de cretere. </p> <p>n funcie de nivelul fracturii n cartilajul de cretere s-au observat 3 tipuri de vindecare :</p> <p> Fractura in apropierea zonei hipertrofice - vindecarea se produce prin rezorbia cartilajului proximal i a debriurilor, proces ce ntrzie temporar formarea osului encondral i cauzeaz lrgirea moderat a cartilajului de cretere. Dup rezorbia cartilajului proximal i a debriurilor se reia osificarea encondral normal. Procesul de vindecare se ncheie dup 3 sptmni.</p> <p> Fractura este mai distal sau mai adnc n zona hipertrofic - exist o ntrziere considerabil n rezorbia cartilajului proximal cu lrgire marcat a cartilajului de cretere distal de fractura, celulele din mijlocul acesteia ncep s matureze i este invadat de esut avascular.</p> <p> Dac fractura intereseaz n ntregime cartilajul de cretere procesul de vindecare va fi incomplet. El se produce fie prin hiperplazia ctorva celule cartilaginoase mprtiate sau prin nclecarea cartilajului epifizar normal n mai multe pri. Dac defectul este foarte mare vindecarea nu poate avea loc si creterea acelui segment de epifiz nceteaz.</p> <p>4.Fracturile oaselor lungi la copil-formarea calusului</p> <p>La aceste tipuri de fracturi, calusul se formeaz foarte rapid, n cteva zile , este un calus hipertrofic, care se modeleaz n timp , astfel nct sechelele acestor fracturi sunt minime sau chiar absente. </p> <p>Clavicula este cel mai frecvent os fracturat, de multe ori nu este recunoscut la natere i se descoper abia dup zile sau sptmni, o data cu formarea calusului osos hipertrofic.</p> <p>Humerusul , n cadrul acestuia se poate produce o decolare a epifizei proximale. Clinic se manifest k o luxaie scapulo-humeral , care necesit o reducere. Fractura humerusului n 1/3 medie se recunoate prin semnele de certitudine ale fracturii(deformarea membrului, crepitaii osoase, durere la palpare). Se mai poate asocia i cu paralizia nervului radial. </p> <p>Femurul poate suferii i el o fractur care se situeaz la limita cartilajului cu osul , urmat de o deplasare. Clinic ea se poate confunda cu o luxaie congenital de old. MI afectat este mai scurt, apare durere la palpare, tumefacia zonei. </p> <p>n cadrul fracturii diafizei femurale apar k semne devierea axului coapsei, tumefacia local, scurtarea MI. 5.Traumatismul abdominal la copil clinica rupturilor organelor parenchimatoase</p> <p>Dintre organele parenchimatoase, ficatul, splina si glanda suprarenala pot fi uneori i ele lezate cu ocazia naterii. Ficatul este cel mai frecvent afectat.</p> <p>La originea tabloului de hemoragie intern stau traumatisme severe produse n timpul naterii. Aceste hemoragii apar mai ales la copii cu greutate mare sau la prematuri. Hipoxia prelungit i staza hepatic sunt factori care mresc fragilitatea vascular.</p> <p>Clinic hemoragia interna este greu de recunoscut. Nou-nscutul este palid, ocat, abdomenul destins dar depresibil.</p> <p>6.Teorii asupra mecanismului de formare al meningocelelor + meningomielocelelor</p> <p>1. ipoteza mecanismului hidromecanic- are loc o desfacere sau o rupere a tubului neural , datorat hipertensiunii LCR din tubul encefalomielic2. teoria defectului de nchidere al tubului neural</p> <p>3. teoria creterii exagerate a tubului neural</p> <p>4. natura primar a anomaliilor scheletice care condiioneaz pe cele ale SNC. Ariile nenchise sunt rezultatul defectelor de nchidere ale crestelor neurale. Dup Padilla pot apare 3 tipuri de dezvoltri disrafice axiale i anume:</p> <p> schizis complet care afecteaz embrionul foarte timpuriu</p> <p> schizis parial care apare mai trziu</p> <p> schizis ocult care nu este vizibil</p> <p>7.Meningoencefalocelul- definiie, clinic, complicaii</p> <p>Reprezint o malformaie a SNC ca urmare a unui defect de nchidere al tubului neural, caracterizat prin situarea n afara cutiei craniene a unei pri a encefalului i a nveliurilor sale.</p> <p>CLINICA:</p> <p>Formaiunea tumoral poate avea dimensiuni mici , dar i aspecte voluminoase. Poate prezenta modificri dermatologice(hipertricoz). </p> <p>Formaiunea tumoral este sensibil la palpare chiar dureroas la presiunea exercitat asupra sa, poate prezenta ulceraii. </p> <p>FORME:</p> <p>1. forme anterioare (sinciial): nazofrontal, nazoetmoidal i nazoorbital. Acestea prezint hipertelorism, cu deformarea piramidei nazale, malformaii ale globului ocular, o fanta palpebral micsorat sau cu fenomene de dacriocistit</p> <p>2. forme fronto-interfrontale (rare)</p> <p>3. forme parietale</p> <p>4. forme occipitale- ntlnite frecvent in Europa de Vest, SUA</p> <p>5. forme bazale propriu-zise, nevizibile la exterior</p> <p>6. forme pteorionale, forte rare, unul din punctele de nchidere tardiva ale craniului membranos la copil</p> <p>COMPLICAII:</p> <p>Preoperatorii:</p> <p>- hemoragii</p> <p>- infecii</p> <p>- traumatisme</p> <p>Postoperatorii:</p> <p>- epilepsia</p> <p>- hidrocefalia</p> <p>- fistule de lichid cefalorahidian</p> <p>- recidiva</p> <p>8.Diagnosticul diferenial al meningoencefalocelelor</p> <p>m. de convexitatem. bazalem. forme bazale pr-zise</p> <p> Cefalhematomul calcificat la sugar</p> <p> Chiste dermoide</p> <p> Lipoame</p> <p> Tumori osoase Tumori dermoide</p> <p> Angioame orbitare</p> <p> Mucocele</p> <p> Chisturi parazitare Polip nazal</p> <p> Vegetaii adenoide</p> <p>9.Clasificarea + structura meningomielocelelor</p> <p>Spina bifid-reprezint malformaii la nivelul CV, constituind majoritatea distrofiilor i una dintre cele mai severe. </p> <p>Meningocelul- este o anomalie congenital datorit opririi n dezvoltare a arcurilor vertebrale , care se nsoete de malformaia mduvei regionale. </p> <p>Forma</p> <p>- spina bifid ocult = numai o despictur a arcurilor vertebrale</p> <p>- spina bifid chistic, cu formele:</p> <p> Meningo_cel = hernierea nveliurilor meningeale</p> <p> Meningo_mielo_cel = pe lng nveliurile meningeale herniaz i mduva</p> <p>CLASIFICAREA anatomica a meningomielocelelor:</p> <p>1. forme deschise ("spina bifida aperta"):</p> <p>- aria medulovasculara</p> <p>- zona epitelioseroasa</p> <p>- leptomeningele cu zona dermatic</p> <p>- tegumentele normale</p> <p>2. forme nchise:</p> <p>- mielocistocelul</p> <p>- mielocistomeningocelul</p> <p>- meningomielocelul</p> <p>- meningocelul</p> <p>3. formele complicate</p> <p>Aici ntlnim formele ulcerate, formele fistulizate.</p> <p>10.Mielomeningocelul- definiie, clinic, evoluie, complicaii</p> <p>Meningocelul este o anomalie congenital datorat opririi n dezvoltarea arcurilor vertebrale i care se nsoete de malformaia mduvei regionale.</p> <p>CLINICA</p> <p>1. semne locale</p> <p>- ulceraii</p> <p>- fistulizri</p> <p>- hiperpigmentaie</p> <p>- angiom cutanat</p> <p>2. semne neurologice</p> <p>- tulburri motorii</p> <p>- tulburri senzitive</p> <p>- tulburri trofice</p> <p>- tulburri sfincteriene</p> <p>Exista si malformaii asociate dintre care citam: hidrocefalia, malformaiile disrafice, sinusul dermal, piciorul strmb varus equin neurologic, luxaia congenitala de sold, cifoscolioza, malformaiile reno-urinare, malformaiile sacrului.</p> <p>EVOLUIE</p> <p>Evoluia i prognosticul acestor malformaii tine de civa parametrii i anume:</p> <p>- sediul(cu cat mai nalte cu att sunt mai grave aceste malformaii)</p> <p>- ntinderea leziunii</p> <p>- elementele anatomice continue n malformaie</p> <p>- n funcie de rsunetul asupra evoluiei bolii a celor cu tulburri foarte grave sfincteriene, infecii</p> <p>11.Craniostenoze- definiie, forme cliniceReprezint o sudare precoce a suturilor craniului care v mpiedic dezvoltarea normala a acestuia i implicit a creierului.</p> <p>CLAIFICARE</p> <p>Modificarile pot avea forme diverse:</p> <p> oxicefalia - are loc sudarea suturilor sagitale</p> <p> acrocefalia - craniul are aspect alungit vertical</p> <p> scafocefalia - craniul are un aspect turtit</p> <p>Alte aspecet clinice:</p> <p>1. distrofia cranio-faciala (boala Crouzon) - ce se caracterizeaz prin: sinostoza precoce, hipertensiune intracranian i tulburri neurologice. Dpdv clinic este un aspect al craniului in forma de "turn" cu nas proeminent, cu hipoplazia maxilarului superior, prognatismul maxilarului inferior, protruzia buzei inferioare. n totalitate bolnavul are aspect de "papagal"</p> <p>2. pesudosindromul Crouzon - clinic prezint o implantare vicioasa a pavilioanelor urechii, clinodactilie, tulburri de vedere, tulburri de auz.</p> <p>3. acro-cefalo-sindactilia (boala lui Apert) - clinic prezint sinostoza precoce, tulburri n dezvoltarea extremitilor.</p> <p>4. cefalo-sindactilia Vogt(sindromul Waardenburg) - clinic se caracterizeaz prin: sinostoza precoce, profil de papagal, sindactilie, malformaii genitale,...</p>