riesgo en enfermedad arterial periférica (eap)

Riesgo en Enfermedad Arterial Periférica (EAP)

Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic

Academic Teaching Hospital University of Heidelberg

Introducción: patogénesis de EAP

3

¿Qué es la EAP?

– Enfermedad vascular oclusiva afectando a:

– Arterias que irrigan los miembros, o

– Arterias periféricas

– Estenosis claudicación intermitente

– Hipoperfusión ulceración isquémica y gangrena

Aorta abdominal

Arteria ilíaca

Arteria femoral

Arteria poplítea

Arteria tibial

Arteria dorsalis pedis

4

La EAP es indicativa de enfermedad vascular sistémica

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad carotideaEnfermedad arterial coronariaEnfermedad aórtica

Estenosis arterial renal

Enfermedad arterial visceral

EAP– claudicación intermitente– Isquemia crítica de miembros

(dolor en reposo, gangrena)

5Libby P. Circulation 2001;104:365–372.

Angina estable/claudicación intermitente

• Angina inestable

• IM

• Ictus isquémico/AIT

• Isquemia crítica de miembros

• Muerte CV

Progresión de la aterotrombosis

CV: cardiovascular; IM: infarto de miocardio;AIT: ataque isquémico transitorio

TrombosisTrombosisAteroesclerosisAteroesclerosis

6

Estable

Inestable

Desarrollo de la placa

Erosión y ruptura de la placa

Trombosis

Oclusión parcial o completa

Episodio aterotrombótico

(ej. ICM, SCA, ictus, etc.)

Síntomas isquémicos

Activación y agregación plaquetaria

ICMI, isquemia crítica de miembros; SCA: síndrome coronario agudo

La activación plaquetaria es un paso clave en la aterotrombisis

7

Características de la claudicación intermitente

– Malestar muscular en miembro inferior que se repite con el mismo nivel de ejercicio sobre el mismo grupo muscular y se supera tras 10 minutos de descanso1

– Reproducible

– La posición del cuerpo no tiene ningún efecto

– Las zonas de dolor incluyen la pantorrilla, el muslo y/o los glúteos

1. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

8

Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presentarán síntomas clásicos de

claudicación intermitente

Una de cada 5 personas con edad ≥65 años,

que visita al médico de AP padece EAP (definida

como ITB <0,9)

Si se confía únicamente en los síntomas clásicos de la claudicación intermitente, muchas EAP pueden pasar

desapercibidas

La EAP es asintomática habitualmente

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105. ITB, índice tobillo-brazo

Modulo 1: EAP – prevalencia,

detección y riesgo

10

Sr. X: varón con múltiples factores de riesgo

Presentacióncaso clínico hipotético

El Sr. X, de 59 años de edad, va a consulta de AP para un reconocimiento médico. Aunque no tiene síntomas de EAP, tiene varios factores de riesgo

Evaluación de los factores de riesgo

Fumador durante 10 años; lo dejó hace 1

Diabetes: Sí; Glucemia en ayunas: 9,0 mmol/L (162,16 mg/dL)

IMC: 23

PA: 158/92 mm Hg

Valores lipídicos:

– CT: 6,2 mmol/L (239,4 mg/dL)

– HDL: 1,5 mmol/L (57,9 mg/dL)

– LDL: 4,1 mmol/L (158,3 mg/dL)

– TG: 1,8 mmol/L (159,3 mg/dL)

Tratamiento actual Ninguno

PA, Presión arterial; IMC, índice de masa corporal; CT, colesterol total; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad; TG, triglicéridos.

11

Paciente con múltiples factores de riesgo: valoración del riesgo

– Este paciente es asintomático. ¿Es probable que padezca EAP?

– ¿Por qué el médico de AP debe preocuparse por la posible presencia de EAP?

– ¿Qué factores de riesgo de EAP están presentes?

– ¿Cuál es riesgo de este paciente para un episodio aterotrombótico futuro?

12

La prevalencia de EAP aumenta con la edad

11,511,5 17,117,1 14,614,6 17,517,5

20,920,9 25,025,0 25,025,0 27,227,2

39,239,2

27,827,8

00

1010

2020

3030

4040

5050

EdadEdad <70<70

70–7470–74 75–79 75–79 80–84 80–84 85+85+

Pre

vale

nci

a (%

)P

reva

len

cia

(%)

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105.

Mujer

Hombre

13

El conocimiento de la EAP por los médicos es relativamente bajo

Hirsch AT et al. JAMA 2001;286:1317–1324.PARTNERS, PAD Awareness,

Risk and Treatment: New Resources for Survival

83

49

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Conocimiento delos pacientes

Conocimiento delos médicos

Pac

ien

tes

(%)

14

Factores de riesgo de EAP

Sexo masculino (vs. femenino)

Hiperhomocisteinemia

Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca)

1 2 3 4

Edad (por cada 10 años)

Diabetes

Fumador

Hipertensión

Dislipemia

Proteína C-reactiva (PCR)

Odds ratio

Insuficiencia renal

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

15

La población con EAP tiene un alto riesgo de episodios aterotrombóticos: resultados del estudio REACH a 1 año

*AIT, angina inestable u otro episodio arterial isquémico incluyendo empeoramiento de EAPREACH: Reduction of Atherothrombosis for Continued HealthEAC: Enfermedad coronaria

Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.

Muerte CV/ IM/ictus /

hospitalización*

25

MuerteCV

IM no mortal

Ictus No mortal

Muerte CV/

IM/ictus

Ep

iso

dio

s (%

)

p<0,001

Casi 1 de cada 5 pacientes con sólo EAP, fallecerán debido a causas CV,

sufren un IM o ictus, o requieren hospitalización durante el 1er año

1,5 1,4 0,93,1

13,3

1,2 1 0,62,3

18,2

0

5

10

15

20 EAC solo EAP solo

http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12






16

REACH: índice de episodios el primer año según diagnóstico principal

Tasas ajustadas según edad y factores de riesgoSteg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.

% p

aci

ent

es

con

epi

sod

ios

1,81,5 1,4

3,8

1,8

1

3,6

5,3

2,4

1,3

1,7

4,3

0

1

2

3

4

5

6

Muerte CV IM no mortal Ictus no mortal Muerte/IM/ictus

Enfermedad Coronaria

Enfermedad Cerebrovascular

EAP







17

Malos resultados en pacientes SCA con EAP

Froehlich JB et al. Heart J 2006;151:1130–1135.

Pac

ien

tes

(%)

Resultados hospitalarios en pacientes con SCA en un periodo de 5 años OR ajustado

1,17; 95% CI: 1,08–1,26OR ajustado

1,18; 95% CI: 1,09–1,28

OR ajustado 1,11; 95% CI:

0,93–1,33OR ajustado 0,83; 95% CI:

0,56–1,24

OR ajustado 1,19; 95% CI:

1,02–1,39

5

0,94,2

25,6

30,7

7,7

0,8

5,6

30,1

36,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Muerte Ictuscardiogénico

Shockrecurrente

Angina Variablecompuesta

No EAP

EAP

18

Gráfico adaptado de Criqui MH. Vasc Med. 2001;6(3 Suppl):3-7. 1. American Cancer Society. Cancer facts and figures 1997.2. Leng GC et al. Int J Epidemiol 1996. 25 (6): 1172–1181. 3. Kampozinski RP, Bernard VM. In: Rutherford RB (ed). Vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1989:

chapter 53.4. Capewell S et al. Eur Heart J 2000. 21 (22): 1833–1840.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Cáncer demama1

Enfermedad de Hodgkin's 1

Claudicaciónintermitente2

EAP3 Cáncer colorectal1

Post-primer IM4 Cáncer de pulmón1

Pac

ien

tes

(%)

Índice de mortalidad a los 5 años con EAP comparado con otras situaciones

19

El riesgo de pérdida de miembros es eclipsado por el riesgo de episodios aterotrombóticos

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tiempo (años)

Pac

ien

tes

(%)

Supervivencia

IntervenciónAmputación

IM

Ouriel K. Lancet 2001;358:1257–1264.

Predicción de resultados a 10 años en pacientes que presentan claudicación intermitente

20

Paciente con múltiples factores de riesgo: resumen de valoración del riesgo

– Sr. X presenta múltiples factores de riego de EAP, incluyendo hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, sexo masculino y antecedentes de tabaquismo

– El registro REACH muestra que la EAP está asociada con un alto riesgo de muerte CV, IM no mortal o ictus en el primer año

– La mayoría de los pacientes con EAP podrían diagnosticarse en AP

Módulo 2: diagnóstico realizado en la consulta

22

Paciente con múltiples factores de riesgo: diagnóstico

– ¿Qué información clínica adicional sería útil para ayudar al diagnóstico?

– ¿Qué preguntas debería realizar el médico de AP al Sr. X durante la consulta?

– ¿Qué otras pruebas deben ser realizadas?

23

Guía para el diagnóstico Primer paso– Determinar los factores de riesgo del paciente

– Historia familiar– Tabaquismo– Diabetes– Edad– Hipertensión– Dislipemia– Antecedentes de enfermedad aterotrombótica

– Determinar los síntomas de la pierna– Claudicación intermitente– Síntomas atípicos

– Herramientas: listado de EAP, cuestionario Edinburgh

Segundo paso– Auscultación – Si hay sospecha de EAP, medir ITB para confirmar el

diagnóstico– Herramienta: Doppler

24

Identificar la EAP

– La mayoría de los pacientes son asintomáticos

– El síntoma clásico es la claudicación intermitente

– Los síntomas atípicos, incluyen:1,2

– Dolor que no se alivia en reposo

– Dolor generalizado

– Calor, quemazón en los pies

– Pies fríos

– Tener en cuenta la duración de los síntomas

– Los pacientes de EAP pueden tener síntomas silentes, como:1

– Andar despacio

– Disminución del equilibrio de pie

– Levantarse lentamente desde un asiento

– Los pacientes pueden atribuir estos síntomas a la edad2

1. McDermott MM et al. JAMA 2001;286:1599–1606.2. Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239–1312.

25

Examen físico: guías TASC II

– Los individuos con riesgo de EAP o los pacientes con función reducida en los miembros, se les debe realizar una historia clínica vascular para evaluar los síntomas de claudicación u otros síntomas de los miembros que limiten su capacidad de caminar

– A los pacientes con riesgo de EAP o pacientes con reducción funcional de los miembros se les debe realizar una examen vascular para evaluar los pulsos periféricos

TASC, Transatlantic Inter-Society Consensus


26

– Puede que no se detecten resultados anormales

– Los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y dorsalis pedis, pueden estar ausentes o disminuidos

– Confiar en la ausencia de los pulsos del pie conduce a un posible error en el diagnóstico

– Las alteraciones pueden ser evidentes solamente después de ejercicio

– Pueden estar presentes soplos femorales


Examen físico del paciente con EAP

27

Palpación del pulso en la pierna: arteria femoral

Fotografías cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg y del Dr John Pittard, Staines Thameside Medical Centre and St. Peter’s Hospital, UK

Palpando ambas femorales simultáneamente

Palpando una sola arteria, utilizando una mano para el pulso y

la otra para hacer presión

28

Palpación del pulso en la pierna : arteria poplítea

Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg

29

Palpación del pulso en el pie

Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of Heidelberg

Arteria dorsalis pedis Arteria Tibial posterior

30

Diagnóstico de la EAP: el ITB

– El ITB es el cociente entre la presión arterial sistólica en el tobillo y en la arteria braquial

– Se utilizan las presiones más altas del tobillo y del brazo ya que valores más bajos aumentan la probabilidad de falsos positivos

ITB derecho=

Presión sistólica más alta del tobillo derecho (tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg

Presión sistólica más alta del brazo (dcho o izqdo) en mm Hg

ITB izquierdo=

Presión sistólica más alta del tobillo izquierdo (tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg

Presión sistólica más alta del brazo (dcho o izqdo) en mm Hg

31

Interpretación del ITB

ITB Interpretación

> 1,29Valorar presencia de diabetes

1,00–1,29 Normal

0,91–0,99 Indeterminado

0,41–0,90EAP leve a moderada

0,0–0,40 EAP grave

Hirsch AT et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf. Accessed 05/04/06.

http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf

32

El ITB tiene un gran valor diagnóstico

– El ITB es una medida sensible y específica para el diagnóstico de la EAP1,2

– El ITB es una forma rápida y coste/efectiva para establecer o refutar el diagnóstico de EAP3

– Las guías TASC II recomiendan el ITB como una medida de rutina en AP4

1. Fowkes FG et al. Int J Epidemiol 1988;17:248–254.2. Feigelson HS et al. Am J Epidemiol 1994;140:526–534.3. Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1239–1312.4. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

33

TASC II: medida del ITB

El ITB debe medirse en todos los pacientes:

– Con síntomas en la pierna durante el ejercicio

– Con una edad entre 50 y 69 años, con factores de riesgo CV (especialmente tabaquismo y diabetes)

– Edad ≥70 años, independientemente de la presencia de factores de riesgo

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.

34

ITB y mortalidad: una relación lineal

ITB basal: media de seguimiento por paciente de 8,3 años

Resnick HE et al. Circulation 2004;109:733–739.

Po

rcen

taje

1,0–<1,10 (n=980)

0

20

40

60

70

50

30

10

Mortalidad por todas las causas

Mortalidad por enfermedad CV

0,90–<1,0 (n=195)

0,80–<0,90 (n=130)

0,70–<0,80 (n=40)

0,60–<0,70 (n=21)

<0,60 (n=25)

35

6880 pacientes no seleccionados >65 años con un seguimiento de 3 años

Diehm C et al. Eur Heart J 2006; 27:1743–1749.

Tiempo (meses)

Los pacientes con un ITB bajo tienen un riesgo sustancialmente elevado de sufrir episodios CV y muerte

Su

pe

rviv

enci

a li

bre

de

epis

od

ios

(%) 1.0

0.6

0.8

0.9

0.7

0.53624120

Tiempo (meses)

Su

per

vive

nci

a (%

)

1.0

0.6

0.8

0.9

3624120

0.7

0.5

≥1,1<1,1 – ≥0,9<0,9 – ≥0,7<0,7 – ≥0,5<0,5

ITB

ITB bajo y riesgo de muerte y episodios CV: getABI

36

Un ITB bajo predice la mortalidad en poblaciones de edad avanzada

Diehm C et al. Eur Heart J 2006:27:1743–1749.12

Estudio getABI: mortalidad por todas las causas a 3 años en función del ITB

ITB

35,8

22,8

12,1

8,2 7,0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<0,5 0,5–0,69 0,7–0,89 0,9–1,09 1,1

Índ

ice

de

mo

rtal

idad

(p

or

1000

)

37

La EAP sintomática se asocia con un incremento significativo de la mortalidad

La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de la mortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular

De 4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP

Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006;7:608–613.

Rie

sgo

rela

tivo

de lo

s pa

cien

tes

EA

P v

s. c

ontr

oles

Mortalidad de todo tipo Mortalidad CV Episodios CV no mortales0

10

4

6

2

4,0

7,8

3,1

15% de los pacientes con

EAP murieron en las primeras 24 h

p=0,006

8

p=0,014

p=0,005

38

VWF: análisis de

velocidad y duración

de onda por Doppler

Guías Inter-sociedades TASC II para diagnosticar la EAP


IDB – Indice dedo – brazo.

Edad 50–69 años + tabaquismo o diabetes; edad ≥70 años; síntomas con el ejercicio en la extremidad inferior o función física reducida en pierna ; examen

vascular anormal en pierna; valoración del riesgo CV

Medida de ITB

>1,40 0,91–1,40 ≤0,90

IDB o VWF Dupplex

Resultados normales:

no EAP

Resultados anormales

ITB normal tras ejercicio

rutinario: no EAP

¿Otras causas?

ITB disminuido

tras ejercicio

EAP

Síntomas de claudicación – ITB tras prueba

de esfuerzo

39

Medida del ITB en la consulta

– Equipamiento necesario: – Manguitos de PA de 10–12 cm – Doppler manual a 5 o 10-mHz

– Medir la PA sistólica en ambas arterias braquiales, ambas dorsalis pedis y arterias tibiales posteriores tras permanecer el paciente en reposo 10 minutos en posición supina1

– Extremidad objetivo: aquella con el ITB más bajo– Medir la PA en ambos brazos; si no es igual, se

usará el valor más alto– Recoger la medida con dos decimales– En algunos pacientes, puede haber un efecto

“bata blanca” cuando se mida la presión arterial2 (y esto afectará al ITB)

1. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.2. Pickering T et al. JAMA 1988; 259:225–228.

40

Otras herramientas diagnósticas

– IDB: el cociente de las presiones en el dedo del pie y la arteria braquial. IDB normal >0,70

– Examinar la presión del segmento

– Registro del Volumen de pulso

– Ecografía Doppler de onda continua

– Ecografía Duplex

– Test de ejercicio en punta del dedo del pie

– Prueba de esfuerzo

– Angiografía por resonancia magnética

– Angiografía por tomografía computerizada

– Angiografía de contraste

41

Paciente con múltiples factores de riesgo: medida del ITB

– El médico de AP del Sr. X mide la ITB en la consulta

– PA braquial– Derecha: 156/88 mm Hg– Izquierda: 160/92 mm Hg

– Seleccionar la más elevada de las dos medidas

– ITB pierna dcha.: 160/160=1,00

– ITB pierna iqda. : 100/160=0,63

– Diagnostico: EAP moderada en la pierna izquierda

156 mm Hg 160 mm Hg

160 mm Hg

Izquierda

100 100 mm Hgmm Hg

42

Diagnóstico: puntos clave

RECORDAR ACCIÓN

Realizar una examen físico Realizar una examen físico para detectar la EAP en para detectar la EAP en pacientes con factores de pacientes con factores de riesgo asociados y/o riesgo asociados y/o síntomas atípicossíntomas atípicos

Preguntar si el paciente Preguntar si el paciente sufre dolor en la pierna sufre dolor en la pierna durante el ejercicio y durante el ejercicio y problemas al caminarproblemas al caminar

Utilizar una lista de Utilizar una lista de diagnóstico para facilitar la diagnóstico para facilitar la detección de la EAPdetección de la EAP

Confirme el diagnóstico con Confirme el diagnóstico con el ITBel ITB

Muchos pacientes de alto riesgo pueden ser diagnosticados en la consulta de AP

Módulo 3: Modificación de factores de riesgo y

tratamiento

44

Sr. X: varón diagnosticado de EAP

– El Sr. X fue diagnosticado de EAP moderada en pierna izquierda, hipertensión, diabetes y dislipemia

– El Sr. X tiene un riesgo total elevado de episodios aterotrombóticos

– ¿Cómo puede reducirse el riesgo?

45

Recomendaciones de las guías TASC II: modificación de factores de riesgo

– Modificación del estilo de vida:– Abandono del tabaco– Reducción de peso

– Control lipídico:– EAP (no SCA): LDL <2,59 mmol/L (<100 mg/dL)– EAP (y antecedentes de SCA): LDL <1,8 mmol/L (<70

mg/dL)– Control de la Presión Arterial:

– EAP (sin diabetes o insuficiencia renal): <140/90 mm Hg

– EAP (con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg

– Control glucémico:– HbA1c <7,0%

– Todos los pacientes con EAP debería recibir tratamiento antiagregante (ácido acetil salicílico o clopidogrel)


46

– Abandono del tabaco

– HbA1c <7,0%

– PA <130/80 mm Hg

– LDL<2,59 mmol/L

American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26:3333–3341.

Recomendaciones ADA para la modificación de factores de riesgo en pacientes con EAP

47

Recomendaciones de las guías TASC II: ejercicio y rehabilitación

– Programa estructurado y supervisado

– 1 hora, tres veces a la semana

– Ciclo de ejercicio y descanso

– Los beneficios son resultado de la mejora en la eficiencia al caminar, en la función endotelial y las adaptaciones del músculo esquelético


48

Recomendaciones de las guías TASC II: tratamiento de la claudicación

– Medidas iniciales: ejercicio estructurado– En pacientes seleccionados, se recomienda

farmacoterapia para tratar la limitación del ejercicio – Un ciclo de 3 a 6 meses para determinar la eficacia

del cilostazol debería ser la farmacoterapia de 1ª elección para mejorar los síntomas de claudicación, ya que la evidencia indica tanto mejoras en el desarrollo del ejercicio en tapiz rodante como en la calidad de vida. [A]

– También puede recomendarse naftidrofurilo en el tratamiento de los síntomas de claudicación [A]


49

Paciente diagnosticado de EAP: tratamiento

Sr. X fue tratado según el siguiente esquema:

– Modificación del estilo de vida

– Reducción del peso

– Control de la PA

– Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, IECAs, (ramipril)

– Control de lípidos

– Dieta

– Estatinas (simvastatina)

– Control de glucemia

– Dieta

– Sulfonilurea (glibenclamida)

– Inhibición plaquetaria

– Ácido acetil salicílico (AAS)

50

Modificación de los factores de riesgo y tratamiento: puntos clave

RECORDAR ACTUAR

• Lípidos: Lípidos: – Sin SCA: LDL <2,59 mmol/L (<100 Sin SCA: LDL <2,59 mmol/L (<100

mg/dL)mg/dL)– Con SCA: LDL <1,8 mmol/L (<70 Con SCA: LDL <1,8 mmol/L (<70

mg/dL)mg/dL)• PA:PA:

– Sin diabetes o insuficiencia renal: Sin diabetes o insuficiencia renal: <140/90 mm Hg<140/90 mm Hg

– Con diabetes o insuficiencia renal): Con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg<130/80 mm Hg

• Glucemia:Glucemia:– HbA1c <7,0%HbA1c <7,0%

• Terapia antiagreganteTerapia antiagregante• Si existiera, tratar la claudicación con:Si existiera, tratar la claudicación con:

– Ejercicio Ejercicio – Terapia farmacológicaTerapia farmacológica

Una acción temprana y agresiva frente a la EAP es importante para reducir el riesgo CV y episodios cerebrovasculares

Módulo 4: riesgo residual en EAP

52

Paciente diagnosticado de EAP: 1 año después

Presentación Sr. X, ahora paciente de 60 años, dado de alta tras IM agudo

Medicación actual

Ramipril, simvastatina, glibenclamida, AAS

53

Sr. X: valoración del riesgo

– A pesar del tratamiento para reducir los factores de riesgo (incluyendo AAS), el Sr. X sufrió un episodio aterotrombótico

– ¿Cual es el riesgo de un episodio aterotrombótico recurrente?

54

Reducciones del riesgo de EAP: estatinas

– HPS: el tratamiento con estatinas permite reducir el riesgo un 25% después de 5 años

Heart Protection Study (HPS) Group. Lancet 2002;360:7–22.

55

Reducciones del riesgo de EAP: IECAs

– HOPE: el tratamiento con ramipril consigue una reducción del riesgo del 27% tras 4,5 años en pacientes asintomáticos con ITB ≤0,9

Ostergren J et al. Eur Heart J 2004;25:17–24.

Mortalidad CV, IM e ictus en pacientes con EAP tratados

con ramipril

Días de seguimiento

0,0

0,1

0,2

0,3

0,0

0,1

0,2

0,3 PlaceboRamipril

EAP asintomatica

ITB 0,9

EAP clínica

HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation

56

Reducciones del riesgo de EAP: tratamientos antihiperglicémicos

– UKPDS: un estricto control de la glucemia con sulfonilureas consiguen una reducción del 12% en las variables relacionadas con la diabetes a los 10 años, consecuencia de una reducción del 25% en el riesgo de episodios microvasculares1

– El control de la glucemia con metformina en pacientes con sobrepeso, consigue una reducción del 42% en el riesgo de muerte relacionada con la diabetes (incluyendo muerte CV)2

1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837–853.2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854–865.

57

Resumen de la reducción relativa del riesgo

Tratamiento Paciente RRR

IECAs1 EAP asintomática (ITB≤0,9)27% RRR en muerte CV, IM o ictus (comparado con placebo)

Estatinas2 Pacientes con EAP (± otra enfermedad CV ± diabetes)

25% RRR en muerte CV, IM o ictus (comparado con placebo)

Metformina3 Pacientes con sobrepeso y con diabetes (no exclusivamente pacientes con EAP)

32% en cualquier variable relacionada con diabetes (incluyendo muerte CV)

(comparado con régimen de medidas dietéticas)

Terapia antiagregamte4

Pacientes con enfermedad CV establecida o condiciones predisponentes

23% en muerte CV, IM o ictus (comparado con placebo)

1. Ostergren J et al. Eur Heart J 2004;25:17–24.2. Heart Protection Study Group. Lancet 2002;360:7–22.3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854–865.4. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.

58

Riesgo Residual

Basado en la reducción del 25% del riesgo relativo (RRR) observado en pacientes con EAP tratados con simvastatina

en el HPS

Heart Protection Study Group. Lancet 2002;360:7–22.

Reducción del riesgo

con estatinas:

25%

Riesgo residual del 15%

Rie

sgo

CV

a lo

s 10

año

s (%

)

20

15

0

5

10

15

20

25

Riesgo CV en el momento de consulta Riesgo CV tras tratamiento con simvastatina

59

Índices de tratamiento en pacientes con EAP reclutados en el estudio REACH (incluyendo aquéllos con enfermedad polivascular)

Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180–189.

Cilostazol, pentoxifilina, buflomedilo o naftidrofuril

Al menos un antihipertensivo

Al menos un agente antiagregante

Al menos un tratamiento antidiabético

Al menos un agente hipolipemiante

28,7

92,4

81,7

85.6

70

0 20 40 60 80 100

Pacientes (%)

60

Tasas de control en pacientes con EAP reclutados en el estudio REACH (incluyendo aquéllos con enfermedad polivascular)

Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180–189.

PA objetivo: ≤140/90 mmHg

CT objetivo: ≤ 5,18 mmol/L (≤ 200 mg/dL)

33.3

19

0 20 40 60 80 100

Objetivo CTalcanzado

Objetivo PAalcanzado

% pacientes

61

La población con EAP tiene un alto riesgo de episodios aterotrombóticos: resultados del estudio REACH a 1 año

EAC, enfermedad coronaria*AIT, angina inestable u otro episodio arterial isquémico incluyendo empeoramiento de EAPREACH: Reduction of Atherothrombosis for Continued Health


MuerteCV

IM no mortal

Ictus no mortal

Muerte CV/ IM/ictus

Muerte CV/ IM/ictus /

hospitalización*

Ep

iso

dio

s (%

)

p<0,001

Casi 1 de cada 5 pacientes con sólo EAP fallecen debido a causas CV, sufren un IM o ictus, o requieren

hospitalización en el 1er año

1,5 1,4 0,93,1

13,3

1,2 1 0,62,3

18,2

0

5

10

15

20

25

EAC solo EAP solo







62

REACH: tasa de episodios a 1 año según diagnóstico principal

% p

aci

ent

es

con

epi

sod

ios

Tasas ajustadas según edad y factores de riesgoSteg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at: http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.

1,81,5 1,4

3,8

1,8

1

3,6

5,3

2,4

1,3

1,7

4,3

0

1

2

3

4

5

6

Muerte CV IM no mortal Ictus no mortal Muerte/IM/ictus

Enfermedad Coronaria

Enfermedad Cerebrovascular

EAP







63

REACH: tasa de episodios a 1 año en pacientes con enfermedad polivascular


EAC sólo EAP sólo EAC + EAP EAC + EAP + Enf. cerebrovascular

Índi

ce d

e E

piso

dios

(%

)

1,5 1,4 0,93,1

13,3

1,2 1 0,62,3

18,2

2,91,4 1,3

4,8

23,3

3,61,8

4

7,4

26,9

0

5

10

15

20

25

30

Muerte CV IM no mortal Ictus no mortal Muerte CV/ IM/ Ictus

Muerte CV/ IM/Ictus u

hospitalización EAC = enfermedad coronaria. EAP = enfermedad arterial periférica







64

RECORDAR ACTUAR

Riesgo residual: puntos clave

Gestionar los factores de Gestionar los factores de riesgo de forma intensivariesgo de forma intensiva

Optimizar el tratamiento Optimizar el tratamiento para reducir el riesgo para reducir el riesgo residualresidual

A pesar de el tratamiento con IECAs, estatinas y AAS, los pacientes con EAP continúan en riesgo de episodios aterotrombóticos. Tras un episodio, los pacientes están en riesgo permanente de padecer un episodio recurrente

Módulo 5: Terapia antiagregante y optimización del

tratamiento para reducir el riesgo residual

66

Paciente diagnosticado de EAP con IM previo: optimización del tratamiento

– ¿Cómo puede optimizarse el tratamiento del Sr. X?

– Al Sr. X se le había prescrito previamente AAS. ¿Qué alternativas consideraría?

67

La activación plaquetaria es un paso clave en la aterotrombosis

Forma lisa, discoide, de plaquetas no activadas

Adaptado de www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/anatomy.htm. Accessed 31 October, 2002. (Con permiso del Center of Biomedical Research, University of Vienna).

Forma espinosa, esférica de plaquetas

activadas

68

Modo de acción de los fármacos antiagregantes

Schafer AI. Am J Med 1996;101:199–209.

TXA2 = tromboxano A2

ADP = adenosín difosfatoCOX = ciclooxigenasa

ClopidogrelEs un inhibidor potente y

específico de la agregación plaquetaria dependiente del

ADP

AAS es un inhibidor de la enzima COX y de la

agregación plaquetaria dependiente del tromboxano A2

TXA2

PLAQUETAReceptor ADP

Vía del TXA2

Receptor TXA2

COX

ADP Vía del ADP

C

69

La terapia antiagregante es necesaria para prevenir la activación de las plaquetas

– Muchas de las estrategias dirigidas a reducir el riesgo total de un episodio aterotrombótico implican una demora de la aterogénesis

– La terapia antiagregante es clave para una estrategia coherente de la reducción del riesgo, porque la activación plaquetaria es una etapa que conduce a la trombosis y, posiblemente, a un episodio aterotrombótico

70

Recomendaciones clave sobre antiagregantes en las guías TASC II


– A todos los pacientes sintomáticos, con o sin antecedentes de otra enfermedad cardiovascular, se les debería prescribir un tratamiento antiagregante a largo plazo para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares [A]

– AAS es eficaz en los pacientes con EAP que también presentan evidencias clínicas de otros tipos de enfermedad cardiovascular (coronaria o carotídea) [A]

– Puede considerarse el uso del AAS en pacientes con EAP sin evidencias clínicas de otros tipos de enfermedad cardiovascular [C]

– Clopidogrel es eficaz en la reducción de episodios cardiovasculares en pacientes con EAP sintomática, con o sin otras evidencias clínicas de enfermedad cardiovascular [B]

71

La terapia antiagregante reduce el riesgo de episodios aterotrombóticos en EAP con independencia de los síntomas o la intervención empleada

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.

% odds ratio

Mejor terapia antiagregante

Peor terapia antiagregante

% Reducción de riesgo

Claudicación intermitente

Injerto periférico

Angioplastia periférica

Todos

23 (9)

22 (16)

29 (35)

23 (8)

1,0 1,5 2,00,50

72

Recomendaciones de ADA para la terapia antiagregante en pacientes diabéticos

– Las recomendaciones de la ADA son:

– “Los pacientes diabéticos deberían estar con un agente antiagregante (por ej. AAS o clopidogrel) de acuerdo con las guías actuales”

– “Aquellos pacientes con diabetes y EAP pueden beneficiarse más con la administración de clopidogrel”

American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26:3333–3341.

73

CAPRIE: datos de clopidogrel en pacientes con diabetes*

Incidencia de IM, ictus, muerte vascular u hospitalización por episodios isquémicos o hemorrágicos

1. Bhatt DL. Am Heart J 2000;140:67–73; 2. Jarvis B and Simpson K. Drugs 2000;60:347–377.

AAS325 mg/día

Clopidogrel75 mg/día

Todos pacientes CAPRIE¹

Diabetes² Diabetes tratada con insulina2

11†

21†

38†

137

177

215

126

156177

0

50

100

150

200

250

300

Inci

den

cia

po

r 10

00 p

acie

nte

s/añ

o

n=1914n=1952n=9553n=9546 Sin datos

p=0,042

p=0,106

p=0,011

*Como CAPRIE no estaba diseñado para evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las diferencias en la RRR según las condiciones de si son reales o producto del azar. †Episodios prevenidos por 1000 pacientes/año con AAS (reducción absoluta del riesgo)

74

Aumentar la dosis de AAS no implica un incremento de la eficacia Dosis de AAS

500–1500 mg día

160–325 mg día

75–150 mg día

<75 mg día

Cualquier dosis de AAS

0.0 0.5 1.0 1.5

Mejor AAS Mejor control

% reducción riesgo*

23%2(p<0,0001)

*Episodios vasculares: IM, ictus o muerte vascular

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.

75

CAPRIE: RRR del 8,7% en la población total tratada con clopidogrel

Tasa acumulada de episodios tras 3 años de seguimiento(IM, ictus isquémico o muerte vascular)

CAPRIE, Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic EventsCAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339;Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.

Meses de seguimiento

RRR 8,7%*(95% CI: 0,3 a 16,5)

0

4

8

12

16

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Tas

a ac

um

ula

da

de

epis

od

ios

(%)

Aspirina

p=0,043; n=19.185

Clopidogrel

*Análisis ITT

RRR adicional al 23% de RRR correspondiente a AAS solo

76

CAPRIE: RRR 23,8% en EAP con clopidogrel

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

pacr: pacientes/año en riesgo

RRR*: 23,8% (95% CI: 8,9–36,2)

p=0,0028

Tasas de IM, ictus o muerte CV4,86

3,71

0

1

2

3

4

5

6

AAS (pacr=5.797) Clopidogrel (pacr=5.795)

Índ

ice

de

Ep

iso

dio

s/añ

o (

%)

*Como el ensayo CAPRIE no fue diseñado para evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las diferencias en RRR por las condiciones de calificación

son reales o un producto del azar

77

CAPRIE: RRR 22.7% en pacientes con enfermedad polivascular


pacr: pacientes/año con riesgo

RRR*: 22,7%

(95% CI: 4,9–37.2)

Tasas de IM, ictus o muerte CV10,74

8,35

0

2

4

6

8

10

12

AAS (pacr=1.825) Clopidogrel (pacr=1.963)

Tas

a d

e ep

iso

dio

s/añ

o (

%)

*Como el ensayo CAPRIE no fue diseñado para evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las diferencias en RRR por las condiciones de calificación

son reales o un producto del azar

78

CAPRIE: seguridad y tolerabilidad

Pacientes (%)

Clopidogrel (n=9.599)

AAS*

(n=9.586)

Hemorragia GI 2,0 2,7

Hospitalización debida a hemorragia GI

0,7 1,1

Úlceras GI 0,7 1,2

Hemorragia intracraneal 0,4 0,5

Neutropenia severa 0,04 0,02

Aunque el riesgo de aparición de mielotoxicidad es baja, esta posibilidad debería considerarse cuando un paciente en tratamiento con clopidogrel tiene fiebre o signos de infección

* Del estudio CAPRIE se excluyeron los pacientes con antecedentes de intolerancia a AAS GI: gastrointestinal


79

Pacientes con EAP diagnosticada e IM previo: optimización del tratamiento

– El tratamiento con AAS se sustituyó por clopidogrel

– Las dosis de IECAs y estatinas se aumentaron de forma adecuada

– Se dieron indicaciones sobre cambios del estilo de vida: reducción de peso y control de los lípidos

80

RECORDAR ACTUAR

Optimización del tratamiento: puntos clave

Incluir un agente antiagregante Incluir un agente antiagregante (AAS o clopidogrel) en la (AAS o clopidogrel) en la estrategia global para reducir estrategia global para reducir el riesgoel riesgo

Clopidogrel es eficaz en Clopidogrel es eficaz en pacientes con EAPpacientes con EAP11

La terapia antiagregante es clave en la prevención de episodios aterotrombóticos

La optimización del tratamiento implica asegurar que cada paciente recibe el tratamiento más apropiado y eficaz

1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

Diapositivas de Back-up

82

Papel de la enfermera especializada en la consulta

– Valoración del paciente

– Preparación para exploración y pruebas diagnósticas (ej. ITB)

– Educación y consejo al paciente

– Manejo de lesiones

Desarrollado conShiela Dugdill, Freeman Hospital, Newcastle, UK

83

Papel de la enfermera especializada fuera de la consulta

– Gestión del personal

– Investigación y desarrollo (ej. nuevos procedimientos o intervenciones)

– Iniciativas de educación al paciente

– Iniciativas para las buenas prácticas y desarrollo profesional continuado

– Control clínico: asegurarse que su práctica clínica diaria está basada en la evidencia y que se ajusta a los protocolos recomendados

Desarrollado conShiela Dugdill, Freeman Hospital, Newcastle, UK

84

La presencia de EAP es un predictor de mortalidad hospitalaria en pacientes con IM

Guerrero M et al. Am J Cardiol 2005;96:649–654.

Sin EAP (n=2745)

EAP (n=301)

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 36080

82

84

86

88

90

92

94

96

98

100

p<0,0001

Días

Su

per

vive

nci

a (%

)

85

Costes sanitarios por paciente con EAP y año (USA)

Margolis J et al. J Manag Care Pharm 2005;11:727–734. *IM, ictus, AIT o amputación

*Hospitalización 75%

Angioplastia3%

Laboratorio/diagnóstico1%

Consultas externas1%

Agentes antiagregantes +fármacos para tratamiento de IC

2%Agentes antihipertensivos

5%Bypass arterial

4%

Agentes hipolipemiantes3%

Urgencias1% Embolectomía,

aterectomía3%

Stent2%

– Número de pacientes: 6,67 millones

– Gasto total atribuible a EAP: 5.955 $ por paciente y año

86

EAC estaba presente en la mayoría de los pacientes con EAP en una clínica de cirugía vascular con fines académicos

n=561

Sukhija R et al. Cardiol Rev. 2005;13:108–110.

65

54

25

0

10

20

30

40

50

60

70

EAC Claudicaciónintermitente

Cirugía vascular oamputación

Pa

cie

nte

s (

%)

EAC = Enfermedad coronaria

87

La EAP se asocia a niveles elevados de marcadores de inflamación

McDermott MM et al. Am Heart J 2005;150:276–281.

– Refleja el proceso inflamatorio sistémico de la ateroesclerosis

– No está claro si reduciendo los marcadores (ej. con ejercicio) se alcanza una menor incidencia y se disminuye la progresión de EAP

Fibrinógeno

IL-6PCR

31,825,6

0

10

20

30

40

EAP (n=107) No EAP (n=848)

mg

/L

1,651,37

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

EAP (n=107) No EAP (n=848)

pg

/mL

10,66

10,16

9,7

9,9

10,1

10,3

10,5

10,7

EAP (n=107) No EAP (n=848)

μm

ol/

L

88

Mejora en los índices de tratamiento en Holanda en un periodo de 22 años

Feringa HHH et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1182–1187.

Estatinas

IECAs Beta-bloqueantes

AAS

15

21

27 27

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1983–1989 1990–1994 1995–1999 2000–2004

Uso

de

AA

S (

%)

12

22

30 30

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1983–1989 1990–1994 1995–1999 2000–2004

Uso

de

IEC

AS

(%

)

1721

28

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1983–1989 1990–1994 1995–1999 2000–2004Uso

de

Bet

a-b

loq

uea

nte

s (%

)

13 14

26

32

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1983–1989 1990–1994 1995–1999 2000–2004

Uso

de

esta

tin

as (

%)

89

Existe una relación inversa entre el ITB y un indicador de agregación plaquetaria

– La formación de pequeños agregados plaquetarios es un indicador del proceso de agregación

– La propensión a formar agregados es mayor cuando el ITB es bajo

– Teóricamente, esto supondría un incremento del riesgo de aterotrombosis (aunque no se haya estudiado aquí)

r: coeficiente de correlación

Kudoh T et al. Thromb Res 2006;117:263–269.

Correlación entre pequeños agregados plaquetarios e ITB

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4ITB

5,0

7,0

9,0

11,0

13,0

Lo

g p

equ

eño

s ag

reg

ado

s p

laq

uet

ario

sp<0,0001r=–0,42n=130

90

Ep

iso

dio

s (%

)Los pacientes con ITB bajo y PCR alta tienen el riesgo más alto de un episodio aterotrombótico

Beckman JA et al. Am J Cardiol 2005;96:1374–1378.

n=110 Seguimiento medio: 2,25 años

Episodio: muerte, IM e ictus

ITB ≥0,9

ITB ≥0,9

ITB <0,9

ITB <0,9

0

5

10

15

20

25

30

PCR >1 mg/L PCR <1 mg/L

riesgo en enfermedad arterial periférica (eap)

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