enfermedad arterial periférica
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Enfermedad arterial periférica
DefiniciónLa EAP es un trastorno aterotrombótico
que afecta las arterias periféricas y está relacionado con un riesgo elevado de IM, ictus y muerte vascular.
Incluye un grupo diverso de trastornos que conllevan a estenosis progresiva u oclusión, dilatación aneurismática, de la aorta y sus ramas no coronarias: carótida, vertebrales, mesentéricas, renales, y extremidades.
Causas de la EAPo Aterosclerosiso Enfermedades degenerativas (Marfan y
Ehlers-Danlos)o Trastornos displásicos (displasia
fibromuscular)o Vasculitis (Takayasu, Leo Buerger, etc)o Trombosis in situ y tromboembolismo
(Sx hipercoagulabilidad)
Presentación clínica
Asintomática20-50%
Dolor atípico40-50%
Claudicación intermitente
10-30%
Isquemia crítica1-2%
Estudios diagnósticos
• ITB, IDB
Screening y confirmación EAP
• Registro segmentario de presión arterial• Registro segmentario de volumen de pulso• Prueba de esfuerzo con ejercicio• Doppler duplex
Primera línea, confirmar y localizar EAP
• Angiografía por RM o TC
Segunda línea, localizar lesión y considerar opción de revascularización
Índice dedo brazo
Realizado cuando el ITB es anormalmente elevado por calcificación, frecuente en el diabético.
0.65 - 0.7 o más es normal 0.52 =/- .20 claudicación 0.23 =/- .19 úlceras o dolor isquémico en
reposo
Zierler RE, Sumner DS, “Physiologic Assessment of Peripheral Arterial Occlusive Disease”, Chapter 6 Vascular Surgery 4th Edition 1:85-117 WB Saunders CO., Orlando FL 1995
Registro segmentario de presión arterial
gradiente mayor
20mmHg
estenosis aortoilíaca
lesión femoral
estenosis poplítea
enfermedad infrapoplítea
Test de la caminata Objetivar los síntomas de
claudicación Diferenciarla de claudicación
neurogénica Monitorear mejoría con el
tratamiento médico, rehabilitación o revascularización
Se puede repetir el ITB, que puede disminuir posterior al ejercicio (confirma origen arterial del síntoma)
Ultrasonido Doppler, dúplex o triplex
o Doppler: en honor al austríaco Christian Doppler. Censado y expresión del espectro de ondas que proceden de un vaso o a través de una estructura cardíaca que nos da información sobre la velocidad y dirección del flujo.
Dúplexo significa doble, en este caso el explorador no
sólo capta el espectro de ondas de flujo del Doppler sino que es capaz de visualizar la imagen bidimensional en tiempo real de la estructura
Doppler color o combina una imagen bidimensional de
las estructuras tisulares con una representación en color de los tejidos en movimiento
Triplexo Un término poco usado, se refiere a la
combinación de espectro Doppler con imagen bidimensional e imagen de flujo con color.
Angiografía por RMN
Excelente visión arterial No radiación ionizante Contraste no yodado, raramente
nefrotóxico o alérgico Limitaciones: claustrofobia,
obesidad, marcapaso.
Inflow disease: vasos iliacosOutflow disease: femoropoplíteo e infrapoplíteo
IECA, β bloq no contraindicado, PA < 140/90, 130/80 en DM (1A)
estatinas para colesterol <100 (IB)
ASA 75 a 325 mg o alternativa clopidogrel (1A)
o Cilostazol (100 mg BID) mejora claudicación (en ausencia de ICC, por disminuir función sistólica, es un inhibidor de fosfodiesterasa). Reservado en claudicación incapacitante que no mejora con el programa de ejercicios y no candidatos a revascularización. 1A.
o Pentoxifilina: 400 mg TID efectividad clínica no está bien establecida, como alternativa al cilostazol. (agente hemorreológico). No recomendado. 2B
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines 2009
Mecanismo de acción
Inhibidor de PDE
Ejercicios de Buerguer Allen
Fase de elevación: elevar los pies entre medio minuto y tres minutos realizando dorsiflexiones y plantiflexiones, hasta producir palidez en la piel.
Fase de descenso: en sedestación con lospies colgando, realizar circunducciones de ambos tobillos, por 2 a 5 minutos hasta conseguir una hiperemia
Fase de reposo: en decúbito supino realiza dorsiflexiones y plantiflexiones del tobillo por un tiempo de tres a cinco minutos.
Repetir durante 30-60 min 4 a 8 veces al día.
Isquemia críticao Dolor crónico en reposo, úlceras o
gangrena atribuible a enfermedad arterial oclusiva comprobada.
o Riesgo de isquemia crítica: ITB menor 0.4
o Morbimortalidad muy elevada a mediano plazo
o Antibioticoterapia sistémica debe iniciarse pronto si existe evidencia de infección
Isquemia aguda del miembro 6 “P”: pain, paralysis, paresthesias,
pulselessness, pallor, poikilothermia
Tratamiento de isquemia aguda
Prevenir recurrencias en isquemia arterial aguda luego de restituir flujo sanguíneo
anticoagulación crónica (IIB) en P/O de lesiones localizadas resueltas
por cirugía o procedimiento endovascular antiagregar con ASA 100mg (IA) o clopidogrel (IB)