insuficiencia arterial periférica
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Insuficiencia arterial periférica basada en evidencias.TRANSCRIPT
Insuficiencia Arterial Periférica
Basada en evidenciasDr. Jesús Custodio López
2010
Resumen de:
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica.Evidencias y recomendaciones.Secretaría de Salud de México. 2008
Afecta 10% de mayores de 70 años. A 10 años del Dx: <20% cirugía bypass y 1
a 7% termina amputado. Mortalidad con claudicación: 50% a los 5
años.
Epidemiología
Claudicación
Estenosis y obstrucción de la luz arterial debido a placas de ateroma
Disminución de la presión de perfusión
Isquemia de tejidos.
Definición
Factores de riesgo◦ Tabaquismo ◦ Diabetes ◦ HTA◦ Dislipidemia◦ Antecedentes◦ Niveles elevados de homocisteína
Factores de mal pronóstico:◦ Tabaquismo◦ Indice Tobillo/Brazo menor de 0.6
La HTA se asocia en 2a 3 veces el riesgo de IAP.
LA DM incrementa riesgo de IAP en 3 a 4 veces y duplica riesgo de claudicación.
Diabéticos con IAP, mantener hemoglobina glicosilada > de 7%.
IAP sintomática mantener niveles de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl
Nivel de Evidencia y Recomendación IAFactores de riesgo
El punto de corte para el Dx de IAP es un ITB de 0.90 en reposo.
El ITB detecta IAP en pacientes asintomáticos.
Una disminución de 15% del ITB después del ejercicio (caminar 5 min) es diagnóstico de IAP
Nivel de Evidencia y Recomendación IBDiagnóstico
El duplex scan (doppler duplex) sirve para:◦ Diagnosticar localización anatómica y grado de
estenosis (IA)◦ Evaluación postoperatoria de puentes F-P y F-
distales (IA).◦ Seleccionar pacientes para terapia endovascular,
tto quirúrgico o para seleccionar los sitios de anastomosis (IIB)
Nivel de Evidencia y Recomendación Pruebas Diagnósticas
La angiografía con contraste se debe emplear para evaluar anatomía arterial cuando se plantea la revascularización (IB).
La angiografía con sustracción digital da información más precisa que la angiografía convencional (IA).
La angiotomografía reemplaza a la angiografía cuando exista contraindicaciones para esta última.
La angioresonancia magnética reemplaza a la angiotomografía.
Nivel de Evidencia y Recomendación Angiografía
Pacientes con isquemia crítica, diabetes, neuropatía, IRC o infección: ◦ Probabilidad de amputación 39%◦ Mortalidad preoperatoria 4% al 30%◦ Mortalidad perioperatoria 30% al 37%◦ Causas de mortalidad: infarto, ACV e infección
herida.
Nivel de evidencia y recomendación: IC
Enfoque del paciente con IAP
Todo paciente con isquemia crítica candidato a cirugía revascularización debe tener una evaluación cardiovascular (IB)
En isquemia crítica y signos de ateroembolismo (dedo azul), buscar aneurismas (IB)
Iniciar tratamiento antibiótico temprano en isquemia crítica con úlceras con evidencia de infección.
Enfoque del paciente con IAP
En claudicación: cilostazol(100 mg c/12h x 6 meses) tiene mejores resultados que clopidrogel (IA).
Alternativa: Pentoxifilina (400 mg c/8h x 6 meses) (IIbC).
La Aspirina es útil cuando hay evidencia de otra enfermedad cardiovascular(coronaria o carotídea).
El clopidrogel es útil para reducir los eventos cardiovasculares (75 mg x día)
Las prostaglandinas demostraron un 40% de beneficio en quienes no era posible la revascularización (IA)
Tratamiento farmacológico
Indicada en pacientes con claudicación, con deterioro funcional significativo y que limita su vida profesional o su estilo de vida y que no ha respondido al programa de ejercicio o tratamiento farmacológico (IB).
Simpatectomía
Lesiones tipo TASC A y B : tto endovascular (IB).
Lesiones tipo TASC C: con riesgo Qx aceptable : derivación aortobifemoral (IB).
Lesiones tipo TASC D: Injerto Aorto bifemoral (IB).
Alto riesgo Qx cardiológico o pulmonar y lesiones tipo C yD: revascularización extraanatómica Axilo femoral ó Fémoro-femoral (IB).
Revascularización Aorto Iliaca
Trataniento endovascular es de elección en lesiones tipo TASC A y D y el preferido en lesiones TASC B y C (IB)
La anastomosis distal debe hacerse a arteria con estenosis menor del 20% de su luz.
Los puentes fémoro tibiales deben hacerse con vena autóloga. (IB)
Se puede emplear un injerto artificial (Goretex) cuando no hay vena y la amputación es inminente.(IB)
Revascularización Infrainguinal
La terapia trombolítica arterial tiene una mayor tasa de salvamento de la extremidad y reducción de la mortalidad que a cirugía (1A).
La trombolisis dirigida con cateter se recomienda en pacientes con insuficiencia arterial crónica agudizada en Etapa Rutherford I y IIA de menos de 14 días de evolución (IA)
Los fogarty pueden ser utilizados como terapia coadyuvante en la IAP crónica agudizada (IIaB)
Trombolisis en el salvamento de extremidad
El ejercicio incrementa la habilidad para caminar en un 150% (IA).
El ejercicio supervisado debe estar disponible como tratamiento inicial (IA).
Programa más efectivo: Ejercicio en banda sin fin x 30 a 60 min, 3 v x semana x 3 meses.
Tratamiento No Farmacológico
