enfermedad arterial periférica y ejercicio (guadalajara, mexico, 2015)

Enfermedad arterialperiférica

yActividad Física

Jose Lopez ChicharroUniversidad Complutense de Madrid

Enfermedad arterial periférica

La enfermedad

Desarrollo de placas arterioscleróticas obstructivas en las arterias de los miembros, generalmente de las piernas. el grado de estenosis de la arteria determina la cuantía de la anormalidad hemodinámica de la extremidad distal flujo sangre conflicto demanda de O2 vs aporte la isquemia muscular se acompaña de dolor el dolor es un síntoma de EAP, y se denomina “claudicación intermitente”

Factores de riesgo

HTA, LDL-C, tabaquismo, obesidad, sexo masculino, diabetes, mellitus tipo 2, viscosidad de la sangre, homocisteína, proteina C-reactiva e Hª Familiar de EAP


Prevalencia

3-12% de la población similar en ambos sexos > 70 años (12-15% > 65 años) con enfermedades concomitantes (60% en diabéticos)

Costo sanitario

>5% costo de enfermedad coronaria

Programas de ejercicio

Capacidad de ejercicio → mortalidad (x2-4) (Leeper y col, 2013) Programas de ejercicio → capacidad de ejercicio (Parmenter y col, 2011,2013) Programas de ejercicio → ↓ mortalidad (Gardner y col, 2008)

Aterogénesis

Multifactorial (diferentes factores de regulacion de la respuesta inflamatoria y la proliferación celular) Respuesta fibroproliferativa, que hace evolucionar la estría grasa Hipótesis: Respuesta a fosfolípidos específicos de LDH-c, una vez retenidas y oxidadas en el endotelio alteración cél. endoteliales por estrés oxidativo degradación factores relajantes del endotelio (ej. óxido nítrico).

Modificaciones metabólicas y neurales

resíntesis PC-ATP, fibras ms, eficiencia metabólica ms, lesión mitocondrial por estrés oxidativo, daños en nervios periféricos (alteraciones sensibilidad y debilidad)

Fisiopatología


Factores de riesgo cardiovascular asociados

Disfunción endotelial (Corrado y col, 2008; Shechter y col, 2009) biodisponibilidad ácido nítrico (NO) (Arslan y col, 2012) estrés oxidativo (Khawaja y Kullo, 2009)

Fisiopatología


Vasodilatación dependiente del endotelio(Allen y col, 2012)

Incidencia eventos cardiovasculares (infartos miocardio, ictus)(Weitz y col, 1996)

Claudicación intermitente

Dolor, calambres o sensación de fatiga, al caminar más frecuente en pantorrillas empeora al caminar rápido/cuesta arriba y cede con el reposo.

Pulsos periféricos reducidos o ausentes

Palidez del pie afectado (después de mantenerlo elevado 1-2 min), seguido de rubor al dejarlo colgar

Manifestaciones clínicas


Categorías de Fontaine: I Asintomático II Claudicación leve III Claudicación moderada-severa IV Dolor isquémico en reposo V Ulceraciones o gangrena

Categorías de Rutherford: 0 Asintomático 1 Claudicación leve 2 Claudicación moderada 3 Claudicación severa 4 Dolor isquémico en reposo 5 Pérdida menor de tejido 6 Pérdida mayor de tejido

Severidad de la enfermedad


Ecografía Doppler Presión arterial tobillo vs presión arterial humeral (ABI, índice tobillo/braquial) Normal: PA tobillo ≥ 90% PAS humeral EAP leve: 70-90% EAP moderada: 50-70% EAP grave: < 50% (limitación vida diaria)

Determinación de la PA en PE en tapiz confirma diagnóstico

Angiografía por resonancia magnética

Angiografía

Diagnóstico


No tabaco Vasodilatadores

bloqueantes del calcio aspirina pentoxifilina

Cuidado profiláctico de los pies

Tratamientos: angioplastia transluminal percutánea cirugía intervencionista genético factor de crecimiento de fibroblastos

Actividad física 30-60 min / día reposo al notar molestias

Prevención y tratamiento


Prueba de esfuerzo descartar o valorar enfermedad coronaria valorar ABI valorar FCpico valorar PA, tiempo y distancia valoraciones hasta el inicio de la claudicación, o hasta dolor máximo tolerable

Valoración vascular en reposo (especializada)

Valoración de factores de riesgo cardiovascular

Valoración grado de discapacidad y severidad de la EAP

Exploración médica previa al diseño de programa de ejercicio


Objetivo principal: valorar respuesta cardiaca -isquemia test de esfuerzo de alta intensidad (doble producto: 30000) a veces, trabajo de piernas y brazos a la vez - mas intensidad-

Valoración de los cambios en el ABI con ejercicio cambios en el ABI con el ejercicio tiempo de marcha libre de dolor tiempo hasta que se alcanzan síntomas severo no se permite el agarre a las barras de seguridad en tapiz

Protocolos tapiz: 3,2 km/h, 12% pendiente (carga cte) tapiz: 3,2 km/h, 0% 3 min, 3,5% / 3 min (test incremental) protocolos de subir escalones (buenos resultados)

Ergometría



Protocolos de pruebas de esfuerzo para pacientes con Enfermedad Vascular Periférica

Tipo de test Ventajas Inconvenientes Tapiz rodante Test de carga única Test continuo incremental

Es la forma más común de estrés fisiológico Buen test para aquellos muy desacondicionados Elevadas correlaciones test-retest

La evaluación cardiaca es limitada por los síntomas de claudicación. Puede no ser suficientemente estresante para algunos pacientes. A veces es difícil para los pacientes ajustar los incrementos de carga.

Protocolos en rampa Tapiz rodante Cicloergómetro

Se consigue un aumento estable de las respuestas cardiorrespiratoria y hemodinámica.

Ausencia de normas para las respuestas cardiorrespiratorias y hemodinámicas en pacientes con claudicación.

Escalones Se dispone de test progresivos para evaluar los síntomas de claudicación.

Ausencia de normas para las respuestas fisiológicas.

Cicloergómetro Buen test para aquellos pacientes con limitaciones que restringen cargar peso.

Método no familiar de ejercicio. Los síntomas de claudicación pueden ser diferentes de los obtenidos con la marcha.

Cicloergómetro y ergómetro de brazos

Buen test para detectar y evaluar isquemia miocárdica, en pacientes con claudicación.

Dificultad para medir la respuesta de la presión arterial.

Lampman y Wolf, 2003

Frecuencia de entrenamiento 3 días / semana

Programas de entrenamiento


Fig 1

Bulmer y Coombes, 2004Askew y col, 2013


Duración de las sesiones más de 30min mayores beneficios recomendado: 30-60 min (progresión en meses)



Fig 2



Duración de las sesiones más de 30min mayores beneficios recomendado: 30-60 min

Relación trabajo - descanso entrenamiento intermitente. se camina hasta claudicación, para para descansar, reanudación relación trabajo-descanso: factor MUY IMPORTANTE

Duración total del programa efecto pico: 12-24 semanas ACSM: 12 semanas mínimo Gardner y Poehlman; Askew y col, 2013: 6 meses mínimo



Fig 3


Volumen de entrenamiento VE = frecuencia (días/semana) x frecuencia sesiones (sesiones/día) x duración sesiones (minutos/sesión) x duración total (semanas) más allá de los 2000 min de entrenamiento, la capacidad de mejora tiende a estabilizarse o disminuir



Fig 4

Bulmer y Coombes, 2004

Volumen de entrenamiento VE = frecuencia (días/semana) x frecuencia sesiones (sesiones/día) x duración sesiones (minutos/sesión) x duración total (semanas) más allá de los 2000 min de entrenamiento, la capacidad de mejora tiende a estabilizarse o disminuir

Intensidad de entrenamiento umbral de dolor (todos los estudios) no hay datos sobre otros marcadores de intensidad (FC, lactato...) entrenamiento libre de dolor poco efectivo

Progresión duración entrenamiento (% maximo tiempo de ejecución) intensidad y duración de la sesión




Cambios atribuibles al ejercicio físico

41 estudios> 2 semanas de entrenamiento

2014


Protocolos interválicos caminando, hasta claudicación por dolor moderado/máximo• 20-60 min de duración• 2-7 días / semana• La mayoría entrenamientos supervisados

2014

Parmenter y col, 2014

• Pequeña mejora del VO2pico (solo 2 estudios mejoraron >15%)• Protocolos vigorosos > intensidad moderada• Similares resultados en función del dolor


• Mejora de la distancia con programas de ejercicio vs control• Mayores mejoras: moderada/alta intensidad y alta intensidad


• ICD mejoró significativamente con el programa de ejercicio (68,8 m)• Mayores mejoras (>200 m): moderada/alta intensidad


• ACD mejoró significativamente con el programa de ejercicio (41 m)


• No se observaron cambios en ABI (índice tobillo/braquial)• No se observaron cambios en FMD (vasodilatación mediada por flujo)

Recomendaciones

• Intensidad de ejercicio Vigorosa (ACSM) 70-90% FCmax

• Duración del intervalo Caminando hasta dolor moderado Sin claudicación: 1-2 min Fuerza: 2-3 series / 8-12 repeticiones

• Duración del entrenamiento 20-40 min

• Recuperación Activa (brazos). Caminando: sin dolor

• Duración del programa 24 semanas

Lein y col, 2014

Tipo de entrenamiento

ALTERNATIVAS AL ENTRENAMIENTO EN TAPIZ

Entrenamiento de FUERZA Entrenamiento de subir escalones Entrenamiento de caminar en agua




Sesión de entrenamiento caminando

Flujo sanguíneo piernas (BF) Dilatación mediada por flujo

Afectación función vasodilatadoradependiente del endotelio

InflamaciónEstrés oxidativo

isquemia


Sesión de entrenamiento caminando

Flujo sanguíneo piernas (BF) Dilatación mediada por flujo

Afectación función vasodilatadoradependiente del endotelio

InflamaciónEstrés oxidativo

isquemia

Aterogénesis

Riesgo cardiovascular / progresión enfermedad

El entrenamiento de fuerza se asocia a menos dolor que caminar

isquemia

Estrés oxidativo

Biodisponibilidad NO después del ejercicio

Flujo de sangre e hiperemia reactiva


• Grupo control (reposo 30 min)• Grupo fuerza (8 ejercicios, 2 series x 10 rep (5-7 Escala OMNI)

Antes y 40 min después de la intervención:•Flujo sangre, hiperemia reactiva, nitrito plasmático, malondialdehido

Lima y col, 2015

flujo sangre hiperemia reactiva

nitrito plasmático malondialdehido

Entrenamientos variados, mejoran la adherencia

Utilizar músculos no específicos de caminar (ej. brazos), provocan beneficios sistémicos que mejoran la capacidad de caminar

La condición isquémica es una novedosa intervención

Oclusión flujo: 2-10 min Restauración flujo: 2-10 min

Consideraciones adicionales


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enfermedad arterial periférica y ejercicio (guadalajara, mexico, 2015)

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