Indice Tobillo BrazoIndice Tobillo BrazoYY

Enfermedad Enfermedad arterial periféricaarterial periférica

¿Qué es la enfermedad arterial periférica?¿Qué es la enfermedad arterial periférica?

Disminución lenta y progresiva del aporte sanguíneo a los grupos Disminución lenta y progresiva del aporte sanguíneo a los grupos musculares de miembros inferiores con el ejercicio. El desarrollo de musculares de miembros inferiores con el ejercicio. El desarrollo de circulación colateral permite que la clínica se manifieste cuando la circulación colateral permite que la clínica se manifieste cuando la obstrucción supera el 70% de la luz del vaso.obstrucción supera el 70% de la luz del vaso.

La isquemia aguda se caracteriza por dolor intenso, palidez, frialdad La isquemia aguda se caracteriza por dolor intenso, palidez, frialdad cutánea, impotencia funcional y ausencia de pulsos distales y cutánea, impotencia funcional y ausencia de pulsos distales y constituye una URGENCIA VITAL,constituye una URGENCIA VITAL,

La arterioesclerosis constituye la causa mas frecuente de isquemia La arterioesclerosis constituye la causa mas frecuente de isquemia crónicacrónica

Enfermedad arterial periféricaEnfermedad arterial periférica

Trastorno aterotrombotico que afecta a las arterias periféricas y que Trastorno aterotrombotico que afecta a las arterias periféricas y que se relaciona con riego elevado de IM, ictus y muerte vascular (1-2)se relaciona con riego elevado de IM, ictus y muerte vascular (1-2)

Principales factores de riesgo de EAP:

•Tabaquismo

•Diabetes

•Sexo

•Carga genética

•Hiperlipidemia

•Hiperhomocisteinemia

•Hipertensión

•Edad> 55 años (♂) ó > 65 años (♀)

•Antecedentes de enfermedad cardiovascular

1. HiattWR.JVascSurg.2002; 36:1.283-1.291.2. BelchJJet al.ArchInternMed2003; 163:884-892.

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ARTERIAL PERIFERICA

16% de población europea mayor de 55 años.16% de población europea mayor de 55 años.

27 millones de personas afectadas:27 millones de personas afectadas: 10.5 millones sintomáticos10.5 millones sintomáticos 16.5 millones asintomáticos 16.5 millones asintomáticos

1. Heartdiseaseandstrokestatistics-2004 update. Dallas, TX. American HeartAssociation, 20032. HischAT, Criqui MH. Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial diseasedetectionandtreatment in

primarycare. JAMA 2001; 286: 1317-24

Prevalencia de la enfermedad arterial periférica

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ARTERIAL PERIFERICA

EstadioEstadio SíntomasSíntomas

II AsintomáticoAsintomático

IIII Claudicación Claudicación intermitenteintermitente

IIaIIa Mas de 150 metrosMas de 150 metros

IIbIIb Menos de 150 metrosMenos de 150 metros

IIIIII Dolor en reposo o Dolor en reposo o nocturnonocturno

IVIV Lesiones tróficas, Lesiones tróficas, necrosis o gangrenanecrosis o gangrena

Clasificación de La Fontaine

1 de cada 5 personas

de más de 65 añostiene EAP+

Sólo 1 de cada 10 de estas, presenta

síntomastípicos de claudicación

intermitente

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105

Sólo 1 de cada 10 pacientes con EAP Sólo 1 de cada 10 pacientes con EAP presenta síntomas típicos de claudicación presenta síntomas típicos de claudicación

intermitenteintermitente

* ITB < 0.9

Pronóstico de la EAP

- 60-80 % lesión coronaria significativa por angiografía.- 60-80 % lesión coronaria significativa por angiografía.

- 15-20 % estenosis significativa carotidea.- 15-20 % estenosis significativa carotidea.

- 28 % historia de IAM- 28 % historia de IAM

- 30 % historia de angina- 30 % historia de angina

- 16 % antecedentes de ictus.- 16 % antecedentes de ictus.

- El riesgo de muerte de enfermedades cardiovasculares aumenta de - El riesgo de muerte de enfermedades cardiovasculares aumenta de 2.5 a 6.0 veces 2.5 a 6.0 veces

- Mortalidad anual 4.3-4.9 %- Mortalidad anual 4.3-4.9 %

- 25 % de los pacientes con isquemia crítica de una extremidad - 25 % de los pacientes con isquemia crítica de una extremidad mueren en el primer año.mueren en el primer año.

- La mortalidad de pacientes que han sufrido una amputación puede - La mortalidad de pacientes que han sufrido una amputación puede llegar al 45 % al año.llegar al 45 % al año.

Importancia de realizar un ITBImportancia de realizar un ITB

Identifica precozmente arteriopatía periféricaIdentifica precozmente arteriopatía periférica

Permite realizar recomendaciones para disminuir su progresiónPermite realizar recomendaciones para disminuir su progresión

Mejora la estratificación del riesgoMejora la estratificación del riesgo

Ante patología = recomienda ANTIAGREGACIÓNAnte patología = recomienda ANTIAGREGACIÓN

Induce la búsqueda de enfermedad arterial en otros territorios Induce la búsqueda de enfermedad arterial en otros territorios

¿Cuándo realizar un ITB?

•Mayores de 70 años

• Personas entre 50 y 69 años + FRV (tabaco/diabetes/HTA)

•Cualquier edad + Síntomas y signos sugestivos de EAP

• Menores de 50 años con riesgo cardiovascular medio

•Pacientes con enfermedad vascular en otro territorio

ACC/AHA 2005 guidelines.J AM Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1313

Limitaciones del ITB

•Calcificaciones arteriales = difíciles de comprimir

•Pacientes con estenosis proximal iliaca moderada

•Pacientes con estenosis grave pero con circulación colateral

•Alteraciones congénitas de la arteria pédia ( 4-32%).

•Disminución severa o ausencia de pulso en tibial posterior. •Diferencias > 20 mmHg en PAS del mismo pie sugiere obstrucción arterial

ACC/AHA 2005 guidelines.J AM Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1313

Implicaciones de la detección de un ITB patológico

•Identifica precozmente la EAP inicio de tto

•Aclarar el origen vascular de ciertos síntomas atípicos

•Facilita identificación de pacientes que requieren antiagregación + tratamiento más intensivos de otros factores de RCV ( HTA, DM…)

•ITB = valor predictivo de enfermedad cardiovascular que el ECG

•ITB < 0,9 y antecedente de SCA complicaciones evolutivas

•Multiplica por 2.5 el riesgo cardiovascular•cada descenso de 0,1 en ITB aumento del 10% del RCV

Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para documentar la existencia de la EAP en las documentar la existencia de la EAP en las

extremidades inferioresextremidades inferiores

Índice tobillo-brazo

PAS máxima pierna derecha Derecho = -------------------------------------- PAS máxima brazos

PAS máxima pierna izquierda

Izquierdo = ------------------------------------- PAS máxima brazos

1. Esfignomanómetro

2. Doppler portátil con sonda de 7 MHz + Gel

3. Tiempo:20-30 minutos/ paciente

1. Esfignomanómetro

2. Doppler portátil con sonda de 7 MHz + Gel

3. Tiempo:20-30 minutos/ paciente

¿Qué necesitamos?

Método no invasivo de elección Método no invasivo de elección Fácil usoFácil uso Bajo costeBajo coste Fiable (Sensi 95% y Espec > 95% )Fiable (Sensi 95% y Espec > 95% ) Aparatos portátilesAparatos portátiles Consulta de atención primariaConsulta de atención primaria

ULTRASONOGRAFÍA ULTRASONOGRAFÍA DOPPLERDOPPLER

- Paciente 10 minutos de reposo en decúbito supino.

- BRAZO:

- Colocar el manguito en la parte superior del brazo

- Inflar por encima de la PAS = ausencia de flujo

- Colocar la sonda doppler sobre art. Braquial

- La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo

- PAS con el Doppler en ambas arterias braquiales y seleccionar

la mayor.

- Paciente 10 minutos de reposo en decúbito supino.

- BRAZO:

- Colocar el manguito en la parte superior del brazo

- Inflar por encima de la PAS = ausencia de flujo

- Colocar la sonda doppler sobre art. Braquial

- La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo

- PAS con el Doppler en ambas arterias braquiales y seleccionar

la mayor.

Técnica

- TOBILLO:

- Colocar el manguito en el tobillo.

- PAS en ambas arterias pedias y tibiales posteriores

- Seleccionar la mayor de cada pierna.

- Deben realizarse 2 mediciones y registrar la media

- Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del mayor brazo

- El ITB más bajo es el que estratifica el riesgo del paciente

- TOBILLO:

- Colocar el manguito en el tobillo.

- PAS en ambas arterias pedias y tibiales posteriores

- Seleccionar la mayor de cada pierna.

- Deben realizarse 2 mediciones y registrar la media

- Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del mayor brazo

- El ITB más bajo es el que estratifica el riesgo del paciente

Técnica

Flujo en Arteria PediaFlujo en Arteria Pedia

Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del 1º dedo Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del 1º dedo

Flujo en Arteria Tibial posteriorFlujo en Arteria Tibial posterior

Pulso tibial posterior, detrás de los maléolos internos de cada tobillo. Pulso tibial posterior, detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

INTENTAR ÁNGULO ENTRE 45-60º

AJUSTAR ÁNGULO DOPPLER

BRAQUIAL Der: 120 mmHgBRAQUIAL Der: 120 mmHg

PEDIA Der: 65 mmHgPEDIA Der: 65 mmHg TIBIAL POST Der: 80 mmHgTIBIAL POST Der: 80 mmHg

BRAQUIAL Izq: 115 mmHgBRAQUIAL Izq: 115 mmHg

PEDIA Izq: 90 mmHgPEDIA Izq: 90 mmHg TIBIAL POST Izq: 110 mmHgTIBIAL POST Izq: 110 mmHg

ITB derecho

80

120

ITB izquierdo

110

120

=0’66

=0’91

Ejemplo Medición ITB:Ejemplo Medición ITB:

Pacientes Asintomáticos • Los individuos asintomáticos con

EAP deberían ser identificados por la exploración vascular física y el ITB (Clase I; Nivel B)

Pacientes Sintomáticos• Los pacientes con los síntomas de

claudicación intermitente deberían someterse a una exploración vascular física, incluyendo un ITB (Clase I; Nivel B)

La herramienta más coste-efectiva para la detección de la EAP es el ITB

ACC/AHA guidelines TASC II guidelines

Recomendación 12. Recomendaciones para el empleo del índice tobillo-brazo (ITB) como método de detección de la arteriopatía periférica en el paciente individual.

Debe determinarse el ITB en los siguientes casos:

• Todos los pacientes con síntomas con el ejercicio [B].

• Todos los pacientes de entre 50 y 69 años que presenten factores de riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo) [B].

• Todos los pacientes de edad ≥ 70 años, con independencia del estado de los factores de riesgo [B].

• Todos los pacientes con una puntuación de riesgo de Framingham de 10%-20% [C].

Guías en Índice Tobillo-Brazo

Muchas GraciasMuchas Gracias