Enfermedad

Arterial

PeriféricaSRC

Definición

La EAP es un trastorno aterotrombótico que

afecta las arterias periféricas y está

relacionado con un riesgo elevado de IM,

ictus y muerte vascular.

Incluye un grupo diverso de trastornos que

conllevan a estenosis progresiva u oclusión,

dilatación aneurismática, de la aorta y sus

ramas no coronarias: carótida, vertebrales,

mesentéricas, renales, y extremidades.

Afecta 10% de mayores de 70 años.

A 10 años del Dx: <20% cirugía bypass y 1 a 7%

termina amputado.

Mortalidad con claudicación: 50% a los 5 años.

Epidemiología

Estenosis y obstrucción de la luz arterial

debido a placas de ateroma

Disminución de la presión de perfusión

Isquemia de tejidos.

Fisiopato

Causas de la EAP

o Aterosclerosis

o Enfermedades degenerativas (Marfan y

Ehlers-Danlos)

o Trastornos displásicos (displasia

fibromuscular)

o Vasculitis (Takayasu, Leo Buerger, etc)

o Trombosis in situ y tromboembolismo (Sx

hipercoagulabilidad)

Factores de riesgo

Tabaquismo

Diabetes

HTA

Dislipidemia

Antecedentes

Niveles elevados de homocisteína

Factores de mal pronóstico:

Tabaquismo

Indice Tobillo/Brazo menor de 0.6

Presentación clínica

Asintomática

20-50%

Dolor atípico

40-50%

Claudicación intermitente

10-30%

Isquemia crítica

1-2%

Estudios diagnósticos

• ITB, IDB

Screening y confirmación EAP

• Registro segmentario de presión arterial

• Registro segmentario de volumen de pulso

• Prueba de esfuerzo con ejercicio

• Doppler duplex

Primera línea, confirmar y localizar EAP

• Angiografía por RM o TC

Segunda línea, localizar lesión y considerar opción de revascularización

Índice dedo brazo

Realizado cuando el ITB es anormalmente

elevado por calcificación, frecuente en el

diabético.

0.65 - 0.7 o más es normal

0.52 =/- .20 claudicación

0.23 =/- .19 úlceras o dolor isquémico en

reposo

Zierler RE, Sumner DS, “Physiologic Assessment of Peripheral Arterial Occlusive Disease”, Chapter 6 Vascular Surgery 4th Edition

1:85-117 WB Saunders CO., Orlando FL 1995

Registro segmentario de presión arterial

gradiente

mayor

20mmHg

estenosis aortoilíaca

lesión femoral

estenosis poplítea

enfermedad infrapoplítea

Test de la caminata Objetivar los síntomas de

claudicación

Diferenciarla de claudicación neurogénica

Monitorear mejoría con el tratamiento médico, rehabilitación o revascularización

Se puede repetir el ITB, que puede disminuir posterior al ejercicio (confirma origen arterial del síntoma)

Ultrasonido Doppler, dúplex o triplex

o Doppler: en honor al austríaco Christian

Doppler. Censado y expresión del espectro de

ondas que proceden de un vaso o a través de

una estructura cardíaca que nos da

información sobre la velocidad y dirección del

flujo.

Dúplexo significa doble, en este caso el explorador no

sólo capta el espectro de ondas de flujo del

Doppler sino que es capaz de visualizar la

imagen bidimensional en tiempo real de la

estructura

Doppler color

o combina una imagen bidimensional de

las estructuras tisulares con una

representación en color de los tejidos en

movimiento

Triplex

o Un término poco usado, se refiere a la

combinación de espectro Doppler con

imagen bidimensional e imagen de flujo

con color.

Angiografía por RMN

Excelente visión arterial

No radiación ionizante

Contraste no yodado, raramente

nefrotóxico o alérgico

Limitaciones: claustrofobia,

obesidad, marcapaso.

Inflow disease: vasos iliacos

Outflow disease: femoropoplíteo e

infrapoplíteo

La angiografía con contraste se debe emplear para evaluar anatomía arterial cuando se plantea la revascularización (IB).

La angiografía con sustracción digital da información más precisa que la angiografía convencional (IA).

La angiotomografía reemplaza a la angiografía cuando exista contraindicaciones para esta última.

La angioresonancia magnética reemplaza a la angiotomografía.

Nivel de Evidencia y Recomendación

Angiografía

IECA, β bloq no contraindicado, PA <

140/90, 130/80 en DM (1A)

estatinas para colesterol <100

(IB)

ASA 75 a 325 mg o alternativa

clopidogrel (1A)

o Cilostazol inhibidor de fosfodiesterasa

aumenta el AMP cíclico PKA

Vasodilatación y actividad antiagregante.

o Es mejor antiagregante que la aspirina… beat

that, btch.

o Pentoxifilina: inhibidor de fosfodiesterasa

aumenta el AMP cíclico PKA

Vasodilatación y actividad antiagregante.

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines 2009

Mecanismo de acción

Inhibidor de

PDE

Ejercicios de Buerguer Allen

Fase de elevación: elevar los pies entre medio minuto y tres minutos realizando dorsiflexiones y plantiflexiones, hasta producir palidez en la piel.

Fase de descenso: en sedestacióncon lospies colgando, realizar circunducciones de ambos tobillos, por 2 a 5 minutos hasta conseguir una hiperemia

Fase de reposo: en decúbito supino realiza dorsiflexiones y plantiflexionesdel tobillo por un tiempo de tres a cinco minutos.

Repetir durante 30-60 min 4 a 8 veces al día.

Isquemia críticao Dolor crónico en reposo, úlceras o

gangrena atribuible a enfermedad arterial oclusiva comprobada.

o Riesgo de isquemia crítica: ITB menor 0.4

o Morbimortalidad muy elevada a mediano plazo

o Antibioticoterapia sistémica debeiniciarse pronto si existe evidencia de infección

Isquemia aguda del

miembro

6 “P”: pain, paralysis, paresthesias,

pulselessness, pallor, poikilothermia

Tratamiento de isquemia

aguda

Prevenir recurrencias en

isquemia arterial aguda

luego de restituir flujo sanguíneo

anticoagulación crónica (IIB)

en P/O de lesiones localizadas resueltas por

cirugía o procedimiento endovascular

antiagregar con ASA 100mg (IA) o

clopidogrel (IB)