J. Campos MD

Regulación de la Presión Arterial

1727

... the most likely way,

therefore, to get any insight

into the nature of those parts

of Creation which seem to

come within our observation

must ... be to number, weigh

and measure…

Stephen Hales 1677

0

20

40

60

80

100

120m

mH

g

Presión Sistólica

Presión Diatólica

Notch Dicrotico

}Presión

pulsatil

MAP=(1/3 PP) + DP~

Ley de POISEUILLE GOBIERNA EL FLUJO

DEL FLUIDO (Q) A TRAVÉS DE TUBOS

CILINDRICOS

(FLUJO)Q =(Pi - Po) r

Diferencia

en presiónRADIO

8nL

viscosidad

4

longitud

Flujo laminar vs Turbulento

El número de REYNOLDS

Flujo

LaminarFlujo

Turbulento

Nr = pDv / n

p = densidad

D = diametro

v = velocidad

n = viscosidadlaminar = 2000 or less

Ley de Ohm: I=V/R

I = corriente (flujo electrico)

V= tensión (energía potencial electrica)

R = resistancia al flujo

Para fluidos: Q=P/R

Q = Flujo sanguíneo

P = presión (energía potencial)

R = resistencia al flujo

P1

Q

R

P2

Resistencia Periférica Total

PRESIÓN ARTERIAL

Gasto Cardiaco

Volumen de Eyección Frecuencia Cardíaca

Vol. Telesistólico Vol. Telediastólico

Inotropismo

Poscarga

INTERACCIONES CARDIOVASCULARES

Diámetro interior del vaso

SNS SNP

Precarga

Hemodinamia y regulación de la Presión Arterial

• Determinación de la presión arterial estática

• Cuff inflated to occlude

blood flow - no sound can be

heard through stethoscope

placed over the brachial

artery

• Korotkoff sounds are created

by turbulent pulsatile blood

flow through the compressed

artery - systolic pressure

• Blood flow is silent when the

artery is no longer

compressed - diastolic

pressure

Regulación Fisiológica de la

A. Regulación Nerviosa o Rápida

B. Regulación a Plazo intermedio

C. Regulación Renal

Presión Arterial

Regulación Nerviosa

• Barorreceptores

• Quimiorreceptores

• Isquemia del Sistema Nervioso Central

Presión Arterial (60-180 mmHg)

Distiende BarorreceptoresVia IX y X Pares

Centro Vasomotor

Inhibe Centro Vasoconstrictor

Excita Centro Vagal

Actividad Simpática

Actividad Parasimpática

Vasodilatación de Venas y arteriolas

Frecuencia cardiaca

Fuerza de Contracción

Presión Arterial

Presión Arterial

Descarga de BarorreceptoresVia IX y X Pares

Centro Vasomotor

Libera Centro Vasoconstrictor

Inhibe Centro Vagal

Actividad Simpática

Actividad Parasimpática

Vasoconstricción de Venas y arteriolas

Presión Arterial

Frecuencia cardiaca

Fuerza de Contracción

BARORREPTORES: Vías

Centro Vasomotor

Seno Carotídeo

Barorreceptores Aórticos

Área Vasodilatadora

Área Sensorial

AFERENCIAS

EFERENCIAS

Área Vasoconstrictora

Medula Suprarrenal

Arteriolas y vénulas

Corazón

N. Glosofaríngeo

N. Vago

Haz Reticuloespinal

N. Vago

Presión Arterial (< 80 mmHg)

Centro Vasomotor

Estimula Centro Vasoconstrictor

Actividad Simpática

Exitación de Quimiorreceptores

Disponibilidad de O2 CO2 Hidrogeniones

Via IX y X Par

Vasoconstricción Periférica Actividad cardiaca

Presión Arterial

Nora

dre

nalin

a

Estimula Medula suprarrenal

Actividad

Respiratoria

Estiramiento

pulmonar

aumentado

Hipocapnia

Efecto (+)

Primario

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

QUIMIORRECEPTORES

PERIFÉRICOS

Centro Vagal

Frecuencia

Cardíaca

Presión Arterial (< 60 mmHg)

Flujo sanguíneo en Centro Vasomotor

CO2 Ácido láctico

Excitación intensa del Centro Vasoconstrictor

Actividad Simpática

Vasoconstricción Periférica Actividad cardiaca

Nora

dre

nalin

a

Estimula Medula suprarrenal

Presión Arterial

Regulación a Plazo

Intermedio

• Mecanismo de secuestro de líquido

• Adaptación de Continente a contenido

Mecanismo de secuestro de líquido

Fuerzas de Frank Starling

Presión Oncótica: 25

Presión del Liquido

Intersticial: 1

Arteriola

37

Vénula

17

Adaptación de Continente a contenido

PRESIÓN ARTERIAL

Flujo Pulsátil Rozamiento tangencial

GMPc NO Prostaciclina

VASODILATACION

PRESIÓN ARTERIAL

Estímulo mecánico

Endotelio Vascular

Prorrenina

Renina

Angiotensinogeno

Angiotensina II

Angiotensina I

Angiotensina 1-7

ECA (Cininasa II)

Endopeptidasa

Angiotensina III

Frag. Inactivos

Aminopeptidasa

Aminopeptidasa

Catepsina G

Tonina

t-PA

Quimasa

Catepsina G

CAGE

Sistema Renina-Angiotensina

O2

H2

Volemia

Acciones Mediadas por los Receptores AT1

AT1

Corteza

AdrenalRiñón SNC SNP Arterias Corazón

Aldosterona

Reabsorción distal de

Sodio

Volumen circulanteGasto

Cardíaco

Resistencias

Periféricas

Vasopresina

SedApetito por

la Sal

Descarga SNS

Frecuencia

ContractilidadReabsorción proximal de

Sodio y agua Remodelado

Constricción

AT1

Angiotensina II

Bradicinina

Cininógenos

t-PA Natriuresis Vasodilatación

Angiotensinógeno

Angiotensina II

Inhibición de la ECA

Cininasa II-ECA

AT1 AT2 AT3 AT4

SNS Natriuresis Vasoconstricción

BradicininaAngiotensina I

Renina

Vías no ECA

(JNC 8) recomendaciones para el

manejo de la hipertensión arterial.

• Se recomienda tratamiento farmacológico de la

hipertensión arterial en adultos de más de 60 años

si su presión arterial sistólica es mayor de 150

mmHg o la diastólica mayor de 90 mmHg.

• En la población general menor de 60 años, el JNC

8 recomienda tratamiento farmacológico para

reducir la presión arterial diastólica por debajo

de 90 mmHg.

• Para aquellos pacientes con ERC y diabetes mellitus

> de 18 años, la recomendación es la administración

de tratamiento médico con un objetivo de presión

arterial menor de 140/90 mmHg.

• En cuanto al fármaco antihipertensivo recomendado,

para la población general que no sean negros

(incluidos pacientes diabéticos) se puede iniciar el

tratamiento con (HCTZ), (BC), (IECA) o (ARA II).

Para los pacientes negros (incluidos los diabéticos),

los fármacos de inicio recomendados son o bien

(HCTZ) o (BC). Si el paciente presenta ERC, los

fármacos de inicio recomendados son IECA ó ARA

II.

• El principal objetivo del tratamiento antihipertensivo

es el mantenimiento de las cifras de TA previamente

referidas. Si en el plazo de un mes no se alcanzan

objetivos, se recomienda aumentar la dosis del

fármaco utilizado o añadir uno nuevo (esta última

opción hay que valorarla si las cifras de TA al inicio

son mayores de 160/100 mmHg). En líneas

generales, se recomienda no utilizar la asociación

IECA/ARA II. Por último, de no alcanzar los

objetivos si se añaden un total de 3 fármacos, la

recomendación es derivar a una unidad

especializada en hipertensión arterial.

Falla CardíacaGasto elevado

Falla CardíacaGasto bajo

Llenado de la

circulación arterial

Resistencia

Vascular Periférica Gasto cardíaco

Liberación de

Vasopresina

Actividad sistema

Renina-angiotensina

-aldosterona

Hemodinamia Renal

y

Excreción renal de sodio y agua

Actividad del Sistema

Nervioso Simpático

Disminuye la excreción de aldosterona

y resistencia al péptido natriurético

Gasto Cardíaco y/oVasodilatación Arterial Periférica Primaria

Vasoconstricciónrenal

Presión dePerfusión renal

Actividad

-Adrenérgica

Actividad deAngiotensina II

Tasa de

Filtración glomerular

Reabsorción tubular

proximal de Sodio y

Agua

Pérdida distal

de sodio y agua

1 2

Sistema Adenil Ciclasa

Adrenalina

AC

ATP

Membrana

Celular

Cit

opla

sma

1 2

MIOCITO

Proteína Quinasa

Inactiva

AMPc

Proteína Quinasa

Activa

Canal AMPc

dependiente

Metabolismo

Canales Iónicos

Expresión de Genes

Apertura

Cierra

Ad

AT1

RS

Sistema Fosfolipasa C

Angiotensina II

PLC

DAG

IP2

PKC

Membrana

Celular

Cit

opla

sma IP3

Calmodulina

IP3

AT1

Ca++

A II

CinasaInactiva

Ca++

CinasaActiva

Miosina-P

Inactiva

Actina F

+

Musculo Liso Vascular

VASOCONSTRICCIÓN

Miosina

Activa

Contracción

Sistema Guanilil Ciclasa-GMPc

Célula

Endotelial

Músculo

Liso

Vascular

Acetilcolina R

IP2DAG

IP3 Ca++

L-Arginina

NO Citrulina

NOS

NOGTPGMPc

Guanilatociclasa

Proteína quinasa G

Relajación

Miosina-P

inactivaMiosinaActina

VASODILATACIÓN

Receptor Receptor Receptor

PLC

DAG

PKC

LA

NO

GC

GMPc

PKG

AC

AMPc

PKA

Ac Araq.

G/H

PGI2

KATP KCa

Hiperpolarización Despolarización

Relajación Contracción

(+)

NOS Prot. G

Receptor

PLA2

(-)

(-)(+) (+)

Prot. G

Celula

Muscular

Normal

Estimulación

de Crecimiento

Apoptosis

Desorganizacion de Sarcómeras

Expresiónde genesembrionarios

HipertrofiaConcéntrica

HipertrofiaExéntrica

Hipertrofia Fisiológica

La pura y simple

verdad, rara vez es

pura, y nunca es

simple.