PSORIASIS Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Autores: Anodal Martín; Weintraub Laura; Garcia Bazarra María Laura; Merola Gladys. División Dermatología - Hospital de Agudos Dr T. Alvarez INTRODUCCIÓN Los pacientes con psoriasis moderada a severa presentan mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La inflamación crónica es el nexo entre ambas patologías. Los mecanismos fisiopatogénicos involucrados son complejos y multifactoriales, donde los mediadores químicos de la inflamación juegan un rol fundamental. En la fisiopatogenia de la psoriasis las citoquinas proinflamtorias tienen un rol central, especialmente el perfil inmune TH1 y TH17. La inflamación crónica representa un factor de riesgo independiente para ateroesclerosis y puede contribuir a la ruptura de la placa ateromatosa en los síndromes coronarios agudos. Varios factores se encuentran involucrados, muchos de ellos englobados dentro del síndrome metabólico. Los pacientes con psoriasis presentan mayor riesgo de infarto de miocardio comparado al resto de población, e incluso a edades más tempranas Es importante tener presente las comorbilidades asociadas, su detección precoz, y la necesidad del trabajo multidisciplinario como enfoque terapéutico Se plantea como objetivo detectar en nuestra población de pacientes la presencia de factores de riesgo cardiovascular, y eventual daño de órgano blanco. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional y prospectivo, en el que se incluyeron 50 pacientes ambulatorios, durante el período de enero-mayo de 2009. Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 18 años que concurrieron al menos 2 controles Se evaluaron los factores de riesgo cardiovascular en base JNC7 y ATP III Se tomaron los criterios de síndrome metabólico de la OMS e IFD RESULTADOS: La edad media fue de 51,43 años. Varones 24. Mujeres 26. 35 pacientes eran mayores de 45 años, edad en la cual comienzan a tomar mayor relevancia los factores de riesgo cardiovascular. En los menores de 45 la obesidad/sobrepeso y el tabaquismo fue la comorbilidad más encontrada.

FACTORES DE RIESGO CV VARON MUJER TOTAL HTA 14 11 25 (50%) Tabaquismo (o ex TBQ) 24 14 38 (76%) Obesidad (perimetro abdomen en cm) 98 cm 107 cm BMI > 30(peso/talla) 7 9 16 (32%) Sedentarismo 9 10 19 (38%) Edad (>55ª H / >65a M) 15 10 25 (50%) DBT o Glu Ayunas alterada 7 5 12 (24%)

Un paciente ya tenía diagnóstico de hígado graso. Un paciente con diagnóstico de glomerulonefritis de etiología no filiada. 3 casos de hipotiroidismo y 1 de hirsutismo 2 casos de violencia familiar en seguimiento por servicio social 1 caso de depresión y 1 trastorno bipolar en seguimiento psiquiátrico. 2 pacientes refirieron consumo de drogas ilegales. 4 pacientes alcoholismo activo. 9 pacientes presentaron psoriasis leve en tratamiento tópico. DISCUSIÓN Los pacientes con psoriasis tienen un riesgo incrementado de presentar comorbilidades metabólicas y cardiovasculares, como ser, diabetes, obesidad, coronariopatía, infarto de miocardio o stroke. A su vez, los factores de riesgo cardiovascular como ser, tabaquismo, sedentarismo, obesidad y estrés, son prevalentes en la población de pacientes psoriásicos. Pero a pesar de ello, numeras comunicaciones vinculan a la psoriasis como un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y de calcificación de arterias coronarias. La enfermedad cardiovascular se presentan a edades más jóvenes, si lo comparamos con la población general. Pero finalmente, el riesgo se termina equiparando luego de los 60 años. La prevalencia de obesidad es dos veces mas frecuente. Forma parte del síndrome metabólico y tiene una estrecha relación con la inflamación crónica. A su vez el síndrome metabólico se relaciona con otros factores de riesgo como DBT 2, dislipemia e hipertensión. La obesidad representa un estado proinflamatorio en la cual el tejido adiposo es la fuente de mediadores químicos. Además de estas adipocitoquinas se incluyen el TNFalfa e IL6 entre otros, es decir mediadores que intervienen en la respuesta inmune TH1 y TH17 presente en la placa de psoriasis. A su vez otros mediadores, como la leptina, podrían estimular la proliferación directa de los queratinocitos. El síndrome metabólico es significativamente mayor en pacientes con psoriasis comparado a sujetos normales mayores de 40 años.

Antec HF( <55 H / < 65 M) 3 0 3 (6%) Microalbuminuria y/o FG<60 2 1 5 (10%) DISLIPEMIA (o HDL<40) 10 8 18 (36%) DAÑO DE ORGANO BLANCO O EQUIVALENTES DE ECV HIPERTROFIA VENTRICULO IZQUIERDO 4 ANGINA O IAM (Enfermedad coronaria) 3 REVASCULARIZACION CORONARIA ( Cirugía o Stent) 2 INSUFICIENCIA CARDIACA 1 ACV O AIT 1 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 1 RETINOPATIA 2 ARTERIOPATIA PERIFERICA 1 ESTENOSIS CAROTIDEA( sintomática o asintomática > 50%) 1 DIABETES tipo I o II (com albuminuria o Proteinuria) 2 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 1

Inversamente a lo que ocurre en otras enfermedades inflamatorias crónicas severas, como la artritis reumatoide, la prevalencia de obesidad en pacientes con psoriasis aumenta en las formas severas. El tabaquismo se relaciona como iniciador de la psoriasis y el alcoholismo como disparador de nuevos brotes. El hábito tabáquico es más común en las personas con psoriasis que en la población general. El 80% de los pacientes reconocen haber fumado antes del comienzo de la enfermedad. El tabaquismo aumenta los mediadores de la inflamación y puede disparar el inicio de la psoriasis y contribuir a su severidad. La presencia de hipertensión arterial es mayor en esta población, aunque los fisiopatogénicos mecanismos no son del todo conocidos, presentan aumento de los niveles de renina y angiotensina II. En el estudio de Gelfand et al se determino su presencia en el 20% de las psoriasis severas En cuanto a la dislipemia, el aumento de la LDL se correlaciona generalmente con la severidad. Las lipoproteínas protectoras HDL están descendidas en cuadros severos. El descenso de HDL es el único marcador de dislipemia en muchos casos de psorasis leve. Se pueden encontrar otras anormalidades lipídicas pro-aterogenicas como aumento de triglicéridos, VLDL, lipoproteína A y apolipoproteína Gelfand et al encontró un fuerte asociación entre DBT y psoriasis severa, independientemente de la obesidad. La terapeútica biológica con anti-factor de necrosis Tumoral alfa (AntiTNF) mejora la resistencia a la insulina. No hay trabajos en cuanto al efecto de la actividad física o el sedentarismo en pacientes con psoriasis, pero sin duda que la actividad física es recomendable en estos pacientes. Los pacientes con factores de riesgo para esteatohepatitis no alcohólica (obesos y diabéticos) presentan mayor riesgo de fibrosis hepática con menores dosis de metotrexate (MTX). La depresión mayor es un predictor significtivo de enfermedad cardiovascular. Un estudio demostró que los pacientes con artritis psoriásica sin factores de riesgo cardiovascular ni daño de órgano blanco, presentan mayor disfunción endotelial y eventual desarrollo de ateroesclerosis El aumento de la proteína C reactiva (PCR) esta asociado a IAM y angina inestable, a su vez es predictora de futura HTA, IAM y Stroke, independientemente del nivel de colesterol y HDL. Las citoquinas proinflamatorias estan involucradas en síndromes coronarios agudos, en la inflamación de la placa de ateroma, por ello la enfermedad cardiovascular es prevalente en otras enfermedades crónicas La psoriasis moderada a severa aumenta el riesgo de infarto de miocardio a edades más tempranas, equiparándose el riesgo a la población general después de los 60 años. El riesgo de enfermedad cerebrovascular no estaría del todo incrementado. Un estudio retrospectivo que incluyo pacientes con AR y psoriasis tratados con MTX demostró reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular. Es importante remarcar dos aspectos: el primero que el MTX aumenta los niveles de homocisteína (factor de riesgo cardiovascular), segundo que el tratamiento de la hiperhomocisteinemia es con acido fólico, que representa siempre una indicación obligada en tratamiento prolongada en pacientes con MTX. El período de seguimiento no permitió evaluar si la mejoría metabólica repercutió en mejoría clínica, hecho no aclarado en la literatura. CONCLUSIÓN

El estudio actual permite identificar población de riesgo, en una enfermedad sistémica como es la psoriasis. Es importante destacar el rol fundamental del dermatólogo en la derivación oportuna al especialista, y la necesidad de integrar al paciente en equipos multidisciplinarios de trabajo. Bibliografía

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