Actualización en Factores de Riesgo Cardiovascular

Sesión de Área Sur. Centro de Salud El Greco

11 Marzo de 2014

INTRODUCCIÓN-ECV primera causa muerte prematura y discapacidad ajustada a años de vida en Europa

-En la Unión Europea, el coste económico de la ECV representa un gasto anual de unos 192.000 millones de euros en costes sanitarios directos e indirectos.

-Las causas de la ECV son multifactoriales.

-Factores relacionados:- HTA.- DM tipo 2.- Dislipemias.- Estilo de vida/hábitos alimentarios.- Consumo de tabaco.

Síndrome metabólico

Casandra Cantera López MIR3

¿DE QUÉ HABLAMOS?

• Combinación de FRCV que se asocian a estados proinflamatorios y protrombóticos.

• Aumentan el desarrollo de: – Diabetes Mellitus. – Enfermedad Cardiovascular.

1. Schillaci G, Pirro M, Vaudo G, Gemelli F, Marchesi S, Porcellati E, et al. Prognostic value of the metabolic syndrome in essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1817-22.2. León M, Eva M. Andrés E , Alberto Cordero A , Pascual I , Cristina Vispe C, et al. Relación entre el síndrome metabólico y la mortalidad por cardiopatía isquémica en España. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1469-72

Síndrome metabólico

¿CUÁL ES SU PREVALENCIA?

• NHANES III, prevalencia global de SM fue del 24% aumentando de forma paralela con la edad llegando a superar el 40% en los mayores de 60 años.

• En España multitud de estudios.

Síndrome metabólico

¿CÓMO REALIZAMOS EL DIAGNÓSTICO?

CLASIFICACIÓN FID 2005.

• Obesidad central (PA >94cm en hombres y >88cm en mujeres)

• TG > 150mg/dl

• HDL (< 40mg/dl en mujeres y < 50mg/dl en varones)

Síndrome metabólico

• Aumento presión arterial: PA sistólica > 130mmHg y PA diastólica > 85mmHg o tratamiento de hipertensión previamente diagnósticada.

• Alteración de la glucemia en ayunas (> o = 100mg/dl) o DM tipo 2 previamente diagnósticada.

Síndrome metabólico

OTROS DATOS DE INTERÉS

• Prevalencia en DM hasta 77%• Aumento de la morbimortalidad asociada.• Últimos estudios evidencia se centra en la

relación DM con perímetro abdominal• NHANES III han demostrado que el SM se

asocia independientemente con los accidentes cerebrovasculares, la microalbuminuria o la insuficiencia renal

• Estudio SIMETAP.

Síndrome metabólico

CONTROVERSIA

• Riesgo DM asociado a Hb glicada y no a otros factores SM (1)

• Diferencia en los puntos de corte de las variables (2)

• Heterogeneidad de la población.

1. Lourdes Cañón L, Díaz N, Calvo JI, Cruces E; Nieto T, Buitrago F. Incidencia de enfermedad cardiovascular y validez de las tablas de riesgo coronario en pacientes diabéticos con síndrome metabólico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):529-3

2. Arjona-Villicaña ND, Gómez-Díaz RA, Aguilar-Salinas CA. Controversias en el diagnóstico del síndrome metabólico en poblaciones pediátricas. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008; Vol. 65:488-50

3. AYY Cheng, LA Leiter. Metabolic syndrome under fire: Weighing in on the truth. Can J Cardiol 2006;22(5):379-382

Síndrome metabólico

Novedades en HTANueva Guía 2014 basada en la evidencia para el manejo de HTA en adultos por

JNC 8 (Eighth Joint National Committee)

• Gema Benito Ramos MIR3

Novedades en HTAOBJETIVOS EN HTA

Población general ≥ 60 años: Objetivo: TA < 150/90 ( A)Iniciar tratamiento con: TA ≥ 150/90Si con el tratamiento farmacológico se alcanza TAS <140, pero se tolera bien sin efectos secundarios ni afectación en la calidad de vida, no se necesita ajustar el tratamiento ( E)

Población general < 60 años: Objetivo: TAD < 90 (A 30-59 años. E 18-29 años) TAS < 140 (E)Iniciar tratamiento con: TAD ≥ 90 TAS ≥ 140

Insuficiencia Renal Crónica ≥ 18 años:Objetivo: TA < 140/90 (E)Iniciar tratamiento con: TA ≥ 140/90En <70 años con FG <60ml/min o Albuminuria >30 mg.

Diabetes ≥ 18 años:Objetivo: TA < 140/90 (E)Iniciar tratamiento con: TA ≥ 140/90

Novedades en HTAFÁRMACOS EN HTA

Población general (incluido DM)El tratamiento inicial debe incluir diuréticos tipo Tiazidas (Clortalidona, Indapamida), Calcioantagonistas, IECAS, o ARA 2 (B)A menudo se requiere más de un fármaco para lograr el control de TA, en este caso, también se recomienda añadir uno de los fármacos de primera elección.

Raza negra (incluido DM)El tratamiento inicial debe incluir diuréticos tipo Tiazidas (Clortalidona, Indapamida) o Calcioantagonistas (B, C en DM)

Enfermedad renal crónicaEl tratamiento debe incluir un IECA o ARA 2, independientemente de la raza o de DM (B)En raza negra con ERC sin proteinuria, también puede usarse diurético Tiazida de inicio.En mayores de 75 años, sin evidencia.Monitorizar niveles de Cr y K.

Novedades en HTA

Novedades en HTACLAVES EN EL MANEJO DEL

TRATAMIENTO

El objetivo principal en HTA es conseguir y mantener el objetivo de TA.

Si no se alcanza el objetivo de TA después de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir otro de los de primera elección (Tiazidas, IECA, ARA, Calcioantagonista). Mejor añadir otro fármaco en el caso de que la TA inicial sea >160/100.

Si no se alcanza el objetivo de TA con dos fármacos, añadir un tercero de la lista de los de primera elección. No dar juntos IECA y ARA.

Si no se maneja TA con los fármacos de primera elección por contraindicaciones o por necesidad de usar más de tres fármacos, usar antihipertensivos de segunda elección (alfabloqueantes, betabloqueantes)

Mismas recomendaciones en estilo de vida respecto a guías previas.

Novedades en HTACOMPARACIÓN DE GUÍAS CLÍNICAS

Novedades en HTA

Novedades en HTACONCLUSIÓN

Las guías clínicas nos dan recomendaciones basadas en la evidencia sobre el manejo de HTA y deberían ayudarnos en el manejo clínico de la mayoría de nuestros pacientes, sin embargo, las guías no sustituyen el buen juicio clínico y la decisión clínica final debe incorporar las características y circunstancias individuales de cada paciente.

Novedades en Diabetes Mellitus

Raquel Ramos MIR3

PREDIABETES

• GBA/IFG: 100-125 mg/dl.• Intolerancia glucosa/IGT: 140-199 mg/dl tras

SOG con 75 gr glucosa.• HbA1c 5.7-6.4%

DIABETES MELLITUS

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Novedades en DM

¿QUÉ PACIENTES?• IMC ≥ 25 + FRCV: - Vida sedentaria. - A.Familiares con DM de

1º grado. - Diabetes gestacional o

RN ≥ 4000gr. - HTA. - Hª Enfermedad

cardiovascular. - Sd. Ovario Poliquístico. - Otros: raza, clínica de IG.

• IMC ≥ 25 sin FRCV > 45 años.

¿Cuando?Al menos cada

3 años.

Novedades en DM

RECOMENDACIONES

• Programas de cambio de estilo de vida• 7% de pérdida de peso.• Actividad física moderada: caminar 150

min/semana.• Apoyo y seguimiento anual.• Metformina: < 60 años o Diabetes gestacional

o IMC >35.• Control de otros FRCV.

Novedades en DM

DIABETES MELLITUS

• HbA1C ≥ 6.5% • GPB ≥126 mg/dl • GP ≥200 mg/dl tras SOG 75mg.• Síntomas + GP ≥ 200 mg/dl.

Novedades en DM

CORRECTO CONTROL: HbA1c

- 2 veces al año.-A los 3 meses tras cambios de tto.

<6.5% DM corta evolución, larga esperanza de vida, sin ECV.

<8% Hª hipoglucemias, corta esperanza de vida, enfermedad microvasculares y macrovasculares complicada, comorbilidad, DM larga evolución

Novedades en DM

CORRECTO CONTROL: HbA1c

- 2 veces al año.-A los 3 meses tras cambios de tto.

<6.5% DM corta evolución, larga esperanza de vida, sin ECV.

<8% Hª hipoglucemias, corta esperanza de vida, enfermedad microvasculares y macrovasculares complicada, comorbilidad, DM larga evolución

HbA1c < 7% ha demostrado reducir: - complicaciones microvaculares - enfermedad macrovascular

Novedades en DM

CORRECTO CONTROL

• GP preprandia: 70-130 mg/dl.• GP posprandial: < 180 mg/dl.

• FRCV:o TA < 140/80 mmHgo LDLc < 100 mg/dl.o Obesidado Taquismo.

Novedades en DM

CORRECTO CONTROL:• Examen físico:Peso, altura, IMC. TA.Fondo de ojo.Palpación tiroidea.Examinación piel (acantosis nigricans, control puntos de

inyección de insulina).Examen pies: inspección, pulso pedio y tibial posterior,

ROT patelar y Aquíleo, sensibilidad proprioceptiva, vibración y monofilamento.

Novedades en DM

CORRECTO CONTROL:

• Examen de laboratorio:HbA1c.Perfil lipídico: LDLc, HDLc, Triglicéridos.Función hepática.Función renal: creatinina y GRF.Excreción urinaria de albúmina y

Albúmina/creatinina.TSH si DM tipo 1, dislipemia o mujeres > 50 años.

Novedades en DM

Estilo de vida saludable

Noelia Cenamor Largo EIR 2 y María Teresa Abad Gellego EIR 2

ORIENTADOS A:

• Estratificación del riesgo: MUY ALTO/ALTO/MODERADO/BAJO

• VALORACIÓN INDIVIDUALIZADA DE LOS FRCV (Plan de Cuidados).

• PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DESDE ENFOQUE HOLISTICO.

AUTOCUIDADOS

SCORE

Estilo de vida saludable

OBJETIVOSGENERALES

• Promoción de estilos de vida saludable.

• Detección precoz FRCV.

• Disminuir morbimortalidad.

• Reducir reincidencia de eventos clínicos.

• Implicar al paciente en su proceso de salud.

ESPECIFICOS FRCV

• Mantener bajo riesgo o reducir si es alto.

• PERFIL DE PERSONA SANA

• Control riguroso del paciente de muy alto/alto riesgo (ECV establecido/ DM).

No fumar.Alimentación saludable.Actividad física moderada adaptada.IMC <25. P CINTURA <80M y<100 H.PA <140/90.Ch total<200 mg/dL.cLDL <130 mg/dL.Glucosa <110mg/dL

Guía de abordaje enfermero. Cuidados cardiovasculares integrales en atención primaria. SEMAP. REccAP

Estilo de vida saludable

INTERVENCIONESSOBRE HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES

ALIMENTACIÓN INADECUADA

SEDENTARISMO

SOBREPESO Y OBESIDAD

TABAQUISMO

HTA

DIABETES MELLITUS

DISLIPEMIAS

ESTRÉS

Educación en nutrición

saludable.

Actividad física

adaptada.

Seguimiento control de peso

Terapias cognitivo-conductual en factores

psicosociales

Programas de seguimiento de enfermedades crónicas.

CARTERA DE SERVICIOS

Estilo de vida saludable

PAPEL DE LA ENFERMERA COMUNITARIA EN LA PREVENION CARDIOVASCULAR

• PLAN DE CUIDADOS como herramienta del PAE: atención individualizada y holística.

• Efectividad demostrada de PROGRAMAS DE PREVENCION MULTIDISCIPLINAR coordinados por enfermería. (estudio EUROACTION).

Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012)

Estilo de vida saludable

NOVEDADES EN ABORDAJE

http://www.reccap.org

CONSULTA DE CUIDADOS

CARDIOVASCULARES INTEGRALES

Estilo de vida saludable

Novedades en el manejo de la

dislipemia

Laura Rodríguez Benito MIR 3 MFyC

Dislipemia-¿ Qué es Hipercolesterolemia?: Límite: CT sérico entre 200 y 249mg/dlDefinida: CT ≥ 250 mg/dl.

- Importancia: FRCV más prevalente y afecta al 50% de la población española, sin embargo es el menos conocido (50%) y el menos tratado (41,7%).

¿En quién despistamos dislipemias? (PAPPS)Varones <35años y mujeres<45añosCada 5-6 años hasta los 75 años.En >75años no antes determinado.

¿Con qué tratamos?

Dislipemia

Estilos de vida saludable

¿Cuándo empezamos a tratar?. Riesgo cardiovascular.ALTO: - Enfermedad coronaria establecida- Dislipemia y diabetes tipo 1.- Dislipemia y diabetes tipo 2 con algún FRCV mayor o lesión de órgano diana- Dislipemia e hiperlipemia grave - Dislipemia en >50 años con enfermedad renal crónica estadios 3b a 5.RESTO: Cálculo según tablas SCORE y REGICOR.

Dislipemia

Dislipemia

¿Cuándo empezamos a tratar?

En personas mayores con el colesterol elevado y sin otro FRCV, NO está recomendado el uso de estatinas salvo indicaciones específicas.

- El tratamiento farmacológico se iniciará a la dosis necesaria para conseguir una reducción porcentual del 30% de LDL-c sin la necesidad de alcanzar valores concretos u objetivos determinados.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Alto RCV (SCORE >5%, o REGICOR >15%)

Moderado RCV: Individualizar.

PREVENCIÓN PRIMARIA CON enfermedad vascularArteriopatía periférica e Insuficiencia cardíaca: NO

Enfermedad renal crónica (iniciar tto si alto RCV)- ERC estadio 3b a 5 sin antecedentes de IM o revascularización coronaria: simvastatina y ezetimiba a dosis fijas (20/10) redujo el riesgo de eventos CV. - Diálisis o con trasplante renal : NOSi el paciente ya recibía tratamiento antes de entrar en diálisis no se aconseja su suspensión.

Dislipemia

-En general: Control de FRCV y CT<175 mg/dl o LDL colesterol de 100 mg/dl.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Síndrome coronario agudo: Se recomienda tratamiento con dosis altas de estatinas durante el 1er año tras el evento. Después es Enf. Coronaria establecida.

Ictus isquémico no cardioembólico: se recomienda atorvastatina de 80 mg en pacientes con LDL>100mg.- No fibratos- No estatinas en >80años ni con cifras menores de LDL.

Enf. Coronaria establecida: Dosis est´´andar de estatinas (Simvast 20mg /Atorvastatina 10mg)

Dislipemia

INICIO TRATAMIENTO

- Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: ALTA I. (si su edad es <75 años); MODERADA I.(si >75 años).

- cLDL ≥190 mg/dL: ALTA I.

- Diabéticos de entre 40-75 años y cLDL entre 70-189 mg/dL, sin ASCV : MODERADA I. (Puede ALTA I. si RCV a 10 años es ≥7,5%).

- Sin ASCV ni diabéticos con cLDL entre 70-189 mg/dL y RCV a 10 años ≥7,5%: MODERADO I.

Dislipemia

TIPOS DE TRATAMIENTO

- Alta intensidad: atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg). - Intensidad moderada : atorvastatina (10-20 mg) rosuvastatina (5-10 mg) simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y otros.

Se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a las estatinas.

¡¡NO necesidad de ajustarse a cifras de LDL!! Sólo sirven para adherencia tto.

¿En qué se basan nuevas guías (razones)?

1. No hay sustento científico de correlación entre LDL y riesgo CV.

2. No se ha estudiado la “seguridad” en el tratamiento con objetivos LDL.

3. Tailored treatment is better than target-based.

Dislipemia

Baseline 5-Year CV Risk

Absolute CV Risk Reduction for 5 Years

Net Benefit If Treated for 5 Years With 40 mg Simvastatin (NNT to

Prevent 1 CV Event)

A. Do Those Without Other CV Risk Factors Benefit Considerably From Statin Treatment Just Because Their LDL Is High?†

    Male, Age 55 Years, Nonsmoker, SBP=120, HDL=55, CRP=5, No Family History        LDL=90 mg/dL ∼2% 8 in 1000 125

        LDL=145 mg/dL ∼2.5% 10 in 1000 100

        LDL=190 mg/dL ∼3% 12 in 1000 83

B. Do Those With Many CV Risk Factors Get Much Less Benefit From Statin Treatment Just Because Their LDL Is Naturally Low?†

    Male, Age 55 Years, Smoker, SBP=140, HDL=25, CRP=5, Positive Family History        LDL=190 mg/dL ∼13% 52 in 1000 19        LDL=145 mg/dL ∼11% 44 in 1000 23        LDL=90 mg/dL ∼8% 32 in 1000 31

Why Focusing on an LDL Targets Leads to Poor Identification of Which Patients Benefit From Statin Therapy*

Dislipemia

PODCAST:http://www.bmj.com/podcast/2013/10/25/statins-benefits-and-harms-low-risk-patients