Ateroesclerosis y factores de riesgo cardiovascular

Dr. Christian WilhelmR1 Medicina Interna

OBJETIVOS

1. Comprender los procesos fisiopatológicos involucrados en la génesis de la aterosclerosis.

2. Identificar y relacionar correctamente los factores de riesgo cardiovascular.

Introducción • Etimología: El término "ateroesclerosis" proviene de los vocablos griegos

athero (‘pasta’) y skleros (‘duro, piedra’)

• Definición Enfermedad crónica que se caracteriza por la

formación de placas de tejido fibroso y elementos lipídicos con el concurso de la agregación plaquetaria en el endotelio de las arterias, que puede llegar a calcificarse.

Epidemiología

La aterosclerosis es la mayor causa de muerte y discapacidad prematura en las sociedades desarrolladas. Se estima que en el año 2020, las enfermedades cardiovasculares , con énfasis en la aterosclerosis, se convertirán en la principal causa de enfermedad.

Capas de la pared arterial

Patogenia • Formación de la estría grasa

El inicio de la enfermedad comienza con la formación de la estría grasa, debido a la acumulación de lipoproteínas de forma localizada en la capa intima arterial.

Las lipoproteínas se unen a la matriz extracelular lo cual facilita su estancia en la pared arterial.

Se asocian con los glicosaminoglucanos que pueden retardar el egreso de estas partículas desde la capa intima.

• El secuestro dentro de la capa íntima separa a las lipoproteínas de algunos antioxidantes plasmáticos y favorece la modificación oxidativa. Estas lipoproteínas modificadas desencadenan la respuesta inflamatoria local que provoca una serie de señales para que prosigan los pasos en la formación de lesiones.

• Oxidación de las lipoproteínas Las lipoproteínas localizadas dentro de la

matriz extracelular son sensibles a la modificación oxidativa dando lugar a productos como: hidroperóxidos, lisofosfolípidos, oxiesteroles

• Glucosilación no enzimática En Px diabéticos , hay alteración de las

apolipoproteínas dando lugar a la aparición de aterogénesis.

Mecanismos de formación de la placa aterosclerótica

• Reclutamiento de leucocitos Los principales leucocitos hallados en un

ateroma en fase de desarrollo son los monocitos y linfocitos.

expresion de proteinas superficiales del endotelio y quimiotaxinas favorecen la inclusion del leucocito en la capa intima.

Formación de célula espumosa Fagocitos Macrófagos y cel de espuma

lipidóforas Para la transformación de los fagocitos

mononucleares en células espumosas es necesaria la captación de las lipoproteínicas a través de una endocitosis mediada por los receptores.

Evolución: Estría grasa ateroma placa

ateroesclerótica • La acumulación de los lípidos y, en

consecuencia, la tendencia a formar un ateroma, tiene lugar cuando los lípidos penetran en la pared arterial por medio de los fagocitos mononucleares u otras vías en mayor cantidad de los que salen.

• Acumulación de macrófagos estría grasa• Acumulación de tejido fibroso lesión

ateroesclerótica • Citocinas que estimulan la proliferación del musculo

liso: - IL-1 o TNF- α- Factor transformador del crecimiento beta (TGF-β) : estimula producción de colágeno CONCLUSIÓN: Las cel del musculo liso alteradas por los mediadores,

aceleran la trasformación de estría a lesión fibrosa

Calcificación

• Las placas ateroescleróticas en su evolución tambien acumulan calcio. Las proteinas que por lo comun estan en los huesos tambien se localizan en las lesiones ateroescleróticas como la osteocalcina, osteoponina y proteínas morfógenas óseas.

Evolución de la placa

• Las investigaciones sobre ateroesclerosis se han orientado a la proliferación de las celulas del musculo de fibra lisa, pero dichas células tambien pueden experimentar apoptosis dentro de la placa ateroesclerotica.

• Los ateromas suelen tener un carácter fibroso • La escacez de fibra lisa en ateromas

avanzados puede deberse a mediadores como: TGF-β o IFN-γ

Inicio de manifestaciones clinicas de ateroesclerosis

• En fases iniciales de desarrollo del ateroma, la placa suele crecer alejándose de la luz (crecimiento abluminal). Los vasos afectados por la aterogénesis tienden a aumentar de diámetro, agrandamiento compensador.

• Hasta que la placa no cubre más del 40% de la circunferencia de la lámina elástica interna, no comienza a estrecharse la luz arterial. Por ello, durante gran parte de su evolución el ateroma no produce estenosis capaz de limitar el riego hístico.

Inestabilidad y rotura de placa Una erosión superficial del endotelio o de una rotura o

fisura de la placa generan un trombo.

El trombo puede ocasionar angina de pecho inestable o, si causa una obstrucción, un infarto agudo de miocardio.

• Los mediadores de la inflamación regulan los procesos que controlan la integridad de la cubierta fibrosa de la placa y, por tanto, su tendencia a la rotura.

Factores de riesgo cardiovascularPrincipales factores de riesgo (Exclusivos de colesterol LDL) que modifican las concentraciones ideales de LDL

Tabaquismo

Hipertensión (presión arterial 140/90 mmHg o en tratamiento antihipertensivo)

Bajas concentraciones de HDL

Diabetes Mellitus

Antecedentes familiares de CHD

Edad (Varones › 45 y mujeres › 55)

Obesidad ( IMC mayor o = a 30 )

Sedentarismo

Regimen alimentario aterogeno

Factores protrombóticos

Factores proinflamatorios

Intolerancia a los CHO´S en ayuno

Trastornos de los lípidos

• Las personas con un riesgo calculado de coronariopatía a 10 años mayor de 20%, evidencia de ateroesclerosis establecida o diabetes caen dentro del grupo de tratamiento más intensivo (LDL de referencia <2.6 mmol/L o <100 mg/100 ml )

• Medidas preventivas: DIETA Y EJERCICIO

Diabetes mellitus, resistencia a insulina y Sx metabólico

Perfil anormal de lipoproteínas= dislipidemia diabética.hiperinsulinemia.

Concentración de colesterol LDL casi promedio, pero las partículas de LDL tienden a ser más pequeñas y densas y, por lo tanto, más aterógenas .

HDL reducidas y triglicéridos elevados

OTROS FACTORES DE RIESGO…

Sexo masculino/posmenopausia• Los estudios de observación efectuados durante

decenios confirman el exceso de riesgo coronario de varones, en comparación con las mujeres premenopáusicas.

• Tras la menopausia, el riesgo coronario femenino aumenta debido a que las concentraciones de HDL disminuyen. El uso de estrogenos puede ayudar a reducir el colesterol LDL y a subir el colesterol HDL.

Alteración de la regulación de la coagulación o fibrinólisis

- La trombosis es la causante de la complicación más grave de la ateroesclerosis. El trombo se rompe y la cicatrización facilita la formación de la placa.

- Las concentraciones de fibrinógeno son proporcionales al riesgo coronario y proporcionan información sobre este último. Las concentraciones elevadas de fibrinógeno podrían incrementar la tendencia a trombosis.

Homocisteína• Varias mutaciones en las enzimas que

participan en el acúmulo de homocisteína se correlacionan con trombosis y en algunos estudios, con riesgo coronario.

• La concentración de homocisteína se mide únicamente en individuos con ateroesclerosis cuando son jóvenes o cuando ésta es desproporcionada y la finalidad es establecer los factores de riesgo.

Inflamación/Infección• Variaciones en la concentración plasmática de

proteína C reactiva calculada por medio de un análisis altamente sensible, pronostica de manera prospectiva el riesgo de infarto de miocardio. Asimismo, la concentración de PCR se correlaciona con el desenlace de los pacientes con síndromes coronarios agudos.

• Las elevaciones de los reactivos de la fase aguda como fibrinógeno o CRP quizá reflejan la carga ateroesclerótica global, inflamación extravascular o ambas, que provocan la ateroesclerosis o sus complicaciones.

Sindromes asocioados a ateroesclerosis

• Vasos de calibre mayor: • Claudicación intermitente • Síndrome coronario agudo• Isquemia mesentérica• Estenosis de arteria renal

Bibliografía

1. Kumar, MBBS, MD, FRCPath, V.; Abul K. Abbas, MBBS, Nelson Fausto, MD and Jon Aster, MD. «Ch.11 Blood vessels: Atherosclerosis». En Saunders (Elsevier). Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (8th edición). ISBN 978-1-4160-3121-5.