aterosclerosis - wordpress.com...3. inicio y progresión de la aterosclerosis 4. ilustración 1....
TRANSCRIPT
Aterosclerosis Piña Ramírez L. Eduardo, UAEM, 2012
1. El endotelio y sus funciones.
El endotelio vascular es un tejido multifuncional con
multitud de propiedades sintéticas y metabólicas; en
condiciones basales, desempeñan varias actividades
constitutivas que resultan esenciales para la homeostasis
de los vasos. Por tanto, las células endoteliales
mantienen una superficie de contacto sangre-tejido no
trombógena, modulan la resistencia vascular,
metabolizan hormonas, regulan la inflamación y
repercuten sobre el crecimiento de otros tipos celulares,
en especial las células musculares lisas.
Las células endoteliales íntegras, desde el punto de vista
estructural, son capaces de responder a diversos
estímulos fisiopatológicos mediante la adaptación de sus
funciones habituales (constitutivas) y la expresión de las
propiedades recién adquiridas (inducibles): proceso
llamando activación endotelial. Entre los inductores de
éste fenómeno están los productos bacterianos que
provocan inflamación y shock séptico, las sobrecargas
hemodinámicas y los derivados lipídicos que son
elementos cardinales de las patogenia de la
aterosclerosis, los productos finales de la glucosidación
avanzada por ejemplo en diabetes, las partículas virales y
la hipoxia. En respuesta, la células endoteliales son
capaces de expresar moléculas de adhesión, sintetizar
quimiocinas y citocinas, factores de crecimiento,
moléculas vasoactivas que generen vasocontricción o
vasodilatación actuando sobre la célula muscular lisa y
fracciones procoagulantes o anticoagulantes. En general,
el funcionamiento del endotelio vascular se basa en el
equilibrio de sus propiedades (1). (Ya sean anti o
protrombóticas, vasodilatadoras o vasocontrictoras, etc).
La disfunción endotelial se define como una alteración
del fenotipo que deteriora la reactividad inmunitaria o
induce la aparición de una superficie trombógena o
anormalmente adhesiva para las células inflamatorias.
(2).
2. Factores de riesgo cardiocerebrovasculares en aterosclerosis
Un factor de riesgo es una característica o manifestación, ya sea de una persona o una población, que se asocia
directamente a un aumento comprobado de riesgo de desarrollo futuro de una condición o enfermedad. Dicho factor
de riesgo puede ser un comportamiento adquirido (tabaquismo, dieta, hábitos en gral), un rasgo hereditario
Ilustración 1. Propiedades de las células endoteliales y su funcionamiento
Ilustración 2 Respuesta de las células endoteliales a los estímulos ambientales. Activación y disfunción endotelial.
(dislipidemias familiares), o una determinación analítica (perfil de lípidos, PCR, etc). Clásicamente se han dividido en dos
grandes grupos: Factores de riesgo convencionales (Tabaquismo, hipertensión arterial sistémica, hiperlipidemia
aterogénica, obesidad central, resistencia a la insulina, estrés, postmenopausia) y los nuevos factores de riesgo (PCRhs,
homocisteína, fibrinógeno y dímero D, Lpa). También se han clasificado en modificables (todos los hábitos en general) y
no modificables (Edad, género, predisposición genética y susceptibilidad individual)
TABAQUISMO
A través del tiempo y de infinidad de estudios serios, se ha llegado a determinar al
tabaquismo como el principal factor de riesgo cardiocerebrovascular para el
desarrollo de una placa de ateroma tan sólo después de la edad avanzada. Estudios
importantes desde los años 50´s como el Framingham, determinaron que el riesgo de
desarrollar cardiopatía isquémica aumentaba de 2-3 veces más en sujetos fumadores
que en aquellos que no tenían el hábito. En la actualidad la prevalencia del
tabaquismo es igual en hombres que en mujeres; se ha observado, que mujeres bajo
tratamiento con anticonceptivos orales y con hábito tabáquico tienen 2-5 veces
mayor riesgo de un evento vascular cerebral.
Efectos del tabaco. Incrementa la oxidación de colesterol asociado a LDL; altera la función vasodilatadora mediada por
óxido nítrico y prostaclina; estimula la producción de factores endoteliales vasoconstrictores (endotelina y tromboxano
A2); altera el equilibrio anti – PRO trombótico generando agregación plaquetaria espontánea; estimula la adherencia de
monocitos a células endoteliales (ICAM-1)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Actualmente, diversos estudios soportan que
los cambios hemodinámicos en un sujeto
hipertenso aumentan al menos al doble el
riesgo de desarrollar enfermedad
aterogénica. National Health and Nutrition
Survey demuestra el poco control que se
tiene de los pacientes hipertensos, de un
100% en estudio, sólo 68% se conocen
hipertensos, de éstos, el 58% estaba bajo
tratamiento y a su vez, sólo el 31% mantenía
un control de la tensión arterial. Los
principales efectos que causa una tensión arterial alta sostenida se pueden ver en el cuadro 1.
DISLIPIDEMIA
Hoy en día, es bien sabido el rol de los lípidos en el desarrollo de una placa de ateroma. En un principio, mediante
estudios de patología, la evidencia de que una placa de ateroma estaba formada principalmente por lípidos era
concluyente, sin embargo, no se sabía a ciencia cierta cómo era que esos lípidos llegaban ahí, fue hasta los años 60´s que
se determinó la relación de la hiperlipidemia con la cardiopatía isquémica. Estudios como el ARIC (Atherosclerosis Risk in
Communities), MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) nos hablan entre otras cosas de la relación entre la
hiperlipidemia y el aumento de LDL. Actualmente, se usa el término hiperlipidemia aterogénica para nombrar a la
dislipidemia que está constituida por: Hipertrigliceridemia, bajo HDL y LDL alto.
Cuadro 1
¿Cuál es el rol del colesterol y de las lipoproteínas en el desarrollo de una placa
de ateroma? Podemos responder esta pregunta fácilmente si logramos entender
el metabolismo de las lipoproteínas. De una manera muy general, el colesterol
necesita ser transportado desde su sitio de absorción en el borde basal del
enterocito hasta los tejidos. Debemos de tomar en cuenta que el endotelio
vascular es un tejido que también necesita nutrientes, entre ellos los derivados
de los lípidos como triglicéridos y colesterol. Básicamente existen 5 partículas
implicadas en el transporte del colesterol, cuatro de ellas son “malas” (1) el
quilomicrón y el quilomicrón remanente; 2) VLDL, lipoproteína de muy baja
densidad; 3)IDL, lipoproteína de densidad intermedia; 4)LDL, lipoproteína de
baja densidad, “la más mala”) y una “buena” (5) HDL, lipoproteína de alta
densidad). (3)
El quilomicrón recién formado en el borde basal del enterocito transporta triglicéridos y colesterol vía linfática (no porta)
hasta llegar a la bomba cardiaca y de ahí a los tejidos, durante este proceso el quilomicrón va perdiendo triglicéridos
principalmente y reduce su tamaño, formando un quilomicrón remanente, que es el que llegará vía venosa al hígado.
Una vez en el hígado es desintegrado en el hepatocito, con el que se acopla mediante Apo-E. A su vez el hepatocito
sintetiza una lipoproteína que se encargará de aquí en delante de transportar el colesterol y triglicéridos, la lipoproteína
inicial es la VLDL, que es una lipoproteína que transporta principalmente triglicéridos y que tiene como Apoproteína
principal a la Apo -100. La VLDL entra en circulación al igual que lo hizo el quilomicrón y en general tiene una acción
similar, también se encarga de brindar triglicéridos principalmente y algo de colesterol a los tejidos, incluyendo a la
célula endotelial y a la célula muscular lisa de la pared vascular; una vez que va
perdiendo “su carga” pueden suceder dos cosas: la VLDL puede pasar a formar
una IDL ó puede llegar hasta el hepatocito, desintegrarse y formar una LDL. La
característica principal de la LDL y lo que la implica principalmente en la
aterogenia es que transporta principalmente colesterol y muchos menos
triglicéridos. Lo más común, es que la LDL formada en el hígado trasporte el
colesterol recién sintetizado desde el parénquima hepático (vía HMGCoA)
hasta los tejidos. Ahora bien, ¿Cuál es el rol de la HDL y por qué es “la buena”?
La HDL es una lipoproteína bastante más compacta y su función es
básicamente la contraria a las demás lipoproteínas, es decir, se encarga de
transportar el colesterol desde los tejidos hacia el hepatocito. Estudios han
revelado que la HDL es capaz también de “interceptar” a las demás
lipoproteínas y “quitarles” el colesterol para llevarlo al hepatocito.(4)
Entonces nos preguntamos ¿Qué pasa con el colesterol que permanece en la pared del vaso? Básicamente en
condiciones normales hay un equilibrio entre el colesterol que se lleva a los tejidos, el que se metaboliza en el tejido y el
que se retira de él. Cuando hay un incremento en el transporte hacia los tejidos o una disminución de su retiro o ambas,
entonces el colesterol se deposita en el subendotelio y se oxida, favoreciendo la formación de radicales libres,
inflamación y daño, es un círculo vicioso. Los estudios son concluyentes, cada aumento de 1mg/dl de HDL se asocia a un
descenso de 2-3% del resigo total de desarrollar enfermedad cardiovascular.
SÍDROME METABÓLICO
Según los criterios ATPIII, el síndrome metabólico se integra de obesidad central, HDL bajo, hipertrigliceridemia, TA alta y
glucosa en ayuno >110mg/dl; ver cuadro 2.
Ilustración 3. Clasificación de lipoproteínas
Ilustración 4. Rol del HDL
Estudios han revelado que la presencia de DM se
asocia con un envejecimiento del endotelio de 15
años más de la edad del sujeto. Riesgo de 2-8 veces
más de sufrir algún episodio vascular cerebral. Según
la Encuesta Nacional de Salud, 2007, en México hay
una prevalencia del 26.6% de síndrome metabólico
por criterios ATP III y de 13% según criterios de la
OMS.
El síndrome metabólico como tal, al incluir
determinantes como HDL bajo e hipertrigliceridemia
se asocia directamente con el desarrollo de una placa
de ateroma como lo hemos visto anteriormente. Sin embargo la resistencia a la insulina por sí misma también es un
factor determinante en la aterogenia. Algunos de los efectos “protectores” de la insulina descritos son los siguientes:
Vasodilatación por aumento de la síntesis de la Nos (sintasa de óxido nítrico); Antioxidante por reducción de radicales
libres locales; Antiinflamatoria por inhibición del FNKB (factor nuclear kappa beta, fundamental para la síntesis de
citocinas proinflamatorias) y de moléculas de adhesión (ICAM-1); Anti trombótico por inhibición de factor tisular;
Fibrinolítico por inhibición del PAI-1 (inhibidor del activador de plasminógeno-1), entro otras.
FALTA DE ACTIVIDAD FÍSICA
Sin duda la actividad física, no necesariamente extenuante, mejora la calidad de vida y previene la formación de placas.
Estudios ha confirmado que el ejercicio mejora la disfunción endotelial, mejora la sensibilidad a la insulina y el control de
la glucemia, revierte la dislipidemia y la inflamación vascular.
PCRhs
La proteína C reactiva de alta sensibilidad no sólo es un marcado de un proceso inflamatorio agudo, estudios recientes
han demostrado la actividad biológica de ésta molécula. Algunas de sus acciones son las siguientes: Induce la expresión
de moléculas de adhesión; Aumenta la expresión de PAI-1; Reduce la actividad de Nos; Aumenta la captación de LDL por
los macrófagos.
Homocisteína. Dicho aminoácido forma parte de los metabolitos de la metionina para formar cisteína. Se ha visto que en
casos de hiperhomocisteinemia grave (>100umol/L) el riesgo de enfermedad aterogénica aumenta. El mecanismo
propuesto es que aumenta significativamente la disfunción endotelial por la oxidación acelerada de LDL y favorece la
activación plaquetaria.
Cuadro 3
3. Inicio y progresión de la aterosclerosis
4. Ilustración 1. Esquema de la evolución de una placa de ateroma
Es importante mencionar que los factores de riesgo antes mencionados pueden ser la causa detonante del inicio de
formación de una placa. La evidencia indica que es el proceso inflamatorio y todos sus fenómenos asociados como el
aumento de la permeabilidad y la respuesta inmunológica innata, los que realmente favorecen la progresión de la placa
de ateroma.
1. Acumulación de lípidos en el subendotelio y la íntima. Mecanismos antes citados.
2. Estrés oxidativo e inducción de citocinas proinflamatorias.
3. Expresión de moléculas de adhesión y quimiotaxis.
4. Migración de macrófagos a la íntima
5. Formación de células espumosas. Radicales libres en el medio, oxidación, metaloproteinasas.
6. Migración de células musculares lisas (CML) a la íntima.
7. CML sintetizan matriz extracelular, evolución de la placa hacia una lesión fibroadiposa.
8. Hay muerte de CML, calcificaciones, angiogenia local.
4. Medidas dietéticas y farmacológicas
Evidentemente nos podemos dar cuenta de la magnitud del problema, es decir, la diversidad de factores que se
encuentran implicados y que favorecen el desarrollo de una placa de ateroma. De tal manera, que el tratamiento jamás
puede ser monoterapéutico y debe de ir acompañado siempre cambios importantes en el estilo de vida del paciente. Es
sumamente importante mencionar que la presencia de una placa de ateroma que da síntomas es siempre un mal
pronóstico pues es fuertemente sugestiva de la presencia de otras más en el lecho vascular, de tal manera, que es
sumamente importante la prevención de los factores de riesgo ya antes mencionados. Algunas de las consideraciones
generales tanto dietéticas como terapéuticas son las siguientes:
Cuadro 4. Metas dietéticas
Cuadro 2 Clases de fármacos recomendados, efectos sobre los lípidos, efectos adversos y contraindicaciones.
5. Bibliografía
1. Richard N. Mitchell, Frederick J. Schoen Vasos sanguíneos Robbins & Cotran. Patología estructural y funcional 8° edición. Capítulo 11, pp.
490-492
2. Peter Libby .Biología vascular de la aterosclerosis. Braunwald. Tratado de Cardiología8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001
3. Libby P – M. Ridker . Factores de riesgo de la enfermedad aterotrombótica. Braunwald. Tratado de Cardiolgía 9ª edición Vol I, 2009. p
1003-1022.
4. Guadalajara B. Factores de riesgo aterogénico. Cardiología. 6ª edición, 2006. p 771- 786.
5. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) .Expert Panel on Detection, Evaluation,
And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.
6. Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and
Mortality: A Meta-analysis. JAMA. 2008, July 9; 300(2): 197-208