protocolo transplante de pulmon

8/6/2019 protocolo transplante de pulmon

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PROTOCOLO DE ATENCION POSOPERATORIA INMEDIATA DEL PACIENTE DE

TRASPLANTE PULMONAR EN CUIDADOS CRITICOS

1. DEFINICION

Procedimiento a seguirse para el manejo postoperatorio inmediato del pacientesometido a Trasplante Pulmonar o Bipulmonatr en el DCC-HNGAI, tributario de ingresopara monitoreo y terapia activa, en conjunto con el Equipo de Trasplante Pulmonar delDepartamento de Trasplantes del HNGAI.

2. ACTIVACION DEL OPERATIVO E INICIO DEL PROTOCOLO

a. Activacin del Operativo: Al anuncio de donante en SOP por la coordinacin detrasplante del DCC.b. Notificaciones:

Jefatura del DCC y SCI

Jefatura de Enfermera N 10 y Coordinacin de Trasplante deEnfermera del DCC

Banco de Sangre

Laboratorio: Hematologa, Bioqumica, Inmunologa

Terapia Respiratoriac. Inicio del Protocolo: Al anuncio de receptor en SOPd. Disposiciones adicionales:

Enviar a SOP cama de UCI, ventilador porttil con vlvula de PEEP uopcin de PEEP con baln de oxgeno recin trasegado y pulsioxmetro omonitor porttil, segn disponibilidad, al momento de solicitarlo elAnestesilogo

3. RECEPCION DEL PACIENTE

a. Area de Recepcin: Ambiente aislamiento del SCI (camas 12-13-14 de UCI2)b. Medidas de Aislamiento: Estrictasc. Personal disponible:

Primeras 48 horas: 01 Mdico Intensivista, 02 Enfermeras Intensivistas,01 Tcnico de reas crticas.

Del 2 al 10 da: 01 Mdico Intensivista, 01 Enfermera Intensivista, 01Tcnico de reas crticas

Estancia mayor de 10 das: Incorporado al manejo global del SCI.d. Equipamiento: El habitual de cada ambiente del SCI.e. Informacin indispensable al ingreso

f. Paciente trasladado por Anestesiologa, reporte verbal completo de Anestesia y

de Cirujano Torcico a Cuidado Crtico en la entrega de paciente.g. Verificaciones de rutina de sondas, accesos vasculares, drenajes e infusionesen curso.

h. Verificacin de Cirujano de retn.

Paciente : Peso: Talla :SS : UTI 7 HCl:Direccin : Telfono:Familiar responsable:Procedimiento quirrgico:Tiempo total de anestesia: Tiempo operatorio total:Tiempo de isquemia fra: Tiempo de isquemia caliente:Fecha : Hora: Da PO:


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i. Elaboracin de Historia de Ingreso del DCC y apertura de tablilla de moniitoreo

habitual del DCC

j. Indicaciones postoperatorias segn protocolo. Coordinar inmunosupresin con

Departamento de Trasplante.

4. MONITORIZACION

a. Neurolgica: Verificacin continua de sensorio (GCS), analgesia condicional

para Ramsay 2-3 (ver acpite de sedoanalgesia y referencia a protocolo desedacin en SCI)), evaluacin de efectos txicos de inhibidores de calcineurina,evaluacin de neuropata perifrica, evaluacin de motilidad diafragmtica. (enventilacin espontnea) con ecografa tan precoz como sea posible.

b. Respiratoria: Pulsioximetra mantener SpO2 > 92%, FR 10-20, capnografa

continua, mecnica ventilatoria completa segn hoja de monitoreo del DCC, gasesarteriales al ingreso y cada 6 horas hasta destete del ventilador mecnico. Luegoespaciar gasometra segn evolucin.c. Hemodinmica :

Accesos vasculares:

-

Una lnea arterial media: Verificar el estado y la fijacin de la mismapara mantener la monitorizacin y toma de muestras. Puede instalarsecatter arterial de larga permanencia. Retiro de la arterial cuando elpaciente est fuera de ventilador mecnico, con estabilidad hemodinmica.

- Catter venoso central de triple lumen. Se mantiene durante las

primeras 72 horas. Cambio con gua por catter triple lumen y cultivo conprotocolo del DCC a las 72 horas.

- Catter Swan-Ganz 7-7,5 Fr (acceso preferente yugular izquierdo).

Retiro con estabilidad hemodinmica, incluido introductor; cultivo sipermanece ms de 72 horas.- Manejo de catteres segn estndares del DCC. Instalacin de cattervenoso un solo lumen exclusivo en caso de nutricin parenteral.

Electrocardiografa continua, alarmas 50-100, mantener FC 60-90. Dos presiones invasivas continuas (soluciones SIN HEPARINA),monitoreo hemodinmico completo segn hoja de protocolo del DCC cada 4horas Mantener PAM 70-110 mm Hg, PCWP 8-12 mmHg PVC 6-10 mm Hgprimeras 24-48 horas, IC 3-5 l/m.

Retiro de monitoreo invasivo con paciente fuera de ventilador y establehemodinmicamente 24 ltimas horas. Mantener monitoreo no invasivo parasalida a postoperatorio de Trasplante estables

d. Metablico : Hemoglucotest o glicemia q6h hasta que glicemias estabilicen,luego espaciar los controles. Si ingresa a insulina en infusin: hemoglucotesthorario o glicemias q2h. Electrolitos y lactato q6h primeras 24 horas, luego diario osegn evolucin.

e. Renal-hidroelectroltico: Diuresis horaria, mantener gasto urinario no menor de

1 cc/Kg/h. Balance segn protocolo de enfermera DCC. Peso diario en cuanto lopermita el estado del paciente.

f. Hematolgico : Verificar sangrados y controles de laboratorio, perfil de

coagulacin y tromboelastograma (TEG). Si sangrado por dren torcico > 200 cc/h,evaluacin por cirujano de trasplante.g. Digestivo : Verificar residuo gstrico volumen total de 6 horas .

5. DRENAJES

a. SNG : A succin continua 20-40 mm Hg, cuantificar cada 6 horas. Clampajepara administracin de medicacin por 1-2 horas. Interrumpir la succin si residuomenor de 50 cc/6h. Retiro post extubacin si RG < 100 cc/12 horas y/o adecuadatolerancia oral.


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b. Foley : A gravedad, diuresis horaria. Una vez estable hemodinmicamente ycon gasto urinario uniforme sin retencin nitrogenada, reeducacin y retiro.Mantener control de la diuresis por turnos de 6 horas

c. Drenes torcicos : A presin negativa 20 cm H2O. Cuantificar cada 30

minutos primeras 12 horas, luego c/ hora completar 24 horas. Cambio de sistemas

c/ 24 horas.6. ACTIVIDAD Y MOVILIZACION

a. Reposo en cama, obligado primeras 48 horas, luego relativo

b. Cambio postural cada 2 horas mientras reposo obligado. En trasplante

unipulmonar favorecer drenaje postural del pulmn trasplantado. En bipulmonar,proceder a posicin sedente 45 a 90 crados lo ms precozmente posiblec. Cabeza a 30-45 mientras reposo obligadod. Posicin sedente a 45-90 durante el destetee. Movilizacin espontnea luego de primeras 24 horas y/o destete de ventilacinmecnicaf. Vendaje elstico miembros inferiores hasta iniciar deambulacin

7. SOPORTE NUTRICIONAL

a. NPO durante primeras 12 horas salvo medicacin

b. Nutricin enteral progresiva si RG < 100 cc/12 horas, no sangrado digestivo y

estable hemodinmicamente. Iniciar DW 5% 10 cc/h y progresar segn protocolode nutricin enteral precoz del DCC. Mantener nutricin enteral por sonda sisensorio deteriorado o soporte ventilatorio prolongado, dieta polimrica isoosmolar,caloras 25-30/Kg y protenas 1-1.5 gr/Kg, electrolitos segn controles. Manejo dedietas especiales segn protocolos de nutricin enteral. Instalacin de SNY porendoscopa o Rx intervencionista solo si no hay adecuacin de ms del 50% derequerimientos mas alla de las 72 horas PO.c. Nutricin VO progresiva 6 horas luego de extubacin, sensorio GCS 15, establehemodinmicamente y RG< 100/12 horas

8. SOPORTE RESPIRATORIO

a. Soporte ventilatorio unipulmonar (no enfisema) o bipulmonar

Ventilador de cuarta generacin, ciclado por flujo, opciones delimitacin por volumen o presin

Modo de ventilacin mecnica: SIMV + PSV (frecuencias mandatorias

bajas 6-10, favorecer ventilacin espont{anea)

Frecuencia inicial: 10 rpm. Permitir pCO2 hasta 50 mm Hg si pH no 95%

PSV 5-8 cm H20 para Vt no < 5 cc/Kgb. Criterios de destete

PaO2/FiO2 > 300

SIMV


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d. Terapia respiratoria postextubacin:

Oxigenoterapia controlada decreciente para SpO2 > 95%

Presin positiva intermitente a 10 mm Hg , 2 ciclos x 15 respiracionesc/ 2 horas o de acuerdo a indicacin. (una vez salida de VMNI)

Inspirometra de incentivo in crescendo.

Aerosolizacin segn necesidad

Terapia respiratoria con ejercicios activos segn indicacin de SCI y/oTerapia Respiratoria.

9. FLUIDOTERAPIA

a. Cristaloides:

DW 5% AD + electrolitos segn ltimo registro de SOP (preferentessoluciones isotnicas) a 100 cc/h si estabilidad hemodinmica y no sobrecarga.Regular segn evolucin y balances.

Si glicemias > 250 mg% en dos controles consecutivos, asumirprotocolo de soluciones alternas de desequilibrios de los glcidos. Electrolitos

regulables segn controlesb. Coloides

Poligelina bolo 200 cc si PCWP 3 g%

c. Adicionales: A criterio del intensivista, segn evolucin y controles deelectrolitos

EVITAR SOBRECARGA INTERSTICIAL!!!!!

10. DROGAS INOTROPICAS

a. Iniciar inotrpicos con shock distributivo una vez repletadas las presiones dellenadob. Diluciones: Las habituales en el DCC:

DW5% 100 cc + Dopamina 400 mg, 2-20 ug/Kg/min

DW5% 100 cc + Dobutamina 500 mg, 5-15 ug/Kg/min

DW5% 100 cc + Adrenalina 10 mg, 0,1-0,4 ug/Kg/min

DW5% 100 cc + Noradrenalina 8 mg 0.05 a 0.4 ug/Kg/minc. Manejo y eleccin de inotrpicos segn algoritmo del shock del DCC. Evitaradrenalina en lo posible.

11. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS

a. Criterio de inicio: PAM > 110 mmHgb. Prueba de regulacin rpida con sublinguales, si no hay respuesta inmediatainiciar endovenosos hasta regular con enterales. Si hay emergencia o urgenciahipertensiva, seguir protocolo de las mismas.c. Drogas:

Endovenosas, en orden de eleccin:- DW5% 100 cc + Nitroprusiato 50 mg a 0.5 a 10 ug/Kg/min.Mantenimiento de la droga no ms de 36 horas.- DW5% 60 cc + Mononitrato de Isosorbide 40 cc 2-8 mg/min

Sublinguales o enterales- Nifedipino 20 a 180 mg/da- Captopril 25 a 150 mg/da- Propranolol 40 a 320 mg/da

-Atenolol 25 a 100 mg/da


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- Amlodipino 2.5 a 20 mg/da

12. MEDIO INTERNO

a. Correccin del Medio Interno segn criterios de SCI-DCCb. Manejo de la hiperglicemia

Hemoglucotest cada 4 horas Escala mvil endovenosa:

Glucosa Insulina cristalina

< 75 Carga DW33% 6 amp, aviso al intensivista76-200 0 UI EV201 - 250 2 UI EV251 - 300 4 UI EV301 - 350 6 UI EV351 - 400 8 UI EV> 400 Evaluacin por intensivista

Iniciar infusin con dos tomas seriadas > 350, 0,1 U/Kg/h

Dilucin con SS 9 %o 100 cc + Insulina cristalina 100 UI

13. ANTIBIOTICOPROFILAXIA

a. Antibacteriana:

Amoxicilina/Ac. Clavulnico 2g + Aztreonam 1g q8h por 72 horas (iniciaen SOP 15 min antes de la incisin).

Cefepime 2 g + Aztreonam 2g q8h por 72 horas (inicia en SOP 15 minantes de incisin)

Si hay criterios de sepsis, suspender profilaxia y proceder al protocolode sepsis en inmunosuprimidos del DCC.

b. Antifngica

Micostatin 5 cc/VO q6h

Micostatin vaginal 1 vulo q24h

Clotrimazol tpico en lesiones drmicas

Amfotericin B nebulizado: dilucin 1 mg/ 1 ml 8 ml en 20 minutos q6h amfotericin liposomal 1 mG/Kg/da EV en 6 horas por 15 das

c. Antiviral

Ganciclovir 5mg/Kg/dosis bid EV en D+/R- D-/R+

d. Antiprotozoario (P.carinii)

TMP/SMX 800/160 1 comprimido L-M-V VO/SNG/SNY iniciar en PO7.

Si hay alergia Dapsona 100 mg VO/24 hs, iniciar en PO7, oPentamidina aerosol 300 mg en 6 cc AD iniciar en PO7, luego cada mes

14. INMUNOSUPRESION

a. Esquema Tacrolimus/Corticoides

Tacrolimus (Prograf)- Iniciar dentro de las 6-12 horas postrasplante- Va enteral preferente: 0,15-0,30 mg/Kg/da, dividido en dos dosis cada12 horas VO/SNG/SNY- Si no hay disponibilidad de va enteral: 0,05-0,1 mg por dosis diluido en100 cc SS en bomba en 6 horas cada 12 horas EV

- Monitorizacin de niveles sricos q12h primeras 48 horas, luego diaria

hasta alcanzar meseta. Niveles optimos peritrasplante 8-12 pg/dl- Verificar interacciones farmacolgicas- Regular la dosis para niveles sricos 10-20 ng/ml, en relacin con elperfil heptico y los efectos adversos potenciales

Corticoides: Iniciar inmediatamente postrasplante; en SOP recibe 1 grde Metilprednisolona (MPS)

-MPS 50 mg EV q6h por 4 dosis, luego


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- MPS 40 mg EV q6h por 4 dosis, luego- MPS 30 mg EV q6h por 4 dosis, luego- MPS 20 mg EV q6h por 4 dosis, luego- MPS 20 mg EV q12h por 2 dosis, luego- MPS 20 mg EV q24h por 1 dosis, luego

-Prednisona 10 mg q12h VO/SNG/SNY

b. Esquema Ciclosporina/Corticoides/Micofenolato

Ciclosporina (Neoral)- Iniciar en 6-12 horas postrasplante- Dosis 4-12 mg/Kg/da, dividido en 2 dosis

- Monitorizacin de niveles sricos a la 2 hora de administracin diaria, osegn indicacin de STH- Regular la dosis para niveles sricos de 800-1200, en relacin con elperfil heptico y los efectos adversos potenciales

Corticoides: Ciclo similar al esquema anterior

Mofetilmicofenolato (Cellcept)- Iniciar en primeras 12 horas postrasplante.- Dosis 0,5 a 1 gr VO/SNG/SNY q8h.

-No requiere monitorizacin de niveles sricos

- Regular con perfil heptico y efectos adversos.c. Esquemas alternativos segn protocolos de STH.d. Regulacin de la inmunosupresin coordinada con el Hepatlogo del STH.

15. PROFILAXIA ANTIULCEROSA

a. Ranitidina:

Ranitidina 50 mg q8h EV inicial con dosis altas de corticoides

Ranitidina 300 mg cada 24 horas en las noches VO hasta el alta de SCI

16. SEDOANALGESIAa. Opiceos segn protocolo del DCC primeras 72 horas

Iniciar con condicionales:- Fentanilo 50-100 mcg condicional a dolor- Morfina 2-4 mg/dosis condicional a dolor- Meperidina 2-4 mg EV q2-4h horas segn dolor- Tramadol 100 mg q 6-8 hs

Si dolor muy intenso y ms de 300 ug/6 horas, iniciar infusin Fentanilo1000 ug/100 cc SS a 50-100 ug/hora, regulable segn dolor.

b. Paracetamol condicional o en horario luego de 72 horas iniciales para destetede los opiceos.c. Agitacin psicomotriz:

Verificar nivel srico del inmunosupresor

Drogas de eleccin:- Haloperidol 5-10 mg EV- Coctel ltico- Benzodiacepinas a criterio del intensivista

17. PROTECCION RENAL SOPORTE DIALITICO

a. Mantener intravascular adecuado y efectivo (presiones de llenado y presinonctica)

b. Mnima diuresis aceptable 1 cc/Kg/h

c. Frmacos

Dopamina dosis renal 3 ug/Kg/min

Manitol bolo 0,25 a 0,50 gr/Kg EV condicional


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Furosemida bolo 0,25 a 1 mg/Kg EV condicional

Si medidas anteriores no efectivas, iniciar infusin Manitol 100 cc +Furosemida 200 mg a 10 cc/h, titulable para la diuresis deseada.

d. Soporte dialtico segn criterios del DCC y protocolo de Insuficiencia Renale. Furosemida uso ms liberal para mantener el balance neutro a discretamente

negativo y un flujo urinario adeciado

18. SOPORTE HEMATOLOGICO

a. Reposicin de Hemoglobina segn protocolos del DCCb. Manejo perfil coagulacin segn protocolo DCC:

Reponer plasma fresco congelado (PFC) si TTP < 1,5 control, INR < 1,5 ohipocoagulabilidad por factores en el TEG.

Reponer Crioprecipitado su Fibringeno < 1,8 o TT > 1,5 veces el control ohipocoagulabilidad por fibringeno en el TEG que no corrige con PFC.

Reponer Plaquetas si recuento < 30000 sin sangrado, < 50000 consangrado sin compromiso hemodinmico y < 100000 con sangrado concompromiso hemodinmico, o dficit de funcin plaquetaria por TEG. Usopreferente de plaquetas de afresis

Acido tranexmico 3-5 mg/Kg EV diluido en 2 horas si evidencia laboratorialo del TEG de fibrinlisis con sangrado activo

Profilaxia antitrombtica si no alteraciones de la coagulacin luego deprimeras 24 horas: enoxaparina 40 mg/ 24 h SC

19. EXAMENES AUXILIARES

a. Electrocardiograma al ingreso y si hay cambios en ritmo o STb. Laboratorio

Ingreso- Hemograma, hemoglobina, hematocrito- Perfil completo de coagulacin + PDF

-Perfil heptico ampliado (incluir GGTP, DHL)

- Gases arteriales, electrolitos, lactato srico- Glicemia, urea y creatinina, calcio total y ionizado, fsforo, magnesio,amilasa, lipasa- Examen completo de orina- TEG

Cada 6 horas (primeras 48 horas): Hb, Hto, glucosa, lactato, AGA y electrolitos

Diario :- AGA y Electrolitos- Hemograma- GUC- Perfil de coagulacin + PDF- Lactato

-Niveles de inmunosupresores

Tacrolimus 8 a.m. (inmediatamente antes de su dosis matinal)

Ciclosporina 10 a.m. (dos horas despus de su dosis matinal)

Dosajes adicionales coordinados con STH

Lunes y jueves:- Citometra de flujo CD3, CD4 y CD8

Cada lunes:- Colesterol y triglicridos- TORCH- PCR para CMV

c. Imgenes

Rx trax q6-8 hs primeras 48 horas, luego diaria o ante deterioro

respiratorio


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Ecografa diafragmtica en ventilacin espontnea al ingreso yevolutiva segn necesidad

20. COMUNICACIONES URGENTES A CIRUGIA DE TRASPLANTE

a. Indicios spticos activosb. Inestabilidad hemodinmica y cada de la Hb, sangrado por drenes > 200 cc/h

por dos horas consecutivasc. Disfuncin renald. Deterioro oxigenatorioe. Agitacin psicomotriz o signos de neurotoxicidad

21. CRITERIOS DE ALTA DE SCI-DCC

a. Paciente extubado y con mnimo soporte oxigenatorio (FiO2 < 0,30) y sin

requerimiento de VMNI salvo como terapia de expansin)b. Estabilidad hemodinmica

c. Estabilidad metablico renald. Progresin adecuada de dieta enteral o va orale. Ausencia y o resolucin de indicios spticosf. Adecuada funcin del injertog. Estabilidad de niveles de inmunosupresoresh. No signos de neurotoxicidad

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