Procena kardiovaskularnog rizika u sklopu pripreme za

transplantaciju bubrega

Dr Ivan Čurić

Republika SrbijaMinistarstvo za rad,

zapošljavanje, boračkai socijalna pitanja

3

REČ UREDNIKA

Zoran Mišković

Smisao čovekovog života je da se u borbi sa životnim problemima ne predaje i da se uvek trudi da drugima pomogne. Sudbinu ne možemo predvideti ali ruku pomoći jedni drugima možemo pružiti. U današnje vreme informacija, topla reč, osmeh i nada u bolje sutra imaju veću vrednost od svih novčanih jedinica i svetskih berzi.

Ova mala knjižica je plod saradnje sa humanim ljudima i bićemo srećni ako bilo kom našem članu, pre svega građaninu i humanom ljudskom biću, pomogne da shvati probleme onih ljudi koji nose igrom sudbine epitete Osoba sa invaliditetom.

Svaka bolest i hendikep se leče blagom rečju, prihvatanjem društva onakvog kakvi jeste, ravnopravno, dostojanstveno i sa poštovanjem primerenom ličnosti koje ima svoje dostojanstvo, integritet i ponos.

Ove kratke brošure treba da budu putokazi i vodiči kako da postanemo humaniji i kako da niko od nas bolesnika ne razmišlja o onome što mu tokom lečenja treba, kako će i na koji način nešto da nabavi, već da se u okviru postojećeg zdravstve-nog sistema i uz humanu lekarsku etiku zdravstvena usluga podrazumeva i da se za istu ne moli.

Dr Ivan Čurić

Procena kardiovaskularnogrizika u sklopu pripreme

za transplantaciju bubregaEpidemiologija

Kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok smrti kod pacijenata sa terminalnom bubrežnom slabošću, kako u predijaliznoj tako i u dijaliznoj populaciji.Podaci govore da bolesti srca i krvnihsudova učestvuju sa oko 50%u mortalitetu ove bolesničke populacije.

(Uzroci smrtidijaliznih pacijenata

USA, 2005 - 2007.United States Renal

Data System)

AMI: 5,7%CHF: 5,3%Arrhythmia/cardiac arrest.: 26,3%Other cardiac: 2,4%

CVA: 4,0%Infection: 12,6%Withdrawal: 8,1%Malignacy: 3,7%All other: 32,0%

4 5

I nakon uspešne transplantacije bubrega kardiovaskularne bolesti ostaju vodeći uzrok smrti. Prema epidemiološkim podacima iz EU i USA zapravo 30% transplantiranih bolesnika umire od kardiovaskularnih bolesti sa funkcionalnim alograftom.

Udeo pojedinih bolesti u ukupnom mortalitetu kod transplantiranih bolesnika- United States Renal Data System

Razmatrajući neposredni perioperativni rizik u opštoj bolesničkoj populaciji, podaci go-vore da su nekardiohirurške elektivne operacije povezane sa prosečno ukupnom stopom komplikacija od 7-11%, i stopom mortaliteta 0.8- 1,5%, u zavisnosti od preduzetih mera predostrožnosti. Oko 42% od ovog broja su kardiovaskularne komplikacije. Primenjeno na populaciju u državama članicama Evropske unije, ove cifre znače najmanje 167.000 kardio-vaskularnih komplikacija godišnje zbog nekardijalne hirurške procedure, od kojih su 19.000 životno ugrožavajuće.

Slično kao i kod oboljenja nativnih bubrega tako i smanjena funkcija grafta predstavlja snažan nezavistan faktor rizika kardiovaskularne bolesti i mortaliteta. Kumulativna inciden-ca ishemijske bolesti srca, cerebrovaskularne bolesti i periferne vaskularne bolesti 15 godina nakon transplantacije iznosi 23%, 15% i 15 %, prema podacima iz registara. Takođe je veoma česta i kongestivna srčana slabost. Faktori rizika koji pogoduju visokoj incidenci ovih obolje-nja su multipli kako konvencionalni – pušenje, hipertenzija, dijabetes melitus, hiperlipopro-teinemija tako i netradicionalni - uremijski faktori, anemija, hiperfosfatemija i hipervolemija. Hipertenzija je prisutna kod najmanje 60-80% transplantiranih a pored osnovne bolesti na povišen krvni pritisak utiče i kortikosteroidna terapija, inhibitori kalcineurina itd. Navedeni medikamenti takođe mogu pogoršati i metabolizam lipida.

With unknowns Without unknowns

Malignancy8,4%

CVD: 30,1%

Unknown: 21,2%Other: 22,2% Other: 28,2%

CVD: 38,2%

Infection: 22,9%

Infection: 18,1%

Malignancy10,6%

Važeće preporuke

Iz prethodno navedenog, jasno je da je procena kardiovaskularnog rizika u sklopu pre-transplantacione pripreme od veoma velikog značaja. Cilj evaluacije je da se minimalizuje neposredni perioperativni rizik sa jedne strane ali takođe i da se selekcionišu poten-cijalno najpodesniji kandidati u pogledu srednjeročnog i dugotrajnog rizika. Osnovni cilj transplantacije bubrega je podizanje kvaliteta i produženje života bolesnika sa hronič-nom bubrežnom slabošću. Iz toga proističe da visokorizične pacijente kojima transplantacija može ugroziti trajanje i kvalitet života treba isključiti sa liste primalaca. Sa druge strane, zbog značajno manjeg broja raspoloživih organa u odnosu na broj potencijalnih primalaca, ne-ophodno je napraviti takvu selekciju da proceduri budu podvrgnuti bolesnici sa najvećim dugoročnim benefitom.

Osnov za preoperativnu procenu perioperativnog kardiovaskularnog rizika su smernice Evropskog Udruženja Kardiologa (Pre-operative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-Cardiac Surgery,ESC Clinical Practice Guidelines) kao i AHA/ACC (American Heart association) smernice. Međutim, nedostatak ovih preporuka je to što je njima obuhvaćena, zapravo, procena samo kratkoročnog kardiovaskularnog rizika. Ova tematika je u manjoj meri obrađena i u KDOQI (KDOQI commentary on Care of the Kidney Transplant Patient) i KDIGO (KDIGO Guideline for Care of the Kidney Transplant Recipient) preporukama. Između svih ovih dokumenata postoje značajne diskrepance na prvom mestu u obimu preporučene dijagnostike. Naročito je velika razlika i pristup u dija-gnostici kod asimptomatskih pacijenata. Tako, na primer, striktno poštujući kardiološke smernice prošireni obim ispitivanja je indikovan kod do 20% potencijalnih recipijenata dok prateći KDIGO-KDOQI preporuke proširena dijagnostika je potrebna kod oko 95% bole-

Dea

ths/

100

pt y

rs w

/fun

ctio

ning

gra

ft

Months post-transplant (4-month intervals)

3

2

1

04 12 20 28 36 44 52 60 68 76 84 92

InfectionMalignancyCVDOtherUnknown

Udeo pojedinih bolesti u mortalitetu u funkciji vremena(Kidney international supplements)

6 7

I Utvrđivanje postojanja aktivnog oboljenja

Osnovi postupak je, naravno, iscrpna i temeljna anamneza i fizikalni pregled koji dikti-raju dalju dijagnostiku.

1. Ishemijska bolest srca: Nestabilna angina pektoris, hronična angina visoke CCS klase (Canadian Cardiovascular Society grading) i skorašnji infarkt (< 60 dana) su apsolutne kontraindikacije za elektivne hirurške zahvate.

Zbog velikog broja pacijenata, sa tendencijom porasta, koji imaju ugrađene intrako-ronarne stentove, važno je striktno definisati stratifikaciju rizika kod ove grupe bolesnika. Nakon PCI (perkutana koronarna intervencija) neophodna je dvostruka antitrombocitna terapija a čije prevremeno prekidanje rezultuje, u velikom procentu, nastankom in-stent tromboze sa akutnim infarktom i/ili naprasnom srčanom smrću. Postoji značajna razlika u pristupu uzimajući u obzir tip implantiranog stenta. Pacijenti kod kojih je rađena samo balon angioplastika, bez implantacije endovaskularne proteze, mogu biti operisani nakon 4 nedelje. Pacijenti sa BMS (bare metal stent) moraju biti na dvostrukoj terapiji minimum 3 meseca nakon čega je moguć elektivni zahvat. Kod osoba sa implantiranim DES (drug-elu-ting stent) zbog produžene endotelizacije i potrebe za dvojnom antitrombocitnom terapi-jom sve elektivne hirurške intervencije, pa tako i transplantaciju, treba odložiti za punih 12 meseci.

2. Valvularna bolest srca

U principu mane sa stenozom valvularnog otvora su rizičnije u perioperativnom perio-du od mana sa insuficijencijom zaliska tako i da zahtevaju vrlo preciznu dijagnostiku. Zbog poremećaja homeostaze kalcijuma i fosfora aortna i mitralna stenoza su česte kod pacije-nata sa ESRD.

Simptomatska hemodinamski značajna aortna stenoza (Površina aortnog otvora-AVA < 1 cm2) predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za transplantaciju kao i asimpto-matska aortna stenoza sa disfunkcijom leve komore. Isto se odnosi i na mitralnu steno-zu (Površina mitralnog otvora – MVA < 1,5 cm ), koja je ipak značajno ređa i predstavlja manji klinički problem. Aortna stenoza kod pacijenta sa ESRD ima bržu progresiju nego u opštoj bolesničkoj populaciji tako da u slučaju hemodinamski granične asimptomatske stenoze treba razmotriti profilaktičku zamenu aortnog zalistka.

snika. Naime, prema AHA-ACC/ESC preporukama perioperativni kardiovaskularni rizik se procenjuje na osnovu dve grupe parametara - vrste operativnog zahvata i faktora rizika od strane pacijenta. Obzirom da se transplantaciona hirurgija smatra srednje-rizičnom proce-durom tada ukoliko je pacijent asimptomatičan a funkcionalni status iznosi preko 4 MET-a nije indikovana dalja kardiološka evaluacija izuzev bazičnog kardiološkog pregleda. KDIGO/KDQI smernice međutim, kod takvih pacijenata, ukoliko imaju određene faktore rizika (vre-me provedeno na dijalizi, hipertenzija, pušenje, dijabetes melitus itd.) sugerišu potrebu za dodatnom dijagnostikom – ehokardiografijom, funkcionalnim testovima za ispitivanje ishe-mijske bolesti pa čak i invazivnom hemodinamskom obradom. Dodatna razlika u smernica-ma je u tome što smernice za nekardiohiruršku intervenciju se odnose na zahvat koji će biti izveden u relativno kratkom roku od momenta procene dok pacijenti koji se selekcionišu za transplantaciju mogu provesti dugo vremena na listi čekanja odnosno do planiranog zahva-ta može proći i više godina od inicijalne selekcije.

U literaturi se navodi da čak ni u istim, uređenim, zdravstvenim sistemima ne postoji ja-san konsenzus o obimu dodatne dijagnostike te da se pristup izrazito razlikuje od ustanove do ustanove.

Poslednji u nizu dokumenata koji se bave ovom problematikom je Expert consensus document objavljen od strane AHA/ACC 2012. godine. Ovaj izveštaj predstavlja sintezu pre-hodno navedenih preporuka.

U Republici Srbiji su važeće preporuke Uprave za Biomedicinu Ministrastva zdravlja RS koje imaju svoje specifičnosti. Epidemiološke karakteristike u našoj zemlji se ogledaju u ve-ćoj prevalenci kardiovaskularnih bolesti a naročito ishemijske bolesti srca u opštoj i bole-sničkoj populaciji. Takođe, broj transplantacija u odnosu na broj kandidata je značajno niži u odnosu na zemlje zapadne hemisfere što implicira strožu selekciju pogodnosti kandidata.

Algoritam evaluacije

Ciljevi pretransplantacione pripreme su :A. Proceniti da li je transplantacija tehnički mogućaB. Osigurati da transplantacija ne skraćuje život recipijentaC. Osigurati da ne dođe do egzacerbacije preegzistirajućih stanjaD. Identifikacija i preduzimanje mera za smanjenje perioperativnih komplikacija

Na početku bitno je naglasiti sledeće: konsultant internista/kardiolog ne daje „odobrenje za operaciju“ već se izjašnjava o stepenu rizika i potencijalnim korektivnim merama!

Prilikom započinjanja procene prvi korak je proceniti da li postoji aktivno kardiološ-ko stanje/oboljenje a zatim prisustvo ili odsustvo dodatnih faktora rizika.

• Aktivno kardiološko stanje podrazumeva prisustvo simptomatske ishemijske bolesti srca, hemodinamski signifikantne valvularne bolesti, srčane slabosti i značajnih aritmija.

• Faktori rizika su: prethodno kardiovaskularno oboljenje, hipertenzija, hipertrofija leve komore, trajanje dijalize više od 1 godine, dijabetes melitus, pušenje, starost pre-ko 60 godina, dislipidemija.

8 9

Kod pristupa regurgitantnim manama postoji nekoliko izazova. Naime, da bi se mitralna regurgitacija (MR) ili aortna regurgitacija (AR) okarakterisale kao hemodinamski značajne potreban je čitav niz faktora osim same detekcije regurgitantnog mlaza - posmatra se veliči-na leve komore, EF, veličina leve pretkomore, pritisak u plućnoj arteriji. Kako je većina ovih činilaca uslovljeno promenama preloada i afterloada tako se u zavisnosti od stanja hidracije i regulisanosti krvnog pritiska ovi parametri mogu značajno menjati. Takođe je i kliničke kriterijume nekada teško tumačiti jer je izazov oceniti da li je bolesnik simptomatičan zbog regurgitantne mane ili zbog retencije tečnosti uslovljene samom ESRD. Ehokardiografsku procenu zbog toga treba raditi uvek interdijalizno.

Kada je indikovana operativna zamena zalistka, osim vremena izvođenja planiranog operativnog zahvata, potrebno je dobro razmotriti i tip proteze. Naime postoje dve vrste veštačkih zalistaka - mehanički i biološki. Mehanički veštački zalisci su dugotrajniji ali zahte-vaju doživotnu oralnu antikoagulantnu terapiju dok su biološki kraćeg veka i nije potrebna antikoagulantna terapija. Postojeći podaci pokazuju neznatno manji mortalitet bolesnika sa implantiranom biološkom valvulom. Kod bolesnika koji su na listi čekanja a zamena za-listka se vrši pre transplantacije verovatno je optimalnija ugradnja biološke valvule a zbog poteškoća sa periproceduralnim obustavljanjem antikoagulantne terapije i potencijalnih komplikacija.

3. Hronična srčana slabost i disfunkcija leve komore

Hronična srčana slabost usled sistolne disfunkcije leve komore je čest komorbiditet kod bolesnika sa ESRD a ujedno i značajan etiološki faktor u nastanku i progresiji bubrežne sla-bosti. Dijastolna disfunkcija je prisutna gotovo kod cele ove bolesničke populacije.

Dekompenzovana aktuelna kao i refrakterna srčana slabost predstavljaju apsolut-nu kontraindikaciju za transplantaciju.

Međutim, ne postoji konsenzus koja vrednost istisne frakcije predstavlja kontraindikaci-ju za stavljanje na listu čekanja i pretransplantacionu obradu. Povećan mortalitet se javlja kod vrednosti EF ispod 40%. Prema rezultatitima studije iz jednog centra, medijana pre-življavanja kod transplantiranih sa EF ispod 40% bio je 49 meseci naspram 72 meseca kod osoba sa EF iznad 40%. Međutim donja granica sistolne funkcije leve komore pri kojoj rizik prevazilazi korist je stvar debate i procene. Po važećim smernicama Uprave za Biomedicinu RS za graničnu vrednost uzeta je EF< 35%. U anglosaksonskoj literaturi u pojedinim centri-ma se kao granična vrednost za stavljanje na listu čekanja uzima vrednost od 20%. Više či-nilaca utiče na ovu neusaglašenost: Kao prvo sama ehokardiografija je indvidualna metoda odnosno zavisna od procene i veštine izvođača. Drugo, usled fluktuacija preloada, afterloa-da, uticaja anemije kod istog bolesnika postoje značajne varijacije merenih parametara zbog čega je teško uzeti jednu nominalnu vrednost kao graničnu. Potreban je indvidualizovan pristup svakom bolesniku a osim ejekcione frakcije potrebno je uzeti u obzir i druge eho-kardiografske parametre (funkcija desne komore, plućna hipertenzija, veličina dijametara srčanih šupljina) kao i kliničke parametre gde je najbitnija osnovna bolest i procena njene progesije. Pacijenti sa dominantno uremijskom kardiomiopatijom mogu imati nizak morta-litet sa dobrim kvalitetom života nakon transplantacije bubrega.

4. Signifikantne aritmije

Postojana ventrikularna tahikardija i srčani blokovi visokog stepena predstavljaju kontraindikaciju odnosno zahtevaju promptnu dijagnostiku i tretman. Pojava neposto-jane VT i učestalih VES iako povećava rizik od perioperativnih aritmija ne utiče na povećanje mortaliteta.

Poznato je da naprasna srčana smrt (SCD) učestvuje sa 25% u ukupnom mortalitetu kod bolesnika sa ESRD. Mehanizam SCD su maligne tahiaritmije kao i bradiaritmije. Poremećaje srčanog ritma je nemoguće posmatrati izolovano, odnosno u stratifikaciji rizika potrebno je proceniti postojanje strukturalne srčane bolesti i ishemijske bolesti kao i doprinoseće fakto-re vezane za ESRD i dijalizu.

II Pristup asimptomatskom bolesniku

Obzirom da se većina pobrojanih aktivnih kardioloških oboljenja lako dijagnostikuje kli-ničkim pregledom i osnovnim testovima naglasak ispitivanja kod asimptomatskih bole-snika je na otkrivanju klinički neme ishemijske bolesti srca (IBS).

Na osnovu ESC/AHA preporuka kamen temeljac procene bolesnika bez kardiovasku-larne simptomatologije je određivanje funkcionalnog statusa. Mera funkcionalnog statusa je potrošnja O2 izražena kroz metaboličke ekvivalente (MET). 1 MET je jednak potrošnji na nivou bazalnog metabolizma. Test opterećenja daje objektivnu procenu funkcionalnog ka-paciteta. Bez ergometrije, funkcionalni kapacitet se može anamnestički proceniti na osnovu dnevnih aktivnosti: 1 MET predstavlja metaboličku potrošnju u mirovanju; penjanje stepe-nicama na 2. sprat 4 MET-a, a naporni sportovi, kao npr. plivanje, 10 MET-a. Nemogućnost pacijenta da se popne dva sprata ili pretrči kratku udaljenost (

10 11

Zašto je ovaj potonji pristup pogrešan? Naime, dokazano je da hirurška ili interventna revaskularizacija produžava život samo kod bolesnika sa signifikantnom stenozom glavnog stabla leve koronarne arterije (left main LM) i trosudovnom koronarnom bolešću. Profilak-tička revaskularizacija kod hronične stabilne ishemijske bolesti nema efekat na mortalitet. Iz toga proizilazi da testiranjem velikog broja asimptomatskih pacijenta pokušavamo da otkri-jemo malu subpopulaciju pacijenata sa kritičnim anatomskim promenama i nemom ishe-mijom. Takođe, poznato je da u nastanku perioperativnog srčanog udara najveći značaj ima pucanje vulnebarilnog plaka koji se po pravilu ne nalazi na mestu angiografski signifikantne stenoze. Faktori kao što su stres, tahikardija, hipotenzija i hiperkoagulabilnost u značajnoj meri utiču na rupturu plaka. Iz tog razloga postoji i stav „test no one treat every one“ (nikog ne testirati sve lečiti), odnosno da je veća korist u optimalizaciji kardioprotektivne terapije kod svih bolesnika nego testiranje velikog broja asimptomatičnih radi lečenja male grupe .

Najracionalniji i najsvrsishodniji stav je iznet u „Cardiac Disease Evaluation and Manage-ment Among Kidney and Liver Transplantation Candidates“ preporukama:

1. Neinvazivni testovi mogu se uzeti u obzir kod potencijalnih kandidata za transplan-taciju bubrega bez aktivnih srčanih stanja na osnovu prisustva višestrukih faktora rizika IBS bez obzira na funkcionalni status. Relevantni faktori rizika uključuju: dijabetes melitus, prethodna kardiovaskularna bolest, više od 1 godine na dijalizi, hipertrofija leve komore, starost više od 60 godina, pušenje, hipertenzija i dislipidemija. Definitivni broj faktora rizi-ka potrebnih za postavljanje indikacije za testiranje ostaje da se utvrdi, ali komitet smatra 3 ili više kao svrsishodan (klasa IIB; Nivo dokaza C ) .

Izbor dijagnostičkog testa, prednosti i mane

1. Standardna ergometrija - predstavlja najdostupniju i najeftiniju metodu funkcio-nalnog ispitivanja, koja pored testiranja IBS pruža i podatke o funkcionalnom statusu, kretanju KP u naporu i eventualnim poremećajima srčanog ritma. Kod pacijenata bez ograničavajućih faktora ergometrija predstavlja prvi izbor ili prvu stepenicu u neinva-zivnoj dijagnostici. Međutim značajan broj bolesnika sa ESRD imaju ograničavajuće faktore za ovu metodu: loš funkcionalni status koji ograničava trajanje testa zbog čega se ne postiže adekvatan stepen opterećenja za procenu koronarne rezerve. Za-tim, zbog hipertrofije leve komore i/ili blokova grane bazični EKG i njegove promene u naporu mogu otežavati ili onemogućavati tumačenje nalaza. Takođe, lokomotorna bolest uslovljena renalnom osteodistrofijom može biti ograničavajuči faktor.

2. Dobutamin stres-ehokardiografija (DSE) je tokom poslednjih godina postao široko rasprostranjeni rutinski neinvazivni test u evaluaciji pacijenata sa sumnjom na koronarnu bolest. Princip testa zasniva se na činjenici da kada se miokard izloži farmakološkom opterećenju sa dobutaminom, razvija se ishemija kod pacijenata sa signifikantnom stenozom koronarnih arterija, koja se manifestuje regionalnim pore-mećajem kretanja srčanog zida pojedinih segmenata leve komore. U poređenju sa ergometrijskim testom, DSE je efikasnija metoda a pokazala se posebno značajnom kod pacijenata koji ne mogu da se opterete ergometrijskim testom ili gde ergometrij-ski test ima nisku dijagnostičku vrednost. Kontraindikacije za izvođenje DSE uključuju signifikantnu stenozu aorte, hipertrofičnu obstruktivnu kardiomiopatiju, nekontroli-

sane aritmije. Protokol snimanja podrazumeva intravensku aplikaciju dobutamina u dozi od 40 μg/kg/min, uz dodatak atropina do 1 mg. Dobutamin je sintetski kateho-lamin sa poluživotom od svega 2–3 minute usled brzog metabolisanja u inaktivne metabolite u jetri. Ima jaku aktivnost na beta1 receptore i umerenu na beta2 i alfa1 receptore. Tokom apikacije, dolazi do povećanja srčane frekvence (stimulacija beta1 receptora) a ukoliko ovo povećanje izostane, dodaje se doza atropina sve do postiza-nja 85% od maksimalne srčane frekvence. U analizi snimaka, leva komora je podeljena na 16 segmenata. Prikazivanje na ekranu u tzv. „quad” formatu (istovremeno: slika na ekranu leve komore bez stimulacije, slika pri aplikovanoj maloj dozi dobutamina, zatim slika posle aplikacije veće doze dobutamina a poslednja slika predstavlja sliku leve komore u fazi oporavka) omogućuje lakšu analizu snimaka. Kvalitet studije veo-ma zavisi od ekspertize izvođača a osim toga neophodan je veoma kvalitetan ehokar-diografski „prozor“ radi procene segmentne kinetike leve komore .

Quad-ekran i split-ekran kod pacijenta sa abnormalnom funkcijom leve komore

3. Perfuziona scintigrafija miokarda: Predstavlja verovatno metodu izbora neinvaziv-nog ispitivanja ishemijske bolesti srca kod bolesnika sa ESRD.Za izvođenje PSM, pacijentu se intravenski aplikuje radiofarmaceutik (jedinjenje obeleženo radioaktivnim gama-emiterom). Najčešće korišćeni radiofarmaceutici za PSM su Tl (talijum) -hlorid, 99mTc (tehnecijum) - MIBI (metoksi-izobutil-izonitril) i 99mTc (tehnecijum) -tetrafosmin. Prema potokolu snimanja, PSM se radi u uslovima mirovanja (rest snimci) i u uslovima opterećenja (stres snimci), a komparacijom stres i rest snimaka dobija se informacija o perfuziji miokarda. Uslovi opterećenja ili stresa mogu se postići bilo fizičkim opterećenjem (ergobiciklom), farmakološkim optere-ćenjem (intravenska aplikacija vazoaktivnog leka, kao što je dipiridamol, adenozin ili dobutamin) ili kombinacijom farmakološkog i fzičkog kada govorimo o tzv. dvojnom opterećenju. Farmakološko opterećenje naročito je korisno kod pacijenata koji imaju poteškoća da se maksimalno fizički opterete. Tokom opterećenja, delovi miokarda koji se snabdevaju zdravim koronarnim arterijama biće zahvaljujući povećanom pro-toku krvi, snabdeveni većom količinom radiofarmaceutika u poređenju sa delovima miokarda koji se snabdevaju preko stenotične ili okludirane koronarne arterije.

12 13

Osim dokazivanja inducibilne ishemije i njene tačne kvantifikacije daje i uvid u vija-bilnost ishemijskih segmenata miokarda. Takođe, ima dobar prognostički značaj tako da u slučaju negativnog nalaza sa velikom verovatnoćom se isključuje potencijalni koronarni događaj u naredne 2 godine. Obzirom da se ne koristi kontrastno sredstvo ova metoda nema negativan uticaj na rezidualnu bubrežnu funkciju.

Primer normanog nalaza PSM

4. Multislajsna kompjuterizovana tomografija (MSCT)/ Koronarni CT angiogram (CTA): Isključivo je morfološka metoda koja ne ispituje funkcionalne parametre. Ko-ronarne kalcifikacije predstavljaju aterosklerotske promene koronarih krvnih sudova, u proporciji veličine ateromatozne lezije. MDCT ima mogućnost da detektuje pri-sustvo, ozbiljnost i lokalizaciju koronarne kalcifikacije, što je poznato kao Agatston koronarni kalcijumski skor. Vrednost kalcijumovog skora 0 (nula), veoma ubedljivo isključuje prisustvo kalcifikovanog (tvrdog) plaka unutar koronarne arterije. Uopšte-no gledano, pacijenti bi prvo trebalo da se podvrgnu određivanjem KS-a i ukoliko je KS jednak 0, CTA najverovatnije neće pomoći u dobijanju dodatnih informacija. Poželjno je da frekvenca bude ispod 60/min (često uz upotrebu beta-blokatora). Za razliku od određivanja KS-a, CTA može detektovati kako kalcifikovane (tvrde) pla-kove, tako i mekane, nekalcifikovane plakove. Metoda je dobra u smislu isključivanja postojanja koronarne bolesti. Međutim u slučaju pozitivnog nalaza neophodna je dodatna funkcionalna ili invazivna dijagnostika. Zbog upotrebe jodnog kontrasta po-stoji mogućnost oštećenja rezidualne bubrežne funkcije. Dakle na prvom mestu je korisna kod osoba sa malom pre-testnom verovatnoćom IBS.

5. Kateterizacija srca sa selektivnom koronarografijom: Kateterizacija srca sprovodi se u lokalnoj ili u opštoj anesteziji. Uvođenje katetera je aseptičko, kroz femoralnu ili radijalnu arteriju odn. venu femoralis. Ukoliko kateter prilazi srcu iz periferne vene do šupljih vena, potom desne pretkomore, desne komore, plućne arterije do preka-pilara pluća govorimo o tzv. anterogradnoj ili desnoj kateterizaciji. Kada se kateter uvodi kroz arteriju u levu komoru, u ušća i grane koronarnih arterija u pitanju je tzv. leva kateterizacija srca. Kateter se prati fluoroskopijom na monitoru. Potpun uvid u stanje krvnih sudova dobijamo ubrizgavanjem jodnih kontrasta kroz kateter. Kao i svaka invazivna procedura tako i kateterizacija nosi sobom određeni rizik od nastan-ka komplikacija.

Iako i dalje veliki broj centara praktikuje koronarografiju kod asimptomatskih bolesnika tom stavu je teško naći uporište zasnovano na dokazima. Kao što je reče-no, angiografski signifikantna stenoza ima malu ulogu u scenariju perioperativnog akutnog koronarnog događaja. Moguće će je reći da su hronična stabilna angina i nestabilni koronarni sindromi dve različite bolesti po toku, prognozi i rizicima. Da-kle, izuzev kod pojedinačnih slučajeva, invazivna koronarografija kao strategija kod asimptomatskih bolesnika nije celishodna.

Periodično ponovno testiranje pacijenata na listi čekanja

Baš kao što postoji neusaglašenost o tome kojim pacijentima je potreban skrining, opti-malna frekvenca ponavljanja neinvazivnog testiranja pacijenata na listi čekanja za transplan-taciju bubrega nije poznata. NKF / KDOQI smernice preporučuju ponavljanje testiranja jednom godišnje među rizičnim podgrupama bolesnika kao što su dijabetičari a bez obzira na prisustvo ili odsustvo simptoma. Argument da periodično kardiološko ispitivanje nakon stavljanja na listu čekanja može biti nepotrebno je podržan od strane prospektivne obser-vacione studije sprovedene u Britanskoj Kolumbiji (CA) u periodu između 1998 do 2001. Među kandidatima za transplantaciju bubrega sa normalnim stres testom, jednom godišnje su ponovo testirani dijabetičari, svake 2 godine oni sa ishemijskom bolešću srca i bolešću perifernih krvnih sudova, a ostali svake 3 godine. Druga grupa bolesnika je podvrgavana te-stovima na osnovu prisustva simptoma. Nije bilo razlika u ukupnoj stopi kardiovaskularnih događaja između dve grupe.

Dakle, u pogledu periodičnog testiranja bolesnika nakon stavljanja na listu čekanja za transplantaciju bubrega ne postoji konsenzus. Racionalan pristup je da se pri odluci o perio-dičnom testiranju uzme u obzir na prvom mestu nivo rizika kod pacijenta a osim toga i koja je metoda inicijalno upotrebljena. Naime, normalan nalaz perfuzione scintigrafije miokarda, na primer, sa velikom verovatnoćom isključuje novi koronarni događaj unutar dve godine.

14 15

III Mere za redukciju perioperativnog kardiovaskularnog rizika

1. Hipertenzija

Pacijenti, kandidati za transplantaciju su većinom na dijalizi a samo mali broj se tran-splantira preemptivno. U regulaciji krvnog pritiska pacijenata na dijalizi prva i osnovna mera je tačno određivanje i postizanje suve telesne mase odnosno euvolemije. Zlatni standard u dijagnostici STM je ultrasonografsko određivanje dijametra donje šuplje vene. Velika većina pacijenata i nakon postizanja euvolemije zahtevaju jedan ili više antihipertenziva. Pri izboru medikamenata potrebno je voditi računa o putevima eliminacije a naročito o dijalizabilno-sti. Generalno najmanji stepen dijalizabilnosti imaju kalcijum antagonisti dok npr. metildo-pa, koja se često koristi u predijaliznom periodu, ima dijalizabilnost oko 50%. Neposredno nakon transplantacije bubrega ne preporučuje se primena ACE/AT inhibitora a zbog mogu-ćeg smanjenja bubrežnog protoka krvi i oštećenja funkcije transplantata. Ponovno uvođenje ovih lekova se preporučuje nakon 3 meseca od intervencije. Prema važećim preporukama za lečenje hipertenzije (ESC guidilines 2013.) ista je ciljna vrednost za sve subpopulacije pa-cijenata – 140/90. Takođe, dvojna blokada renin-angiotenzin sistema, kombinacijom ACEI i AT blokatora se ne preporučuje (KDIGO CKD Guidelines 2012) .

2. Hiperlipoproteinemija/upotreba statina

Statini osim uticaja na nivo lipida u serumu takođe utiču i na stabilizaciju koronarnog plaka kroz pleiotropni efekat, što može sprečiti njegovu rupturu i posledični infarkt miokar-da u perioperativnom periodu. Multiple opservacione studije ukazuju da perioperativna upotreba statina ima korisno dejstvo na 30 dnevnu stopu postoperativnog mortaliteta i infarkta, kao i na dugoročnu stopu mortaliteta i kardiovaskularnih događaja. Kod pacijenata koji prethodno nisu uzimali statine, idealno bi bilo da se uključe u terapiju najmanje 2 nede-lje pre intervencije radi postizanja maksimalnog efekata na stabilizaciju plaka.

3. Beta blokeri

Peri-operativni nastavak terapije betablokerima se preporučuje kod pacijenata koji već primaju ove lekove. Glavni razlog za perioperativnu upotrebu beta blokera je smanjenje potrošnje kiseonika snižavanjem srčane frekvence, što dovodi do produženja perioda dija-stolnog punjenja ismanjenje kontraktilnosti miokarda. Bradikardija i hipotenzija mogu biti štetni kod pacijenata sa aterosklerozom, i povećati rizik od moždanog udara i smrti. Takođe upotreba beta blokatora može izazvati postoperativni delirijum kod pacijenata nakon va-skularne hirurgije. U odsustvu kontraindikacija, doza beta - blokatora treba polako da bude titrirana, na početku niskom dozom beta1-selektivnih agensa, sa ciljem da se postigne puls u mirovanju između 60 i 70 otkucaja u minuti. Atenolol i bisoprolol su superiorni u odnosu na metoprolol, verovatno zbog razlike u metabolizmu. Studije sa metoprololom nisu poka-zale jasnu korist ispitivanog medikamenta u odnosu na placebo. Visoke doze treba izbega-

vati, naročito neposredno pre operacije. Postoperativnu tahikardiju treba prvenstveno lečiti kauzalno odnosno njen uzrok kao što su hipovolemija, bol, gubitak krvi ili infekcije a ne jednostavno povećati dozu beta blokera.

4. Acetilsalicilna kiselina

Odluka o produženju antitrombocitne terapije perioperativno mora biti individualizo-vana na osnovu indikacija i rizika od krvarenja jer ne postoji dovoljno podataka da bi se dala generalna preporuka. Jedino kod pacijenata sa implantiranim stentovima definitivno ne treba obustavljati terapiju aspirinom.

ZAKLJUČAK

Svakodnevni posao Interniste je tzv. “davanje mišljenja o operaciji”koje se najčešće izdaje u formi:” Nema apsolutnih kontraindikacijaza operativno lečenje”… Svrha ovog rada je da se ukaže naneophodnost ozbiljnog i studioznog pristupa ovom problemu.

1. Perioperativna evaluacija treba da ima formu jasne procene perioperativnog kardiovaskularnog rizika

2. Izveštaj treba da sadrži predložene mere za redukciju eventualno povišenog rizika.

3. Osim jasne medicinske potrebe za što egzaktnijim pristupu ovoj problematici potrebno je naglasiti i mediko-legalni aspekt konsaltinga.

16

SAVEZ BUBREŽNIH INVALIDA VOJVODINE21000 Novi Sad, Bulevar oslobođenja 6 - 8Tel/fax: 021/6333 866; www.ns-nefro.org

dijaliza.nsp@gmail.comUDRUŽENJE BUBREŽNIH INVALIDA - SUBOTICA

Blaška Rajića 27/36; P.J. Banijska 2Mob: 069/712-547, dijaliza.su@gmail.com

Biografija

Dr Ivan Čurić je rođen 1973. godine u Novom Sadu, gde je završio osnovnu i srednju medicinsku školu.

Diplomirao je na Medicinskom fakultetu u Novom Sadu 1999. godine. Specijalizaciju iz Interne medicine završio je 2006. godine, a subspecijalizaciju iz Kardio-logije 2010. godine. Zvanje subspecijaliste iz Nefrologije stiče 2014. godine nakon subspecijalističkog staža u Kli-ničkom centru Vojvodine.

Više od 10 godina radio je na Institutu za kardiovaskularne bole-sti Vojvodine u Odeljenju intenzivne kardiohirurške nege i Odelje-nju intenzivne kardiološke nege (koronarna jedinica).

Trenutno je zaposlen u Specijalnoj bolnici za hemodijalizu, Fre-ssenius Medical Care Srbija, Novi Sad.

Autor više stručnih radova.

Govori engleski i ruski jezik, bazično se služi italijanskim i nemač-kim jezikom.