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“Plan de Cuidados Individualizado en el paciente crítico con Hemorragia alveolar”
Sara Lospitao Gómez
Enfermera Servicio Medicina Intensiva
Madrid, 19 de Noviembre de 2012
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“Plan de Cuidados Individualizado en el paciente crítico con Hemorragia alveolar”
Granulomatosis con poliangeítis (GPA)
Introducción:
La Granulomatosis con poliangeítis (GPA) es una vasculitis necrosante de causa desconocida, que afecta a vasos de mediano y pequeño calibre. Se asocia a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)¹.
La hemorragia alveolar difusa (HAD) es un síndrome clínico que se manifiesta generalmente con hemoptisis, anemia, hipoxemia y nuevos infiltrados alveolares en la Rx de tórax.
La principal causa² de HAD es la Granulomatosis con poliangeítis (GPA).
¹Cairoli E, Silvariño R, Méndez E. Granulomatosis de Weneger: clínica, diagnóstico y tratamiento a propósito de un caso. Rev Med Urug.2008;24:37-41.
²[Travis WD, Colby Tv,Lombard C, Carpenter HA. A clinicopathologic study of 34 cases of diffuse pulmonary hemorrhage with lung biopsy confirmation. Am J Surg Pathol 1990;14(12):1112-1125]
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Introducción
Fisiopatología:
Daño en la microcirculación alveolar.
Presentación clínica: tríada clásica de la HAD incluye: Hemoptisis, infiltrados alveolares sobre Rx. tórax y anemia.
Síntomas: los más frecuentes son tos, disnea y hemoptisis; de inicio agudo.
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Desarrollo
CASO:
Varón de 40 años que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de disnea en el contexto de insuficiencia respiratoria con tos y expectoración mucopurulenta con restos hemáticos.
Disnea de mínimos esfuerzos y reposo.
Dolor centrotorácico.
Sensación febril no termometrada.
Diuresis conservadas.
Rx tórax: susceptible inicialmente de Neumonía bilateral multilobar.
GAB: pH 7,47 – pCO2 29,9- pO2 45,3 – SatO2 82,9%.
Se decide ingreso en la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
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Desarrollo
Antecedentes personales:
No RAM.
Fumador de 2 cig/día.
Escleritis nodular recurrente en 2006 con sospecha de sarcoidosis tratada con esteroides orales y tópicos.
Hipercolesterolemia e hipertransaminasemia leve.
Cataratas intervenidas en OD.
Apendicectomía.
AC anticitoplasma MPO + (anticuerpos frente al citoplasma de los neutrófilos ANCA positivos).
Valoración:
Patrones funcionales de Marjory Gordon.
Herramienta fundamental en la valoración de Enfemería.
11 patrones funcionales de Marjorie Gordon :
• Patrón 1: Percepción - manejo de la salud
• Patrón 2: Nutricional - Metabólico
• Patrón 3: Eliminación
• Patrón 4: Actividad - Ejercicio
• Patrón 5: sueño - Descanso
• Patrón 6: Cognitivo - Perceptual
• Patrón 7: Auto percepción - Auto concepto
• Patrón 8: Rol - Relaciones
• Patrón 9: Sexualidad - Reproducción
• Patrón 10: Adaptación - Tolerancia
• Patrón 11: Valores- Creencias
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Justificación
Las prioridades de cuidados en la UCI se relacionan principalmente con problemas de colaboración que comprometen la vida del paciente.
Las intervenciones enfermeras otorgan mucho más importancia a variables físicas o biológicas que a aspectos Psicosociales, en una primera instancia.
Este trabajo presenta dos momentos bien diferenciados :
Momentos iniciales: Ingreso y primeras 24-72 horas críticas.
A la semana del ingreso: segunda fase en el plan de cuidados (buena evolución y aparición de nuevos diagnósticos enfermeros que requieren nuevas intervenciones).
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Diagnósticos
Dominio Diagnóstico 2.- Nutrición
Clase 1 : Ingestión
Desequilibrio nutricional por defecto (00002)
3.- Eliminación e Intercambio:
Clase 2 : función gastrointestinal.
Clase 4: respuestas respiratorias.
Riesgo de estreñimiento (00015)
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
11.-Seguridad/protección
Clase 1: Infección
Clase 2 : Lesión física o lesión o daño corporal
Clase 6 : Termorregulación
Riesgo de infección (00004)
•Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
(00047)
•Riesgo de aspiración (00039)
Hipertermia (00007)
Momento inicial: ingreso y próximas 72h
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Planificación
Momento 2 : a la semana de ingreso
Dominio Diagnóstico 3.- Eliminación/intercambio
Clase 2: Sistema gastrointestinal
Estreñimiento (00011)
4.- Actividad/ reposo
Clase 1: Reposo/sueño.
Clase 2: Actividad/ejercicio
Clase 4: Respuestas
cardiovasculares/respiratorias.
Trastorno del patrón del sueño (00198)
Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108)
Respuesta disfuncional al destete del
ventilador (00034)
5.- Percepción/cognición
Clase 5: Comunicación
Deterioro de la comunicación verbal (00051)
9.- Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos
para manejar el estrés ambiental
•Temor (00148)
•Ansiedad (00146)
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Planificación
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
CRITERIOS DE
RESULTADO (NOC)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA (NIC)
Desequilibrio nutricional
por defecto (00002) ingesta
inferior a las necesidades
relacionado con la
incapacidad de ingerir
alimentos.
(1008) Estado nutricional :
ingestión alimentaria y de
líquidos.
Indicadores:
-Ingestión alimentaria por
sonda.
-Administración de líquidos
intravenosos.
-Administración de líquidos
NTP (nutrición parenteral).
(1120 ) Terapia nutricional.
(1200) Administración de
nutrición parenteral total
(NTP).
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Ejecución: un ejemplo
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea(00047)
Criterios de resultado NOC: consecuencias de la movilidad
Intervenciones NIC: manejo de presiones, cuidados del paciente encamado, prevención de UPP.
Actividades:
– Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes para eliminar el exceso de humedad
si procede.
– Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
– Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
– Observar si hay fuentes de cizallamiento.
– Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
– Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
– Girar continuamente cada 2-3 horas si procede.
– Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
– Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
– Vigilar el estado de la piel.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro si es necesario.
– Utilizar una herramienta de valoración del riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala Norton).
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PLAN DE CUIDADOS EN PICIS
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Conclusiones
- La situación crítica del paciente requiere que el Plan de Cuidados sea reevaluado de manera continua.
- Los pacientes en estado crítico plantean una mayor complejidad en la planificación y aplicación metodológica de los cuidados desde un enfoque integral.
- Los patrones de respuesta humana, como guía de valoración en el cuidado del paciente crítico, nos permite obtener una visión global en las diferentes fases de su evolución.
- La unificación del lenguaje empleado, a la hora de identificar y registrar los juicios y actuaciones de las enfermeras, es un aspecto relevante en la asistencia clínica de la Enfermería.
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¡Muchas gracias por su atención!
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario de Fuenlabrada